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摘要： 目的：探讨肺部亚厘米结节的CT影像学特点及诊断价值。方法：收集我院近2年共38例肺癌患者作为研究对象，患者平均年龄（62.7±25.4）岁，男性22人，女性16人。对比结节的CT影像学征象与病理诊断。结果：38例患者中，共发现43个亚厘米结节，其中25个恶性肿瘤，病理类型为典型腺瘤样增生、微浸润性腺癌、鳞状细胞癌 、类癌；良性结节18个，主要为炎性肉芽肿、结核、纤维组织结节、硬化性血管瘤。我们以病理诊断为金标准，发现CT 敏感度为36%，特异度94.4%，漏诊率为64%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：单一依靠CT影像学诊断结节性质有很高误诊率，对于年轻无症状者，应动态观察，对影像学下恶性可能性高的结节，因积极取得病理标本明确诊断。
关键词：肺部亚厘米结节 ； CT影像学；诊断价值
近年来，随着CT分辨率的提高，发现健康人中肺部群亚厘米结节的比例越来越高，因此对肺部亚厘米结节肺部亚厘米结节性质的诊断为是临床工作的难点。因此本次研究的重点为探讨肺部亚厘米结节的CT影像学特点及诊断价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集我院近2年共38例肺癌患者作为研究对象，患者平均年龄（62.7±25.4）岁，男性22人，女性16人。临床表现有不同程度的咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难。结节主要位于右肺上叶、中叶、下叶、左肺上叶；结节平均直径0.38±0.25cm。
1.2 入选标准 （1）就诊时临床资料、治疗经过完整。（2）肺癌的诊断符合中华医学会肿瘤学分会关于肺癌的诊断与鉴别诊断，所有患者的肺部结节标本均有明确病理结果。（3）患者能配合护理人员，自愿参与本次研究。
1.3 排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院有各种急性、慢性感染， 严重肝、肾功能不全，自身免疫性疾病者，哺乳期妇女、妊娠期妇女、药物有过敏、恶性心律失常者。（3）胸膜粘连，纵隔淋巴结肿大者。
1.4 肺部CT检查方法 西门子六排螺旋CT，调整CT机位置，设置螺距，最高转速，测试最佳扫描分辨率。把非离子型的碘造影剂加入患者肘部静脉血进行增强扫描。CT机扫描设置：球管电压约120kv-150kv，球管电流800mA-1000 mA，准直器的设置宽度128×0.875mm，每层扫描扫描层厚为5mm，层距为2mm，按需要可以薄到1mm，每次球管环绕时间0.125 s/r，暴露视野范围 125×125 mm，扫描时间不超10秒。
1.5 恶性及良性征象 恶性征象：毛糙、分叶切迹、短毛刺、空泡征、支气管截断、胸膜凹陷、纯磨玻璃密度可能是恶性病变的影像学特征。良性征象：结节边缘清楚、 脂肪影、气管紧贴结节边缘。
1.6 评价标准 以术后病理诊断为金标准，与CT影像学征象进行对比。
1.7 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。计数资料采频数描述，用χ2检验法。当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 术后病理结果 38例患者中，共发现43个亚厘米结节，其中25个恶性肿瘤，病理类型为典型腺瘤样增生、微浸润性腺癌、鳞状细胞癌 、类癌；良性结节18个，主要为炎性肉芽肿、结核、纤维组织结节、硬化性血管瘤。
2.1 术后病理诊断与CT影像学征象比较 我们以病理诊断为金标准，发现CT 敏感度为36%，特异度94.4%，漏诊率为64%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 术后病理诊断与CT影像学征象比较
3 讨论
胸部CT是诊断肺部亚厘米结节最敏感技术。通过肺部CT可以反应结节的形态、结构、边缘、毛糙、切迹、毛刺、胸膜凹陷征等。一般认为毛糙、分叶切迹、短毛刺、空泡征、支气管截断、胸膜凹陷可能是恶性病变的影像学特征。大多数亚厘米结节的边缘与肺组织清晰，但是有部分表现为毛糙，可能是肿瘤浸润生长有关。分叶切迹主要是由于结节生长速度不一。短毛刺是肿瘤延支气管向外浸润，伴局部组织炎性反应，牵拉小叶间隔所致。空泡征实质为正常含气肺泡囊及次级细支气管，被肿瘤破坏，肺泡腔扩大所致。支气管截断征肿瘤浸润管壁，引起管腔狭窄。胸膜凹陷为外围结节反应性纤维化，瘢痕形成。磨玻璃密度结节为肺泡上皮细胞增生，肺泡间质增厚，部分肺泡被充填引起。也有学者[1]认为磨玻璃影是各种原因造成肺泡含气量下降的表现，炎症、出血、肺癌等病理均可导致磨玻璃影。若磨玻璃密度结节内出现实质成分，则是肿瘤恶变的危险因素。肺癌导致的磨玻璃影的主要原因与肺泡萎缩、成纤维增生有关。一般纯磨玻璃密度的结节中，细支气管肺泡癌的可能最大，发病机理可能与细支气管肺泡癌易导致肺泡内皮增生，引起局部含气量不足有关。早期肺癌细胞沿肺泡壁生长，CT下早期损害有肺泡塌陷、肿瘤组织纤维增生[2]。
脂肪组织是错构瘤的可靠指标，呈局灶性分布，伴或不伴钙化。但是良性病变中结核也可引起钙化。此外弥漫实性、爆米花样钙化多提示良性病变，而钙化呈偏心性分布、不定形钙化，多为恶性[3]。
对于肺部亚厘米结节的倍增时间，有学者认为单个结节性肿瘤的倍增时间为半年左右，但也有研究[4]指出结节倍增时间与年龄有关，年龄越小，倍增时间越长，最高可到几十年。此外肺部亚厘米结节的倍增时间与吸烟、家族性肿瘤史、肺纤维化均有关。有学者对520例肺部亚厘米结节患者进行统计，发现肺部亚厘米结节恶变性与年龄密切相关，在年龄20～30岁的人群，结节恶变率约2～5%，而当年龄大于60岁后，恶变率达到80以上。
我们研究显示CT断肺部亚厘米结节的敏感度低，但是特异度高，达到94.4%，但是也有很高的漏诊率达到64%。因此，仅依靠CT判断结节性质仍有很大误诊率，确诊还需要依靠病理学结果，但是在临床工作中，由于亚厘米结节过于微小，定位困难，无论是针吸活检或支气管肺活检均存在定位困难，取得标本少的问题。但随着胸腔镜技术的提高，使得对确定肺部亚厘米结节性质提供了安全、有效方法。配合CT定位，提高了定位的准确性，降低漏诊率[5]。
综上所述，单一依靠CT影像学诊断结节性质有很高误诊率，对于年轻无症状者，应动态观察，对影像学下恶性可能性高的结节，因积极取得病理标本明确诊断。
参考文献：
[1] 鄂林宁，马大庆.肺内小结节的影像诊断和处理[J].医学影像学杂志，2007，17：553 -556.
[2] 范丽，于红，刘士远，等.3 cm 以下肺恶性局灶性磨玻璃结节与实性结节螺旋CT征象对照[J].中华放射学杂志，2013，（12）：375 -378.
[3] 邹清旭，连庆峰，时季成，等.肺内孤立性结节的部 分影像学特征研究回顾[J].医学影像学杂志，2012，8（1）：27-31.
[4] 李宏芹，李浩，王天佑，等.363 例肺孤立性结节的诊断分析[J].中华胸心血管外科杂志，2011，24（6）： 624-625.
[5] 刘士远，李琼.Fleischner 学会肺非实性结节处理指南解读[J].中华放射学杂志，2013，25（8）：256-258.
关键词：肺部亚厘米结节 ； CT影像学；诊断价值
近年来，随着CT分辨率的提高，发现健康人中肺部群亚厘米结节的比例越来越高，因此对肺部亚厘米结节肺部亚厘米结节性质的诊断为是临床工作的难点。因此本次研究的重点为探讨肺部亚厘米结节的CT影像学特点及诊断价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集我院近2年共38例肺癌患者作为研究对象，患者平均年龄（62.7±25.4）岁，男性22人，女性16人。临床表现有不同程度的咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难。结节主要位于右肺上叶、中叶、下叶、左肺上叶；结节平均直径0.38±0.25cm。
1.2 入选标准 （1）就诊时临床资料、治疗经过完整。（2）肺癌的诊断符合中华医学会肿瘤学分会关于肺癌的诊断与鉴别诊断，所有患者的肺部结节标本均有明确病理结果。（3）患者能配合护理人员，自愿参与本次研究。
1.3 排除指标：（1）入院时生命体征不平稳的患者。（2）入院有各种急性、慢性感染， 严重肝、肾功能不全，自身免疫性疾病者，哺乳期妇女、妊娠期妇女、药物有过敏、恶性心律失常者。（3）胸膜粘连，纵隔淋巴结肿大者。
1.4 肺部CT检查方法 西门子六排螺旋CT，调整CT机位置，设置螺距，最高转速，测试最佳扫描分辨率。把非离子型的碘造影剂加入患者肘部静脉血进行增强扫描。CT机扫描设置：球管电压约120kv-150kv，球管电流800mA-1000 mA，准直器的设置宽度128×0.875mm，每层扫描扫描层厚为5mm，层距为2mm，按需要可以薄到1mm，每次球管环绕时间0.125 s/r，暴露视野范围 125×125 mm，扫描时间不超10秒。
1.5 恶性及良性征象 恶性征象：毛糙、分叶切迹、短毛刺、空泡征、支气管截断、胸膜凹陷、纯磨玻璃密度可能是恶性病变的影像学特征。良性征象：结节边缘清楚、 脂肪影、气管紧贴结节边缘。
1.6 评价标准 以术后病理诊断为金标准，与CT影像学征象进行对比。
1.7 统计分析方法 将资料录入SPSS18.0软件。计数资料采频数描述，用χ2检验法。当P<0.05时，判断有统计学意义。
2 结果
2.1 术后病理结果 38例患者中，共发现43个亚厘米结节，其中25个恶性肿瘤，病理类型为典型腺瘤样增生、微浸润性腺癌、鳞状细胞癌 、类癌；良性结节18个，主要为炎性肉芽肿、结核、纤维组织结节、硬化性血管瘤。
2.1 术后病理诊断与CT影像学征象比较 我们以病理诊断为金标准，发现CT 敏感度为36%，特异度94.4%，漏诊率为64%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 术后病理诊断与CT影像学征象比较
3 讨论
胸部CT是诊断肺部亚厘米结节最敏感技术。通过肺部CT可以反应结节的形态、结构、边缘、毛糙、切迹、毛刺、胸膜凹陷征等。一般认为毛糙、分叶切迹、短毛刺、空泡征、支气管截断、胸膜凹陷可能是恶性病变的影像学特征。大多数亚厘米结节的边缘与肺组织清晰，但是有部分表现为毛糙，可能是肿瘤浸润生长有关。分叶切迹主要是由于结节生长速度不一。短毛刺是肿瘤延支气管向外浸润，伴局部组织炎性反应，牵拉小叶间隔所致。空泡征实质为正常含气肺泡囊及次级细支气管，被肿瘤破坏，肺泡腔扩大所致。支气管截断征肿瘤浸润管壁，引起管腔狭窄。胸膜凹陷为外围结节反应性纤维化，瘢痕形成。磨玻璃密度结节为肺泡上皮细胞增生，肺泡间质增厚，部分肺泡被充填引起。也有学者[1]认为磨玻璃影是各种原因造成肺泡含气量下降的表现，炎症、出血、肺癌等病理均可导致磨玻璃影。若磨玻璃密度结节内出现实质成分，则是肿瘤恶变的危险因素。肺癌导致的磨玻璃影的主要原因与肺泡萎缩、成纤维增生有关。一般纯磨玻璃密度的结节中，细支气管肺泡癌的可能最大，发病机理可能与细支气管肺泡癌易导致肺泡内皮增生，引起局部含气量不足有关。早期肺癌细胞沿肺泡壁生长，CT下早期损害有肺泡塌陷、肿瘤组织纤维增生[2]。
脂肪组织是错构瘤的可靠指标，呈局灶性分布，伴或不伴钙化。但是良性病变中结核也可引起钙化。此外弥漫实性、爆米花样钙化多提示良性病变，而钙化呈偏心性分布、不定形钙化，多为恶性[3]。
对于肺部亚厘米结节的倍增时间，有学者认为单个结节性肿瘤的倍增时间为半年左右，但也有研究[4]指出结节倍增时间与年龄有关，年龄越小，倍增时间越长，最高可到几十年。此外肺部亚厘米结节的倍增时间与吸烟、家族性肿瘤史、肺纤维化均有关。有学者对520例肺部亚厘米结节患者进行统计，发现肺部亚厘米结节恶变性与年龄密切相关，在年龄20～30岁的人群，结节恶变率约2～5%，而当年龄大于60岁后，恶变率达到80以上。
我们研究显示CT断肺部亚厘米结节的敏感度低，但是特异度高，达到94.4%，但是也有很高的漏诊率达到64%。因此，仅依靠CT判断结节性质仍有很大误诊率，确诊还需要依靠病理学结果，但是在临床工作中，由于亚厘米结节过于微小，定位困难，无论是针吸活检或支气管肺活检均存在定位困难，取得标本少的问题。但随着胸腔镜技术的提高，使得对确定肺部亚厘米结节性质提供了安全、有效方法。配合CT定位，提高了定位的准确性，降低漏诊率[5]。
综上所述，单一依靠CT影像学诊断结节性质有很高误诊率，对于年轻无症状者，应动态观察，对影像学下恶性可能性高的结节，因积极取得病理标本明确诊断。
参考文献：
[1] 鄂林宁，马大庆.肺内小结节的影像诊断和处理[J].医学影像学杂志，2007，17：553 -556.
[2] 范丽，于红，刘士远，等.3 cm 以下肺恶性局灶性磨玻璃结节与实性结节螺旋CT征象对照[J].中华放射学杂志，2013，（12）：375 -378.
[3] 邹清旭，连庆峰，时季成，等.肺内孤立性结节的部 分影像学特征研究回顾[J].医学影像学杂志，2012，8（1）：27-31.
[4] 李宏芹，李浩，王天佑，等.363 例肺孤立性结节的诊断分析[J].中华胸心血管外科杂志，2011，24（6）： 624-625.
[5] 刘士远，李琼.Fleischner 学会肺非实性结节处理指南解读[J].中华放射学杂志，2013，25（8）：256-258.