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摘要：患者交通事故后出现行走不适，因案件需要，经本所体检、复阅病历、影像学等，认定其右跟骨开放粉碎骨折畸形愈合。
关键词：交通事故后；右跟骨开放粉碎骨折；畸形愈合
中图分类号：D919.4文献标识码：B文章编号：2095-4379-（2018）32-0171-02
作者简介：陈富贵（1981-），女，汉族，贵州毕节人，本科，浙江光华司法鉴定中心温岭分所，法医师，研究方向：法医临床。
一、案例（一）简要案情
某女，37岁，某企业职工，2017年07月06日晚，因参加朋友聚会，结束后为一时方便，便乘坐朋友因醉酒后驾驶的普通二轮摩托车，途中不慎与另一辆普通轿车发生碰撞，造成乘坐人某女和摩托车驾驶人受伤的交通事故。因案件需要现委托要求按《人体损伤致残程度分级》对其损伤作伤残程度鉴定。（二）病史摘要
某女，因“撞伤致右跟、踝部肿痛、出血2小时余”入院。专科查体：神清，头顶部可见皮肤挫伤，少许渗血，皮下可触及血肿，压痛阳性，右髋部可见局部皮下瘀斑，压痛轻，未及明显异常活动，右踝、后跟可见多处不规则创口，跟、踝皮肤软组织剥脱，骨质外露，污染、渗血明显，右踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，足趾活动稍受限，足背、足底及足趾皮肤感觉减退，血循良好。诊疗经过：入院行清创+右跟骨骨折复位内固定术+踝关节稳定术，术中见右跟、踝多处有规则创口，其中跟踝内侧及内踝上缘分别可见长约12cm、15cm的不规则创口，皮下软组织剥脱明显，后跟部可见20cm的“U型”创口撕脱连同跟腱及跟骨断端，跖筋膜跟底止点撕脱骨折，跟底脂肪垫撕脱，跟骨内侧壁、外侧壁骨块粉碎，后关节后缘部分关节面缺损，右侧踝管破损，胫神经挫伤明显，向将跟骨内侧壁复位，将连同跟腱的跟骨断端向下牵位复位，经跟后侧钻入3枚2.0mm克氏针固定，接着复位跟底跖筋膜止点骨块，予1枚1.5mm克氏针固定，复位跟骨外侧壁，予2枚1.5mm克氏针固定，最后予2枚克氏针胫跟底经距骨固定至胫骨，稳定踝关节，C-臂X光机透视检查见骨折复位满意，剪短克氏针，修补踝管、跟底脂肪垫，逐层缝合关闭创口。术后预防感染、消肿止痛、营养支持等对症治疗。于2017-07-21行右跟骨开放骨折术后足底克氏针取出术。住院32天后出院，出院诊断：1.右跟骨开放粉碎骨折；2.右跟部、踝部皮肤软组织剥脱伤；3.右侧胫神经损伤；4.头部外伤，脑震荡，顶部头皮擦伤伴血肿；5.全身多处软组织挫伤。出院情况：右踝关节活动稍受限，创口局部皮缘坏死，无渗出，足外侧局部皮肤感觉减退，跟底感觉无，足趾活动、血循良好。
2月余后，某女因“右跟骨骨折内固定术后2个月”再次入院。专科检查：右跟部轻度肿胀，可见多处手术疤痕，愈合良好，无明显增生，跟骨无明显压痛，皮下可触及4枚克氏针针尾，右足外侧及跟底皮肤感觉减退，踝关节被动活动部分受限，足趾活动、血循良好。诊疗经过：入院后行“右跟骨开放骨折术后切开内固定取出术”，术后活血化瘀等对症治疗。住院14天后出院，出院诊断：右跟骨开放骨折术后内固定滞留。出院情况：右跟部无明显肿胀，跟部各小切口愈合良好，右足外侧及跟底皮肤感觉减退，踝关节主动被动活动部分受限，足趾活动、血循良好。二、法医学鉴定（一）法医临床检查
某女，跛行入室，神志清，对答切题，查体合作。诉：不能长时间站立，行走跛行、疼痛。右小腿下段内侧见一斜形瘢痕，长为11.0cm，右内踝至足底内侧见一纵向手术瘢痕，长为11.0cm，右足跟内侧见一纵向手术瘢痕，长为7.0cm，右小腿外侧下段至足底见一纵向手术瘢痕，长为12.0cm，右足跟弧度变直，右踝关节无肿胀，压痛（±），关节活动受限，右足背、足底及足趾皮肤感觉减退。四肢肌力5级，肌张力正常。（二）阅片
2017.07.06 X片：右侧跟骨见粉碎性骨折线影，断端移位明显，关节关系良好，间隙清晰，宽度如常，周围软组织损伤、肿胀。左跟骨排列如常，外形规则，骨小梁结构未见明显异常，关节间隙清晰，宽度如显异常。常，周围软组织肿胀。提示：右侧跟骨粉碎性骨折；左跟骨未见明
2017.07.06 CT片：右跟骨见多条骨质中断影，断端移位，对应软组织损伤，骨折累及关节面，关节面部分欠光整，周围软组織肿胀。提示：右侧跟开放粉碎性骨折。
2017.07.06 X片：右侧跟骨粉碎性骨折术后，骨折端位置可，克氏针内固定中，间隙清晰，宽度如常，周围软组织肿胀，石膏外固定稳妥。
2017.10.20 X片：右侧跟骨粉碎性骨折拆内固定术后，骨折端位置可，骨折线显示不清，距下关节不平整，Gissane角（跟骨交叉角）及Bhler角（跟骨结节关节角）变小。三、讨论
根据委托方提供的鉴定材料，包括其受伤史、病历资料、影像学资料，结合本所临床检验所见，综合分析如下：
被鉴定人韦某遭受交通事故致伤，主诉撞伤致右跟、踝部肿痛、出血2小时余，临床查体发现：右踝、后跟可见多处不规则创口，跟、踝皮肤软组织剥脱，骨质外露，污染、渗血明显，右踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，足趾活动稍受限，足背、足底及足趾皮肤感觉减退，血循良好。损伤当日CT及X片检验提示：右跟骨见多条骨质中断影，断端移位，对应软组织损伤，骨折累及关节面，关节面部分欠光整，周围软组织肿胀。经手术治疗，探查见跖筋膜跟底止点撕脱骨折，跟底脂肪垫撕脱，跟骨内侧壁、外侧壁骨块粉碎，后关节后缘部分关节面缺损，右侧踝管破损，结合消肿止痛等对症治疗。跟骨骨折术后，有一个最特别后遗症，就是疼痛，尤其是站立时间久和穿高跟鞋，这个疼痛和跟骨的构成有关，目前没办法治愈，只能通过药物还有物理治疗缓解。
跟骨是人体最大的跗骨，且外形复杂，关节面众多，其特殊解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能、维持足弓的支持形态，以及保证负重时后足的应力传导具有重要的临床意义。粉碎性骨折是完全性骨折的一种特殊形式，指骨质碎裂成三块以上；骨折畸形愈合一般指存在成角、旋转或者重叠畸形的骨质愈合情形。跟骨骨折大致可分为未波及距下关节的关节外骨折和波及距下关节的关节内骨折。关节外骨折分为跟骨前端骨折（仅波及跟骰关节）、跟骨结节垂直骨折、载距突骨折、跟骨结节的鸟嘴状骨折。按照跟骨距下关节后关节面骨折线和骨折块数的不同，关节内骨折可根据Sanders分类法分为以下四型：（1）Ⅰ型，无论有几条骨折线，但没有明显移位（<2mm）；（2）Ⅱ型，有1条骨折线2个骨折块，骨折明显移位（≥2mm）；（3）Ⅲ型，有2条骨折线3个骨折块；（4）Ⅳ型，有3条骨折线和4个骨折块及以上的粉碎骨折。
《人体损伤致残程度分级》标准中跟骨粉碎性骨折主要指Sanders分类中的Ⅲ型、Ⅳ型，尤其是波及距下关节的关节内骨折。
跟骨骨折畸形愈合的病理学基础包括：（1）跟骨距下关节后关节面的不平整导致发生疼痛性距下关节创伤性关节炎；（2）跟骨外侧壁增宽导致腓骨长、短肌腱移位、腱鞘炎，即腓骨下撞击的发生，足跟的增宽也产生神经的卡压；（3）跟骨高度丧失，跟腱止点向上向前移位，引起跟腱力作用点的力臂缩短及小腿屈肌的肌纤维缩短，以致其肌力减弱；（4）跟骨相对背屈而变得水平，影响胫距关节的背伸活动，导致胫距撞击或桥接、踝关节骨性关节炎形成；（5）跟骨结节移位导致足跟内翻；（6）外翻畸形，常导致跟腓骨桥接和足内侧弓的变形。以上病理改变可引起跟骨与踝关节、足部各关节甚至整个伤侧下肢相关关节的关系紊乱及关节运动轴的改变，并可引起相应关节的一系列症状与功能障碍。
跟骨骨折畸形愈合具体的判定原则可依据Stephens和Sanders的分型方法以及Zwipp和Rammelt的分型方法，若发生跟骨外侧壁外膨、距下关节不平整或距骨相对踝关节发生倾斜等，均可视为跟骨骨折畸形愈合。
综上所述，被鉴定人某女，交通事故致右跟骨开放粉碎骨折，经治疗，畸形愈合明确。[参考文献]
[1]顾文奇，施忠民.跟骨关节内骨折手术治疗并发症及其预防[J].国际外科学杂志，2015，42（11）：728-730.DOI： 10. 3760/ cma. j. issn. 1673-4203.2015.11.004.
[2]吴先国.人体解剖学（第4版）[M].人民卫生出版社，2003.
[3]王亦璁.骨与关节损伤（第4版）[M].人民卫生出版社，2007.
关键词：交通事故后；右跟骨开放粉碎骨折；畸形愈合
中图分类号：D919.4文献标识码：B文章编号：2095-4379-（2018）32-0171-02
作者简介：陈富贵（1981-），女，汉族，贵州毕节人，本科，浙江光华司法鉴定中心温岭分所，法医师，研究方向：法医临床。
一、案例（一）简要案情
某女，37岁，某企业职工，2017年07月06日晚，因参加朋友聚会，结束后为一时方便，便乘坐朋友因醉酒后驾驶的普通二轮摩托车，途中不慎与另一辆普通轿车发生碰撞，造成乘坐人某女和摩托车驾驶人受伤的交通事故。因案件需要现委托要求按《人体损伤致残程度分级》对其损伤作伤残程度鉴定。（二）病史摘要
某女，因“撞伤致右跟、踝部肿痛、出血2小时余”入院。专科查体：神清，头顶部可见皮肤挫伤，少许渗血，皮下可触及血肿，压痛阳性，右髋部可见局部皮下瘀斑，压痛轻，未及明显异常活动，右踝、后跟可见多处不规则创口，跟、踝皮肤软组织剥脱，骨质外露，污染、渗血明显，右踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，足趾活动稍受限，足背、足底及足趾皮肤感觉减退，血循良好。诊疗经过：入院行清创+右跟骨骨折复位内固定术+踝关节稳定术，术中见右跟、踝多处有规则创口，其中跟踝内侧及内踝上缘分别可见长约12cm、15cm的不规则创口，皮下软组织剥脱明显，后跟部可见20cm的“U型”创口撕脱连同跟腱及跟骨断端，跖筋膜跟底止点撕脱骨折，跟底脂肪垫撕脱，跟骨内侧壁、外侧壁骨块粉碎，后关节后缘部分关节面缺损，右侧踝管破损，胫神经挫伤明显，向将跟骨内侧壁复位，将连同跟腱的跟骨断端向下牵位复位，经跟后侧钻入3枚2.0mm克氏针固定，接着复位跟底跖筋膜止点骨块，予1枚1.5mm克氏针固定，复位跟骨外侧壁，予2枚1.5mm克氏针固定，最后予2枚克氏针胫跟底经距骨固定至胫骨，稳定踝关节，C-臂X光机透视检查见骨折复位满意，剪短克氏针，修补踝管、跟底脂肪垫，逐层缝合关闭创口。术后预防感染、消肿止痛、营养支持等对症治疗。于2017-07-21行右跟骨开放骨折术后足底克氏针取出术。住院32天后出院，出院诊断：1.右跟骨开放粉碎骨折；2.右跟部、踝部皮肤软组织剥脱伤；3.右侧胫神经损伤；4.头部外伤，脑震荡，顶部头皮擦伤伴血肿；5.全身多处软组织挫伤。出院情况：右踝关节活动稍受限，创口局部皮缘坏死，无渗出，足外侧局部皮肤感觉减退，跟底感觉无，足趾活动、血循良好。
2月余后，某女因“右跟骨骨折内固定术后2个月”再次入院。专科检查：右跟部轻度肿胀，可见多处手术疤痕，愈合良好，无明显增生，跟骨无明显压痛，皮下可触及4枚克氏针针尾，右足外侧及跟底皮肤感觉减退，踝关节被动活动部分受限，足趾活动、血循良好。诊疗经过：入院后行“右跟骨开放骨折术后切开内固定取出术”，术后活血化瘀等对症治疗。住院14天后出院，出院诊断：右跟骨开放骨折术后内固定滞留。出院情况：右跟部无明显肿胀，跟部各小切口愈合良好，右足外侧及跟底皮肤感觉减退，踝关节主动被动活动部分受限，足趾活动、血循良好。二、法医学鉴定（一）法医临床检查
某女，跛行入室，神志清，对答切题，查体合作。诉：不能长时间站立，行走跛行、疼痛。右小腿下段内侧见一斜形瘢痕，长为11.0cm，右内踝至足底内侧见一纵向手术瘢痕，长为11.0cm，右足跟内侧见一纵向手术瘢痕，长为7.0cm，右小腿外侧下段至足底见一纵向手术瘢痕，长为12.0cm，右足跟弧度变直，右踝关节无肿胀，压痛（±），关节活动受限，右足背、足底及足趾皮肤感觉减退。四肢肌力5级，肌张力正常。（二）阅片
2017.07.06 X片：右侧跟骨见粉碎性骨折线影，断端移位明显，关节关系良好，间隙清晰，宽度如常，周围软组织损伤、肿胀。左跟骨排列如常，外形规则，骨小梁结构未见明显异常，关节间隙清晰，宽度如显异常。常，周围软组织肿胀。提示：右侧跟骨粉碎性骨折；左跟骨未见明
2017.07.06 CT片：右跟骨见多条骨质中断影，断端移位，对应软组织损伤，骨折累及关节面，关节面部分欠光整，周围软组織肿胀。提示：右侧跟开放粉碎性骨折。
2017.07.06 X片：右侧跟骨粉碎性骨折术后，骨折端位置可，克氏针内固定中，间隙清晰，宽度如常，周围软组织肿胀，石膏外固定稳妥。
2017.10.20 X片：右侧跟骨粉碎性骨折拆内固定术后，骨折端位置可，骨折线显示不清，距下关节不平整，Gissane角（跟骨交叉角）及Bhler角（跟骨结节关节角）变小。三、讨论
根据委托方提供的鉴定材料，包括其受伤史、病历资料、影像学资料，结合本所临床检验所见，综合分析如下：
被鉴定人韦某遭受交通事故致伤，主诉撞伤致右跟、踝部肿痛、出血2小时余，临床查体发现：右踝、后跟可见多处不规则创口，跟、踝皮肤软组织剥脱，骨质外露，污染、渗血明显，右踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，足趾活动稍受限，足背、足底及足趾皮肤感觉减退，血循良好。损伤当日CT及X片检验提示：右跟骨见多条骨质中断影，断端移位，对应软组织损伤，骨折累及关节面，关节面部分欠光整，周围软组织肿胀。经手术治疗，探查见跖筋膜跟底止点撕脱骨折，跟底脂肪垫撕脱，跟骨内侧壁、外侧壁骨块粉碎，后关节后缘部分关节面缺损，右侧踝管破损，结合消肿止痛等对症治疗。跟骨骨折术后，有一个最特别后遗症，就是疼痛，尤其是站立时间久和穿高跟鞋，这个疼痛和跟骨的构成有关，目前没办法治愈，只能通过药物还有物理治疗缓解。
跟骨是人体最大的跗骨，且外形复杂，关节面众多，其特殊解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能、维持足弓的支持形态，以及保证负重时后足的应力传导具有重要的临床意义。粉碎性骨折是完全性骨折的一种特殊形式，指骨质碎裂成三块以上；骨折畸形愈合一般指存在成角、旋转或者重叠畸形的骨质愈合情形。跟骨骨折大致可分为未波及距下关节的关节外骨折和波及距下关节的关节内骨折。关节外骨折分为跟骨前端骨折（仅波及跟骰关节）、跟骨结节垂直骨折、载距突骨折、跟骨结节的鸟嘴状骨折。按照跟骨距下关节后关节面骨折线和骨折块数的不同，关节内骨折可根据Sanders分类法分为以下四型：（1）Ⅰ型，无论有几条骨折线，但没有明显移位（<2mm）；（2）Ⅱ型，有1条骨折线2个骨折块，骨折明显移位（≥2mm）；（3）Ⅲ型，有2条骨折线3个骨折块；（4）Ⅳ型，有3条骨折线和4个骨折块及以上的粉碎骨折。
《人体损伤致残程度分级》标准中跟骨粉碎性骨折主要指Sanders分类中的Ⅲ型、Ⅳ型，尤其是波及距下关节的关节内骨折。
跟骨骨折畸形愈合的病理学基础包括：（1）跟骨距下关节后关节面的不平整导致发生疼痛性距下关节创伤性关节炎；（2）跟骨外侧壁增宽导致腓骨长、短肌腱移位、腱鞘炎，即腓骨下撞击的发生，足跟的增宽也产生神经的卡压；（3）跟骨高度丧失，跟腱止点向上向前移位，引起跟腱力作用点的力臂缩短及小腿屈肌的肌纤维缩短，以致其肌力减弱；（4）跟骨相对背屈而变得水平，影响胫距关节的背伸活动，导致胫距撞击或桥接、踝关节骨性关节炎形成；（5）跟骨结节移位导致足跟内翻；（6）外翻畸形，常导致跟腓骨桥接和足内侧弓的变形。以上病理改变可引起跟骨与踝关节、足部各关节甚至整个伤侧下肢相关关节的关系紊乱及关节运动轴的改变，并可引起相应关节的一系列症状与功能障碍。
跟骨骨折畸形愈合具体的判定原则可依据Stephens和Sanders的分型方法以及Zwipp和Rammelt的分型方法，若发生跟骨外侧壁外膨、距下关节不平整或距骨相对踝关节发生倾斜等，均可视为跟骨骨折畸形愈合。
综上所述，被鉴定人某女，交通事故致右跟骨开放粉碎骨折，经治疗，畸形愈合明确。[参考文献]
[1]顾文奇，施忠民.跟骨关节内骨折手术治疗并发症及其预防[J].国际外科学杂志，2015，42（11）：728-730.DOI： 10. 3760/ cma. j. issn. 1673-4203.2015.11.004.
[2]吴先国.人体解剖学（第4版）[M].人民卫生出版社，2003.
[3]王亦璁.骨与关节损伤（第4版）[M].人民卫生出版社，2007.