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【摘要】目的：探讨持续输注瑞芬太尼对全麻病人围拔管期机体应激反应的预防作用。方法：选择120例ASAⅠ～Ⅱ级择期全麻手术患者,随机分成瑞芬太尼组、乌拉地尔组、对照组，每组病例为40例。手术结束后瑞芬太尼组持续输注瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1，拔管后停药； 乌拉地尔组术毕给予乌拉地尔0.5mg·kg-1静脉注射；对照组不给任何药物。监测并记录麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）等各时点的RR、SpO2、PETCO2、SBP、DBP、HR、以及术毕患者苏醒时间、拔除气管导管时间、拔管时的应激反应。结果：拔管时瑞芬太尼组、乌拉地尔组、对照组患者均有血压升高、心率增快，对照组患者血压升高、心率增快更明显，与诱导前和乌拉地尔组、瑞芬太尼组同时点相比较有显着性差异（P<0.05）；拔管后三组患者血压、心率逐渐平稳，各时点比较差异无显著性。三组SpO2、PETCO2均较平稳，但乌拉地尔组、对照组患者的呼吸拔管时增快明显，与瑞芬太尼组和诱导前相比较差异有显著性（P<0.05）。瑞芬太尼组的拔管时间、苏醒时间与乌拉地尔组、对照组相比稍有延长，但无显著差异性（P>0.05）；瑞芬太尼组的患者呛咳、躁动发生率明显低于乌拉地尔组、对照组，有显著差异性（P<0.05）。结论：持续输注瑞芬太尼对全麻病人围拔管期呼吸抑制弱，且镇静良好，不延长拔管时间、苏醒时间，且能有效预防围拔管期的应激反应。
【关键词】持续输注；瑞芬太尼；乌拉地尔；围拔管期
【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0008-02
The effect of continuous infusion of remifentanil onpatients with general anesthesia in tracheal extubation period
Zeng Shuihe1 Lin Shiqing2
【Abstract】Objective:To explore the preventive effect of continuous injection of Remifentanil on stress response of patients with general anesthesia in tracheal extubation period.Methods:120 cases withⅠ～Ⅱof ASA assessment rating, who would Undergo elective surgery in general anesthesia, were randomly divided into Remifentanil group, Urapidil group and control group. There were 40 cases in every group. The cases in Remifentanil group were injected continuously Remifentanil （0.15μg·kg-1·min-1） from the end of surgery to extubation. The cases in Urapidil group were given Urapidil （0.5mg.kg-1） by intravenous injection. The cases in control group were not given any medicine. RR、SpO2、PETCO2、SBP、DBP、HR and recovery time, extubation time and the stress response to extubation of the patients at the point for induction of anesthesia （T0）, extubation time （T1）, 5 minutes after extubation （T2）, 10 minutes after extubation （T3） were recorded respectively. Results Blood pressure was increased and heart rate speeded up in all groups, but the more obvious changes of the cases in control group than that in the other groups（P<0.05）. Blood pressure and heart rate of cases became stable and no difference was significant at different time points after extubation. SpO2, PETCO2 of cases in three groups was stable, but respiratory rate of cases in Remifentanil group was faster than that in urapidil group and control group at the time point of extubation, which was significantly different （P<0.05）. Recovery and extubation time of cases in Remifentanil group was slightly longer than that in Urapidil group and control group, but their difference was not significant（P>0.05）. The incidence of cough, restlessness of patients in Remifentanil group was significantly lower than that in Urapidil group and control group, there was significant difference （P<0.05）. Conclusion By continuous injection of Remifentanil on patients with general anesthesia intracheal extubation period, there was weak respiratory depression and good sedation, and recovery and extubation time was not delayed and the stress response were prevented effectively.
【Key words】Continuous injection; Remifentanil;Urapidil;Tracheal extubation period
全麻病人气管拔管期间，随着麻醉减浅，切口疼痛、吸痰、气管导管刺激等常常引起血压增高、心率增快、呛咳、躁动等不良反应，严重者出现喉痉挛、支气管痉挛、心律失常，病人的危险性明显增加，临床上习惯用心血管药物来抑制气管拔管期的心血管反应，效果单一。本研究通过对全麻病人术毕后持续输注瑞芬太尼，探讨其对全麻病人气管拔管期机体应激反应预防作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择中山大学医学院附属第一医院2010年7月～12月的120例ASAⅠ～Ⅱ级择期全麻手术患者，男67例,女53例，年龄20～65岁, 其中妇科手术41例，胃肠手术29例，胆囊手术18例，耳鼻喉手术32例。无心、肺、肝、肾及代谢性和神经系统疾病，无长期服用地西泮（安定）或抗精神药史。随机分成瑞芬太尼组（C组），乌拉地尔组（B组）和对照组（A组），每组40例。
1.2 麻醉方法：入室后常规监测ECG、HR 、BP、SpO2、PETCO2 ，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，海俄辛0.3mg，全麻诱导丙泊酚2.5mg·kg-1,芬太尼3.5～4μg·kg-1,顺阿曲库铵0.2 mg·kg-1，气管内插管后接麻醉机机械通气,全麻维持用丙泊酚3～6mg·kg-1,瑞芬太尼0.15～4μg·kg-1·min-1微量泵输注,按需间断推注顺阿曲库铵。手术结束前30min停给肌松药，缝皮前停止丙泊酚,手术结束后C组持续输注瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1至拔管后停药； B组术毕给予乌拉地尔0.5mg·kg-1静脉注射；A组不给任何药物。自主呼吸恢复后,三组患者静脉给予新斯的明1mg,阿托品0.5 mg ,以拮抗肌松药残留作用。
1.3 监测项目：监测并记录麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）等各时点的呼吸次数（RR）、收缩压（SBP）、舒张压DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2 ）、呼气终末二氧化碳分压（PETCO2）；以及术毕患者苏醒时间（如听从医生指示）、拔除气管导管时间、拔管时的应激反应。镇静评分采用Ramsay法评定。1分：不安静，烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡能听从命令；4分：嗜睡，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡呼唤不醒。
1.4 拔管指征：出现自主呼吸，潮气量>6ml·kg-1以上，呼吸空气5min后（SpO2）≥95%，PETCO2≤45mmHg，吞咽反射恢复，呼之能睁眼示意，肌力恢复良好，吸痰后拔除气管导管。
1.5 统计学分析：所有计量数据均采用（x±s）表示，全部数据均用SPSS 13.0统计软件进行处理，组间各时点比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有显着性。
2 结果
2.1 三组患者性别、年龄、体重、手术时间差异无显著性（P＞0.05），表略。
2.2 血液动力学及呼吸功能的变化:三组麻醉诱导前比较差异无显著性（P＞0.05）。拔管时瑞芬太尼组、乌拉地尔组、对照组患者均有血压升高、心率增快，对照组患者血压升高、心率增快更明显，与瑞芬太尼组、乌拉地尔组同时点和诱导前相比较有显着性差异（P<0.05）；拔管后三组患者血压、心率逐渐平稳，各时点比较差异无显著性。三组SpO2 、PETCO2均较平稳，但乌拉地尔组、对照组组患者的呼吸拔管时增快明显，与瑞芬太尼组和诱导前相比较差异有显著性（P<0.05），见表1。
2.3 瑞芬太尼组的拔管时间、苏醒时间与乌拉地尔组、对照组相比稍有延长，但无显著差异性（P>0.05）；乌拉地尔组、对照组的患者呛咳、躁动发生率明显高于瑞芬太尼组，有显著差异性（P<0.05）,见表2。
3 讨论
全醉术后气管拔管过程中由于麻醉变浅，气管导管机械性刺激，伤口疼痛，吸痰操作等可发生意识、呼吸、循环等的变化，表现为血压增高、心率加快、呼吸浅快、呛咳，中枢反应受麻醉药残余的影响，可表现为躁动，甚至出现心律失常、肺水肿等严重并发症。以往的研究多在拔管期应用心血管药物如乌拉地尔、艾司洛尔等以减轻血压升高及心率增快等心血管不良反应[1]，与本文乌拉地尔组中静注乌拉地尔0.5 mg·kg-1后的结果相符，这可能与乌拉地尔的舒张血管作用抵消了拔管期儿茶酚胺的收缩血管作用有关，但这类药物并不能抑制因气道刺激引起的躁动、呛咳等其他拔管反应。
表1 三组液动力学及呼吸功能的变化（x±s）
△表示与T0比较P<0.05, ＃表示各时点组间比较P<0.05
表2 三组的拔管时间、苏醒时间及呛咳、躁动例数（x±s）
※表示与对照组（A组）比较P<0.05
有研究认为在一定麻醉深度下使用地氟醚、异氟醚、异丙酚等，可有效消除拔管期的各种不良反应[2，3]。但也可能引起误吸、麻醉苏醒延迟、呼吸道阻塞等危险，因此围拔管期选择合适药物，合理使用药物，从而有效抑制拔管引起的各种不良反应，既可缩短拔管至苏醒的时间，又不增加麻醉拔管风险，这值得我们思考。
瑞芬太尼是目前已知镇痛效价最高的阿片新型的μ受体激动剂，具有镇痛作用强、起效快、作用时间短、消除快、无蓄积作用，无术后呼吸抑制、可控性好的理想的镇痛药[4]。亦有研究认为瑞芬太尼可更大程度控制维护围术期机体应激反应程度[5]。基于以上特点，瑞芬太尼非常适合术毕持续用药。本研究中瑞芬太尼组结果显示患者围术期血流动力学平稳，对呼吸、血氧饱和度、呼气终末二氧化碳分压影响轻微，不延长拔管时间，拔管后苏醒快而完全，患者无躁动、缺氧等症状。说明持续输注瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1能有效抑制拔管期反应，且可避免对呼吸、循环的抑制作用。
综上所述，全麻病人术毕持续输注瑞芬太尼，通过其良好的镇痛作用，能有效抑制围拔管期不良反应，不延长病人的苏醒时间，不影响拔管时间，拔管后苏醒快而完全，且可明显减少病人发生呛咳、躁动等症状，安全可行，是减轻气管拔管反应的有效方法之一。
参考文献
[1] 邓曼丽，贾文娟，朱红章，等.不同药物预防拔管时心血管反应效果比较［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（10）：574
[2] 张晓兰，马静.地氟醚与异氟醚用于“深麻醉”下拔管效应的比较[J].临床麻醉学杂志，2003，19（3）:182
[3] 黄绍农，刘友坦.不同麻醉深度下气管拔管的比较[J].临床麻醉学杂志，2000，16（6）:303-304
[4] 陈勇,梁敏,欧阳碧山,等. 瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效关系,2008,28（3）:211
[5] 吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价.中华麻醉学杂志，2003，23：245-248
【关键词】持续输注；瑞芬太尼；乌拉地尔；围拔管期
【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0008-02
The effect of continuous infusion of remifentanil onpatients with general anesthesia in tracheal extubation period
Zeng Shuihe1 Lin Shiqing2
【Abstract】Objective:To explore the preventive effect of continuous injection of Remifentanil on stress response of patients with general anesthesia in tracheal extubation period.Methods:120 cases withⅠ～Ⅱof ASA assessment rating, who would Undergo elective surgery in general anesthesia, were randomly divided into Remifentanil group, Urapidil group and control group. There were 40 cases in every group. The cases in Remifentanil group were injected continuously Remifentanil （0.15μg·kg-1·min-1） from the end of surgery to extubation. The cases in Urapidil group were given Urapidil （0.5mg.kg-1） by intravenous injection. The cases in control group were not given any medicine. RR、SpO2、PETCO2、SBP、DBP、HR and recovery time, extubation time and the stress response to extubation of the patients at the point for induction of anesthesia （T0）, extubation time （T1）, 5 minutes after extubation （T2）, 10 minutes after extubation （T3） were recorded respectively. Results Blood pressure was increased and heart rate speeded up in all groups, but the more obvious changes of the cases in control group than that in the other groups（P<0.05）. Blood pressure and heart rate of cases became stable and no difference was significant at different time points after extubation. SpO2, PETCO2 of cases in three groups was stable, but respiratory rate of cases in Remifentanil group was faster than that in urapidil group and control group at the time point of extubation, which was significantly different （P<0.05）. Recovery and extubation time of cases in Remifentanil group was slightly longer than that in Urapidil group and control group, but their difference was not significant（P>0.05）. The incidence of cough, restlessness of patients in Remifentanil group was significantly lower than that in Urapidil group and control group, there was significant difference （P<0.05）. Conclusion By continuous injection of Remifentanil on patients with general anesthesia intracheal extubation period, there was weak respiratory depression and good sedation, and recovery and extubation time was not delayed and the stress response were prevented effectively.
【Key words】Continuous injection; Remifentanil;Urapidil;Tracheal extubation period
全麻病人气管拔管期间，随着麻醉减浅，切口疼痛、吸痰、气管导管刺激等常常引起血压增高、心率增快、呛咳、躁动等不良反应，严重者出现喉痉挛、支气管痉挛、心律失常，病人的危险性明显增加，临床上习惯用心血管药物来抑制气管拔管期的心血管反应，效果单一。本研究通过对全麻病人术毕后持续输注瑞芬太尼，探讨其对全麻病人气管拔管期机体应激反应预防作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择中山大学医学院附属第一医院2010年7月～12月的120例ASAⅠ～Ⅱ级择期全麻手术患者，男67例,女53例，年龄20～65岁, 其中妇科手术41例，胃肠手术29例，胆囊手术18例，耳鼻喉手术32例。无心、肺、肝、肾及代谢性和神经系统疾病，无长期服用地西泮（安定）或抗精神药史。随机分成瑞芬太尼组（C组），乌拉地尔组（B组）和对照组（A组），每组40例。
1.2 麻醉方法：入室后常规监测ECG、HR 、BP、SpO2、PETCO2 ，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，海俄辛0.3mg，全麻诱导丙泊酚2.5mg·kg-1,芬太尼3.5～4μg·kg-1,顺阿曲库铵0.2 mg·kg-1，气管内插管后接麻醉机机械通气,全麻维持用丙泊酚3～6mg·kg-1,瑞芬太尼0.15～4μg·kg-1·min-1微量泵输注,按需间断推注顺阿曲库铵。手术结束前30min停给肌松药，缝皮前停止丙泊酚,手术结束后C组持续输注瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1至拔管后停药； B组术毕给予乌拉地尔0.5mg·kg-1静脉注射；A组不给任何药物。自主呼吸恢复后,三组患者静脉给予新斯的明1mg,阿托品0.5 mg ,以拮抗肌松药残留作用。
1.3 监测项目：监测并记录麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5min（T2）、拔管后10min（T3）等各时点的呼吸次数（RR）、收缩压（SBP）、舒张压DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2 ）、呼气终末二氧化碳分压（PETCO2）；以及术毕患者苏醒时间（如听从医生指示）、拔除气管导管时间、拔管时的应激反应。镇静评分采用Ramsay法评定。1分：不安静，烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡能听从命令；4分：嗜睡，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡呼唤不醒。
1.4 拔管指征：出现自主呼吸，潮气量>6ml·kg-1以上，呼吸空气5min后（SpO2）≥95%，PETCO2≤45mmHg，吞咽反射恢复，呼之能睁眼示意，肌力恢复良好，吸痰后拔除气管导管。
1.5 统计学分析：所有计量数据均采用（x±s）表示，全部数据均用SPSS 13.0统计软件进行处理，组间各时点比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05 为差异有显着性。
2 结果
2.1 三组患者性别、年龄、体重、手术时间差异无显著性（P＞0.05），表略。
2.2 血液动力学及呼吸功能的变化:三组麻醉诱导前比较差异无显著性（P＞0.05）。拔管时瑞芬太尼组、乌拉地尔组、对照组患者均有血压升高、心率增快，对照组患者血压升高、心率增快更明显，与瑞芬太尼组、乌拉地尔组同时点和诱导前相比较有显着性差异（P<0.05）；拔管后三组患者血压、心率逐渐平稳，各时点比较差异无显著性。三组SpO2 、PETCO2均较平稳，但乌拉地尔组、对照组组患者的呼吸拔管时增快明显，与瑞芬太尼组和诱导前相比较差异有显著性（P<0.05），见表1。
2.3 瑞芬太尼组的拔管时间、苏醒时间与乌拉地尔组、对照组相比稍有延长，但无显著差异性（P>0.05）；乌拉地尔组、对照组的患者呛咳、躁动发生率明显高于瑞芬太尼组，有显著差异性（P<0.05）,见表2。
3 讨论
全醉术后气管拔管过程中由于麻醉变浅，气管导管机械性刺激，伤口疼痛，吸痰操作等可发生意识、呼吸、循环等的变化，表现为血压增高、心率加快、呼吸浅快、呛咳，中枢反应受麻醉药残余的影响，可表现为躁动，甚至出现心律失常、肺水肿等严重并发症。以往的研究多在拔管期应用心血管药物如乌拉地尔、艾司洛尔等以减轻血压升高及心率增快等心血管不良反应[1]，与本文乌拉地尔组中静注乌拉地尔0.5 mg·kg-1后的结果相符，这可能与乌拉地尔的舒张血管作用抵消了拔管期儿茶酚胺的收缩血管作用有关，但这类药物并不能抑制因气道刺激引起的躁动、呛咳等其他拔管反应。
表1 三组液动力学及呼吸功能的变化（x±s）
△表示与T0比较P<0.05, ＃表示各时点组间比较P<0.05
表2 三组的拔管时间、苏醒时间及呛咳、躁动例数（x±s）
※表示与对照组（A组）比较P<0.05
有研究认为在一定麻醉深度下使用地氟醚、异氟醚、异丙酚等，可有效消除拔管期的各种不良反应[2，3]。但也可能引起误吸、麻醉苏醒延迟、呼吸道阻塞等危险，因此围拔管期选择合适药物，合理使用药物，从而有效抑制拔管引起的各种不良反应，既可缩短拔管至苏醒的时间，又不增加麻醉拔管风险，这值得我们思考。
瑞芬太尼是目前已知镇痛效价最高的阿片新型的μ受体激动剂，具有镇痛作用强、起效快、作用时间短、消除快、无蓄积作用，无术后呼吸抑制、可控性好的理想的镇痛药[4]。亦有研究认为瑞芬太尼可更大程度控制维护围术期机体应激反应程度[5]。基于以上特点，瑞芬太尼非常适合术毕持续用药。本研究中瑞芬太尼组结果显示患者围术期血流动力学平稳，对呼吸、血氧饱和度、呼气终末二氧化碳分压影响轻微，不延长拔管时间，拔管后苏醒快而完全，患者无躁动、缺氧等症状。说明持续输注瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1能有效抑制拔管期反应，且可避免对呼吸、循环的抑制作用。
综上所述，全麻病人术毕持续输注瑞芬太尼，通过其良好的镇痛作用，能有效抑制围拔管期不良反应，不延长病人的苏醒时间，不影响拔管时间，拔管后苏醒快而完全，且可明显减少病人发生呛咳、躁动等症状，安全可行，是减轻气管拔管反应的有效方法之一。
参考文献
[1] 邓曼丽，贾文娟，朱红章，等.不同药物预防拔管时心血管反应效果比较［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（10）：574
[2] 张晓兰，马静.地氟醚与异氟醚用于“深麻醉”下拔管效应的比较[J].临床麻醉学杂志，2003，19（3）:182
[3] 黄绍农，刘友坦.不同麻醉深度下气管拔管的比较[J].临床麻醉学杂志，2000，16（6）:303-304
[4] 陈勇,梁敏,欧阳碧山,等. 瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效关系,2008,28（3）:211
[5] 吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价.中华麻醉学杂志，2003，23：245-248