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几年改造，华丽转身时的冲击波
远虑近忧，广东老区卫生院的债务困扰
医者求医，如何破解基层卫生院进退两难境地
华丽转身时的冲击波
——广东老区卫生院改造扫描
■本刊记者?盛海辉
乡镇卫生院是卫生部门最基层、最接近广大老百姓的卫生单位。改造建设好一所卫生院，努力提高老区医疗卫生水平，是广东省委、省政府对老区人民的特别关爱，是缓解老区群众“看病难”的有效措施，也是让老区人民共享改革开放成果和公共产品的重要体现。
广东是中国革命的策源地之一，革命老区面广人多，全省被评为二战、抗战和解放战争时期的老区村庄有50810个，分布在96个县（市、区）、1366个乡镇、10852个村委会。全省有老区的市、县、区为126个，老区总人口有3800多万。新中国成立后，特别是改革开放以来，历届省委省政府高度重视老区建设，采取了一系列政策措施，改善老区民生，老区面貌发生了较大变化，基础设施得到较大的改善，大部分老区行路难、饮水难、照明难、读书难问题已得到缓解。
然而，由于很多老区地处山区，经济发展相对滞后，老区市县财政比较困难，对医疗卫生事业投入严重不足，老区农村医疗卫生事业举步维艰。
解决“看病难”，老区人民翘首以盼
五、六年前，广东老区卫生院普遍存在“三缺一低”的现象：业务用房不足，而且大多破烂不堪；医疗设备残缺不全，不少卫生院医生靠“探热器、听诊器、血压计”老三件为病人诊病；专业人才大量外流，医务人员素质低下；医疗业务严重萎缩，入不敷出，普遍欠债，人员待遇很差，医技人员缺乏，医疗水平低下。严重阻滞了老区医疗卫生事业的发展，老区农民“看病难、看病贵”问题很突出。
地处粤西山区的肇庆怀集县山青水秀，有着光荣的革命历史，全县7个镇57个行政村232个自然村是老区。甘洒镇辖内有13个行政村，近3万人口，卫生院用房面积1171平方米，其中有609平方米是建于1973年的砖瓦平房，属于危房。人才的缺乏、医疗设备的陈旧残缺，大大影响了病人的诊治。群众对卫生院的信任度也不高，宁可舍近求远跑到20多公里外的县城去。卫生院解决不了问题，到县城去，花钱不说，还延误了医治时间。因病致贫、因病返贫的现象并不鲜见。诗洞镇距县城40多公里，卫生院担负着服务全镇19个村近7万多人口的医治任务，但是业务用房不足，卫生院设备不全，人才匮乏，碰上一些复杂的病例就无能为力。
广宁县坑口镇上林村，是最早成立共产党基层党支部和农民协会的地方，还是粤桂湘边纵队司令部的所在地，卫生院总建筑面积有2295平方米，危房面积就有640平方米。
紫金县是抗日战争、解放战争时期东江纵队活动的根据地。周恩来、徐向前、彭湃等老一辈革命家曾在这里战斗生活，留下许多革命故事。但是，老区人民看病难的问题、老区镇卫生院的现状令人担忧。南岭镇卫生院，还是上世纪50、60年代的建筑物，业务用房1208平方米，危房就有909平方米。妇产科待产、生育用房濒临倒塌，很多产妇对卫生院设备和技术不放心。苏区镇卫生院连基本的X光机、化验设备都没有，普通的辅助检查都做不了，仍靠“老三件”诊病，医疗设备缺乏和陈旧，带来医疗手段的严重落后，引起群众不满和不信任。
据统计，广东省共有811所老区卫生院，普遍存在医疗设备短缺和老化、人才奇缺的问题，其中有227个老区卫生院存在着业务用房缺少和破危，许多老区卫生院负债严重。
多方共同努力，破解老区群众“看病难”
老区人民“看病难”、“就医难”，因病致贫、因病返贫等问题牵动了各级党政部门的心。历届省委省政府领导多次到革命老区视察。为了促进这个重大民生问题的解决，省老促会也作了不懈的努力。从2004年冬开始，会长林若等领导多次深入开展解决老区人民“看病难”问题的调研，对全省老区卫生院的困境看在眼里，急在心头。2005年11月底，省老促会向省委省政府呈送了《关于我省老区农村医疗卫生状况的调查报告》，反映老区群众“看病难”的突出问题和严重情况，提出建设好老区镇“一镇一院”等建议。时任省委书记张德江在调查报告上批示：“这是一件大事，一定要认真研究。”
加强老区卫生院建设，一直是老区人民热议的话题和热切的盼望，也是省委、省政府要为老区人民办的一件大实事。2008年4月22日，省委书记汪洋专门听取了省老促会对老区镇卫生院改造建设工作汇报。汪洋说：“争取在建国六十周年之前把这些乡镇卫生院的软硬件、设施、设备都解决。”为尽快解决老区卫生院建设问题，6月28日，省委省政府“两办”出台的《关于进一步加强革命老区建设的工作意见》明确要求，优先扶持老区镇卫生院的改造建设，力争2009年底前，把老区卫生院的危房问题解决好，并添置必要的设备。
2009年3月25日，时任省委常委、常务副省长黄云龙专门召开会议筹措了8.5亿元，用于老区卫生院改危和购置必不可少的医疗器械。明确要求，到2009年底彻底解决老区卫生院业务用房不达标问题。由省财政将当年安排欠发达地区薄弱乡镇卫生院改造建设的2亿元资金，优先用于老区卫生院业务用房的达标改造建设；到2010年底前全面解决老区卫生院仪器设备装备落后的问题。共需补助资金6.5亿元，其中3亿元由省卫生厅和省红十字会解决，其余3.5亿元由省、市财政按7：3比例安排解决；6月10日，时任副省长李容根召开了全省老区镇卫生院建设工作会议进行部署。12月1日，省财政厅、省卫生厅联合下发《关于下达省财政补助老区卫生院改造专项补助资金的通知》。共下达各市一次性卫生专项补助资金1.5458亿元。
在省老促会积极跟踪促进下，经过持续几年的多方努力，老区卫生院的改造建设工作取得了阶段性的胜利。如今，很多老区卫生院都完成了漂亮的大转身。现代化的医院大楼，花园般的医院环境，并配置了B超、心电监护仪、心电图甚至CT等先进医疗设备，老区卫生院的服务能力得到较大的提高，老区卫生院人员的素质和业务水平也有明显提高。 惠东县积极配合省市下拨的配套经费，每年安排55万元专项资金进行卫生院改造，从2006年开始，按照计划进行，每年分步实施。多祝镇卫生院建于1958年，为山区20多万群众服务。为改变卫生院落后面貌，该镇多方筹集资金1160万元兴建住院综合大楼。其中，中央补助70万元、省补助100万元、市补助25万元、县补助230万元、社会捐助376万元、自筹359万元。2007年11月动工，2009年11月投入使用。
怀集县以改造老区卫生院为契机，大力加强老区卫生院的业务工作用房建设。永固镇、凤岗镇、坳仔镇、诗洞镇、甘洒镇、洽水镇、怀城镇等老区卫生院医技楼建设工程目前均已完成并投入使用。各卫生院还重新购置了救护车，添置了心电图、彩色B超、血球计数仪、全（半）自动生化分析仪、尿液分析仪、200毫安（500毫安）X光机、胎母监护仪、心电监护仪、自动洗胃机、婴儿培育箱等常用医疗设备。医疗环境、医疗条件大为改善。
平远县老区卫生院有东石镇、石正镇中心卫生院，大柘镇、长田镇和热柘镇卫生院。县卫生局认真落实老区建设扶持政策，坚持“同等优先，适当倾斜”的原则，扎实抓好老区卫生院改造工作。多方筹资822.2万元，大力改造老区镇卫生院，改善老区群众就医环境。同时，还为老区卫生院配置了B超、心电图、X光机、心电监护仪、呼吸机、洗胃机、产床、手术床、生化分析仪、三大常规检查等基本医疗设备。至2011年底，5间老区卫生院全部改造完毕。
据省卫生厅报告，从2006年以来，全省各级财政共投入50.8亿元，改造建设811所老区卫生院。至2011年3月，已有580所老区卫生院达到国家标准。剩余的231所，省里将其中200所列入了省委、省政府2011年要办的十件民生实事之中，调整安排省财政原老区卫生院装备经费2.45亿元，省卫生厅再补5千万元，共3亿元，用于完成其余老区卫生院建设改造工作。
“在省委省政府领导和省老促会的帮促下，一是老区卫生事业的发展取得巨大成果，二是老区卫生院的基本建设有很大的提高，三是老区卫生院的服务能力有大的加强，四是老区卫生院人员的素质和业务也有明显提高。”省卫生厅厅长姚志彬从四个方面总结了广东老区卫生院改造建设所取得的成绩。
如何化解老区乡镇卫生院的债务
■本刊记者?余?晖
“我有满意的地方，也有不满意的地方。一个是农村医疗机构欠债太多，一个是公立医院改革的工作路线图还是不很清晰，第三个是面对基层的公立医院的能力不足。”2011年“两会”期间，卫生部部长陈竺肯定了医改所取得的成绩，同时对当前存在的问题也直言不讳。
记者近日走访了平远县东石镇中心卫生院。走进大院，昔日破危的门诊楼不见了，展现在眼前的是一座崭新的门诊综合大楼。穿过门诊楼，就是住院部。在明媚的阳光下，整个院区显得宽敞、明亮、舒适。
东石镇是革命老区，距县城15公里，这里铁矿资源丰富，历史悠久，是当地重点工业发展区。据了解，东石镇卫生院上世纪60年代设在林氏祠堂，为了解决当地群众小病就医的困难，60年代末70年代初开始建卫生院，占地25亩，除了门诊楼是一幢土木结构的二层楼房外，其他都是简陋的平房。
“因年代久远，全部成了危房，墙上到处出现裂缝，大风一起，感觉像地震一样。加上医疗设备老化，医护人员缺乏，导致住院业务无法开展。说心里话，我自己都不敢在这样的卫生院看病、做手术。”镇中心卫生院院长林海防告诉记者。林海防，东石镇人，1993年参加工作，2006年担任该卫生院院长。近20年的工作经历。“卫生院原有职工70多人，因为条件简陋，工资待遇低，留不住人，随便去哪里做都会比这里好。”林海防坦诚地说，当时自己也产生了走的念头，但因为父母的缘故，他还是留了下来。
“以前，他们医生700元的工资拿到手里的只有300多元，我们护士每次拿到手里的只有一百多元，打了折扣不说，还经常拖欠。”从梅州卫校毕业后，在卫生院工作了十年的李护士告诉记者。
卫生院就医环境差，直接影响到群众看病就医问题，因此当地群众舍近求远，到15公里外的县城医院就医，卫生院无法维持正常运转，举步维艰，欠下了200多万元的债务。
2008年，该镇中心卫生院改造项目被列入平远县十大重点工程之一。该院扩建工程首期工程总投资256.8万元，建筑面积1496平方米，2008年6月动工兴建，2009年7月建成并投入使用。第二期工程建设住院大楼及产科病房，建筑面积1093平方米，总投资161万元，2009年10月动工，2010年9月竣工并验收交付使用。
卫生院改造后，就医环境大大改善，解决了当地群众看病难、看病贵的问题。为了提高基层医疗卫生服务水平，2011年当地卫生局建立了委派医生制度，首批委派4名县直单位医疗业务骨干到基层医疗卫生机构服务，其中妇幼专业的1名医生就派到了该卫生院。2011年上半年，在乡镇卫生院系统考核中东石卫生院位居全县第一。
“现在，职工基本工资、绩效工资和公共卫生补贴都可以全额发放了，一般医生都可以拿到两千多元。这在同类卫生院里算是不错的了。”林海防介绍说，卫生院现有50多人，大部分是本镇人，也有其他乡镇的，其中专业技术人员有38名，中级职称的主治医师4人。“医疗改革对我们医务人员来说真是福音。如果没有上面的好政策，靠医院本身和个人能力，根本解决不了问题。我现在最满意的是，卫生院的人心比较稳定。”
据了解，东石是当地最大的镇，有3.5万人口。镇卫生院服务周边老区群众6万多人，其中有不少是相邻镇村慕名而来的群众。
“房子盖起来，债台也筑起来”
“卫生院的环境好了，医疗条件也改善了，职工的工资、奖金都能发了，但是我还是吃不香睡不好。压力确实太大了。”林海防给我们算了一笔账，镇中心卫生院改造建设一共用了400多万元，落实到位的有中央资金50万元，省拨100万元，县级配套资金30多万元，社会捐助近100万元，但是相比高额的基建支出，政府专项资金投入明显不足，卫生院只好举债建设。现在资金缺口还有120多万元。这还不算200多万元的历史债务。“这些欠账都不知道怎么去还，院里的一些医疗器械和设备都需要进一步更新，这又是一笔不小的开支。”说起烦心事，林海防的眉头又蹙起来。“希望你们能呼吁一下。” 乡镇卫生院建设与改造，使农村医疗卫生服务条件和农村居民看病就医环境得到有效改善。但是，在乡镇卫生院改造建设中，受地方财力和乡镇卫生院自筹能力的限制，部分乡镇卫生院出现举债建设的情况在广东并不鲜见。记者在很多老区采访时都遇到了这样的问题。据介绍，在规划卫生院建设项目时，政府部门通常是按主体工程造价预算，而主体工程以外的征地、青苗补偿、基础超深或填方、装修、附属工程、手续费等，没有1：1或大于1：1的配套资金，是无法完成项目任务的。这些都只能由卫生院自己承担，“房子盖起来，债台也筑起来”成为乡镇卫生院不言自明的事实。
问题更严重的是，这些乡镇卫生院往往还背着沉重的历史债务。旧债加新债，便成了制约卫生院可持续发展的瓶颈。
“债务不化解，势必会影响老百姓的基本医疗服务质量。”有卫生部门负责人告诉记者，随着基本药物制度在基层医疗卫生机构全面实施，“以药补医”机制在基层的逐步根除，基层医疗卫生机构失去了主要的偿债来源，债务问题已经影响到基层医疗卫生机构的正常运转和综合改革的推进。特别是随着新农合的实施，乡镇卫生院的发展规模也不断扩大，人才培养、购买设备都需要投入，但是钱从哪里来？于是有些卫生院无奈地重新陷入债务重——生存发展艰难——职工工资低——人才留不住、进不来——卫生院服务能力差——生存发展更难的恶性循环。
而对于化解这些债务，很多乡镇表示无能为力，县级政府也表示心有余而力不足。
政府介入，力助乡镇卫生院卸掉历史包袱
实际上，对化解乡镇卫生院的债务，政府一直高度重视。2011年7月3日，国务院办公厅发布文件提出，要求各省（区、市）要按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作。
7月12日，国家发改委、财政部和卫生部出台意见，规定公立基层医疗卫生机构被认定的在发展建设中形成的债务，将由政府偿付。这是新一轮医改启动以来，中央首次对困扰基层已久的债务问题发出具体的指导意见。
为贯彻落实国务院文件精神，11月9日，广东省人民政府下发了《广东省化解基层医疗卫生机构债务实施方案》，将用2年时间化债，促进基层医院回归公益性。
“这是一大德政，切实帮助基层医院卸掉历史包袱，轻装上阵。”广东省卫生厅副厅长廖新波表示，过去由于政府投入不足、医院超规模建设等原因，基层医疗卫生机构举债开展建设或购置医疗设备，形成了历史负债。为了还债，卫生院难以避免出现“开大处方”等过度医疗行为。在一些地方，卫生院为了维持运转和偿还债务，甚至开始挤占乡村医生的公共卫生任务，以抢占公共卫生补贴资金。现在财政出钱还债，有利于卫生院回归公益性。
“心头一块大石总算要落地了！”揭阳市一乡镇卫生院院长，在向记者吐了一肚子苦水后，舒了一口气：政府出台政策给基层医院化解债务，医院这几年盖门诊楼、买B超等设备欠下的200多万元债务，终于有着落了。
据了解，纳入本次债务化解范围的，是指由政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构的长期债务。主要包括发生于业务用房、辅助用房建设维修和医疗设备购置等与基层医疗卫生机构发展建设直接相关的债务。债务计算时间原则上截止到2009年12月31日。2010年1月1日之后形成的债务，由各市自行化解，不纳入中央和省财政补助计算范围。同时，按照“制止新债、锁定旧债、明确责任，分类处理，逐步化解”的总体要求，在严格制止发生新债的基础上，于2012年12月31日前全面完成全省基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作。
清理化解债务仍需时日
据广东卫生厅2011年各地上报的数字显示，全省政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心负债数达到16亿多元。而据惠州市财政局透露，根据初步摸查，该市92间基层医院，截至2011年6月共有债务3.6亿元，其中药物欠账1.46亿元，基建1.88亿元，设备0.26亿元。
根据《方案》，实行“谁举债谁负责”，县级人民政府具体实施，省、市两级财政加大对财政困难县的资金支持力度。省财政将对经济欠发达地区进行专项补助。
各地清理化解基层医疗卫生机构债务所需资金，从以下渠道筹集：一是地方一般预算收入、上级财力性转移支付资金；二是中央财政安排的基层医疗卫生机构实施基本药物制度“以奖代补”资金和用于支持化解债务的专项补助资金；三是基层医疗卫生机构实施基本药物制度前的收支结余资金；四是从基层医疗卫生机构在“核定任务、核定收支”后超收的资金中安排一定比例用于偿债；五是通过统筹有关非税收入途径筹集资金；六是社会捐资赞助的偿债资金。鼓励有条件的乡镇积极筹资用于偿债。
当然，对于偿债资金的筹集方式，也有县级卫生局局长表示担心，如果偿债负担都落在县级财政身上，这项政策很可能就会变成“空对空”无法落地。“还是建议中央加大财政转移支付力度，省级政府也应承担更大的责任。”
《方案》要求所有政府办基层医疗卫生机构都要认真执行国家有关规定，不得举借新债。基层医疗卫生机构建设项目和设备购置要按程序申报，经批准后实施，所需资金由政府纳入财政预算足额安排。未经批准、资金未落实的项目一律不得实施，经批准的项目在实施过程中不得随意扩大建设规模、提高建设标准。
“乡镇卫生院是卫生部门最基层、最接近广大老百姓的卫生单位，农村三级医疗卫生网的枢纽、农村的公共卫生、防疫保健、病人诊治都要通过镇卫生院实施。”有关专家学者认为，改造建设好一所卫生院，努力提高老区医疗卫生水平，是省委、省政府对老区人民的特别关爱，是缓解老区群众“看病难”的有效措施，也是让老区人民共享改革开放成果和公共产品的重要体现。彻底将乡镇卫生院从建设和改造负债中解脱出来，才能使其更好地为农民群众健康服务。“县卫生主管部门要加强对基层卫生机构财务监督，强化内部定期审计制度，严格控制新增债务，对乡镇卫生院实行新增债务责任追究制度。”
同时他也提醒乡镇卫生院的管理者，要增强债务的防范和财政运行的危机意识，加强内部管理、转变运行机制、提高服务能力，加强和完善制度建设及法规建设，防止不合理负债的发生。 “但愿好的政策尽快落实，化解了这些债务问题，再给我们两三年的时间，我们一定会让卫生院有更大的改观。”不管压力有多大，林海防对老区卫生院的未来发展前景始终充满了信心。
医者求医
——广东老区乡镇卫生院医改调查
■本刊记者?梁伯钧
● 不少乡镇卫生院只有一名医生具有处方权，一旦这位医生走开了，根本就无别的
医生能顶上去开处方。
● 卫生院“病”了，医者求医。如何破解基层卫生院进退两难困局？
黄小婷终于领到了妇产科执业资格证，同时，她辞职到广州一家民营医院上班。
“其实我并不想走，也不是我忘恩负义，但卫生院收入实在太低了。”黄小婷有点伤感地谈起曾经工作了4年的卫生院，眼里流露出依依不舍的神情。4年前，她在一家卫生学校毕业，在家人的帮助下，来到这家山区卫生院上班。
坐在《源流》记者面前的黄小婷，脸上流露着局促的微笑。也许不习惯咖啡厅的氛围，她总是把手放在山寨的LV女装手袋上。这个山寨手袋花了800元，差不多是她一个月的工资。
窗外是初冬的广州，红男绿女匆匆走过。黄小婷眼眶突然湿润起来，也许她想起了大山里的那家曾经承载了她青春梦想的卫生院。
“其实，我一直都站在你身后，只是在你转身的时候我蹲下了身子，就一呼吸间的距离，你却看不到我！”黄小婷闪烁着泪花，吟诵着这段话，“假如卫生院条件好点，我一定不会走！”
人才失血：山区卫生院永远的痛
对于像黄小婷工作过的卫生院来说，最头疼的就是人才问题。这家卫生院其实并不算差，每月的营业收入有将近6万元，共有医护人员12名，人平均工资有1300元左右。近年来，在各级部门的支持下，卫生院建起了自己新的楼房，还引进了CT设备。但是，和县城医院相比，卫生院医护人员工资明显偏低。
“现在物价不断上涨，可是我们的收入还是保持几年前的水平，你说怎么能留得住人。”卫生院院长刘升今年46岁，已经在卫生院工作了24年。从破破烂烂的门诊到如今的气派大楼，刘升也认为，卫生院的条件确实是好了不少。
说话间，门外有人大声叫“刘院长，有病人找你看病。”
刘院长一边答应着，一边无奈地说：“我这个院长，像个打杂的。”
刘院长祖辈是中医，在骨科治疗上有独到的造诣，刘院长得了祖上的真传，在本地也算是小有名气。十几年前，当地的中医院曾经想调刘院长到中医院担任骨科主任，但因为刘院长当时刚结婚，父母年迈，所以就没答应。没想到这一呆，就呆了大半辈子。
在这十几年中，黄小婷不是第一个离开卫生院的。刘院长说，前前后后，卫生院已经走了30多人了。
“走的人里面很多都是业务骨干，现在在市医院传染科做主治医生的老张，当年就是我们卫生院的副院长。”刘院长拿出一张卫生院的“全家福”照片，指着其中几个人伤感地说：“在这里合影的，退休的退休，调走的调走，没剩几个了。这个小伙子高中毕业就到卫生院来了，后来自费读了医专，毕业以后就走了。”
“人才失血”无疑是老区乡镇卫生院遭遇的最大难题，如今很多地方卫生系统人才流动格局，是沿着“全国性著名医院——省、市级医院——县级医院——乡镇卫生院”的路径进行的。这意味着，人才被“一级挖一级”，位于“食物链”最底层的乡镇卫生院，人才流失特别严重。当前，乡镇卫生院的人才培养主要靠县市财政拿钱，但有的人才可能刚培养成熟就“飞了”。一些基层卫生院医生为了进城，弃档案关系和身份不顾，使不少县市卫生局长和乡镇卫生院长不敢输送人才培训，这又导致基层卫生院医护人员素质难以提高。
广东省卫生厅副厅长陈祝生透露，从整体上看，广东卫生事业发展仍相对滞后于社会经济发展水平，农村卫生人才匮乏。目前，全省乡镇卫生院具有大专以上学历的卫生技术人员仅占22.26%，乡村医生具有大专以上学历人员占6.56%，中专学历人员占60.39%，获得执业（助理）医师资格人员仅占19.06%。乡镇卫生院医务人员普遍存在学历低、职称低、技术水平低的“三低”现象。广东还有60个乡镇卫生院的医生没有处方权，农民到类似的医院看病时，不知道找哪位医生看病开处方。另外，不少乡镇卫生院只有一名医生具有处方权，一旦这位医生走开了，根本就无别的医生顶上去开处方。
全科医生：破解山区卫生院难题
在不少老区的乡镇卫生院，医疗设备普遍短缺，即使是中心卫生院，也只有少数购置了X光机、B超、心电图机、血球计数仪等设备，其他医院的设备更为陈旧，检测质量差，全靠医生的经验来诊断，准确率难以保证。W县一家卫生院的X光机服役29年，该院院长无奈地说：“这部旧机就一位医生能操作，换了新手根本没法用了。”院长还说起一件令他痛心疾首的事情，有一位中毒的农妇送来卫生院，由于没有救护车没有洗胃机，农妇用拖拉机送到后只好人工插胃管，耽误了抢救的时间，最后抢救无效身亡。对此，他们都感到十分心痛。
全国人大代表、高州市人民医院院长钟焕清告诉记者，虽然农村卫生院的医疗条件得到极大改善，但农村卫生院存在人才严重匮乏、技术骨干少、诊疗水平差的问题比较突出。广东全省没有执业医师的乡镇卫生院共64家，仅有1名执业医师的乡镇卫生院共有150家，仅有2名执业医师的乡镇卫生院共133家。
“广东省已经启动全科医师转岗培训未来三年每年培训425名基层全科医生。”广东省卫生厅科教处副调研员苏慧萍说。乡镇卫生院要配备全科医生，是国家医改的目标之一。苏慧萍表示，全科医生应具有医疗、预防、保健、健康宣教、康复等复合能力。广东欠发达地区基层医疗卫生机构的全科医生缺口高达六成，乡镇卫生院尤其缺少全科医生。广东从2010年开始启动万名社区卫生服务人员培训项目，2011年首次将培训范围扩展到乡镇卫生院。该项目将从2011年起，连续三年，每年在广东14个经济欠发达地区及江门恩平、开平、台山等市招收1275名城乡基层医疗卫生机构人员进行全科医师转岗培训。
黄健星是某山区卫生院院长，他对全科医生的培训十分感兴趣。他认为，全科医生在基层医院非常适用，尤其在广大农村和社区，可以以较简便的治疗方法，解决群众“看病难、看病贵”的问题。但是，他对全科医生的培训也表示了忧虑：“像我们这家卫生院，如果医生脱产去参加培训，培训期间的经费谁来支付，培训之后会不会医生就跳槽了？” 对此，苏慧萍表示，目前事业单位已重新进行划定，基层卫生机构列入了公益类，未来将致力实现收支两条线。除政府财政拨款保证工资外，很大一部分绩效工资则通过政府购买服务形式来解决。这样也可以可提高全科医生积极性。
回归公益：山区卫生院初现曙光
2011年9月23日，在全省基层医疗卫生机构综合改革现场会上，副省长雷于蓝强调，到9月底，全省所有政府办的基层医院（包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心）要实现财政供养、实行绩效工资，回归公益性。同时，按照国务院要求，要用两年左右的时间（即到2013年9月30日前），完成基层医疗卫生机构历史债务化解工作；到2011年年底前，要将村卫生室纳入基本药物制度和新农合门诊统筹实施范围，并实行一般诊疗费。这意味着农民到村卫生站看门诊，也能享受新农合报销以及基本药物“零差价”销售。广东要抓好政策落实，着力化解基层医疗卫生机构历史债务和加强村医队伍建设，鼓励各地出台补贴政策，为基层培养全科医生。
“在推进卫生基本公共服务均等化方面，我们做了大量的工作。2008年在全国率先出台了乡镇卫生院机构编制管理规定，将政府举办的乡镇卫生院定为公益一类事业单位，人员编制为财政核拨的事业编制。2011年2月，又修订了乡镇卫生院的标准，将乡镇卫生院人员编制配备标准由原来的按每万服务人口10名提高到按每万常住人口13名配备，进一步提高了机构编制管理的科学性和乡镇卫生院医疗服务能力。同时出台了城市社区卫生服务机构编制标准，按每万服务人口配备8名医护人员。基层医疗卫生服务机构全部定为公益一类。公益一类是什么概念？政府财政全额供养。而且作为事业单位，他们可以拿绩效工资。”广东省政府有关人士对《源流》记者说，改革后，将大大有利于基层卫生院人员的稳定。
“我们现在再没有以前那种彷徨的感觉了。”开平市龙胜卫生院一名医务人员感慨地说，以前卫生院只配有80年代初的国产X光机、心电图及三大常规、生化检验等简单的医疗设备，而且经过多年使用，绝大部分已残旧，无使用价值。个别乡镇卫生院的房屋是上世纪80年代或更早以前兴建的，由于年久失修，破烂残旧，就医环境较差。所以来看病的人很少，卫生院没收入，连发工资都保证不了。在医改后，乡镇卫生院的员工工资纳入开平市财政统发，基层的医务人员吃了“定心丸”。
据了解，开平市基层医疗卫生机构一般诊疗费标准为10元/次，由基本医疗保障门诊统筹基金报销70%。制定政府对基层医疗卫生机构的专项补助经费和经常性收支差额的补助实施方案，启动“收支两条线”管理工作。此外，开平市政府还加大了对乡镇卫生院的基础建设和设备更新工作的经费投入。从2010年开始，开平市每年由财政预算安排250万元用于基层医疗卫生机构基础建设，安排150万元用于基层卫生院医疗设备购置。2011年，开平市政府还将马冈卫生院和塘口卫生院的建设列入开平市重点建设项目。其中，马冈卫生院项目争取到省政府扶持资金100万元，该项目首期总投资达1350万元，已进入招标阶段；塘口卫生院迁建项目首期投资1000万元，已开展前期工作，争取到省级农村卫生事业费补助资金40万元。开平市政府还为金鸡卫生院和龙胜卫生院购置了救护车。
省卫生厅副厅长陈祝生介绍，在2011年，广东省委、省政府将“完善城乡医疗服务体系”纳入十件民生实事，共投入2.45亿元，改造200家乡镇卫生院和202家社区卫生服务机构。通过这一轮建设，促使城乡基层医疗卫生机构基本达到标准化建设的要求。同时，每年安排7000多万元用于加强经济欠发达地区社区卫生服务机构建设。
“乡镇卫生院回归公益后，我们采取解决编制、提供住房、县财政发工资等方式，吸引医学类大学本科毕业生到乡镇卫生院工作，充实农村基层医疗卫生力量。”博罗县卫生局局长李满海向记者介绍，该县基层卫生系统大概有2000余人，而大学本科生只有20多人。以往因为待遇低、条件艰苦，人才不愿意来，来了也留不住。
为破解这道难题，博罗县为乡镇卫生院专门招聘35名大学生。为了把人才“引得进、留得住”，当地政府开出优厚条件。以工资为例，按以往用人规则，一个本科毕业生刚进入乡镇卫生院工作，月工资只有1000多元，而此次招聘人员起薪为2000元，今后每年逐步增加。另外，当地政府还启动“安居工程”，通过改建卫生院现有用房或采用租房、建设流转房等方式，为这些大学生解决住房问题。
李满海说，根据乡镇卫生院的特点，对这批大学生的培养目标是全科型医生。在分配到各卫生院之前，将安排他们统一到县级医院进行学习进修。正式工作后，要求他们深入到农户家中，做到每月有15天在医院坐诊，有15天上门服务。如果考取研究生，只要承诺毕业后继续回基层工作，上学期间的工资照常发放。
（应受访者要求，文中部分人物的名字为化名）
源流观察
基本药物限制给卫生院业务带来影响
“基本药物限制的范围太窄了，品种不够用。比如，现在国家规定的基本药物以及省增补的品种中退烧药特别少，尤其是没有针剂，发烧病人没药可用。” 惠来县隆江卫生院院长蔡木树说，好几回有高热不退的病人来，都急坏了卫生院的医生，“没办法只能往上面的医院送。”
止血药、抗菌消炎药，同样有这些问题。“降药价的初衷是好的，为的是让基层不要开大处方，可现在很多药没法用，对基层卫生院的打击更大。”他建议在制定相关政策时要多深入基层考察实际情况，了解新变化。
医闹，老区卫生院的隐忧
病人“好端端”死在医院里，不找医院赔该找谁赔？一个貌似合乎常理的逻辑，近年来成了各大医院难以承受之痛。一旦有患者不治身亡，其家属便纠集大帮人员，在医院内吵嚷谩骂，拉横幅、设灵堂，甚至围堵大门，毁坏公物，威胁、殴打医务人员……医院为了尽快平息事态，往往不得不妥协退让，成了真正的“弱势群体”。于是，“医闹”事件愈演愈烈，医患关系日趋紧张。
老区乡镇卫生院和村卫生站同样未能幸免。在乡镇卫生院和村卫生站，一旦出现医疗纠纷，有的患者家属不问青红皂白，马上纠集人员到医院吵闹，强迫医生赔钱，数额巨大。院方如提出进行医疗事故技术鉴定处理，往往会遭到闹事者的拒绝，随后，闹事者会纠集更多人员，对医务人员实施辱骂、围攻、威胁，限制医务人员的人身自由，甚至出手殴打医务人员。该工作人员告诉记者，他自己就曾与几位同事一起，被围堵在房间中长达几个小时。
这位工作人员说，有时候，闹事者还会强行将死者的尸体停放在病房中，然后设置灵堂，摆花圈、烧纸钱等，甚至将医院大门堵住，持续播放高音喇叭。由于闹事者不达目的不罢休，而且坚决不愿通过法律途径解决问题，院方如果与其长时间僵持，其他患者的利益就会受到严重损害，因此通常只能妥协让步，成为有苦难言的“弱势群体”。
大医院“造血式”帮扶山区卫生院见成效
“我们大医院将加强对基层医院的帮扶。”全国人大代表、广东省人民医院院长林曙光表示，为了缓解基层医院人才匮乏的问题，大医院有责任实行对口帮扶，帮忙培养人才，实行造血式帮扶，体现公立医院的公益性和社会责任。
潮州市中心医院长期对饶平、潮安等一些乡镇卫生院进行支援，主要是从技术、学术、资金以及硬件建设和人才培养等方面进行支援帮扶，并取得一定成效和积累一定经验。首先，医院派出主治医生前往卫生院挂职，帮助完善医疗核心制度，带教乡镇卫生院一些医生会诊疑难病例等，并根据临时性需求，及时派专科医生前往会诊病人或帮助他们开展手术，使得农村一些常见病、多发病、急难症患者在乡镇医院就近获得治疗，极大地方便了群众，减轻了外出看病的负担；其次，适时为乡镇卫生院人员举办学术讲座，提高基层医务人员的技术水平，帮助建立健全规章制度，规范操作规程，完善管理措施，使受援单位服务能力和管理水平得到进一步提高。与此同时，医院捐资为基层卫生院购置一批先进的医疗设备，免费为基层卫生院的医务人员进行业务培训，带动了受援单位的专业技术发展，培养出了一批批不走的基层医护人员。此外，医院也与被支援卫生医院建立了会诊、转诊的“绿色通道”，及时解决了基层卫生院疑难、危重病人的诊疗，起到双赢的效果。
远虑近忧，广东老区卫生院的债务困扰
医者求医，如何破解基层卫生院进退两难境地
华丽转身时的冲击波
——广东老区卫生院改造扫描
■本刊记者?盛海辉
乡镇卫生院是卫生部门最基层、最接近广大老百姓的卫生单位。改造建设好一所卫生院，努力提高老区医疗卫生水平，是广东省委、省政府对老区人民的特别关爱，是缓解老区群众“看病难”的有效措施，也是让老区人民共享改革开放成果和公共产品的重要体现。
广东是中国革命的策源地之一，革命老区面广人多，全省被评为二战、抗战和解放战争时期的老区村庄有50810个，分布在96个县（市、区）、1366个乡镇、10852个村委会。全省有老区的市、县、区为126个，老区总人口有3800多万。新中国成立后，特别是改革开放以来，历届省委省政府高度重视老区建设，采取了一系列政策措施，改善老区民生，老区面貌发生了较大变化，基础设施得到较大的改善，大部分老区行路难、饮水难、照明难、读书难问题已得到缓解。
然而，由于很多老区地处山区，经济发展相对滞后，老区市县财政比较困难，对医疗卫生事业投入严重不足，老区农村医疗卫生事业举步维艰。
解决“看病难”，老区人民翘首以盼
五、六年前，广东老区卫生院普遍存在“三缺一低”的现象：业务用房不足，而且大多破烂不堪；医疗设备残缺不全，不少卫生院医生靠“探热器、听诊器、血压计”老三件为病人诊病；专业人才大量外流，医务人员素质低下；医疗业务严重萎缩，入不敷出，普遍欠债，人员待遇很差，医技人员缺乏，医疗水平低下。严重阻滞了老区医疗卫生事业的发展，老区农民“看病难、看病贵”问题很突出。
地处粤西山区的肇庆怀集县山青水秀，有着光荣的革命历史，全县7个镇57个行政村232个自然村是老区。甘洒镇辖内有13个行政村，近3万人口，卫生院用房面积1171平方米，其中有609平方米是建于1973年的砖瓦平房，属于危房。人才的缺乏、医疗设备的陈旧残缺，大大影响了病人的诊治。群众对卫生院的信任度也不高，宁可舍近求远跑到20多公里外的县城去。卫生院解决不了问题，到县城去，花钱不说，还延误了医治时间。因病致贫、因病返贫的现象并不鲜见。诗洞镇距县城40多公里，卫生院担负着服务全镇19个村近7万多人口的医治任务，但是业务用房不足，卫生院设备不全，人才匮乏，碰上一些复杂的病例就无能为力。
广宁县坑口镇上林村，是最早成立共产党基层党支部和农民协会的地方，还是粤桂湘边纵队司令部的所在地，卫生院总建筑面积有2295平方米，危房面积就有640平方米。
紫金县是抗日战争、解放战争时期东江纵队活动的根据地。周恩来、徐向前、彭湃等老一辈革命家曾在这里战斗生活，留下许多革命故事。但是，老区人民看病难的问题、老区镇卫生院的现状令人担忧。南岭镇卫生院，还是上世纪50、60年代的建筑物，业务用房1208平方米，危房就有909平方米。妇产科待产、生育用房濒临倒塌，很多产妇对卫生院设备和技术不放心。苏区镇卫生院连基本的X光机、化验设备都没有，普通的辅助检查都做不了，仍靠“老三件”诊病，医疗设备缺乏和陈旧，带来医疗手段的严重落后，引起群众不满和不信任。
据统计，广东省共有811所老区卫生院，普遍存在医疗设备短缺和老化、人才奇缺的问题，其中有227个老区卫生院存在着业务用房缺少和破危，许多老区卫生院负债严重。
多方共同努力，破解老区群众“看病难”
老区人民“看病难”、“就医难”，因病致贫、因病返贫等问题牵动了各级党政部门的心。历届省委省政府领导多次到革命老区视察。为了促进这个重大民生问题的解决，省老促会也作了不懈的努力。从2004年冬开始，会长林若等领导多次深入开展解决老区人民“看病难”问题的调研，对全省老区卫生院的困境看在眼里，急在心头。2005年11月底，省老促会向省委省政府呈送了《关于我省老区农村医疗卫生状况的调查报告》，反映老区群众“看病难”的突出问题和严重情况，提出建设好老区镇“一镇一院”等建议。时任省委书记张德江在调查报告上批示：“这是一件大事，一定要认真研究。”
加强老区卫生院建设，一直是老区人民热议的话题和热切的盼望，也是省委、省政府要为老区人民办的一件大实事。2008年4月22日，省委书记汪洋专门听取了省老促会对老区镇卫生院改造建设工作汇报。汪洋说：“争取在建国六十周年之前把这些乡镇卫生院的软硬件、设施、设备都解决。”为尽快解决老区卫生院建设问题，6月28日，省委省政府“两办”出台的《关于进一步加强革命老区建设的工作意见》明确要求，优先扶持老区镇卫生院的改造建设，力争2009年底前，把老区卫生院的危房问题解决好，并添置必要的设备。
2009年3月25日，时任省委常委、常务副省长黄云龙专门召开会议筹措了8.5亿元，用于老区卫生院改危和购置必不可少的医疗器械。明确要求，到2009年底彻底解决老区卫生院业务用房不达标问题。由省财政将当年安排欠发达地区薄弱乡镇卫生院改造建设的2亿元资金，优先用于老区卫生院业务用房的达标改造建设；到2010年底前全面解决老区卫生院仪器设备装备落后的问题。共需补助资金6.5亿元，其中3亿元由省卫生厅和省红十字会解决，其余3.5亿元由省、市财政按7：3比例安排解决；6月10日，时任副省长李容根召开了全省老区镇卫生院建设工作会议进行部署。12月1日，省财政厅、省卫生厅联合下发《关于下达省财政补助老区卫生院改造专项补助资金的通知》。共下达各市一次性卫生专项补助资金1.5458亿元。
在省老促会积极跟踪促进下，经过持续几年的多方努力，老区卫生院的改造建设工作取得了阶段性的胜利。如今，很多老区卫生院都完成了漂亮的大转身。现代化的医院大楼，花园般的医院环境，并配置了B超、心电监护仪、心电图甚至CT等先进医疗设备，老区卫生院的服务能力得到较大的提高，老区卫生院人员的素质和业务水平也有明显提高。 惠东县积极配合省市下拨的配套经费，每年安排55万元专项资金进行卫生院改造，从2006年开始，按照计划进行，每年分步实施。多祝镇卫生院建于1958年，为山区20多万群众服务。为改变卫生院落后面貌，该镇多方筹集资金1160万元兴建住院综合大楼。其中，中央补助70万元、省补助100万元、市补助25万元、县补助230万元、社会捐助376万元、自筹359万元。2007年11月动工，2009年11月投入使用。
怀集县以改造老区卫生院为契机，大力加强老区卫生院的业务工作用房建设。永固镇、凤岗镇、坳仔镇、诗洞镇、甘洒镇、洽水镇、怀城镇等老区卫生院医技楼建设工程目前均已完成并投入使用。各卫生院还重新购置了救护车，添置了心电图、彩色B超、血球计数仪、全（半）自动生化分析仪、尿液分析仪、200毫安（500毫安）X光机、胎母监护仪、心电监护仪、自动洗胃机、婴儿培育箱等常用医疗设备。医疗环境、医疗条件大为改善。
平远县老区卫生院有东石镇、石正镇中心卫生院，大柘镇、长田镇和热柘镇卫生院。县卫生局认真落实老区建设扶持政策，坚持“同等优先，适当倾斜”的原则，扎实抓好老区卫生院改造工作。多方筹资822.2万元，大力改造老区镇卫生院，改善老区群众就医环境。同时，还为老区卫生院配置了B超、心电图、X光机、心电监护仪、呼吸机、洗胃机、产床、手术床、生化分析仪、三大常规检查等基本医疗设备。至2011年底，5间老区卫生院全部改造完毕。
据省卫生厅报告，从2006年以来，全省各级财政共投入50.8亿元，改造建设811所老区卫生院。至2011年3月，已有580所老区卫生院达到国家标准。剩余的231所，省里将其中200所列入了省委、省政府2011年要办的十件民生实事之中，调整安排省财政原老区卫生院装备经费2.45亿元，省卫生厅再补5千万元，共3亿元，用于完成其余老区卫生院建设改造工作。
“在省委省政府领导和省老促会的帮促下，一是老区卫生事业的发展取得巨大成果，二是老区卫生院的基本建设有很大的提高，三是老区卫生院的服务能力有大的加强，四是老区卫生院人员的素质和业务也有明显提高。”省卫生厅厅长姚志彬从四个方面总结了广东老区卫生院改造建设所取得的成绩。
如何化解老区乡镇卫生院的债务
■本刊记者?余?晖
“我有满意的地方，也有不满意的地方。一个是农村医疗机构欠债太多，一个是公立医院改革的工作路线图还是不很清晰，第三个是面对基层的公立医院的能力不足。”2011年“两会”期间，卫生部部长陈竺肯定了医改所取得的成绩，同时对当前存在的问题也直言不讳。
记者近日走访了平远县东石镇中心卫生院。走进大院，昔日破危的门诊楼不见了，展现在眼前的是一座崭新的门诊综合大楼。穿过门诊楼，就是住院部。在明媚的阳光下，整个院区显得宽敞、明亮、舒适。
东石镇是革命老区，距县城15公里，这里铁矿资源丰富，历史悠久，是当地重点工业发展区。据了解，东石镇卫生院上世纪60年代设在林氏祠堂，为了解决当地群众小病就医的困难，60年代末70年代初开始建卫生院，占地25亩，除了门诊楼是一幢土木结构的二层楼房外，其他都是简陋的平房。
“因年代久远，全部成了危房，墙上到处出现裂缝，大风一起，感觉像地震一样。加上医疗设备老化，医护人员缺乏，导致住院业务无法开展。说心里话，我自己都不敢在这样的卫生院看病、做手术。”镇中心卫生院院长林海防告诉记者。林海防，东石镇人，1993年参加工作，2006年担任该卫生院院长。近20年的工作经历。“卫生院原有职工70多人，因为条件简陋，工资待遇低，留不住人，随便去哪里做都会比这里好。”林海防坦诚地说，当时自己也产生了走的念头，但因为父母的缘故，他还是留了下来。
“以前，他们医生700元的工资拿到手里的只有300多元，我们护士每次拿到手里的只有一百多元，打了折扣不说，还经常拖欠。”从梅州卫校毕业后，在卫生院工作了十年的李护士告诉记者。
卫生院就医环境差，直接影响到群众看病就医问题，因此当地群众舍近求远，到15公里外的县城医院就医，卫生院无法维持正常运转，举步维艰，欠下了200多万元的债务。
2008年，该镇中心卫生院改造项目被列入平远县十大重点工程之一。该院扩建工程首期工程总投资256.8万元，建筑面积1496平方米，2008年6月动工兴建，2009年7月建成并投入使用。第二期工程建设住院大楼及产科病房，建筑面积1093平方米，总投资161万元，2009年10月动工，2010年9月竣工并验收交付使用。
卫生院改造后，就医环境大大改善，解决了当地群众看病难、看病贵的问题。为了提高基层医疗卫生服务水平，2011年当地卫生局建立了委派医生制度，首批委派4名县直单位医疗业务骨干到基层医疗卫生机构服务，其中妇幼专业的1名医生就派到了该卫生院。2011年上半年，在乡镇卫生院系统考核中东石卫生院位居全县第一。
“现在，职工基本工资、绩效工资和公共卫生补贴都可以全额发放了，一般医生都可以拿到两千多元。这在同类卫生院里算是不错的了。”林海防介绍说，卫生院现有50多人，大部分是本镇人，也有其他乡镇的，其中专业技术人员有38名，中级职称的主治医师4人。“医疗改革对我们医务人员来说真是福音。如果没有上面的好政策，靠医院本身和个人能力，根本解决不了问题。我现在最满意的是，卫生院的人心比较稳定。”
据了解，东石是当地最大的镇，有3.5万人口。镇卫生院服务周边老区群众6万多人，其中有不少是相邻镇村慕名而来的群众。
“房子盖起来，债台也筑起来”
“卫生院的环境好了，医疗条件也改善了，职工的工资、奖金都能发了，但是我还是吃不香睡不好。压力确实太大了。”林海防给我们算了一笔账，镇中心卫生院改造建设一共用了400多万元，落实到位的有中央资金50万元，省拨100万元，县级配套资金30多万元，社会捐助近100万元，但是相比高额的基建支出，政府专项资金投入明显不足，卫生院只好举债建设。现在资金缺口还有120多万元。这还不算200多万元的历史债务。“这些欠账都不知道怎么去还，院里的一些医疗器械和设备都需要进一步更新，这又是一笔不小的开支。”说起烦心事，林海防的眉头又蹙起来。“希望你们能呼吁一下。” 乡镇卫生院建设与改造，使农村医疗卫生服务条件和农村居民看病就医环境得到有效改善。但是，在乡镇卫生院改造建设中，受地方财力和乡镇卫生院自筹能力的限制，部分乡镇卫生院出现举债建设的情况在广东并不鲜见。记者在很多老区采访时都遇到了这样的问题。据介绍，在规划卫生院建设项目时，政府部门通常是按主体工程造价预算，而主体工程以外的征地、青苗补偿、基础超深或填方、装修、附属工程、手续费等，没有1：1或大于1：1的配套资金，是无法完成项目任务的。这些都只能由卫生院自己承担，“房子盖起来，债台也筑起来”成为乡镇卫生院不言自明的事实。
问题更严重的是，这些乡镇卫生院往往还背着沉重的历史债务。旧债加新债，便成了制约卫生院可持续发展的瓶颈。
“债务不化解，势必会影响老百姓的基本医疗服务质量。”有卫生部门负责人告诉记者，随着基本药物制度在基层医疗卫生机构全面实施，“以药补医”机制在基层的逐步根除，基层医疗卫生机构失去了主要的偿债来源，债务问题已经影响到基层医疗卫生机构的正常运转和综合改革的推进。特别是随着新农合的实施，乡镇卫生院的发展规模也不断扩大，人才培养、购买设备都需要投入，但是钱从哪里来？于是有些卫生院无奈地重新陷入债务重——生存发展艰难——职工工资低——人才留不住、进不来——卫生院服务能力差——生存发展更难的恶性循环。
而对于化解这些债务，很多乡镇表示无能为力，县级政府也表示心有余而力不足。
政府介入，力助乡镇卫生院卸掉历史包袱
实际上，对化解乡镇卫生院的债务，政府一直高度重视。2011年7月3日，国务院办公厅发布文件提出，要求各省（区、市）要按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作。
7月12日，国家发改委、财政部和卫生部出台意见，规定公立基层医疗卫生机构被认定的在发展建设中形成的债务，将由政府偿付。这是新一轮医改启动以来，中央首次对困扰基层已久的债务问题发出具体的指导意见。
为贯彻落实国务院文件精神，11月9日，广东省人民政府下发了《广东省化解基层医疗卫生机构债务实施方案》，将用2年时间化债，促进基层医院回归公益性。
“这是一大德政，切实帮助基层医院卸掉历史包袱，轻装上阵。”广东省卫生厅副厅长廖新波表示，过去由于政府投入不足、医院超规模建设等原因，基层医疗卫生机构举债开展建设或购置医疗设备，形成了历史负债。为了还债，卫生院难以避免出现“开大处方”等过度医疗行为。在一些地方，卫生院为了维持运转和偿还债务，甚至开始挤占乡村医生的公共卫生任务，以抢占公共卫生补贴资金。现在财政出钱还债，有利于卫生院回归公益性。
“心头一块大石总算要落地了！”揭阳市一乡镇卫生院院长，在向记者吐了一肚子苦水后，舒了一口气：政府出台政策给基层医院化解债务，医院这几年盖门诊楼、买B超等设备欠下的200多万元债务，终于有着落了。
据了解，纳入本次债务化解范围的，是指由政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构的长期债务。主要包括发生于业务用房、辅助用房建设维修和医疗设备购置等与基层医疗卫生机构发展建设直接相关的债务。债务计算时间原则上截止到2009年12月31日。2010年1月1日之后形成的债务，由各市自行化解，不纳入中央和省财政补助计算范围。同时，按照“制止新债、锁定旧债、明确责任，分类处理，逐步化解”的总体要求，在严格制止发生新债的基础上，于2012年12月31日前全面完成全省基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作。
清理化解债务仍需时日
据广东卫生厅2011年各地上报的数字显示，全省政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务中心负债数达到16亿多元。而据惠州市财政局透露，根据初步摸查，该市92间基层医院，截至2011年6月共有债务3.6亿元，其中药物欠账1.46亿元，基建1.88亿元，设备0.26亿元。
根据《方案》，实行“谁举债谁负责”，县级人民政府具体实施，省、市两级财政加大对财政困难县的资金支持力度。省财政将对经济欠发达地区进行专项补助。
各地清理化解基层医疗卫生机构债务所需资金，从以下渠道筹集：一是地方一般预算收入、上级财力性转移支付资金；二是中央财政安排的基层医疗卫生机构实施基本药物制度“以奖代补”资金和用于支持化解债务的专项补助资金；三是基层医疗卫生机构实施基本药物制度前的收支结余资金；四是从基层医疗卫生机构在“核定任务、核定收支”后超收的资金中安排一定比例用于偿债；五是通过统筹有关非税收入途径筹集资金；六是社会捐资赞助的偿债资金。鼓励有条件的乡镇积极筹资用于偿债。
当然，对于偿债资金的筹集方式，也有县级卫生局局长表示担心，如果偿债负担都落在县级财政身上，这项政策很可能就会变成“空对空”无法落地。“还是建议中央加大财政转移支付力度，省级政府也应承担更大的责任。”
《方案》要求所有政府办基层医疗卫生机构都要认真执行国家有关规定，不得举借新债。基层医疗卫生机构建设项目和设备购置要按程序申报，经批准后实施，所需资金由政府纳入财政预算足额安排。未经批准、资金未落实的项目一律不得实施，经批准的项目在实施过程中不得随意扩大建设规模、提高建设标准。
“乡镇卫生院是卫生部门最基层、最接近广大老百姓的卫生单位，农村三级医疗卫生网的枢纽、农村的公共卫生、防疫保健、病人诊治都要通过镇卫生院实施。”有关专家学者认为，改造建设好一所卫生院，努力提高老区医疗卫生水平，是省委、省政府对老区人民的特别关爱，是缓解老区群众“看病难”的有效措施，也是让老区人民共享改革开放成果和公共产品的重要体现。彻底将乡镇卫生院从建设和改造负债中解脱出来，才能使其更好地为农民群众健康服务。“县卫生主管部门要加强对基层卫生机构财务监督，强化内部定期审计制度，严格控制新增债务，对乡镇卫生院实行新增债务责任追究制度。”
同时他也提醒乡镇卫生院的管理者，要增强债务的防范和财政运行的危机意识，加强内部管理、转变运行机制、提高服务能力，加强和完善制度建设及法规建设，防止不合理负债的发生。 “但愿好的政策尽快落实，化解了这些债务问题，再给我们两三年的时间，我们一定会让卫生院有更大的改观。”不管压力有多大，林海防对老区卫生院的未来发展前景始终充满了信心。
医者求医
——广东老区乡镇卫生院医改调查
■本刊记者?梁伯钧
● 不少乡镇卫生院只有一名医生具有处方权，一旦这位医生走开了，根本就无别的
医生能顶上去开处方。
● 卫生院“病”了，医者求医。如何破解基层卫生院进退两难困局？
黄小婷终于领到了妇产科执业资格证，同时，她辞职到广州一家民营医院上班。
“其实我并不想走，也不是我忘恩负义，但卫生院收入实在太低了。”黄小婷有点伤感地谈起曾经工作了4年的卫生院，眼里流露出依依不舍的神情。4年前，她在一家卫生学校毕业，在家人的帮助下，来到这家山区卫生院上班。
坐在《源流》记者面前的黄小婷，脸上流露着局促的微笑。也许不习惯咖啡厅的氛围，她总是把手放在山寨的LV女装手袋上。这个山寨手袋花了800元，差不多是她一个月的工资。
窗外是初冬的广州，红男绿女匆匆走过。黄小婷眼眶突然湿润起来，也许她想起了大山里的那家曾经承载了她青春梦想的卫生院。
“其实，我一直都站在你身后，只是在你转身的时候我蹲下了身子，就一呼吸间的距离，你却看不到我！”黄小婷闪烁着泪花，吟诵着这段话，“假如卫生院条件好点，我一定不会走！”
人才失血：山区卫生院永远的痛
对于像黄小婷工作过的卫生院来说，最头疼的就是人才问题。这家卫生院其实并不算差，每月的营业收入有将近6万元，共有医护人员12名，人平均工资有1300元左右。近年来，在各级部门的支持下，卫生院建起了自己新的楼房，还引进了CT设备。但是，和县城医院相比，卫生院医护人员工资明显偏低。
“现在物价不断上涨，可是我们的收入还是保持几年前的水平，你说怎么能留得住人。”卫生院院长刘升今年46岁，已经在卫生院工作了24年。从破破烂烂的门诊到如今的气派大楼，刘升也认为，卫生院的条件确实是好了不少。
说话间，门外有人大声叫“刘院长，有病人找你看病。”
刘院长一边答应着，一边无奈地说：“我这个院长，像个打杂的。”
刘院长祖辈是中医，在骨科治疗上有独到的造诣，刘院长得了祖上的真传，在本地也算是小有名气。十几年前，当地的中医院曾经想调刘院长到中医院担任骨科主任，但因为刘院长当时刚结婚，父母年迈，所以就没答应。没想到这一呆，就呆了大半辈子。
在这十几年中，黄小婷不是第一个离开卫生院的。刘院长说，前前后后，卫生院已经走了30多人了。
“走的人里面很多都是业务骨干，现在在市医院传染科做主治医生的老张，当年就是我们卫生院的副院长。”刘院长拿出一张卫生院的“全家福”照片，指着其中几个人伤感地说：“在这里合影的，退休的退休，调走的调走，没剩几个了。这个小伙子高中毕业就到卫生院来了，后来自费读了医专，毕业以后就走了。”
“人才失血”无疑是老区乡镇卫生院遭遇的最大难题，如今很多地方卫生系统人才流动格局，是沿着“全国性著名医院——省、市级医院——县级医院——乡镇卫生院”的路径进行的。这意味着，人才被“一级挖一级”，位于“食物链”最底层的乡镇卫生院，人才流失特别严重。当前，乡镇卫生院的人才培养主要靠县市财政拿钱，但有的人才可能刚培养成熟就“飞了”。一些基层卫生院医生为了进城，弃档案关系和身份不顾，使不少县市卫生局长和乡镇卫生院长不敢输送人才培训，这又导致基层卫生院医护人员素质难以提高。
广东省卫生厅副厅长陈祝生透露，从整体上看，广东卫生事业发展仍相对滞后于社会经济发展水平，农村卫生人才匮乏。目前，全省乡镇卫生院具有大专以上学历的卫生技术人员仅占22.26%，乡村医生具有大专以上学历人员占6.56%，中专学历人员占60.39%，获得执业（助理）医师资格人员仅占19.06%。乡镇卫生院医务人员普遍存在学历低、职称低、技术水平低的“三低”现象。广东还有60个乡镇卫生院的医生没有处方权，农民到类似的医院看病时，不知道找哪位医生看病开处方。另外，不少乡镇卫生院只有一名医生具有处方权，一旦这位医生走开了，根本就无别的医生顶上去开处方。
全科医生：破解山区卫生院难题
在不少老区的乡镇卫生院，医疗设备普遍短缺，即使是中心卫生院，也只有少数购置了X光机、B超、心电图机、血球计数仪等设备，其他医院的设备更为陈旧，检测质量差，全靠医生的经验来诊断，准确率难以保证。W县一家卫生院的X光机服役29年，该院院长无奈地说：“这部旧机就一位医生能操作，换了新手根本没法用了。”院长还说起一件令他痛心疾首的事情，有一位中毒的农妇送来卫生院，由于没有救护车没有洗胃机，农妇用拖拉机送到后只好人工插胃管，耽误了抢救的时间，最后抢救无效身亡。对此，他们都感到十分心痛。
全国人大代表、高州市人民医院院长钟焕清告诉记者，虽然农村卫生院的医疗条件得到极大改善，但农村卫生院存在人才严重匮乏、技术骨干少、诊疗水平差的问题比较突出。广东全省没有执业医师的乡镇卫生院共64家，仅有1名执业医师的乡镇卫生院共有150家，仅有2名执业医师的乡镇卫生院共133家。
“广东省已经启动全科医师转岗培训未来三年每年培训425名基层全科医生。”广东省卫生厅科教处副调研员苏慧萍说。乡镇卫生院要配备全科医生，是国家医改的目标之一。苏慧萍表示，全科医生应具有医疗、预防、保健、健康宣教、康复等复合能力。广东欠发达地区基层医疗卫生机构的全科医生缺口高达六成，乡镇卫生院尤其缺少全科医生。广东从2010年开始启动万名社区卫生服务人员培训项目，2011年首次将培训范围扩展到乡镇卫生院。该项目将从2011年起，连续三年，每年在广东14个经济欠发达地区及江门恩平、开平、台山等市招收1275名城乡基层医疗卫生机构人员进行全科医师转岗培训。
黄健星是某山区卫生院院长，他对全科医生的培训十分感兴趣。他认为，全科医生在基层医院非常适用，尤其在广大农村和社区，可以以较简便的治疗方法，解决群众“看病难、看病贵”的问题。但是，他对全科医生的培训也表示了忧虑：“像我们这家卫生院，如果医生脱产去参加培训，培训期间的经费谁来支付，培训之后会不会医生就跳槽了？” 对此，苏慧萍表示，目前事业单位已重新进行划定，基层卫生机构列入了公益类，未来将致力实现收支两条线。除政府财政拨款保证工资外，很大一部分绩效工资则通过政府购买服务形式来解决。这样也可以可提高全科医生积极性。
回归公益：山区卫生院初现曙光
2011年9月23日，在全省基层医疗卫生机构综合改革现场会上，副省长雷于蓝强调，到9月底，全省所有政府办的基层医院（包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心）要实现财政供养、实行绩效工资，回归公益性。同时，按照国务院要求，要用两年左右的时间（即到2013年9月30日前），完成基层医疗卫生机构历史债务化解工作；到2011年年底前，要将村卫生室纳入基本药物制度和新农合门诊统筹实施范围，并实行一般诊疗费。这意味着农民到村卫生站看门诊，也能享受新农合报销以及基本药物“零差价”销售。广东要抓好政策落实，着力化解基层医疗卫生机构历史债务和加强村医队伍建设，鼓励各地出台补贴政策，为基层培养全科医生。
“在推进卫生基本公共服务均等化方面，我们做了大量的工作。2008年在全国率先出台了乡镇卫生院机构编制管理规定，将政府举办的乡镇卫生院定为公益一类事业单位，人员编制为财政核拨的事业编制。2011年2月，又修订了乡镇卫生院的标准，将乡镇卫生院人员编制配备标准由原来的按每万服务人口10名提高到按每万常住人口13名配备，进一步提高了机构编制管理的科学性和乡镇卫生院医疗服务能力。同时出台了城市社区卫生服务机构编制标准，按每万服务人口配备8名医护人员。基层医疗卫生服务机构全部定为公益一类。公益一类是什么概念？政府财政全额供养。而且作为事业单位，他们可以拿绩效工资。”广东省政府有关人士对《源流》记者说，改革后，将大大有利于基层卫生院人员的稳定。
“我们现在再没有以前那种彷徨的感觉了。”开平市龙胜卫生院一名医务人员感慨地说，以前卫生院只配有80年代初的国产X光机、心电图及三大常规、生化检验等简单的医疗设备，而且经过多年使用，绝大部分已残旧，无使用价值。个别乡镇卫生院的房屋是上世纪80年代或更早以前兴建的，由于年久失修，破烂残旧，就医环境较差。所以来看病的人很少，卫生院没收入，连发工资都保证不了。在医改后，乡镇卫生院的员工工资纳入开平市财政统发，基层的医务人员吃了“定心丸”。
据了解，开平市基层医疗卫生机构一般诊疗费标准为10元/次，由基本医疗保障门诊统筹基金报销70%。制定政府对基层医疗卫生机构的专项补助经费和经常性收支差额的补助实施方案，启动“收支两条线”管理工作。此外，开平市政府还加大了对乡镇卫生院的基础建设和设备更新工作的经费投入。从2010年开始，开平市每年由财政预算安排250万元用于基层医疗卫生机构基础建设，安排150万元用于基层卫生院医疗设备购置。2011年，开平市政府还将马冈卫生院和塘口卫生院的建设列入开平市重点建设项目。其中，马冈卫生院项目争取到省政府扶持资金100万元，该项目首期总投资达1350万元，已进入招标阶段；塘口卫生院迁建项目首期投资1000万元，已开展前期工作，争取到省级农村卫生事业费补助资金40万元。开平市政府还为金鸡卫生院和龙胜卫生院购置了救护车。
省卫生厅副厅长陈祝生介绍，在2011年，广东省委、省政府将“完善城乡医疗服务体系”纳入十件民生实事，共投入2.45亿元，改造200家乡镇卫生院和202家社区卫生服务机构。通过这一轮建设，促使城乡基层医疗卫生机构基本达到标准化建设的要求。同时，每年安排7000多万元用于加强经济欠发达地区社区卫生服务机构建设。
“乡镇卫生院回归公益后，我们采取解决编制、提供住房、县财政发工资等方式，吸引医学类大学本科毕业生到乡镇卫生院工作，充实农村基层医疗卫生力量。”博罗县卫生局局长李满海向记者介绍，该县基层卫生系统大概有2000余人，而大学本科生只有20多人。以往因为待遇低、条件艰苦，人才不愿意来，来了也留不住。
为破解这道难题，博罗县为乡镇卫生院专门招聘35名大学生。为了把人才“引得进、留得住”，当地政府开出优厚条件。以工资为例，按以往用人规则，一个本科毕业生刚进入乡镇卫生院工作，月工资只有1000多元，而此次招聘人员起薪为2000元，今后每年逐步增加。另外，当地政府还启动“安居工程”，通过改建卫生院现有用房或采用租房、建设流转房等方式，为这些大学生解决住房问题。
李满海说，根据乡镇卫生院的特点，对这批大学生的培养目标是全科型医生。在分配到各卫生院之前，将安排他们统一到县级医院进行学习进修。正式工作后，要求他们深入到农户家中，做到每月有15天在医院坐诊，有15天上门服务。如果考取研究生，只要承诺毕业后继续回基层工作，上学期间的工资照常发放。
（应受访者要求，文中部分人物的名字为化名）
源流观察
基本药物限制给卫生院业务带来影响
“基本药物限制的范围太窄了，品种不够用。比如，现在国家规定的基本药物以及省增补的品种中退烧药特别少，尤其是没有针剂，发烧病人没药可用。” 惠来县隆江卫生院院长蔡木树说，好几回有高热不退的病人来，都急坏了卫生院的医生，“没办法只能往上面的医院送。”
止血药、抗菌消炎药，同样有这些问题。“降药价的初衷是好的，为的是让基层不要开大处方，可现在很多药没法用，对基层卫生院的打击更大。”他建议在制定相关政策时要多深入基层考察实际情况，了解新变化。
医闹，老区卫生院的隐忧
病人“好端端”死在医院里，不找医院赔该找谁赔？一个貌似合乎常理的逻辑，近年来成了各大医院难以承受之痛。一旦有患者不治身亡，其家属便纠集大帮人员，在医院内吵嚷谩骂，拉横幅、设灵堂，甚至围堵大门，毁坏公物，威胁、殴打医务人员……医院为了尽快平息事态，往往不得不妥协退让，成了真正的“弱势群体”。于是，“医闹”事件愈演愈烈，医患关系日趋紧张。
老区乡镇卫生院和村卫生站同样未能幸免。在乡镇卫生院和村卫生站，一旦出现医疗纠纷，有的患者家属不问青红皂白，马上纠集人员到医院吵闹，强迫医生赔钱，数额巨大。院方如提出进行医疗事故技术鉴定处理，往往会遭到闹事者的拒绝，随后，闹事者会纠集更多人员，对医务人员实施辱骂、围攻、威胁，限制医务人员的人身自由，甚至出手殴打医务人员。该工作人员告诉记者，他自己就曾与几位同事一起，被围堵在房间中长达几个小时。
这位工作人员说，有时候，闹事者还会强行将死者的尸体停放在病房中，然后设置灵堂，摆花圈、烧纸钱等，甚至将医院大门堵住，持续播放高音喇叭。由于闹事者不达目的不罢休，而且坚决不愿通过法律途径解决问题，院方如果与其长时间僵持，其他患者的利益就会受到严重损害，因此通常只能妥协让步，成为有苦难言的“弱势群体”。
大医院“造血式”帮扶山区卫生院见成效
“我们大医院将加强对基层医院的帮扶。”全国人大代表、广东省人民医院院长林曙光表示，为了缓解基层医院人才匮乏的问题，大医院有责任实行对口帮扶，帮忙培养人才，实行造血式帮扶，体现公立医院的公益性和社会责任。
潮州市中心医院长期对饶平、潮安等一些乡镇卫生院进行支援，主要是从技术、学术、资金以及硬件建设和人才培养等方面进行支援帮扶，并取得一定成效和积累一定经验。首先，医院派出主治医生前往卫生院挂职，帮助完善医疗核心制度，带教乡镇卫生院一些医生会诊疑难病例等，并根据临时性需求，及时派专科医生前往会诊病人或帮助他们开展手术，使得农村一些常见病、多发病、急难症患者在乡镇医院就近获得治疗，极大地方便了群众，减轻了外出看病的负担；其次，适时为乡镇卫生院人员举办学术讲座，提高基层医务人员的技术水平，帮助建立健全规章制度，规范操作规程，完善管理措施，使受援单位服务能力和管理水平得到进一步提高。与此同时，医院捐资为基层卫生院购置一批先进的医疗设备，免费为基层卫生院的医务人员进行业务培训，带动了受援单位的专业技术发展，培养出了一批批不走的基层医护人员。此外，医院也与被支援卫生医院建立了会诊、转诊的“绿色通道”，及时解决了基层卫生院疑难、危重病人的诊疗，起到双赢的效果。