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摘要：目的：探讨骨盆多发骨折的伤残等级评定问题等。
方法：根据《道标》关于骨盆多发骨折畸形愈合、严重畸形愈合及产道破坏的相关规定，结合法医临床司法鉴定实践，分别对骨盆多发骨折后上述三种不同程度之后遗症进行综合分析。
结论：上述三种情况分别构成十、九、七级伤残。
关键词：骨盆骨折畸形愈合产道破坏
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0251-01
1案例
1.1案例。赵某，女，1962年12月23日出生，2011年1月23日因道路交通事故受伤，伤后即住某市人民医院治疗，2012年6月要求进行伤残鉴定。
病历记载：车祸致髋部疼痛、活动受限3小时入院。检查：骨盆挤压、分离征阳性，CT报告示：右侧骶翼骨折伴髂腰肌、闭孔内肌血肿，右侧耻骨、坐骨骨折。入院后行骨盆骨折切开复位内外固定术。2011年3月24日拆除外固定支架。2012年5月2日行骨盆骨折后内固定取出术。
体格检查：下腹部、臀部见外固定瘢痕，骨盆挤压、分离征阴性。双下肢长度（髂前上棘至内踝下缘）：左侧83.5cm、右侧82.2cm。
阅片所见：2011年1月23日CT片示：右侧骶翼骨折伴髂腰肌、闭孔内肌血肿，右侧耻骨、坐骨骨折伴错位。1月28日骨盆正位X线片示：骨盆骨折钢板螺钉内固定、支架外固定术后。5月16日骨盆正位X线片示：骨盆多发骨折外固定支架拆除术后，骶骨内固定在位，左侧耻骨上支、坐骨骨折线部分模糊，骨折端见骨痂向内突出生长，骨盆内壁不光滑，骨盆环倾斜。2012年5月4日骨盆正位X线片示：骨盆多发骨折内固定拆除术后，左侧耻骨上支、坐骨骨折错位畸形愈合，双侧闭孔明显不对称，骨折端向内突出，骨盆内壁不光滑，骨盆环倾斜。
本例骨盆骨折为开启书页式骨折，属于骨盆不稳定型骨折。对本例的伤残鉴定，出现了三种意见：第一种意见认为其骨盆多发骨折只有一处畸形愈合，应评定为Ⅹ（十）级伤残；第二种意见认为其左侧耻骨上支、坐骨骨折错位畸形愈合，双侧闭孔明显不对称，骨折端向内突出，骨盆内壁不光滑，骨盆环倾斜，双下肢不等长，属于严重畸形愈合，应评定为Ⅸ（九）级伤残；第三种意见认为其骨盆骨折属于严重畸形愈合，已经影响了产道，应评定为Ⅶ（七）级伤残。经讨论最后形成一致意见，认为其应属于骨盆骨折严重畸形愈合，但其年龄已超过45岁，不属于育龄妇女，不存在产道破坏，应评定为道路交通事故Ⅸ（九）级伤残。
1.2案例2。张某，女，1995年1月2日出生，2011年5月27日因道路交通事故中受伤，伤后住某市人民医院治疗，2012年7月要求进行伤残鉴定。
病历记载：车祸致左臀部疼痛、活动受限入院。查体：骨盆挤压、分离征阳性，左臀部压痛明显。CT示：两侧耻骨上、下支骨折；左侧骶翼骨折；左侧骶髂关节脱位。行骨盆骨折切开复位内固定术+支架外固定术。术后三月余拆除外固定支架，术后一年行内固定拆除术。
体格检查：臀部前后侧见外固定瘢痕，双侧髋关节活动对称，骨盆挤压、分离试验（±），双下肢等长。
阅片所见：2011年5月27日骨盆部CT片示：两侧耻骨上、下支骨折；左侧骶翼骨折；左侧骶髂关节脱位。6月6日骨盆正位X线片示：骨盆骨折切开复位内、外固定术后。2012年7月24日骨盆三维重建CT片示：骨盆骨折内固定拆除术后，右侧耻骨上支骨折畸形愈合，骨痂向内突出，骨盆内壁不光滑，骨盆环向右侧倾斜，双侧闭孔不对称。
本例骨盆骨折同样为开启书页式骨折，属于不稳定型骨盆骨折。对本例的伤残鉴定，也出现了三种意见：第一种意见认为其骨盆骨折仅右侧耻骨上支骨折骨痂向内突出，属于畸形愈合，应评定为Ⅹ（十）级伤残；第二种意见认为本例右侧耻骨上支骨折畸形愈合，骨痂向内突出，骨盆环向右侧倾斜，双侧髂翼、闭孔不对称，属于骨盆骨折严重畸形愈合，应评定为Ⅸ（九）级伤残；第三种意见认为本例为女性，年仅17岁，骨盆骨折应属于严重畸形愈合，影响产道，应评定为Ⅶ（七）级伤残。经讨论并反复审阅三维重建CT片，多数人认为，其骨盆多发骨折应属于骨盆骨折严重畸形愈合，尚未达到产道破坏的程度，应评定为道路交通事故Ⅸ（九）级伤残。
2讨论
骨盆由两侧的髋骨、后方的骶骨和尾骨，借助关节、韧带和软骨连结而成。骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成一环状的界限，称为骨盆环，即骨盆上口。它将骨盆分为前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。大骨盆又称假骨盆，属腹部。小骨盆又称真骨盆，其下界为骨盆下口即会阴的菱形周界。女性真性骨盆是胎儿逸出的通道，又称骨产道。骨盆的前壁为耻骨、耻骨支和耻骨联合，后壁为凹陷的骶、尾骨的前面，两侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及髂棘韧带，骨盆的前外侧为闭孔。骨盆环有两个承重主弓，直立位时，重力线经骶髂关节至两侧髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节，为骶坐弓。
根据X线表现骨盆骨折可分为：①无损伤骨盆环完整的骨折：包括髂骨翼骨折、骨盆撕脱性骨折、一侧或两侧单一耻骨支或坐骨支骨折、骶椎2-3以下横断骨折。②骨盆环一处骨折：包括一侧耻骨上下支骨折、耻骨联合轻度分离、骶髂关节半脱位。③骨盆环两处以上断裂骨折：包括双侧耻骨上、下支骨折、骨盆环前、后联合损伤、合并髋臼骨折。
根据骨盆稳定程度（Tile 1988年）分为三型1，2：A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环（A1：骨盆环未被累及；A2：骨盆环有轻度破坏及移位，如一侧耻骨支骨折）；B型为旋转不稳定但纵向稳定（B1：开启书页式；B2：一侧侧方压迫，如耻骨体骨折；B3：对侧侧方压迫，呈桶柄式）；C型为旋转及纵向均不稳定（C1：一侧骶髂关节脱位及耻骨联合分离；C2：双侧骶髂关节脱位及耻骨联合分离；C3：伴髋臼骨折）。
依据上述分型，无损伤骨盆环完整的骨折和骨盆环一处骨折一般为骨盆稳定型骨折，骨盆环两处以上断裂骨折多为不稳定型骨折。
虽然骨盆骨折的预后更多的依赖于其伴随的损伤而不是其骨折本身，但其预后结果与最初损伤情况（损伤基础）相关性很大，最初损伤越大，其预后一般越差，尤其是骨盆不稳定型骨折，后遗症发生率往往较高，可致骨盆畸形愈合。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准将骨盆损伤分为二大类：骨盆损伤影响下肢长度和骨盆损伤后畸形愈合。而骨盆损伤后畸形愈合的伤残等级有：4.7（Ⅶ级伤残）.7.b“盆部损伤致女性骨盆严重畸形，产道破坏”、4.9（Ⅸ级伤残）.7.b.“盆部损伤致骨盆严重畸形愈合”、4.10（Ⅹ级伤残）.7.b“盆部损伤致骨盆畸形愈合”三个级别。
骨盆畸形愈合（4.10.7b）：是指骨盆骨折后两断端对位、对线较差，两断端明显错位畸形愈合，致使骨盆环变形、不规则，完整性和对称性发生明显改变，临床鉴定一般掌握两处以下骨折明显错位畸形愈合方可适用于本条。
骨盆严重畸形愈合（4.9.7b）：是指骨盆骨折后严重错位畸形愈合，致使骨盆环的完整性和对称性遭到破坏，如骨折端向内突出，骨盆内壁不光滑或不规则，前后径或左右径等显著短缩，骨盆环倾斜，双侧闭孔明显不对称，双下肢不等长，一般掌握骨盆多发骨折有三处以上骨折严重错位畸形愈合为骨盆严重畸形愈合。
骨盆严重畸形（4.7.7b），骨产道破坏：从妇产科角度来说，18―45岁之间的妇女被视为育龄妇女，本条应是特指育龄妇女，年龄超过45岁的妇女，一般不再生产，也就不存在产道破坏，不适用本条。骨盆多发骨折严重畸形愈合时，会导致骨产道的破坏，常见于骨盆多处骨折，尤其是骨盆环的多处骨折。骨盆环（骨盆入口）正常结构破坏，形状明显不规则，前后径或左右径等显著短缩；骨盆环内缘不光滑、有骨痂向内突出生长，影响胎头入盆。尾骨、坐骨、耻骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口内突出生长，致使女性骨产道出口狭窄，导致产道破坏。
参考文献
[1]Seyed Behrooz Mostofi（主译 张英泽）；Fracture Classifications in Clinical Practice（实用骨折临床分型）.北京：人民卫生出版社，2010：37-39
[2]苏佳灿.王培信.王思成.李明.骨与关节损伤分型.上海：第二军医大学出版社，2009：79-81
方法：根据《道标》关于骨盆多发骨折畸形愈合、严重畸形愈合及产道破坏的相关规定，结合法医临床司法鉴定实践，分别对骨盆多发骨折后上述三种不同程度之后遗症进行综合分析。
结论：上述三种情况分别构成十、九、七级伤残。
关键词：骨盆骨折畸形愈合产道破坏
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0251-01
1案例
1.1案例。赵某，女，1962年12月23日出生，2011年1月23日因道路交通事故受伤，伤后即住某市人民医院治疗，2012年6月要求进行伤残鉴定。
病历记载：车祸致髋部疼痛、活动受限3小时入院。检查：骨盆挤压、分离征阳性，CT报告示：右侧骶翼骨折伴髂腰肌、闭孔内肌血肿，右侧耻骨、坐骨骨折。入院后行骨盆骨折切开复位内外固定术。2011年3月24日拆除外固定支架。2012年5月2日行骨盆骨折后内固定取出术。
体格检查：下腹部、臀部见外固定瘢痕，骨盆挤压、分离征阴性。双下肢长度（髂前上棘至内踝下缘）：左侧83.5cm、右侧82.2cm。
阅片所见：2011年1月23日CT片示：右侧骶翼骨折伴髂腰肌、闭孔内肌血肿，右侧耻骨、坐骨骨折伴错位。1月28日骨盆正位X线片示：骨盆骨折钢板螺钉内固定、支架外固定术后。5月16日骨盆正位X线片示：骨盆多发骨折外固定支架拆除术后，骶骨内固定在位，左侧耻骨上支、坐骨骨折线部分模糊，骨折端见骨痂向内突出生长，骨盆内壁不光滑，骨盆环倾斜。2012年5月4日骨盆正位X线片示：骨盆多发骨折内固定拆除术后，左侧耻骨上支、坐骨骨折错位畸形愈合，双侧闭孔明显不对称，骨折端向内突出，骨盆内壁不光滑，骨盆环倾斜。
本例骨盆骨折为开启书页式骨折，属于骨盆不稳定型骨折。对本例的伤残鉴定，出现了三种意见：第一种意见认为其骨盆多发骨折只有一处畸形愈合，应评定为Ⅹ（十）级伤残；第二种意见认为其左侧耻骨上支、坐骨骨折错位畸形愈合，双侧闭孔明显不对称，骨折端向内突出，骨盆内壁不光滑，骨盆环倾斜，双下肢不等长，属于严重畸形愈合，应评定为Ⅸ（九）级伤残；第三种意见认为其骨盆骨折属于严重畸形愈合，已经影响了产道，应评定为Ⅶ（七）级伤残。经讨论最后形成一致意见，认为其应属于骨盆骨折严重畸形愈合，但其年龄已超过45岁，不属于育龄妇女，不存在产道破坏，应评定为道路交通事故Ⅸ（九）级伤残。
1.2案例2。张某，女，1995年1月2日出生，2011年5月27日因道路交通事故中受伤，伤后住某市人民医院治疗，2012年7月要求进行伤残鉴定。
病历记载：车祸致左臀部疼痛、活动受限入院。查体：骨盆挤压、分离征阳性，左臀部压痛明显。CT示：两侧耻骨上、下支骨折；左侧骶翼骨折；左侧骶髂关节脱位。行骨盆骨折切开复位内固定术+支架外固定术。术后三月余拆除外固定支架，术后一年行内固定拆除术。
体格检查：臀部前后侧见外固定瘢痕，双侧髋关节活动对称，骨盆挤压、分离试验（±），双下肢等长。
阅片所见：2011年5月27日骨盆部CT片示：两侧耻骨上、下支骨折；左侧骶翼骨折；左侧骶髂关节脱位。6月6日骨盆正位X线片示：骨盆骨折切开复位内、外固定术后。2012年7月24日骨盆三维重建CT片示：骨盆骨折内固定拆除术后，右侧耻骨上支骨折畸形愈合，骨痂向内突出，骨盆内壁不光滑，骨盆环向右侧倾斜，双侧闭孔不对称。
本例骨盆骨折同样为开启书页式骨折，属于不稳定型骨盆骨折。对本例的伤残鉴定，也出现了三种意见：第一种意见认为其骨盆骨折仅右侧耻骨上支骨折骨痂向内突出，属于畸形愈合，应评定为Ⅹ（十）级伤残；第二种意见认为本例右侧耻骨上支骨折畸形愈合，骨痂向内突出，骨盆环向右侧倾斜，双侧髂翼、闭孔不对称，属于骨盆骨折严重畸形愈合，应评定为Ⅸ（九）级伤残；第三种意见认为本例为女性，年仅17岁，骨盆骨折应属于严重畸形愈合，影响产道，应评定为Ⅶ（七）级伤残。经讨论并反复审阅三维重建CT片，多数人认为，其骨盆多发骨折应属于骨盆骨折严重畸形愈合，尚未达到产道破坏的程度，应评定为道路交通事故Ⅸ（九）级伤残。
2讨论
骨盆由两侧的髋骨、后方的骶骨和尾骨，借助关节、韧带和软骨连结而成。骶骨岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成一环状的界限，称为骨盆环，即骨盆上口。它将骨盆分为前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。大骨盆又称假骨盆，属腹部。小骨盆又称真骨盆，其下界为骨盆下口即会阴的菱形周界。女性真性骨盆是胎儿逸出的通道，又称骨产道。骨盆的前壁为耻骨、耻骨支和耻骨联合，后壁为凹陷的骶、尾骨的前面，两侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及髂棘韧带，骨盆的前外侧为闭孔。骨盆环有两个承重主弓，直立位时，重力线经骶髂关节至两侧髋关节，为骶股弓；坐位时，重力线经骶髂关节至两侧坐骨结节，为骶坐弓。
根据X线表现骨盆骨折可分为：①无损伤骨盆环完整的骨折：包括髂骨翼骨折、骨盆撕脱性骨折、一侧或两侧单一耻骨支或坐骨支骨折、骶椎2-3以下横断骨折。②骨盆环一处骨折：包括一侧耻骨上下支骨折、耻骨联合轻度分离、骶髂关节半脱位。③骨盆环两处以上断裂骨折：包括双侧耻骨上、下支骨折、骨盆环前、后联合损伤、合并髋臼骨折。
根据骨盆稳定程度（Tile 1988年）分为三型1，2：A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环（A1：骨盆环未被累及；A2：骨盆环有轻度破坏及移位，如一侧耻骨支骨折）；B型为旋转不稳定但纵向稳定（B1：开启书页式；B2：一侧侧方压迫，如耻骨体骨折；B3：对侧侧方压迫，呈桶柄式）；C型为旋转及纵向均不稳定（C1：一侧骶髂关节脱位及耻骨联合分离；C2：双侧骶髂关节脱位及耻骨联合分离；C3：伴髋臼骨折）。
依据上述分型，无损伤骨盆环完整的骨折和骨盆环一处骨折一般为骨盆稳定型骨折，骨盆环两处以上断裂骨折多为不稳定型骨折。
虽然骨盆骨折的预后更多的依赖于其伴随的损伤而不是其骨折本身，但其预后结果与最初损伤情况（损伤基础）相关性很大，最初损伤越大，其预后一般越差，尤其是骨盆不稳定型骨折，后遗症发生率往往较高，可致骨盆畸形愈合。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准将骨盆损伤分为二大类：骨盆损伤影响下肢长度和骨盆损伤后畸形愈合。而骨盆损伤后畸形愈合的伤残等级有：4.7（Ⅶ级伤残）.7.b“盆部损伤致女性骨盆严重畸形，产道破坏”、4.9（Ⅸ级伤残）.7.b.“盆部损伤致骨盆严重畸形愈合”、4.10（Ⅹ级伤残）.7.b“盆部损伤致骨盆畸形愈合”三个级别。
骨盆畸形愈合（4.10.7b）：是指骨盆骨折后两断端对位、对线较差，两断端明显错位畸形愈合，致使骨盆环变形、不规则，完整性和对称性发生明显改变，临床鉴定一般掌握两处以下骨折明显错位畸形愈合方可适用于本条。
骨盆严重畸形愈合（4.9.7b）：是指骨盆骨折后严重错位畸形愈合，致使骨盆环的完整性和对称性遭到破坏，如骨折端向内突出，骨盆内壁不光滑或不规则，前后径或左右径等显著短缩，骨盆环倾斜，双侧闭孔明显不对称，双下肢不等长，一般掌握骨盆多发骨折有三处以上骨折严重错位畸形愈合为骨盆严重畸形愈合。
骨盆严重畸形（4.7.7b），骨产道破坏：从妇产科角度来说，18―45岁之间的妇女被视为育龄妇女，本条应是特指育龄妇女，年龄超过45岁的妇女，一般不再生产，也就不存在产道破坏，不适用本条。骨盆多发骨折严重畸形愈合时，会导致骨产道的破坏，常见于骨盆多处骨折，尤其是骨盆环的多处骨折。骨盆环（骨盆入口）正常结构破坏，形状明显不规则，前后径或左右径等显著短缩；骨盆环内缘不光滑、有骨痂向内突出生长，影响胎头入盆。尾骨、坐骨、耻骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口内突出生长，致使女性骨产道出口狭窄，导致产道破坏。
参考文献
[1]Seyed Behrooz Mostofi（主译 张英泽）；Fracture Classifications in Clinical Practice（实用骨折临床分型）.北京：人民卫生出版社，2010：37-39
[2]苏佳灿.王培信.王思成.李明.骨与关节损伤分型.上海：第二军医大学出版社，2009：79-81