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摘 要 目的： 探讨超声对心包积液的诊断价值及临床意义。 方法： 对156例心包积液超声诊断与临床引导心包穿刺液进行分析，并结合临床症状体征确定诊断。结果： 156例心包积液定性诊断中，黏液性31例，结核性29例，特发性26例，肿瘤性20例，心力衰竭型20例，风湿性10例，尿毒性8例，其他12例。定量诊断中，微量16例，少量42例，重量47例，大量43例，极大量8例。结论： 超声是目前临床上诊断心包积液首选的一种无创性检查方法，其敏感性与特异性优于传统X线等，对心包积液的定性和定量诊断具有重要价值。
关键词 心包积液 超声心动图 临床诊断
资料与方法
检测对象：2002年5月~2007年5月在我院内科住院有心包积液的患者156例，其中男94例，女62例，年龄15~80岁，平均年龄53岁。所有病例均经临床有关化验得到诊断，51例大量心包积液经穿刺抽取心包液，所抽液体均经临床检验以确定性质。
检查方法及诊断标准：使用NAS-2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.75MHz,检查前患者一般取左侧卧位（或半卧位）。探头在胸骨左侧第2至第5肋间依次进行探查，部分患者采用探头由剑突下斜向上方，视心脏隔面的心包腔有无积液。检查过程中用仪器灵敏度作适当调节，以清楚显示心脏各腔的液体。
采用超声半定量方法将心包积液分成微量、少量、中量、大量和极大量5个级别［1］：①微量心包积液（<50ml）：左室后壁心包腔舒张期无回声区宽2~3mm，前壁不出现无回声区；②少量心包积液（50~100ml）:左室后壁心包腔舒张期无回声区宽3~5mm，前壁不出现无回声区或有可疑无回声区；③中量心包积液（100~300ml）：左室后壁心包腔舒张期无回声区宽5~10mm，前壁无回声区宽2~5mm;④大量心包积液（300~1000ml)：左室后壁心包腔舒张期无回声宽10~25mm，前壁无回声区宽5~15mm,可出现心脏摆动征：⑤极大量心包积液（1000~4000ml）；左室后壁心包腔舒张期无回声区宽20~60mm，前壁无回声区宽15~40mm,明显心脏摆动征。
临床病因诊断标准：①特发性或病毒性心包炎：病毒感染史、积液性质呈草黄色或血性、淋巴细胞占多数、无菌，积液量少，经治疗后复查积液减少或消失。②结核性心包炎：结核性中毒症状、心包外结核病灶存在、心包积液量较大、性质多为血性、淋巴细胞较多、或直接查到结核菌。心肌梗死慢性心力衰竭心包积液：有冠心病心梗病史、心脏增大及心衰的全身症状和体征、一般量不大、为浆液性、无菌。③肾病尿毒症性心包积液：有慢性肾炎尿毒症、积液量不大、常为纤维素性渗出液。④甲状腺功能低下：甲状腺功能化验T3,T4减低，TSH增高、呈黏液性水肿、心包积液量大、富含蛋白而细胞数少。⑤肿瘤性心包积液：心包积液的性质常为血性、量大、可找到瘤细胞。⑥风湿性：临床常有风湿病活动、积液量可多可不多、常为浆液性。其他如胶原血管性疾病、肝病、感染性、损伤性、原因不明等所见例数较少。
结 果
156例心包积液定性诊断中，黏液性31例，结核性29例，特发性26例，肿瘤性20例，心力衰竭型20例，风湿性10例，尿毒性8例，其他12例。定量诊断中，微量16例，少量42例，重量47例，大量43例，极大量8例。
对本组大量和极大量心包积液51例中，在二维超声心动图引导下行心包穿刺，抽出心包积液最高达2100ml，最少达650ml。
讨 论
心包疾病除原发性感染性心包炎外，尚有肿瘤性、代谢性、自身免疫性疾病，肾病尿毒性等所致的非感染性心包炎，按病情进展可分为急性心包炎，慢性心包积液，粘连性心包炎等［2］。本组以慢性心包积液较为多见，近年来在本地内科临床以甲状腺功能减低性、结核性、特发性、心梗心衰性、肿瘤性尤其是黏液性和心衰性心包积液较以往报道为多，可能因本地甲功低下患者及心衰住院患者较多有一定的关系。另外，彩色多普勒超声心动图检查心脏作为常规检查，大大提高了心包积液的阳性率。
超声在诊断心包积液的半定量上较为准确，与穿刺抽液的符合率高。本组超声诊断心包积液的量以结核性、肿瘤性、黏液性较多，特发性较少，其余居中，符合有关诊断标准。超声检查通过积液量和心包本身的回声改变，以及在超声指引下进行心包穿刺对积液性质的检查，大大提高了心包积液原发病变的诊断符合率。
传统X线对心包积液有一定诊断价值。但仅凭心界的大小，难以查出其中少量的心包积液，此时心脏超声检查对心包积液有较大价值。在心界改变不明显的情况下，超声对心包液性暗区非常灵敏，可准确地做出心包积液的半定量诊断；对胸片表现为心界扩大明显时，X线无法最后确定究竟系心包积液还是大心脏影，而超声对大心脏与心包积液的鉴别有肯定的意义。因此，超声是目前临床上诊断心包积液最有效的一种无损伤、无痛苦简单易行迅速可靠的一种检查方法，并可动态观察心脏内部结构及心包积液量。即使是少量心包积液也能清楚显示。它不仅能直接地发现心包积液的空间状态，估计液体量的多少，预测病情的转归，而且可对病理变化做出初步的判断，为临床提供较准确的诊断依据。
另外在超声引导下，可以根据液性暗区的位置引导心包穿刺、准确定位、指导进针深浅、监测进针路径，大大提高了穿刺的成功率，并避免损伤心脏。经穿刺抽液进行细胞学检查，也可对结核和恶性肿瘤诊断，提供重要线索。在穿刺过程中，可动态观察到进针的位置和方向，当针尖抵达心包壁层时，壁层可见呈帐蓬样突向心包腔内，此时可采用快速抖动法进针及停针，一旦看到针尖进入心包腔内，即可停止，这样明显提高了穿刺的成功率。在少量心包积液又需作诊断性穿刺时，采用胸骨左缘第5肋靠近胸骨作为超声引导常规穿刺点之一，也可在剑下经隔面进入心包腔抽液，此穿刺点安全可靠，效果好。
参考文献
1 李治安，主编.临床超声影像学，第1版.北京：人民卫生出版社，2003，405.
2 叶任高,陆再英，主编.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，344.
关键词 心包积液 超声心动图 临床诊断
资料与方法
检测对象：2002年5月~2007年5月在我院内科住院有心包积液的患者156例，其中男94例，女62例，年龄15~80岁，平均年龄53岁。所有病例均经临床有关化验得到诊断，51例大量心包积液经穿刺抽取心包液，所抽液体均经临床检验以确定性质。
检查方法及诊断标准：使用NAS-2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.75MHz,检查前患者一般取左侧卧位（或半卧位）。探头在胸骨左侧第2至第5肋间依次进行探查，部分患者采用探头由剑突下斜向上方，视心脏隔面的心包腔有无积液。检查过程中用仪器灵敏度作适当调节，以清楚显示心脏各腔的液体。
采用超声半定量方法将心包积液分成微量、少量、中量、大量和极大量5个级别［1］：①微量心包积液（<50ml）：左室后壁心包腔舒张期无回声区宽2~3mm，前壁不出现无回声区；②少量心包积液（50~100ml）:左室后壁心包腔舒张期无回声区宽3~5mm，前壁不出现无回声区或有可疑无回声区；③中量心包积液（100~300ml）：左室后壁心包腔舒张期无回声区宽5~10mm，前壁无回声区宽2~5mm;④大量心包积液（300~1000ml)：左室后壁心包腔舒张期无回声宽10~25mm，前壁无回声区宽5~15mm,可出现心脏摆动征：⑤极大量心包积液（1000~4000ml）；左室后壁心包腔舒张期无回声区宽20~60mm，前壁无回声区宽15~40mm,明显心脏摆动征。
临床病因诊断标准：①特发性或病毒性心包炎：病毒感染史、积液性质呈草黄色或血性、淋巴细胞占多数、无菌，积液量少，经治疗后复查积液减少或消失。②结核性心包炎：结核性中毒症状、心包外结核病灶存在、心包积液量较大、性质多为血性、淋巴细胞较多、或直接查到结核菌。心肌梗死慢性心力衰竭心包积液：有冠心病心梗病史、心脏增大及心衰的全身症状和体征、一般量不大、为浆液性、无菌。③肾病尿毒症性心包积液：有慢性肾炎尿毒症、积液量不大、常为纤维素性渗出液。④甲状腺功能低下：甲状腺功能化验T3,T4减低，TSH增高、呈黏液性水肿、心包积液量大、富含蛋白而细胞数少。⑤肿瘤性心包积液：心包积液的性质常为血性、量大、可找到瘤细胞。⑥风湿性：临床常有风湿病活动、积液量可多可不多、常为浆液性。其他如胶原血管性疾病、肝病、感染性、损伤性、原因不明等所见例数较少。
结 果
156例心包积液定性诊断中，黏液性31例，结核性29例，特发性26例，肿瘤性20例，心力衰竭型20例，风湿性10例，尿毒性8例，其他12例。定量诊断中，微量16例，少量42例，重量47例，大量43例，极大量8例。
对本组大量和极大量心包积液51例中，在二维超声心动图引导下行心包穿刺，抽出心包积液最高达2100ml，最少达650ml。
讨 论
心包疾病除原发性感染性心包炎外，尚有肿瘤性、代谢性、自身免疫性疾病，肾病尿毒性等所致的非感染性心包炎，按病情进展可分为急性心包炎，慢性心包积液，粘连性心包炎等［2］。本组以慢性心包积液较为多见，近年来在本地内科临床以甲状腺功能减低性、结核性、特发性、心梗心衰性、肿瘤性尤其是黏液性和心衰性心包积液较以往报道为多，可能因本地甲功低下患者及心衰住院患者较多有一定的关系。另外，彩色多普勒超声心动图检查心脏作为常规检查，大大提高了心包积液的阳性率。
超声在诊断心包积液的半定量上较为准确，与穿刺抽液的符合率高。本组超声诊断心包积液的量以结核性、肿瘤性、黏液性较多，特发性较少，其余居中，符合有关诊断标准。超声检查通过积液量和心包本身的回声改变，以及在超声指引下进行心包穿刺对积液性质的检查，大大提高了心包积液原发病变的诊断符合率。
传统X线对心包积液有一定诊断价值。但仅凭心界的大小，难以查出其中少量的心包积液，此时心脏超声检查对心包积液有较大价值。在心界改变不明显的情况下，超声对心包液性暗区非常灵敏，可准确地做出心包积液的半定量诊断；对胸片表现为心界扩大明显时，X线无法最后确定究竟系心包积液还是大心脏影，而超声对大心脏与心包积液的鉴别有肯定的意义。因此，超声是目前临床上诊断心包积液最有效的一种无损伤、无痛苦简单易行迅速可靠的一种检查方法，并可动态观察心脏内部结构及心包积液量。即使是少量心包积液也能清楚显示。它不仅能直接地发现心包积液的空间状态，估计液体量的多少，预测病情的转归，而且可对病理变化做出初步的判断，为临床提供较准确的诊断依据。
另外在超声引导下，可以根据液性暗区的位置引导心包穿刺、准确定位、指导进针深浅、监测进针路径，大大提高了穿刺的成功率，并避免损伤心脏。经穿刺抽液进行细胞学检查，也可对结核和恶性肿瘤诊断，提供重要线索。在穿刺过程中，可动态观察到进针的位置和方向，当针尖抵达心包壁层时，壁层可见呈帐蓬样突向心包腔内，此时可采用快速抖动法进针及停针，一旦看到针尖进入心包腔内，即可停止，这样明显提高了穿刺的成功率。在少量心包积液又需作诊断性穿刺时，采用胸骨左缘第5肋靠近胸骨作为超声引导常规穿刺点之一，也可在剑下经隔面进入心包腔抽液，此穿刺点安全可靠，效果好。
参考文献
1 李治安，主编.临床超声影像学，第1版.北京：人民卫生出版社，2003，405.
2 叶任高,陆再英，主编.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，344.