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【摘要】当前，医疗费用已经成为我国最受关注的社会问题之一。医疗费用不合理上升在给政府财政和人民带来沉重的经济负担的同时，也造成社会医疗资源的巨大浪费。在医疗市场中，医患双方信息不对称是其最大的特点。信息不对称是指在市场交易中双方拥有的信息不同，继而会导致道德风险和逆向选择的发生。由于逐利性，医患双方各自利用自己的信息优势为自己谋取私利，导致出现医生诱导需求、患者道德风险以及医患合谋等行为，这是近年来我国医疗费用上升过快最根本的原因。从信息不对称的视角研究医疗费用的不合理上升问题，剖析医疗服务过程中的信息不对称现象，可以为下一步合理控制医疗费用和制定医疗服务市场管理制度提供理论依据。
【关键词】医疗费用；信息不对称；医疗服务
引言
近年来，医疗费用的快速上升成为我国面临的一个主要问题，给政府财政带来了沉重的负担，不仅在我国，即使在很多发达国家，这也是一个难以解决的问题。纵览近三年的统计数据，国家财政医疗卫生支出在2010年是4804.18亿元，2011年上升到6429.51亿元，而在2012年，已经达到7199.00亿元1，我们可以明显看出数字在逐年递增。因此如何合理控制医疗费用的过度上升，减少由此带来的负面效应成为了政府部门和学者们新的课题和任务。
要控制医疗费用的快速上升首先要找到其原因。造成这个问题的根本原因主要有两个层面，第一个层面主要包括医疗技术水平的提高、人民收入的增加、人民对健康医疗趋于重视、人口结构老龄化的趋势等，这些都是由我国经济发展带来的，是社会进步的体现，我们称这个层面的原因是合理的，应采取积极的态度面对，不必过多担心和压制；第二个层面与医疗市场本身的特殊性质有关，医疗市场的最大特点是信息高度不对称，保险的加入更加剧了医疗费用的快速上升，导致我国本就稀缺的医疗资源使用低效和大量浪费，这个层面的原因正是我们所需要担心和控制的，无论在理论上还是实务上，都值得反复研究，同时这也是本文所要探讨的问题所在。
一、研究对象（范围）的界定及理论基础
（一）本文的研究对象和有关概念的界定
医疗费用是本文的研究对象。本文中，医疗费用涉及三个主体：作为监管机构和社会医疗保险的出资方政府、医疗服务的供给方医院、以及医疗服务的需求方患者；其中，医疗费用的收取方为医院，支付方为政府、患者。
政府指的是广义的政府，包括国家政府、卫生行政职能部门和医疗保障部门。由于我国医疗服务提供机构主要以公立综合性医院为主（占到90%以上），所以本文中的医院指公立医院，患者指到公立医院就医的门诊患者和住院患者。需要特别说明的是本文中讨论到的保险特指社会医疗保险，是由国家立法，强制实施，费用由用人单位和个人共同缴纳，保障人民因生病或受伤害造成损失，医疗保险费由国家或者专门的社会机构支付的一种社会保障制度，商业医疗保险不在本文讨论范围之内。
（二）理论基础：信息不对称理论
信息不对称理论被西方学者称为是最近二十多年来微观经济领域最活跃的研究内容。最早提出信息不对称理论的是英国剑桥大学教授James Mirless和美国哥伦比亚大学教授William Vickey。他们分别在20世纪60年代和70年代，揭示了不对称信息对交易所带来的影响并提出了相应对策。随后美国的Arrow、Spence、Grossman等经济学家也在许多领域对这一理论进行了拓展性研究，提出了一系列相关理论模型，扩展了信息不对称理论的研究深度与广度。研究指出，由于信息不对称的存在，实际的市场交易情况不同于新古典主义理论所分析的完全信息下的市场均衡，市场价格机制不再是达到市场均衡的最有效的制度安排，存在帕累托改进。
综合现有文献，信息不对称主要包括三方面：一是信息质量不对称，指交易活动中相互对应的经济人所拥有的信息在内容上不相同，在数量上不对等；二是信息传导不准确，指由于信息传导机制的不健全导致信息并没有从信息发出方完全传递到信息接收方，甚至会发生信息扭曲，进一步造成信息不对称的情况；三是信息动态不完全，由于交易活动是一个在时间上持续的过程，因此由交易双方所披露出来的信息也是随着时间动态变化的，这就为合约签订后的监管和约束带来了难度。这三方面的信息不对称问题在当前我国医疗市场中广泛存在。
二、医疗市场的信息经济学分析
在现行的市场经济条件下，医疗市场中的医患关系具有商品交换的性质，在整个医疗服务的消费过程中，医院是医疗服务的供给方，而患者是医疗服务的需求方，但医疗服务的供需双方信息高度不对称使其又区别于一般的商品，因此我们不能将医患关系直接等同于合同或契约关系，在发生医患纠纷时，，也不能直接按照一般的市场规律来处理。
（一）医疗市场与一般商品市场的区别
早在1963年，美国经济学家Arrow在《The American Economic Review》发表了一篇卫生经济学领域的开拓性文章《Uncertainty and the Welfare Ecomomics of Medical Care》，文章指出，医疗市场不满足福利经济学的第一和第二最优定理，医疗市场普遍存在显著的不确定性、外部性和信息不对称，导致其无法完全市场化。Arrow通过对比指出医疗市场明显区别于竞争性市场的特点主要有：一、患者对医疗服务的需求与自身疾病或受到的伤害有关，具有不可预测性；二、医生之间不存在价格竞争，治疗费用根据患者的病情来确定；三、医疗服务过程和治疗结果的不确定性；四、行业进入壁垒高，医生的准入制度使得医疗市场具有垄断性，限制了医疗服务价格的下降；五、医疗服务定价偏离定价准则，价格歧视现象频发。美国另一位经济学家Stiglitz于1988年撰文指出医疗市场的特点之一是医患双方信息不对称，他通过比较医疗市场和一般商品市场，指出二者在以下五个方面存在差别（表1），医疗市场存在市场失灵，需要政府的介入来优化配置和提高效率。 （二）我国公立医院公益性质的淡化
在我国，公立医院应当属于非营利性机构，公益性是公立医院肩负的社会责任和使命，公立医院的职责就是向人民提供公共福利，而不是以营利为目的来进行生产经营。然而近年来，“看病难”、“看病贵”成了医疗市场常见的词语，“以药养医”、医生吃回扣高收入现象已是常态，医院已在一定程度上由单纯的公共福利部门向独立的经济体转化了。
造成这种现象的原因主要有两个方面：一，医院的医疗服务成本补偿不到位。医院医疗服务的成本主要包括两个部分：物化成本和医务人员的劳务成本。长期以来，政府财政对医疗卫生行业投入不足以弥补其医疗成本和维持其自身生存和发展，财政拨款占医院总收入的比重也在逐年降低。为了保障医务人员工资的按时发放，弥补各项费用的开支，维持自身发展和技术设备的更新，医院把医疗收入和药品收入视为补偿医疗成本的主要方式。通过近年来的数据我们可以看出，我国公立医院的医疗收入和药品收入占其总收入的比例都在80%以上。二、医院收支一条线。医院医疗成本补偿机制存在着制度上的缺陷，在收支一条线的前提下，医院的公益性逐渐被经济利益所侵蚀，医生行医常常会发生道德风险，对患者进行诱导性消费，吃回扣拿红包现象频发，而这部分本不该有的费用就直接转嫁到了患者身上。
尽管我们不能将医疗服务视作一般商品，医患关系也不能直接等同于商品交换关系，但在医疗服务消费的过程中，医院和医生的逐利行为也是导致医疗费用不合理上升的重要原因之一。
三、医疗市场信息不对称存在的原因
患者在遭受疾病或者伤害时，会选择医疗机构和医生并签订医疗服务合同来进行治疗或者救助。在医疗服务的消费过程中，患者对于合同条款中所列出的各种情况存在信息盲区，这些专业信息对于普通的患者而言存在较高的知识壁垒和搜寻成本，甚至是无法搜寻到的。患者接受医疗机构提供的医疗服务之后，也无法确切感知医疗服务的真实效果。医疗服务的交易过程就像一个黑箱作业，作为监管机构的政府，也很难做到全程检测和监督，与医疗机构和患者之间同样存在信息不对称的情况。以上这些客观因素构成了医疗市场信息不对称的基础。
（一）医疗服务市场的自然垄断性
由于医疗服务行业与人民的生命健康息息相关，会直接影响我国全民的身体素质，因此我国对医疗服务行业的准入有严格的限制，进入该行业的医疗从业人员必须要经过相关专业的学习和培训，达到国家所制定的专业性和技术性标准，才能为患者提供医疗服务。由此可见，严格的准入制度决定了医疗服务市场竞争的不完全性，造成了医疗服务行业的自然垄断。近年来，尽管国家放宽了对医疗行业的准入，允许社会上一部分私营医疗机构参与竞争，但是对于大多数医院，国家还是实行严格控制的政策，因此这也很难改变医疗服务市场的垄断局面。医疗机构可以凭借法定垄断地位获得超额利润，即使在医疗资源使用低效的情况下，也依然可以获得超额利润。
由于医疗服务行业的自然垄断性，市场优胜劣汰的自我调节规律就失去了作用，医疗资源也无法实现最优的资源配置，经常出现效率与公平的缺失，存在市场失灵。长期以来，在医疗服务市场中，价格并没有起到杠杆作用调节供需，相反还呈现出一种刚性，医疗服务价格不合理、僵化、背离价值的现象长期存在，由于医患间的信息不对称，患者几乎没有与医生就医疗服务价格进行讨价还价的可能。
（二）医疗服务的专业特殊性
由于医疗服务切实关系到人民的生命健康，因此严格的行业准入制度是必要的，这就使得医疗服务不能替代，普通人无法替代专业的医务人员。
我们现在将整个医疗过程按照时间顺序来分析。过程一：患者遭受疾病或者伤害，需要寻求医疗服务进行救治，我们称这个过程为接受医疗服务前过程。在这个过程中，患者对于医院和医生的好坏和医疗服务价格知之甚少，甚至一无所知，即使通过媒体信息或者坊间的口口相传，得到的也只是片面的信息。再者，如果患者遭受的是急病或者其它急需治疗的意外伤害，那么对医疗服务需求的迫切就会使得患者没有充足时间去搜集医院和医生的相关信息，导致医患间的不对等地位更加明显。过程二：患者到达医院接受医生诊断并进行治疗，我们称这个过程为接受医疗服务中过程。在这个过程中，患者向医生描述自身病情，同时医生也通过自己的专业知识来判断病情，并通过开药等方式对患者进行治疗。由于医生在专业知识上的绝对权威性，因此医生对于患者疾病的诊断和治疗处于绝对主导地位，患者很难判断出其合理与否，一般被动的选择相信并接受，也没有进行讨价还价的能力。过程三：患者在医院住院治疗或者开药离院治疗，我们称这个过程为接受医疗服务后过程。在这个过程中，患者一般是通过住院或者回家休养等方式进行继续治疗。疾病的恢复往往会有一个过程，或短或长，最终疗效都很难确定。由于存在患者的个体差异，同一种病症在不同患者身上所表现出来的症状也有所不同，医生对于患者的病情判断一般是基于自身的知识积累和以往的临床经验，因此对患者的诊断不可能存在统一标准，患者的恢复状态也不可能完全一致，这就造成了疾病治疗效果的不确定性。
四、信息不对称对医疗市场的影响
由于医疗市场存在高度的信息不对称，因此在医疗服务过程中，拥有信息优势的当事人往往会隐藏起对自己不利的信息，披露对自己有利的信息，导致的直接后果就是“道德风险”和“逆向选择”的发生。
道德风险是一个经济哲学范畴的概念，即在信息不对称的前提下，人从事经济活动时最大限度的追求自身利益而对他人的利益造成损失且不承担风险后果的行为。逆向选择同样也是市场的信息不对称造成的，在价格下降时，产生了“劣品驱逐良品”和市场配置低效的情况，进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。
由于医疗市场中保险的介入，医疗服务支付的方式发生了改变，医疗服务的支付方从患者自己变成了医疗保险机构，医患关系转变成医生、患者和医疗保险机构三方关系，三方的信息同样存在不对称，他们均可以通过这种信息不对称来进行逐利行为。由此可见，这种“第三方支付”的形式的出现更加剧了医疗市场中“道德风险”和“逆向选择”的发生。 （一）医生诱导需求
医生诱导需求（Physician Induced Demand，简称PID）最早由Evans于1974年提出，他认为由于医患之间存在专业医疗知识的差异，这种信息不对称往往会导致患者需求的偏差，这个偏差来自医生对患者的诱导性需求。对于PID的解释，通常人们认为是医生并不是以患者利益最大化为目标来为患者提供医疗服务的，患者如果掌握足够的信息就不会选择这些医疗服务。其实早在1961年，Roemer就发现了这个问题。他通过观察普通医院每千人床位数和每千人住院天数在短期内的变化，得出二者之间存在正相关的结论。后来人们将这种现象称之为“只要有病床，就有人来住院”。
1、医生诱导需求的前提
信息不对称是医生诱导患者需求的前提。由于国家对医疗市场准入制度的严格控制，医患之间对于专业知识掌握的差别非常大，在医疗服务提供的过程中，医生占据绝对的主导地位，可能会出现故意开贵药、多开药、延长住院时间等情况，患者出于对疾病的恐惧心理和处于信息的劣势地位，只能被动的选择接受相信医生，很难或者无法根据自己的知识存量来判断医生的医术和诊断的好坏，最多只能凭借医生态度好坏或者治疗方案能否接受等主观感受来做出判断。
2、医生诱导需求的条件和边界
当前我国政府对公立医院的拨款占其总收入的比重不断降低，加上医院面临竞争、医疗技术和设备更新等的压力，走上了自负盈亏的道路，收支一条线，医院和医生的收益与患者的医疗支出直接挂钩，医药不分，吃回扣拿红包现象频发。制度的缺陷引发了医生道德底线的垮塌，逐利性导致医生在提供医疗服务时没有将患者利益最大化放在第一位。患者去医院的时候，医生常常会问有没有医保，在第三方支付存在的条件下，医生往往会过度提供医疗服务，要求做更多的检查，开更多更贵的药，住更长时间的院，这直接造成医疗资源的浪费，导致医疗费用的不合理上升。
然而，医生也不是对患者的需求无限诱导，他们实施诱导需求的边界就是患者的支付能力。当患者去看病时，医生可以在短时间内通过询问或者观察来判断患者的支付能力如何。如果患者没有医保，经济条件也不是很好，那么医生一般会对患者采取经济有效的治疗方案；相反，如果患者经济条件很好或者有医保，那么医生就不去考虑如何经济有效的治疗，而采取多开药、开贵药等方案来为自己谋取更高的利益。据西南财经大学在2012年发布的一份《中国家庭金融调查报告·2012》称，有医保人群医疗支出明显高于无医保人群。根据已有的研究我们无法得出有医保人群身体素质普遍比无医保人群差，报告所显示的支出差异的原因就在于医生在进行诱导需求时会考虑患者的支付能力。
3、医生诱导需求的主要表现
第一，过度用药。在我国，公立医院普遍存在“以药养医”现象，医院和制药公司有业务合作，医生的收入和药品的销售量直接挂钩，虽然经过10多年的药品集中采购和20多轮的降价，但是现在公立医院药品价格虚高现象仍很严重，经常出现药品价格越高，销量越大这种与需求价格曲线相悖的情况。据有关学者的实际调研后发现，药品的销售模式是高定价加高回扣。虽然在2012年国家禁止二次议价，但回扣巧妙的转化为“资助医生科研项目”等形式进入到医院和医生的口袋里，而这部分远远高出药品本身合理价格的部分，就转嫁到患者身上。医院和医生为了自身的生存和利益，在可行性范围内开贵药、多开药，造成患者医疗支出不合理上升。
第二，过度检查。在国家严格控制医院的药品收入之后，医生开药的职权范围明显缩小，这部分利润变得有限，而门诊费等都是国家规定，可操作性较低，国家拨款数量也很有限，因此检查收入现在也成为了医院收入的主要来源之一。患者在就医时，医生在利益的驱动下，无视患者的客观病情，往往会给患者开一堆没必要的检查项目，声称做完检查后才能诊断病情，有些病人带着其它医院的检查结果前来就医，医生却不认可，要求重新做检查。目前在患者的医疗支出当中，检查费用较以前大幅度提升，甚至超过药费。
第三，虚假收费。虚假收费可以给医院带来许多“方便”。举个例子来说，医生出于逐利性的目的常常会给患者推荐高价药，当这些药品不在医保药品报销的目录上时，医生在开处方时就将所需药品名称更换成了医保药品目录上可以报销的药品名称，以扩大患者的支付能力，套取社保基金。另一个例子，患者在住院期间，医院将一些莫须有的费用写成“治疗费”、“换药费”等冠冕堂皇的名称，对于患者而言，根本不了解医院的各项费用是如何制定并实施的，只能被动的接受。由此可见，医院虚假收费的行为直接加重了患者的经济负担，导致了医疗费用的不合理上升。
（二）患者盲目性择医和道德风险
1、患者盲目性择医
由于信息不对称，医患结构很难做到完全匹配。患者在遭受疾病或伤害时，无法在短时间内判断出哪家医院哪位医生最适合治疗自身的病症，而往往会根据宣传或者熟人推荐来进行选择。
眼下，有两种现象比较普遍。第一种，挂号时患者选择专家。当前大部分医院都实行患者自主选择医生的方式挂号，由于信息不对称，患者往往认为选择专家比较保险，专家经验丰富，只有专家才能更好的治疗。患者的选择造成了以下现象的发生：各大医院专家教授坐诊的门诊室里门庭若市，而普通医生坐诊的门诊室里却空荡无人。专家抱怨从早到晚忙的脱不开身，而普通医生抱怨从早到晚见不到人。虽然自主择医是患者的权利，但患者一般缺乏医疗知识，选择医生时一味盲目选择专家，这种情况会导致专家耗费大量的时间治疗感冒发烧之类小病，而耽误疑难杂症的治疗时间，相反，普通医生也得不到锻炼，不利于业务水平的提高，这就造成医生两极分化和医疗资源的极大浪费。第二种：大城市周边地区患者选择到大城市看病。举个例子，河北的很多患者选择到北京看病，并非是因为自身患有疑难杂症本地无法治疗，而是认为北京整体医疗水平要高，而且进京比较方便。这种现象直接导致一个结果，河北的社会医疗保险基金支出大幅度上升。除此之外，患者普遍反映在北京的医院（特别是三甲医院）看病特别难，挂号难、高价买黄牛号是常态，常常排队就要等几个月之久。据统计，北京三甲医院的患者大部分来自京外，而三甲医院所治疗的病症80%以上是小病或常见病，京外医院完全有能力治好。此种现象直接导致北京的医疗资源极度紧缺和患者所在地医疗资源特别是社区诊所的大量闲置。不仅是北京，上海、广州、长沙、成都等医疗水平较高的大城市也面临这种问题。 2、患者道德风险的发生
患者发生道德风险的前提是保险的存在。由于保险的加入，使得患者在进行医疗服务消费时，支付方式从直接支付转变成间接支付，这种转变给患者带来的直观感受是“我消费，别人买单”。患者在低成本甚至是零成本消费医疗服务的条件下，往往会出现两种道德风险：一，对自身健康的投入降低；二、过度消费医疗服务。这两种道德风险均会造成医疗资源的低效和医疗费用的上升。
第一，患者对自身健康的投入降低。一般我们将这种情况称之为事前道德风险。之所以被称之为道德风险，是因为在医疗保险购买与否的情况下患者所做出的的行为反应不同。疾病的发生对于每个人来说，不仅是钱财的损失，更是生理和心理上的双重痛苦。在没有保险的情况下，患者出于对未来健康不确定性的担忧，往往会注意自己的饮食习惯、生活作息，加强体育锻炼，以减少未来疾病的发病率。当患者购买了医疗保险，很有可能会减少对健康的投入，生活习惯也没有那么健康，甚至还有可能参加较为危险的对健康不利的活动，他们认为保险的存在大大降低了对未来疾病的担忧，即使疾病发生，也会有保险机构对其进行补偿，保险的存在改变了个人预防疾病风险的动机。
第二，患者过度消费医疗服务。我们将这种情况称之为事后道德风险。患者在有医保的情况下，由于第三方支付方式的存在，节约意识往往不足，多拿药、拿贵药、做过多没必要的检查等各类情况时有发生。当前很多医保定点药店出于利益的驱动，允许参保人可以持医保卡刷卡购买不在医保范围内的药品甚至是生活用品，结账时只需将名称更换即可，即便不是参保人本人也可以持卡购买，这就造成“一人持卡，全家受益”的现象。由此可以看出，患者过度消费医疗服务造成了医疗资源的浪费，同时也引起医保基金支出的不合理上升。
（三）医患合谋
前面我们已经分析过，医疗服务的供给方医院和医生具有诱导患者需求的意愿，而医疗服务的需求方患者也具有过度消费的倾向，由于保险机构是第三方，他们无法准确检测和了解整个医疗服务的全过程，也就无法判断医疗服务的结果是否合理和准确，只能被动的凭借院方出具的报告和一些单据来给患者进行财务报销，因此在这种缺乏管制的宽松环境下，医生和患者很容易结成利益同盟。因此，经常出现的情况是：一人参保、全家看病；医生将患者所需的非报销类药品改成报销类药品，我国社区用药目录扩容后情况更加严重；医患合谋骗保等。从经济学的角度来看，在这个世界上，每个人都希望尽可能多地拥有稀缺资源，以最大化地满足各自的利益需求。医患合谋是制度缺失条件下的道德风险，这也是造成我国医疗资源浪费和医保基金支出上升的重要原因之一。
五、小结
自上个世纪七十年代以来，医疗费用的快速上升成为全球所面临的问题和研究热点，如何控制医疗支出增长过快成为一个世界性的难题。医疗市场由于其准入制度的特殊性使得医疗市场具有自然垄断性，医生必须达到国家设定的专业性和技术性标准方可入行行医，这就使得医生和患者之间存在天然的信息不对称。由于疾病发生的不稳定性和不可预测性，医疗保险行业应运而生。保险的加入使得医疗市场中的信息不对称情况更加严重，医疗服务的供求双方常常会发生道德风险和逆向选择的现象，这不仅导致医疗资源的使用低效和浪费，加重国家财政和人民的经济负担，还会造成社会福利的缺失。
由于信息不对称造成的医患双方道德风险和逆向选择是导致我国医疗费用不合理上升的根本原因。文章希望通过以上分析可以为我国合理控制医疗费用上升和制定并完善医疗市场管理制度提供理论基础。
【关键词】医疗费用；信息不对称；医疗服务
引言
近年来，医疗费用的快速上升成为我国面临的一个主要问题，给政府财政带来了沉重的负担，不仅在我国，即使在很多发达国家，这也是一个难以解决的问题。纵览近三年的统计数据，国家财政医疗卫生支出在2010年是4804.18亿元，2011年上升到6429.51亿元，而在2012年，已经达到7199.00亿元1，我们可以明显看出数字在逐年递增。因此如何合理控制医疗费用的过度上升，减少由此带来的负面效应成为了政府部门和学者们新的课题和任务。
要控制医疗费用的快速上升首先要找到其原因。造成这个问题的根本原因主要有两个层面，第一个层面主要包括医疗技术水平的提高、人民收入的增加、人民对健康医疗趋于重视、人口结构老龄化的趋势等，这些都是由我国经济发展带来的，是社会进步的体现，我们称这个层面的原因是合理的，应采取积极的态度面对，不必过多担心和压制；第二个层面与医疗市场本身的特殊性质有关，医疗市场的最大特点是信息高度不对称，保险的加入更加剧了医疗费用的快速上升，导致我国本就稀缺的医疗资源使用低效和大量浪费，这个层面的原因正是我们所需要担心和控制的，无论在理论上还是实务上，都值得反复研究，同时这也是本文所要探讨的问题所在。
一、研究对象（范围）的界定及理论基础
（一）本文的研究对象和有关概念的界定
医疗费用是本文的研究对象。本文中，医疗费用涉及三个主体：作为监管机构和社会医疗保险的出资方政府、医疗服务的供给方医院、以及医疗服务的需求方患者；其中，医疗费用的收取方为医院，支付方为政府、患者。
政府指的是广义的政府，包括国家政府、卫生行政职能部门和医疗保障部门。由于我国医疗服务提供机构主要以公立综合性医院为主（占到90%以上），所以本文中的医院指公立医院，患者指到公立医院就医的门诊患者和住院患者。需要特别说明的是本文中讨论到的保险特指社会医疗保险，是由国家立法，强制实施，费用由用人单位和个人共同缴纳，保障人民因生病或受伤害造成损失，医疗保险费由国家或者专门的社会机构支付的一种社会保障制度，商业医疗保险不在本文讨论范围之内。
（二）理论基础：信息不对称理论
信息不对称理论被西方学者称为是最近二十多年来微观经济领域最活跃的研究内容。最早提出信息不对称理论的是英国剑桥大学教授James Mirless和美国哥伦比亚大学教授William Vickey。他们分别在20世纪60年代和70年代，揭示了不对称信息对交易所带来的影响并提出了相应对策。随后美国的Arrow、Spence、Grossman等经济学家也在许多领域对这一理论进行了拓展性研究，提出了一系列相关理论模型，扩展了信息不对称理论的研究深度与广度。研究指出，由于信息不对称的存在，实际的市场交易情况不同于新古典主义理论所分析的完全信息下的市场均衡，市场价格机制不再是达到市场均衡的最有效的制度安排，存在帕累托改进。
综合现有文献，信息不对称主要包括三方面：一是信息质量不对称，指交易活动中相互对应的经济人所拥有的信息在内容上不相同，在数量上不对等；二是信息传导不准确，指由于信息传导机制的不健全导致信息并没有从信息发出方完全传递到信息接收方，甚至会发生信息扭曲，进一步造成信息不对称的情况；三是信息动态不完全，由于交易活动是一个在时间上持续的过程，因此由交易双方所披露出来的信息也是随着时间动态变化的，这就为合约签订后的监管和约束带来了难度。这三方面的信息不对称问题在当前我国医疗市场中广泛存在。
二、医疗市场的信息经济学分析
在现行的市场经济条件下，医疗市场中的医患关系具有商品交换的性质，在整个医疗服务的消费过程中，医院是医疗服务的供给方，而患者是医疗服务的需求方，但医疗服务的供需双方信息高度不对称使其又区别于一般的商品，因此我们不能将医患关系直接等同于合同或契约关系，在发生医患纠纷时，，也不能直接按照一般的市场规律来处理。
（一）医疗市场与一般商品市场的区别
早在1963年，美国经济学家Arrow在《The American Economic Review》发表了一篇卫生经济学领域的开拓性文章《Uncertainty and the Welfare Ecomomics of Medical Care》，文章指出，医疗市场不满足福利经济学的第一和第二最优定理，医疗市场普遍存在显著的不确定性、外部性和信息不对称，导致其无法完全市场化。Arrow通过对比指出医疗市场明显区别于竞争性市场的特点主要有：一、患者对医疗服务的需求与自身疾病或受到的伤害有关，具有不可预测性；二、医生之间不存在价格竞争，治疗费用根据患者的病情来确定；三、医疗服务过程和治疗结果的不确定性；四、行业进入壁垒高，医生的准入制度使得医疗市场具有垄断性，限制了医疗服务价格的下降；五、医疗服务定价偏离定价准则，价格歧视现象频发。美国另一位经济学家Stiglitz于1988年撰文指出医疗市场的特点之一是医患双方信息不对称，他通过比较医疗市场和一般商品市场，指出二者在以下五个方面存在差别（表1），医疗市场存在市场失灵，需要政府的介入来优化配置和提高效率。 （二）我国公立医院公益性质的淡化
在我国，公立医院应当属于非营利性机构，公益性是公立医院肩负的社会责任和使命，公立医院的职责就是向人民提供公共福利，而不是以营利为目的来进行生产经营。然而近年来，“看病难”、“看病贵”成了医疗市场常见的词语，“以药养医”、医生吃回扣高收入现象已是常态，医院已在一定程度上由单纯的公共福利部门向独立的经济体转化了。
造成这种现象的原因主要有两个方面：一，医院的医疗服务成本补偿不到位。医院医疗服务的成本主要包括两个部分：物化成本和医务人员的劳务成本。长期以来，政府财政对医疗卫生行业投入不足以弥补其医疗成本和维持其自身生存和发展，财政拨款占医院总收入的比重也在逐年降低。为了保障医务人员工资的按时发放，弥补各项费用的开支，维持自身发展和技术设备的更新，医院把医疗收入和药品收入视为补偿医疗成本的主要方式。通过近年来的数据我们可以看出，我国公立医院的医疗收入和药品收入占其总收入的比例都在80%以上。二、医院收支一条线。医院医疗成本补偿机制存在着制度上的缺陷，在收支一条线的前提下，医院的公益性逐渐被经济利益所侵蚀，医生行医常常会发生道德风险，对患者进行诱导性消费，吃回扣拿红包现象频发，而这部分本不该有的费用就直接转嫁到了患者身上。
尽管我们不能将医疗服务视作一般商品，医患关系也不能直接等同于商品交换关系，但在医疗服务消费的过程中，医院和医生的逐利行为也是导致医疗费用不合理上升的重要原因之一。
三、医疗市场信息不对称存在的原因
患者在遭受疾病或者伤害时，会选择医疗机构和医生并签订医疗服务合同来进行治疗或者救助。在医疗服务的消费过程中，患者对于合同条款中所列出的各种情况存在信息盲区，这些专业信息对于普通的患者而言存在较高的知识壁垒和搜寻成本，甚至是无法搜寻到的。患者接受医疗机构提供的医疗服务之后，也无法确切感知医疗服务的真实效果。医疗服务的交易过程就像一个黑箱作业，作为监管机构的政府，也很难做到全程检测和监督，与医疗机构和患者之间同样存在信息不对称的情况。以上这些客观因素构成了医疗市场信息不对称的基础。
（一）医疗服务市场的自然垄断性
由于医疗服务行业与人民的生命健康息息相关，会直接影响我国全民的身体素质，因此我国对医疗服务行业的准入有严格的限制，进入该行业的医疗从业人员必须要经过相关专业的学习和培训，达到国家所制定的专业性和技术性标准，才能为患者提供医疗服务。由此可见，严格的准入制度决定了医疗服务市场竞争的不完全性，造成了医疗服务行业的自然垄断。近年来，尽管国家放宽了对医疗行业的准入，允许社会上一部分私营医疗机构参与竞争，但是对于大多数医院，国家还是实行严格控制的政策，因此这也很难改变医疗服务市场的垄断局面。医疗机构可以凭借法定垄断地位获得超额利润，即使在医疗资源使用低效的情况下，也依然可以获得超额利润。
由于医疗服务行业的自然垄断性，市场优胜劣汰的自我调节规律就失去了作用，医疗资源也无法实现最优的资源配置，经常出现效率与公平的缺失，存在市场失灵。长期以来，在医疗服务市场中，价格并没有起到杠杆作用调节供需，相反还呈现出一种刚性，医疗服务价格不合理、僵化、背离价值的现象长期存在，由于医患间的信息不对称，患者几乎没有与医生就医疗服务价格进行讨价还价的可能。
（二）医疗服务的专业特殊性
由于医疗服务切实关系到人民的生命健康，因此严格的行业准入制度是必要的，这就使得医疗服务不能替代，普通人无法替代专业的医务人员。
我们现在将整个医疗过程按照时间顺序来分析。过程一：患者遭受疾病或者伤害，需要寻求医疗服务进行救治，我们称这个过程为接受医疗服务前过程。在这个过程中，患者对于医院和医生的好坏和医疗服务价格知之甚少，甚至一无所知，即使通过媒体信息或者坊间的口口相传，得到的也只是片面的信息。再者，如果患者遭受的是急病或者其它急需治疗的意外伤害，那么对医疗服务需求的迫切就会使得患者没有充足时间去搜集医院和医生的相关信息，导致医患间的不对等地位更加明显。过程二：患者到达医院接受医生诊断并进行治疗，我们称这个过程为接受医疗服务中过程。在这个过程中，患者向医生描述自身病情，同时医生也通过自己的专业知识来判断病情，并通过开药等方式对患者进行治疗。由于医生在专业知识上的绝对权威性，因此医生对于患者疾病的诊断和治疗处于绝对主导地位，患者很难判断出其合理与否，一般被动的选择相信并接受，也没有进行讨价还价的能力。过程三：患者在医院住院治疗或者开药离院治疗，我们称这个过程为接受医疗服务后过程。在这个过程中，患者一般是通过住院或者回家休养等方式进行继续治疗。疾病的恢复往往会有一个过程，或短或长，最终疗效都很难确定。由于存在患者的个体差异，同一种病症在不同患者身上所表现出来的症状也有所不同，医生对于患者的病情判断一般是基于自身的知识积累和以往的临床经验，因此对患者的诊断不可能存在统一标准，患者的恢复状态也不可能完全一致，这就造成了疾病治疗效果的不确定性。
四、信息不对称对医疗市场的影响
由于医疗市场存在高度的信息不对称，因此在医疗服务过程中，拥有信息优势的当事人往往会隐藏起对自己不利的信息，披露对自己有利的信息，导致的直接后果就是“道德风险”和“逆向选择”的发生。
道德风险是一个经济哲学范畴的概念，即在信息不对称的前提下，人从事经济活动时最大限度的追求自身利益而对他人的利益造成损失且不承担风险后果的行为。逆向选择同样也是市场的信息不对称造成的，在价格下降时，产生了“劣品驱逐良品”和市场配置低效的情况，进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。
由于医疗市场中保险的介入，医疗服务支付的方式发生了改变，医疗服务的支付方从患者自己变成了医疗保险机构，医患关系转变成医生、患者和医疗保险机构三方关系，三方的信息同样存在不对称，他们均可以通过这种信息不对称来进行逐利行为。由此可见，这种“第三方支付”的形式的出现更加剧了医疗市场中“道德风险”和“逆向选择”的发生。 （一）医生诱导需求
医生诱导需求（Physician Induced Demand，简称PID）最早由Evans于1974年提出，他认为由于医患之间存在专业医疗知识的差异，这种信息不对称往往会导致患者需求的偏差，这个偏差来自医生对患者的诱导性需求。对于PID的解释，通常人们认为是医生并不是以患者利益最大化为目标来为患者提供医疗服务的，患者如果掌握足够的信息就不会选择这些医疗服务。其实早在1961年，Roemer就发现了这个问题。他通过观察普通医院每千人床位数和每千人住院天数在短期内的变化，得出二者之间存在正相关的结论。后来人们将这种现象称之为“只要有病床，就有人来住院”。
1、医生诱导需求的前提
信息不对称是医生诱导患者需求的前提。由于国家对医疗市场准入制度的严格控制，医患之间对于专业知识掌握的差别非常大，在医疗服务提供的过程中，医生占据绝对的主导地位，可能会出现故意开贵药、多开药、延长住院时间等情况，患者出于对疾病的恐惧心理和处于信息的劣势地位，只能被动的选择接受相信医生，很难或者无法根据自己的知识存量来判断医生的医术和诊断的好坏，最多只能凭借医生态度好坏或者治疗方案能否接受等主观感受来做出判断。
2、医生诱导需求的条件和边界
当前我国政府对公立医院的拨款占其总收入的比重不断降低，加上医院面临竞争、医疗技术和设备更新等的压力，走上了自负盈亏的道路，收支一条线，医院和医生的收益与患者的医疗支出直接挂钩，医药不分，吃回扣拿红包现象频发。制度的缺陷引发了医生道德底线的垮塌，逐利性导致医生在提供医疗服务时没有将患者利益最大化放在第一位。患者去医院的时候，医生常常会问有没有医保，在第三方支付存在的条件下，医生往往会过度提供医疗服务，要求做更多的检查，开更多更贵的药，住更长时间的院，这直接造成医疗资源的浪费，导致医疗费用的不合理上升。
然而，医生也不是对患者的需求无限诱导，他们实施诱导需求的边界就是患者的支付能力。当患者去看病时，医生可以在短时间内通过询问或者观察来判断患者的支付能力如何。如果患者没有医保，经济条件也不是很好，那么医生一般会对患者采取经济有效的治疗方案；相反，如果患者经济条件很好或者有医保，那么医生就不去考虑如何经济有效的治疗，而采取多开药、开贵药等方案来为自己谋取更高的利益。据西南财经大学在2012年发布的一份《中国家庭金融调查报告·2012》称，有医保人群医疗支出明显高于无医保人群。根据已有的研究我们无法得出有医保人群身体素质普遍比无医保人群差，报告所显示的支出差异的原因就在于医生在进行诱导需求时会考虑患者的支付能力。
3、医生诱导需求的主要表现
第一，过度用药。在我国，公立医院普遍存在“以药养医”现象，医院和制药公司有业务合作，医生的收入和药品的销售量直接挂钩，虽然经过10多年的药品集中采购和20多轮的降价，但是现在公立医院药品价格虚高现象仍很严重，经常出现药品价格越高，销量越大这种与需求价格曲线相悖的情况。据有关学者的实际调研后发现，药品的销售模式是高定价加高回扣。虽然在2012年国家禁止二次议价，但回扣巧妙的转化为“资助医生科研项目”等形式进入到医院和医生的口袋里，而这部分远远高出药品本身合理价格的部分，就转嫁到患者身上。医院和医生为了自身的生存和利益，在可行性范围内开贵药、多开药，造成患者医疗支出不合理上升。
第二，过度检查。在国家严格控制医院的药品收入之后，医生开药的职权范围明显缩小，这部分利润变得有限，而门诊费等都是国家规定，可操作性较低，国家拨款数量也很有限，因此检查收入现在也成为了医院收入的主要来源之一。患者在就医时，医生在利益的驱动下，无视患者的客观病情，往往会给患者开一堆没必要的检查项目，声称做完检查后才能诊断病情，有些病人带着其它医院的检查结果前来就医，医生却不认可，要求重新做检查。目前在患者的医疗支出当中，检查费用较以前大幅度提升，甚至超过药费。
第三，虚假收费。虚假收费可以给医院带来许多“方便”。举个例子来说，医生出于逐利性的目的常常会给患者推荐高价药，当这些药品不在医保药品报销的目录上时，医生在开处方时就将所需药品名称更换成了医保药品目录上可以报销的药品名称，以扩大患者的支付能力，套取社保基金。另一个例子，患者在住院期间，医院将一些莫须有的费用写成“治疗费”、“换药费”等冠冕堂皇的名称，对于患者而言，根本不了解医院的各项费用是如何制定并实施的，只能被动的接受。由此可见，医院虚假收费的行为直接加重了患者的经济负担，导致了医疗费用的不合理上升。
（二）患者盲目性择医和道德风险
1、患者盲目性择医
由于信息不对称，医患结构很难做到完全匹配。患者在遭受疾病或伤害时，无法在短时间内判断出哪家医院哪位医生最适合治疗自身的病症，而往往会根据宣传或者熟人推荐来进行选择。
眼下，有两种现象比较普遍。第一种，挂号时患者选择专家。当前大部分医院都实行患者自主选择医生的方式挂号，由于信息不对称，患者往往认为选择专家比较保险，专家经验丰富，只有专家才能更好的治疗。患者的选择造成了以下现象的发生：各大医院专家教授坐诊的门诊室里门庭若市，而普通医生坐诊的门诊室里却空荡无人。专家抱怨从早到晚忙的脱不开身，而普通医生抱怨从早到晚见不到人。虽然自主择医是患者的权利，但患者一般缺乏医疗知识，选择医生时一味盲目选择专家，这种情况会导致专家耗费大量的时间治疗感冒发烧之类小病，而耽误疑难杂症的治疗时间，相反，普通医生也得不到锻炼，不利于业务水平的提高，这就造成医生两极分化和医疗资源的极大浪费。第二种：大城市周边地区患者选择到大城市看病。举个例子，河北的很多患者选择到北京看病，并非是因为自身患有疑难杂症本地无法治疗，而是认为北京整体医疗水平要高，而且进京比较方便。这种现象直接导致一个结果，河北的社会医疗保险基金支出大幅度上升。除此之外，患者普遍反映在北京的医院（特别是三甲医院）看病特别难，挂号难、高价买黄牛号是常态，常常排队就要等几个月之久。据统计，北京三甲医院的患者大部分来自京外，而三甲医院所治疗的病症80%以上是小病或常见病，京外医院完全有能力治好。此种现象直接导致北京的医疗资源极度紧缺和患者所在地医疗资源特别是社区诊所的大量闲置。不仅是北京，上海、广州、长沙、成都等医疗水平较高的大城市也面临这种问题。 2、患者道德风险的发生
患者发生道德风险的前提是保险的存在。由于保险的加入，使得患者在进行医疗服务消费时，支付方式从直接支付转变成间接支付，这种转变给患者带来的直观感受是“我消费，别人买单”。患者在低成本甚至是零成本消费医疗服务的条件下，往往会出现两种道德风险：一，对自身健康的投入降低；二、过度消费医疗服务。这两种道德风险均会造成医疗资源的低效和医疗费用的上升。
第一，患者对自身健康的投入降低。一般我们将这种情况称之为事前道德风险。之所以被称之为道德风险，是因为在医疗保险购买与否的情况下患者所做出的的行为反应不同。疾病的发生对于每个人来说，不仅是钱财的损失，更是生理和心理上的双重痛苦。在没有保险的情况下，患者出于对未来健康不确定性的担忧，往往会注意自己的饮食习惯、生活作息，加强体育锻炼，以减少未来疾病的发病率。当患者购买了医疗保险，很有可能会减少对健康的投入，生活习惯也没有那么健康，甚至还有可能参加较为危险的对健康不利的活动，他们认为保险的存在大大降低了对未来疾病的担忧，即使疾病发生，也会有保险机构对其进行补偿，保险的存在改变了个人预防疾病风险的动机。
第二，患者过度消费医疗服务。我们将这种情况称之为事后道德风险。患者在有医保的情况下，由于第三方支付方式的存在，节约意识往往不足，多拿药、拿贵药、做过多没必要的检查等各类情况时有发生。当前很多医保定点药店出于利益的驱动，允许参保人可以持医保卡刷卡购买不在医保范围内的药品甚至是生活用品，结账时只需将名称更换即可，即便不是参保人本人也可以持卡购买，这就造成“一人持卡，全家受益”的现象。由此可以看出，患者过度消费医疗服务造成了医疗资源的浪费，同时也引起医保基金支出的不合理上升。
（三）医患合谋
前面我们已经分析过，医疗服务的供给方医院和医生具有诱导患者需求的意愿，而医疗服务的需求方患者也具有过度消费的倾向，由于保险机构是第三方，他们无法准确检测和了解整个医疗服务的全过程，也就无法判断医疗服务的结果是否合理和准确，只能被动的凭借院方出具的报告和一些单据来给患者进行财务报销，因此在这种缺乏管制的宽松环境下，医生和患者很容易结成利益同盟。因此，经常出现的情况是：一人参保、全家看病；医生将患者所需的非报销类药品改成报销类药品，我国社区用药目录扩容后情况更加严重；医患合谋骗保等。从经济学的角度来看，在这个世界上，每个人都希望尽可能多地拥有稀缺资源，以最大化地满足各自的利益需求。医患合谋是制度缺失条件下的道德风险，这也是造成我国医疗资源浪费和医保基金支出上升的重要原因之一。
五、小结
自上个世纪七十年代以来，医疗费用的快速上升成为全球所面临的问题和研究热点，如何控制医疗支出增长过快成为一个世界性的难题。医疗市场由于其准入制度的特殊性使得医疗市场具有自然垄断性，医生必须达到国家设定的专业性和技术性标准方可入行行医，这就使得医生和患者之间存在天然的信息不对称。由于疾病发生的不稳定性和不可预测性，医疗保险行业应运而生。保险的加入使得医疗市场中的信息不对称情况更加严重，医疗服务的供求双方常常会发生道德风险和逆向选择的现象，这不仅导致医疗资源的使用低效和浪费，加重国家财政和人民的经济负担，还会造成社会福利的缺失。
由于信息不对称造成的医患双方道德风险和逆向选择是导致我国医疗费用不合理上升的根本原因。文章希望通过以上分析可以为我国合理控制医疗费用上升和制定并完善医疗市场管理制度提供理论基础。