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【摘 要】随着科学信息技术的迅速发展，计算机应用已经逐步深入到医疗临床。它对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义。电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能，电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手術记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。电子病历在医院管理信息化建设中发挥了重要的作用，它是医院信息化建设的核心，是医院管理信息化向临床管理信息化转变的重要保证。它涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用，可提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。
【中图分类号】R193.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3972-01
1 建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要
1.1 提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
1.2 提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量和水平。
1.3 提高医疗纠纷举证能力。病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
1.4 辅助临床诊断治疗 。通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施；它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。
1.5 病人信息的异地共享 有利于远程会诊。电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息，无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病历，在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。医务人员还可以通过计算机网络可以远程存取病人病历，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，出现疑难病例时，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师做出治疗方案。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。
1.6 病历存储更简易。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。
2 建立电子病历系统应用是医疗科学管理的需要
2.1 检索使用更方便 。过去要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅，当查询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。电子病历的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。
2.2 为宏观医疗管理服务。 电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。 实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。
2.3 提高医政管理力度。通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。
2.4 为突发性、传染性、多发性疾病提供资料。电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料，从病历中提取具有的病症特点，就可以从这些症状中得到提示，从而寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的最有效办法。
总之，现代医学发展迅速，诊疗技术与护理手段更是日新月异，电子病历的出现与发展，对于医疗卫生领域无异于又一次信息革命，提高病历应用和病历管理水平是一项重要任务，医院的信息化中心是病历的应用与管理，同时也是现代医院管理必不可少的管理工具。医院信息化管理不仅是医院长期发展的基础，也是提升医院管理质量的重要环节，也是医院服务体系的重要的环节，随着信息化时代的到来，它已经成为了医疗服务体系建设中首要解决的问题。加强医院信息化管理的重要性进行分析，并提出相应的措施，有利于临床诊疗工作。医院信息化管理的重要性众所周知， 实现医院数据共享，提供合适的诊疗选择，医疗工作是知识密集型劳动，在临床诊疗过程中，需要运用大量的医学知识，才能完成医疗工作，保证正常的医疗秩序，建立于现代信息技术的医院信息化管理是提高临床诊断工作效率的重要手段，对于“时间就是生命”的医院工作而言，可实现医护人员从繁复的文字工作中解脱出现，降低工作的失误率，使医护人员有更加充足的时间挽救患者生命。
【中图分类号】R193.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3972-01
1 建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要
1.1 提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
1.2 提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量和水平。
1.3 提高医疗纠纷举证能力。病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
1.4 辅助临床诊断治疗 。通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施；它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。
1.5 病人信息的异地共享 有利于远程会诊。电子病历能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的病人信息，无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病历，在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医生的面前，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。医务人员还可以通过计算机网络可以远程存取病人病历，医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，出现疑难病例时，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师做出治疗方案。上下级医院的信息交流更可以提高基层医院医疗水平。
1.6 病历存储更简易。电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。
2 建立电子病历系统应用是医疗科学管理的需要
2.1 检索使用更方便 。过去要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅，当查询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。电子病历的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。
2.2 为宏观医疗管理服务。 电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。 实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。
2.3 提高医政管理力度。通过使用电子病历，在病历形成时可以对病历的形成进行实时监控。电子病历通过医院网络在上级医生、主管主任、医政管理部门的电脑上得到反映。医生用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然。病人的病症变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中也成了受益者。
2.4 为突发性、传染性、多发性疾病提供资料。电子病历可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料，从病历中提取具有的病症特点，就可以从这些症状中得到提示，从而寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的最有效办法。
总之，现代医学发展迅速，诊疗技术与护理手段更是日新月异，电子病历的出现与发展，对于医疗卫生领域无异于又一次信息革命，提高病历应用和病历管理水平是一项重要任务，医院的信息化中心是病历的应用与管理，同时也是现代医院管理必不可少的管理工具。医院信息化管理不仅是医院长期发展的基础，也是提升医院管理质量的重要环节，也是医院服务体系的重要的环节，随着信息化时代的到来，它已经成为了医疗服务体系建设中首要解决的问题。加强医院信息化管理的重要性进行分析，并提出相应的措施，有利于临床诊疗工作。医院信息化管理的重要性众所周知， 实现医院数据共享，提供合适的诊疗选择，医疗工作是知识密集型劳动，在临床诊疗过程中，需要运用大量的医学知识，才能完成医疗工作，保证正常的医疗秩序，建立于现代信息技术的医院信息化管理是提高临床诊断工作效率的重要手段，对于“时间就是生命”的医院工作而言，可实现医护人员从繁复的文字工作中解脱出现，降低工作的失误率，使医护人员有更加充足的时间挽救患者生命。