论文部分内容阅读
一、实践过程
从2004年开始，赵矿公司坚持边研究、边实践、边探索、边完善．逐步把系统追问导入安全管理实践之中，使之成为推进安全文化建设的重要载体。
1、把握特征。系统是由许多相互关联部分组成的实现特定功能的整体。系统追问是立足于系统，以联系的、整体的、细节的思维方式去认识和解决安全问题，通过对系统的问题和缺陷层层分析，找出并制定从本质上解决问题和消除缺陷的措施，实现系统功能的最优化。系统追问的机理在于运用系统和控制的思维方式，以解决具体安全问题为导入点，层层递进，系统分析，从揭示问题的成因上，控制和消除危险源，进而杜绝事故的发生。系统追问要达到的目标是在煤矿安全生产中，系统地消除作业环境的缺陷、设备的缺陷、制度的缺陷、管理的缺陷和员工行为的缺陷，实现本质型安全。
依据系统追问的内涵及目标，赵矿公司注重把握了系统追问路径的三个特征。(1)坚持立足于人的主动思考，全员参与，全员追问，突出人的主观能动性和全员性；(2)坚持立足逐级追问、逐层追问，透过现象抓本质，直至追问出本质问题，从源头上查出发生问题的原因；(3)坚持立足于事件的整个系统，从整体系统的各个方面寻找解决问题的方法和措施，使问题不再重复发生。在此基础上，总结归纳了系统追问基本路径的“三式四问法”，并提炼出“五四五”系统追问操作流程，基本形成了比较完整的系统追问运作模式。
2、纠正偏误。在实施系统追问的过程中，针对部分人用事故分析替代系统追问的偏误，赵矿公司运用对比分析的办法，引导大家明确系统追问与安全事故分析的区别。
区别一，事故分析与系统追问的思维取向有所不同。事故分析的思维取向比较注重责任界定，强调追究操作者行为和现场管理者的具体责任。系统追问的思维取向是立足于系统思考和分析，强调自我和相互提出问题，共同寻找答案，通过追问原因，穷尽事故根源。
区别二，系统追问与事故分析的基本路径不同。事故分析的路径主要是就某一事故进行分析，强调对事故的个性分析，往往忽视对事故共性和根源的分析，因而难以避免同类事故重复发生。系统追问基本路径是以系统为平台，强调以事故、隐患、问题和缺陷为切入点，层层追问，举一反三，最终挖掘出事故的本质原因，防止同类事故的重复发生。
区别三，系统追问与事故分析的作用不同。事故分析的作用重在为处理事故提供客观依据，而系统追问的作用重在为避免同类事故提供解决方法。系统追问强调运用事故致因理论，从事故的表层原因入手，通过对安全缺陷的层层追问，找出事故根源，采取措施消除缺陷，最终实现本质安全。
赵矿公司经过认真纠正认识上的偏颇，使管理者逐步把握了系统追问的基本特征和要领，有效避免了以事故分析代替系统追问的倾向，保证了系统追问的规范化实施。
3、延伸拓展。一是把个性系统追问延展到系统解决问题。实施系统追问初期，往往把着眼点放在追问个性事故，解决个性问题上。随着系统追问的深入，把着眼点逐渐延展到了消除系统环境、设备的缺陷上。在水平中石门的接送人车场，经常出现员工上下车秩序混乱和人为制造提前停车等现象，曾发生过一起刮人事故。针对这个问题，赵矿公司从多个角度进行了系统追问，最后把解决问题的基点，定位在创造安全乘车环境上。先后进行了手动道咀改为电动道咀、设置护栏、安装停车语音灯光信号装置、设置提示标识牌、增强车场照明亮度、全部下卧巷道等6个方面的安全改造。通过系统解决问题，车场环境得到改善，乘车安全有了可靠的保障。
二是把综合性系统追问延伸到隐患排查。矿井2337工作面瓦斯浓度经常超过临界值，是安全生产的一大隐患。赵矿公司把系统追问导入这个重大隐患的排查，提出了改造通风系统的两项根本性措施。通过治理，杜绝了采区的瓦斯积存，保证了工作面瓦斯浓度不超过规定标准，从根本上消除了这一重大隐患。
三是把对应性系统追问导入安全工程设计。在赵矿公司十四水平开拓下山工程原来的设计方案中，采取了传统的矿车提升矸石的方式，这种方式曾出现过多起矿车伤人事故。工程设计导入系统追问后，经过分析论证，方案改为自动前卸式箕斗提升，消除了危险源，实现了提升运输的本质安全。
二、实践成果
1、打破了传统安全管理的思维习惯，初步养成了系统追问的思维模式。过去的安全管理总是习惯于按照传统思维，就事论事地认识和解决某一问题，不善于用整体的、联系的、全面的思维追根溯源，致使认知水平停滞在浅层次上，很多事故不能从源头上预防。随着系统追问的实施，逐渐养成了系统思考、系统分析、系统解决问题的思维习惯。在首次应用综机生产线的过程中，赵矿公司坚持用系统追问的“五四五”操作流程，超前对各种危险因素进行了预测分析，编制了全方位的安全防控预案，制定并实施了17项146条安全管理措施，较好地保证了综机的安全生产。
2、突出了治本措施，消除了同类事故的再生根源。以往抓安全一般只注重对违章现象的控制，忽视本质追问，难以避免同类事故的重复发生。通过实施系统追问后，公司把安全工作延展到透过现象看本质、针对源头定措施上，有效防止了同类事故的重复发生。2004年以来，公司先后在创造安全生产条件、引伸隐患排查、强化规程落实、优化工程设计、消除设备缺陷、引进先进工艺等六个方面，解决不安全问题和隐患480多个，消除了一批事故重复发生的危险源。
3、注重了以人为本的安全管理。系统追问使人们认识到，出现不安全问题的根本原因，在于没有为员工提供本质安全的环境和设备。而在分析事故时，又往往把事故原因归结于员工的操作行为。实施系统追问后，以人为本逐步成为公司安全工作的导向。井口天桥走廊既是生产运输要道，又是员工上下井必经之路，人、车混行，一直存在危险。公司按照本质安全的要求，对井口天桥走廊进行改造，实行人、车分道，彻底消除了危险因素。
三、几点启示
1、一定要确立科学的思维路径。系统追问强调的是以联系的、整体的、全面的思维路径，从一个具体的切入点向四周延伸，引出更多的点，点点相接，连点成线，扩线为面，把认识和解决安全问题的视野，扩展到人、物、制度、环境等大系统，在大系统中找准问题症结，治理危险源头。
2、一定要建设本质型安全管理者队伍。从一定意义上说，不安全的管理者就是安全的最大隐患。赵矿公司坚持向管理者追问，发挥了管理者的主导作用，员工就有了参与安全工作的积极性，创建本质型安全矿井也就有了坚实的群众基础。
3、一定要坚持理念内化，文化引领。赵矿公司注重发挥理念的引领作用，先后提炼出“追则到底，问则有果”、“安全要叫真，追问要刨根”等一系列追问的操作理念，并以实例向员工阐释理念的内涵和作用，因而有效促进了理念的内化于心、外化于行。
从2004年开始，赵矿公司坚持边研究、边实践、边探索、边完善．逐步把系统追问导入安全管理实践之中，使之成为推进安全文化建设的重要载体。
1、把握特征。系统是由许多相互关联部分组成的实现特定功能的整体。系统追问是立足于系统，以联系的、整体的、细节的思维方式去认识和解决安全问题，通过对系统的问题和缺陷层层分析，找出并制定从本质上解决问题和消除缺陷的措施，实现系统功能的最优化。系统追问的机理在于运用系统和控制的思维方式，以解决具体安全问题为导入点，层层递进，系统分析，从揭示问题的成因上，控制和消除危险源，进而杜绝事故的发生。系统追问要达到的目标是在煤矿安全生产中，系统地消除作业环境的缺陷、设备的缺陷、制度的缺陷、管理的缺陷和员工行为的缺陷，实现本质型安全。
依据系统追问的内涵及目标，赵矿公司注重把握了系统追问路径的三个特征。(1)坚持立足于人的主动思考，全员参与，全员追问，突出人的主观能动性和全员性；(2)坚持立足逐级追问、逐层追问，透过现象抓本质，直至追问出本质问题，从源头上查出发生问题的原因；(3)坚持立足于事件的整个系统，从整体系统的各个方面寻找解决问题的方法和措施，使问题不再重复发生。在此基础上，总结归纳了系统追问基本路径的“三式四问法”，并提炼出“五四五”系统追问操作流程，基本形成了比较完整的系统追问运作模式。
2、纠正偏误。在实施系统追问的过程中，针对部分人用事故分析替代系统追问的偏误，赵矿公司运用对比分析的办法，引导大家明确系统追问与安全事故分析的区别。
区别一，事故分析与系统追问的思维取向有所不同。事故分析的思维取向比较注重责任界定，强调追究操作者行为和现场管理者的具体责任。系统追问的思维取向是立足于系统思考和分析，强调自我和相互提出问题，共同寻找答案，通过追问原因，穷尽事故根源。
区别二，系统追问与事故分析的基本路径不同。事故分析的路径主要是就某一事故进行分析，强调对事故的个性分析，往往忽视对事故共性和根源的分析，因而难以避免同类事故重复发生。系统追问基本路径是以系统为平台，强调以事故、隐患、问题和缺陷为切入点，层层追问，举一反三，最终挖掘出事故的本质原因，防止同类事故的重复发生。
区别三，系统追问与事故分析的作用不同。事故分析的作用重在为处理事故提供客观依据，而系统追问的作用重在为避免同类事故提供解决方法。系统追问强调运用事故致因理论，从事故的表层原因入手，通过对安全缺陷的层层追问，找出事故根源，采取措施消除缺陷，最终实现本质安全。
赵矿公司经过认真纠正认识上的偏颇，使管理者逐步把握了系统追问的基本特征和要领，有效避免了以事故分析代替系统追问的倾向，保证了系统追问的规范化实施。
3、延伸拓展。一是把个性系统追问延展到系统解决问题。实施系统追问初期，往往把着眼点放在追问个性事故，解决个性问题上。随着系统追问的深入，把着眼点逐渐延展到了消除系统环境、设备的缺陷上。在水平中石门的接送人车场，经常出现员工上下车秩序混乱和人为制造提前停车等现象，曾发生过一起刮人事故。针对这个问题，赵矿公司从多个角度进行了系统追问，最后把解决问题的基点，定位在创造安全乘车环境上。先后进行了手动道咀改为电动道咀、设置护栏、安装停车语音灯光信号装置、设置提示标识牌、增强车场照明亮度、全部下卧巷道等6个方面的安全改造。通过系统解决问题，车场环境得到改善，乘车安全有了可靠的保障。
二是把综合性系统追问延伸到隐患排查。矿井2337工作面瓦斯浓度经常超过临界值，是安全生产的一大隐患。赵矿公司把系统追问导入这个重大隐患的排查，提出了改造通风系统的两项根本性措施。通过治理，杜绝了采区的瓦斯积存，保证了工作面瓦斯浓度不超过规定标准，从根本上消除了这一重大隐患。
三是把对应性系统追问导入安全工程设计。在赵矿公司十四水平开拓下山工程原来的设计方案中，采取了传统的矿车提升矸石的方式，这种方式曾出现过多起矿车伤人事故。工程设计导入系统追问后，经过分析论证，方案改为自动前卸式箕斗提升，消除了危险源，实现了提升运输的本质安全。
二、实践成果
1、打破了传统安全管理的思维习惯，初步养成了系统追问的思维模式。过去的安全管理总是习惯于按照传统思维，就事论事地认识和解决某一问题，不善于用整体的、联系的、全面的思维追根溯源，致使认知水平停滞在浅层次上，很多事故不能从源头上预防。随着系统追问的实施，逐渐养成了系统思考、系统分析、系统解决问题的思维习惯。在首次应用综机生产线的过程中，赵矿公司坚持用系统追问的“五四五”操作流程，超前对各种危险因素进行了预测分析，编制了全方位的安全防控预案，制定并实施了17项146条安全管理措施，较好地保证了综机的安全生产。
2、突出了治本措施，消除了同类事故的再生根源。以往抓安全一般只注重对违章现象的控制，忽视本质追问，难以避免同类事故的重复发生。通过实施系统追问后，公司把安全工作延展到透过现象看本质、针对源头定措施上，有效防止了同类事故的重复发生。2004年以来，公司先后在创造安全生产条件、引伸隐患排查、强化规程落实、优化工程设计、消除设备缺陷、引进先进工艺等六个方面，解决不安全问题和隐患480多个，消除了一批事故重复发生的危险源。
3、注重了以人为本的安全管理。系统追问使人们认识到，出现不安全问题的根本原因，在于没有为员工提供本质安全的环境和设备。而在分析事故时，又往往把事故原因归结于员工的操作行为。实施系统追问后，以人为本逐步成为公司安全工作的导向。井口天桥走廊既是生产运输要道，又是员工上下井必经之路，人、车混行，一直存在危险。公司按照本质安全的要求，对井口天桥走廊进行改造，实行人、车分道，彻底消除了危险因素。
三、几点启示
1、一定要确立科学的思维路径。系统追问强调的是以联系的、整体的、全面的思维路径，从一个具体的切入点向四周延伸，引出更多的点，点点相接，连点成线，扩线为面，把认识和解决安全问题的视野，扩展到人、物、制度、环境等大系统，在大系统中找准问题症结，治理危险源头。
2、一定要建设本质型安全管理者队伍。从一定意义上说，不安全的管理者就是安全的最大隐患。赵矿公司坚持向管理者追问，发挥了管理者的主导作用，员工就有了参与安全工作的积极性，创建本质型安全矿井也就有了坚实的群众基础。
3、一定要坚持理念内化，文化引领。赵矿公司注重发挥理念的引领作用，先后提炼出“追则到底，问则有果”、“安全要叫真，追问要刨根”等一系列追问的操作理念，并以实例向员工阐释理念的内涵和作用，因而有效促进了理念的内化于心、外化于行。