论文部分内容阅读
写在前面
骄阳似火的2013年8月16～18日，北京国家会议中心。第五届北京大学重症医学论坛隆重举行。
自2009年北京大学重症医学系成立之日起，北京大学重症医学论坛即同时诞生。5年来，论坛每年举办一次，一直致力于打造小规模精品论坛，参会人数控制在300人至600人。论坛注重从1～2个领域重点切入，旨在让北京大学22家附属及教学医院的重症医学专业同仁，对各学科急重症诊治问题、尤其是多学科联合救治急重症方面的最新进展及热点问题，以互动交流的方式进行交流和讨论。
依托北京大学国际学术地位和对外交流的资源优势，每届北京大学重症医学论坛均中青医生俱备，高低年资医生齐聚，国内外重症医学领域顶级专家开设经典讲座，北京大学附属及教学医院各科年轻医生济济一堂，交流工作心得和成果。
在简短的开幕式上，北京大学医学部主任助理王为民教授指出，作为临床上十分重要的交叉学科，重症医学涵盖了各个领域的知识，对各科手术提供了非常好的保障和支持。作为北京大学医学部20多个学系中做得非常好的一个学系，重症医学系在北京大学6个直属医院和10多个教学医院和教学基地，搭建好平台并联系起来，在医教研各领域都做了不少新的尝试和推动。
适应医改 主动变革
打造多专业互补的重症医学团队
安友仲教授：北京大学医学部重症医学系主任、北京大学人民医院重症医学科主任
眼下，医改是全世界最热门的关注点之一。从美国、中国甚至到非洲，都在关注并进行着医改。今天与我们论坛同时召开的，就有中非合作论坛第五届部长级论坛。
为什么要进行医改？一言以蔽之，即我们的经济发展能力滞后于人类健康发展的需求。随着知识（信息）的发展，我国农民以前是互相打听村里哪个大夫的医术好，生病了都找那个大夫，但现在可能要到乡或县里看病才能放心；有了汽车或飞机、尤其是互联网普及后，大家在网上一搜索，就能很方便地了解北大医院、北医三院或中大医院等哪个专业的医生医术好，有哪些名教授。这些便利性条件一方面带来了更透明的医疗需求，另一方面却让国家和个人的经济很难承受。医改正是旨在解决这样的矛盾。
重症医学（critical care medicine，CCM）是全科医学的重要一环（全科医学还包含姑息治疗学、临时照护学、康复医学、急诊医学等）。重症医学强调的是团队建设，需要多专业的交融与理解，达到N个1大于N（N>1）的效果，才能少走弯路，发展得更加成熟。
如何让医疗效益最大化？
人口老龄化和信息透明化使医疗需求急剧增长，这是我国医疗界不得不面对的现实大背景；较之美国，我国医疗界实现信息化更为迫切。与我国前几年已实现的“低水平、广覆盖”相似做法的，是美国总统奥巴马推行的“可以负担得起”的医改法案（affordable care act，ACA）。眼下美国这一法案被称为“社会主义国家的医疗福利制”，正遭到很多美国医生的反对，因为一下要多出4000余万人强制进入医保系统，医生的劳动强度大为增强。这样一来，美国的医生也不够了，这就产生了一系列的问题。其实，美国政府这一套医改措施，无外乎就是希望实现医疗消费总量控制，少花钱，多办事，提高效率。
联合国人口发展计划署此前曾发布了关于人口的预测，2013年全世界人口为72亿人，比60年前的20亿人增长了3倍多；到2025年将达到81亿人；2050年将达到96亿人；到2100年时，将增至109亿人。人口这样不断地增长，就会挤占耕地、动物和植物生存的自然环境。城镇化的推进使人口密度越来越大，传染病或疾病交叉感染将越来越多，医疗需求也会越来越大，而分配却很难实现均衡；而且，随着人口老龄化的程度加剧，随之而来的是一个形势紧迫的养老及医疗问题。
我国在这方面的情况是：1950年，我国高龄老年人是2亿人，目前70岁以上的高龄老年人日益增加，到2050年将达到8亿人，占我国全部人口的52%。那么，我国究竟应该如何合理利用卫生资源，让有限的经费能满足最大人群覆盖与不断增长的医疗需求，实现效益最大比？
从医疗投入来看，来自世界卫生组织（WHO）2011年的数据，全世界每年的医疗花费是65万亿美元，人均医疗花费为948美元。我国2012年国内生产总值（GDP）为51.9万亿元，约合8.35万亿美元，跃升为世界第二，人均约合6180美元；而我国全部医药卫生投入仅为2.67万亿元，人均为990元（约合320美元），远低于世界平均水平。
美国2012年医保费用占GDP的17.9%，即15.7万亿美元，人均医疗花费为9370美元（约合5.81万人民币）。美国、加拿大及欧洲国家为第一集团，医药卫生投入占GDP的9%到19%；澳大利亚、俄罗斯、拉美国家等第二集团的医药卫生投入为6%至9%；中国等国家属于第三集团，医药卫生投入低于6%。
当前全世界的医疗资源分布并不均衡。亚太经合组织成员国的人口只占全世界人口的18%，但医疗花费却占全部医疗花费的84%。大多数欧洲国家的医疗花费占GDP的6%至10%，年人均医疗花费达到4000多美元；美国也在进行医改，就是因为承付不起如此高昂的医疗费用。如果不加控制地按这个速度发展，到2050年各国医疗花费占GDP的比例一旦达到40%至50%，全球的经济都要崩溃。
在34个亚太经合组织成员国里，美国有3项第一：一是医疗花费最高，人均9370美元；二是自我健康评价最好，90%的美国人认为自己的健康状态很好；三是肥胖人群最多，目前肥胖人群占总人口的32%。美国每10万人口约有医学生6.5人，人均每年看病3.9次。美国的大学教学医院很少，只占所有医疗机构的19%，28%的医疗机构的床位数为200至500张，床位数小于200张的医疗机构占全部医疗机构的65%。2012年，我国每千人口医疗机构床位数为4.24张，多于美国每千人3.1张的床位数，可我们还在拼命增加医院的床位。美国每千人口执业（助理）医生数是2.4人，我国这一数字是1.94人；美国每千人口注册护士数是10.8人，我国这一数字则是1.85人，为美国的1/6。我国平均住院日是10天/次，美国这一数字是5.6天/次。 在8个最发达的亚太经合组织国家中，美国医疗资源利用率排倒数第一，医保只覆盖了全部人口的81%，还有19%的人没有任何医保。美国的医疗花费高，疗效却不见得更好的。我国人均300美元的医疗花费和美国人均3000美元的医疗花费相比，效果是差不多的。美国重症监护病房（intensive care unit，ICU）的使用率为65%，ICU床位只占全部病房的12%，但ICU入住率高，36%的住院患者会进入ICU。ICU患者平均机械通气时间为5天左右，平均住院日为8～14天。在美国，人们一生平均进ICU 1.7次，住院患者约有1/2死在ICU，全部患者约有1/5死在ICU。全美国ICU的数量，一般保持在30到50个左右。小于30个ICU，说明ICU资源不足；如果有60至70个ICU，就说明ICU资源多了，出现了浪费。
到2050年，我国人口结构将出现严重老龄化，从事医生、护士工作的人也少了，重症医学又该何去何从？可以用全科医学的大概念去应对，这可能是医院将来一个大的发展方向。内科、急诊科、重症医学科、康复医学科、疼痛医学科共同组成一个全科医学部，既包括了与社区医疗的衔接，又包括了老年人的托管照护、（门）急诊医疗、重症医学、康复医学及姑息治疗。下一步的医改目标是实现高效、低成本、优质和安全，让社区和医院有更大的功能差别，社区医院会越来越大，但以治疗常见病为主，大医院只治疗疑难危重症，通过网络和远程医疗指导社区医院。今年芦山地震发生时，华西医院的远程医疗就做得很好，有效覆盖了地震灾区伤员的救治。
将来重症医学科医生可通过远程医疗与社区医生及时取得联系，让更多的医生和护士加入到重症医学的队伍中来，重症医学也就走出了围墙。近来重症医学科的队伍中出现了两个新职位，角色出现了转变，待遇和培训课程都有所提高，这就是专业护士（nursing practioner，NP）和医生助理（physician assistant，PA）。NP和PA经过一段时期的培训，可以合理评估患者的病史和病情，做一些检查，并可部分行使医生的责任，给予患者有限度的处方治疗，也能实行多点执业。眼下在美国，26%的医疗工作不是由医生完成的，而是由NP和PA完成，NP和PA的年薪也在不断增长，目前已达到9万美元。这几年美国经济形势不好，2010年NP猛增至20多万人，这样发展下去，2020年美国的护士可能会出现过剩。
互补而不是补短
目前，重症医学在迅猛发展的态势下也存在着隐忧，亟待开展规范化培训。而学科建设是医院与科室间的博弈。因为当科室要扩大，就需要更多的资源，那么如何说服院方，取得院方最多支持，将是一个很大的挑战。
和其他医学相比，重症医学特别强调团队工作。团队工作的基础包含着规范化平台、各司其职与协同合作。既然是团队工作，其质量必然要靠个人工作质量和集体协作质量共同保证。个人工作质量是指专业技术能力，集体协作质量是指管理协调能力，两方面都要兼顾。由于对病因的探索牵扯大量精力，医生往往难以兼顾机体反应之“症”；但对ICU医生而言，却越来越需要知“病”懂“症”，不但要花费大量精力去了解疾病的病理生理机制，还要娴熟了解掌握各种层出不穷的设备和技术。过去我们提倡要“取长补短”，但现在专科知识日益丰富精细，个人的精力有限，不可能穷尽所有的知识，所以要讲求团队工作，“取长不补短”。
在这种形势下，重症医学的团队构成正在发生变化。一个ICU团队里需要呼吸治疗师、肾脏替代治疗师、物理治疗师、药师、营养师、护士等各具擅长的多专业人才来互补彼此之短，实现最佳疗效。而且，不仅要注意加强ICU里医生与护士间的合作，还要强调与外科、风湿免疫科、皮肤科、耳鼻喉科等多专业合作，彼此之间进行很好的沟通和交流。因此，在培养ICU医生的医学生阶段，就应该进行团队训练，针对每个人的特点进行不同的分工，比如有的负责插管，有的负责给药等。
另外，重症医学科的治疗要追求标准化、简单化，所有设备应尽可能地有一个亲切的界面，技术上也要实现最简单化和标准化，通过信息技术的整合，来延伸补充人的感官与大脑，减少对人力的需求和犯错误的机会。未来信息管理的一个突出特点，不是获取信息，而是如何对大量信息进行分析和利用。信息化技术是双刃剑，用好它往往事半功倍。如美国强制推行的电子健康档案（HER）或电子病历系统（EMR），使用药错误率逐年降低。比如对麻醉药管理，医生只需输入指纹和密码，系统就能获知在什么时间某位医生取了什么药物，不需手写登记。用于患者床边信息采集的移动PDA，可以帮助医生了解和分析患者的病情趋势。
总之，未来重症医学的发展必须主动适应医改。要在控制费用的前提下扩大服务，就必须提升效率，而提升效率的前提，则是保证医疗安全。
我国重症医学学科建设，迈向何方？
邱海波教授：中华医学会重症医学分会主任委员、东南大学附属中大医院副院长
重症医学是研究危重疾病发生、发展规律及其诊治方法的一门新兴学科，近些年进入了发展的快车道。随着医疗卫生事业的发展，重症患者对ICU的需求在明显增加，重症医学科在学科建设、学术、临床医疗及护理等方面都有了巨大进步，重症医学的水平成为衡量一所医院医疗卫生发展水平的标志。美国人口数只有我国人口数的1/4，每年人均1.7次入住ICU，每年ICU要承接400万人次的患者；而我国每年入住ICU有380万人次，也就是说，我国还有很多本该进入ICU的患者没能接受应有的治疗。
ICU床位：该住满吗？
参考美国和欧洲的相应标准，我国在最新的三甲医院和优质医院的评审中，制定了一个非常重要的A级核心条款——要考察ICU的床位和医护配置比是否达标。进入63家优质医院目录的医院，院长们对ICU床位和医护配置比的核心条款很是重视；没有进入63家医院目录的医院院长们也开始关注这些要求。
那么，我们首先要考虑，确实需要这么多的ICU床位吗？按照国家卫生和计生委的要求，优质医院及三甲医院ICU的床位数应达到2%到5%，最好能达到8%，未来目标是达到20%。很多研究文章提出，到底ICU床位的短缺会造成什么后果？如果某位患者该进ICU，但因为没有床位而进不去，死亡率会明显高于能进ICU治疗的患者；也就是说，要降低病死率，提高医疗质量，医院须有足够的ICU床位来及时收入重症患者。强调管理效率的院长们总是希望整个医院的床位满员，包括ICU的床位在内。其实当床位总是保持满负荷时，一定会出现该收入的患者收不进来或延迟收入的现象。有的医院通常采用调床的办法，把能出去的患者转出ICU，把急需进入ICU的患者收进来，这类患者就属于延误收入ICU的。而对于危重患者，早期液体复苏至关重要，如果该进入ICU的患者不能及时进入，每延迟一小时，死亡率即增加1.5%。从死亡率上看，该收入ICU但由于没有床位未能收入的患者，死亡率最高；经过调床延迟收入ICU的好一些；马上能收入ICU的患者存活率最高。美国医院明确规定，ICU床位使用率不能高于80%；这样，一旦医院有生命垂危的患者，或城市发生突发事件，如火灾、车祸等，就能保证对危重患者的及时救治。 重症医学要获得发展，还必须具备足够多有资质的医生。中华医学会开展了重症医学专科资质培训（Chinese critical care certified course，5C），中国医师协会也在开展不同的医生定期考核制度，这些都是很好的做法。我国一定要走专科医生培训的道路，并且要形成制度，光是反思，作用并不太大，有没有专科医生培训和考核制度，效果是不一样的。
最近刚发表的一篇文章指出，如果ICU都是经过培训资质的医生在管理患者，就会发现患者的住院时间明显缩短，且病死率也降低了。原因很简单，就是有资质的医生使ICU的诊疗更加合理规范，尤其在较危重的患者身上体现得更为明显。
今年召开的中华医学会重症医学年会上，有一个主题是关于亚专科建设的。一提亚专科，很多医生认为提的时机太早，不合时宜，但从国家卫生计生委关于重症医学的建设规范方面来讲，设立亚专科必须提上日程。我们不排斥其他专科也可以建立自己的重症监护病房，但一家三甲医院一定要有综合性的重症医学科，其下还需要建立亚专科，因为重症医学是一个涵盖了不同疾病的综合性专业，对于很多病情复杂患者的救治来说，综合性重症医学科更适合。美国已有很多研究表明，一些有多种相关性疾病的患者收入综合性的ICU，远比收入某一专科ICU的预后要好。
脓毒症：引发新关注
近20年来，感染性全身炎性反应（或称脓毒症，sepsis），已成为重症医学领域内最热门的研究内容。在sepsis和感染性休克（septic shock）方面，2002年欧洲危重病医学学术会议上，世界多个临床专科医生共同发表巴塞罗那宣言——“拯救脓毒症运动”（surviving sepsis campaign，SSC）时，sepsis的病死率还没有出现新高。但这一情况现在已经改变。
近年来，一些国家性的科研项目都在支持脑血管病、冠心病的诊治，而在过去10年间，sepsis患者明显增加。美国匹兹堡大学医学院重症医学系主任Dr. Derek Angus最近发表文章说——经调查发现，2000年之后，sepsis的发生率和病死率远远高于心肌梗死和脑卒中。这些结果应该引起整个医学界和我们重症医学专业医生的重视，但可惜的是，我国还没有sepsis发病和病死状况的调查结果，无法确知sepsis的相关情况以便应对。欧美研究者告诉我们，如果按照临床指南治疗sepsis患者，可能会改变sepsis的预后。很有意思的是，美国的sepsis患者的预后情况明显好于欧洲，最重要的原因是由于美国的医疗资源相对较为充分，他们每10万人拥有的ICU床位在全世界是最高的。无论sepsis发生在急诊还是病房，都能更早转入ICU得到治疗，并获得更好的预后。在我国，分布在各个病房的sepsis患者，往往要等到发生器官衰竭才能转入ICU，这是值得我们反思的。
自2004年以来，SSC相关指南不断得到修订和完善。比如经研究发现，在液体复苏方面，尤其是天然（人工）胶体或晶体液，对sepsis患者而言可能会增加死亡或肾脏损害的发生率。对sepsis患者的液体复苏，我们是不是补充得越快越多，预后就越好？研究指出，如果sepsis患者严重程度一致，液体补充得越多，其预后越差。因为液体补充得越多，可能对他们的治疗往往是有所延误的；换言之，对sepsis患者的治疗启动得越早，液体补得越少，可能预后会更好。
这两年，对Sepsis患者而言，在血管活性药物方面，尤其要关注血管加压素的使用，因为其可能减少去甲肾上腺素的用量。一些荟萃分析甚至说，血管加压素可使Sepsis患者的病死率有所下降，但仍需大规模多中心的RCT研究来进一步证实。我们通过对血流动力学监测，对血管活性药物有了越来越多的新认识。在患者发生感染性休克时，去甲肾上腺素能起到提高外周血管阻力的作用，并取得较好的升血压效果。而且，去甲肾上腺素在提高外周血管阻力后，有可能增加（或降低）心排出量。但我们一定不能忘记，去甲肾上腺素在影响外周血管阻力的同时，也会对静脉回流造成影响；也就是说，它对心排出量的影响，取决于对静脉回流的增加和对外周血管阻力增加的平衡。
ARDS：理念有了新突破
多年来，重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的定义一直争议不断，都在呼唤新的定义。2002年，有关ARDS的柏林诊断标准出台，与1994年的欧美联席会议的诊断标准相比，还是有所不同的。对比新老两大诊断标准，无论是从临床角度，还是从病理学角度，柏林诊断标准对患者预后的预测都会稍微有效一些，但仍存在很多不足。比如对ARDS诊断的金标准仍采用病理结果就并不合理。弥漫性肺泡损伤（DAD）是ARDS的一个主要的病理改变。对病情越重的ARDS患者，其病理越符合；病情越轻的患者病理越不符合。另外，从病程上看，发病小于3天的患者的临床诊断标准与病理符合程度并不高；如果超过3天，达到ARDS柏林诊断标准，其病理符合度则较高。
在ARDS的治疗进展方面，这两年，我们更多注重改变肺的不均一性以避免肺损伤，以及如何在患者床边评价肺泡的塌陷或过度膨胀，而这些在以前都是束手无策的。近来电阻抗断层成像（EIT）在国内临床上已投入使用。患者只需喘一口气，医生就能知道哪个部分肺泡是过度膨胀的，哪个部分肺泡是塌陷的。北京朝阳医院的研究表明，在ARDS治疗方面，早期的无创通气有可能减少患者的插管，这个研究很有意思。欧洲最新发表的文章指出，对达到一定条件但不够拔管条件的ARDS患者，如果早期拔管后，改用无创机械通气治疗，可缩短机械通气时间。但这一研究样本量少，只有20个患者。因此，当前我国和欧洲在同时进行多中心研究，以观察扩大诊疗规模后，是否仍然可以缩短机械通气时间，希望研究样本能达到200个病例。
机械通气有什么新改变？
以前我们认为，高频振荡通气应该用在较重症的ARDS患者身上，最近两个研究则推出了不同结论。一个研究表明，高频通气增加病死率；另一个研究认为，高频通气对患者没有影响。这两个研究并不能使我们停止研究高频通气，因为在他们的研究中，对氧合指数≥200mm Hg的ARDS患者就开始使用高频通气，应用时机太早，这并不恰当。高频通气的患者会受到血流动力学干扰，更多使用镇静剂；另外，高频通气对均一性或不均一性的ARDS患者，其效果也不一。而且，这两个研究采用高频通气的频率都较低，这就使得平均气道压力高，潮气量大。
早期研究告诉我们，俯卧位通气并不降低病死率。但对于较重的患者，亚组分析认为，氧合指数<88 mm Hg或急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）>49的患者有效；也有研究指出，俯卧位通气对ARDS患者（氧合指数<100mm Hg）可明显改善预后。最近的研究表明，对ARDS患者（氧合指数<150mm Hg）使用俯卧位通气能明显减少病死率。因此，俯卧位通气有可能继小潮气量之后，成为ARDS患者治疗中的第二个里程碑。
过去10年机械通气发生了什么改变？总体来看，小潮气量8mL/kg以下的患者越来越多；也就是说，即使不是ARDS患者，潮气量也在减少。此外，对呼气末正压通气（PEEP）的使用也在增加。10年前ICU里对PEEP的平均使用值是4mm Hg，2010年PEEP的使用平均值达到了8mm Hg。
另外，过去10年间，进入ICU的患者使用无创通气的比例在明显增加，那么，机械通气的策略改变可能会造成什么结果？我们观察发现，机械通气患者的病死率在明显降低。这单纯是因为策略改变带来的，还是另有其他原因？目前并没有得出结论，但从统计学和流行病学的调查来看，这一问题仍值得继续关注。
无创通气的人机同步性一直是个大问题，如何改善？最近的方法是——采用了神经调节通气辅助模式（NAVA）与无创通气相结合，使无创通气机的人机同步性明显提高；对接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗的ARDS患者而言，人机同步性也得到了提高。
这两年，从学科建设、sepsis、ARDS、机械通气、无创通气等方面，重症医学有很多理念上的改变，还有不少临床诊断和治疗技术方面的进步，这些都在改变着我们每一天在患者床边诊断的思路，也改变着我们的治疗方法。
骄阳似火的2013年8月16～18日，北京国家会议中心。第五届北京大学重症医学论坛隆重举行。
自2009年北京大学重症医学系成立之日起，北京大学重症医学论坛即同时诞生。5年来，论坛每年举办一次，一直致力于打造小规模精品论坛，参会人数控制在300人至600人。论坛注重从1～2个领域重点切入，旨在让北京大学22家附属及教学医院的重症医学专业同仁，对各学科急重症诊治问题、尤其是多学科联合救治急重症方面的最新进展及热点问题，以互动交流的方式进行交流和讨论。
依托北京大学国际学术地位和对外交流的资源优势，每届北京大学重症医学论坛均中青医生俱备，高低年资医生齐聚，国内外重症医学领域顶级专家开设经典讲座，北京大学附属及教学医院各科年轻医生济济一堂，交流工作心得和成果。
在简短的开幕式上，北京大学医学部主任助理王为民教授指出，作为临床上十分重要的交叉学科，重症医学涵盖了各个领域的知识，对各科手术提供了非常好的保障和支持。作为北京大学医学部20多个学系中做得非常好的一个学系，重症医学系在北京大学6个直属医院和10多个教学医院和教学基地，搭建好平台并联系起来，在医教研各领域都做了不少新的尝试和推动。
适应医改 主动变革
打造多专业互补的重症医学团队
安友仲教授：北京大学医学部重症医学系主任、北京大学人民医院重症医学科主任
眼下，医改是全世界最热门的关注点之一。从美国、中国甚至到非洲，都在关注并进行着医改。今天与我们论坛同时召开的，就有中非合作论坛第五届部长级论坛。
为什么要进行医改？一言以蔽之，即我们的经济发展能力滞后于人类健康发展的需求。随着知识（信息）的发展，我国农民以前是互相打听村里哪个大夫的医术好，生病了都找那个大夫，但现在可能要到乡或县里看病才能放心；有了汽车或飞机、尤其是互联网普及后，大家在网上一搜索，就能很方便地了解北大医院、北医三院或中大医院等哪个专业的医生医术好，有哪些名教授。这些便利性条件一方面带来了更透明的医疗需求，另一方面却让国家和个人的经济很难承受。医改正是旨在解决这样的矛盾。
重症医学（critical care medicine，CCM）是全科医学的重要一环（全科医学还包含姑息治疗学、临时照护学、康复医学、急诊医学等）。重症医学强调的是团队建设，需要多专业的交融与理解，达到N个1大于N（N>1）的效果，才能少走弯路，发展得更加成熟。
如何让医疗效益最大化？
人口老龄化和信息透明化使医疗需求急剧增长，这是我国医疗界不得不面对的现实大背景；较之美国，我国医疗界实现信息化更为迫切。与我国前几年已实现的“低水平、广覆盖”相似做法的，是美国总统奥巴马推行的“可以负担得起”的医改法案（affordable care act，ACA）。眼下美国这一法案被称为“社会主义国家的医疗福利制”，正遭到很多美国医生的反对，因为一下要多出4000余万人强制进入医保系统，医生的劳动强度大为增强。这样一来，美国的医生也不够了，这就产生了一系列的问题。其实，美国政府这一套医改措施，无外乎就是希望实现医疗消费总量控制，少花钱，多办事，提高效率。
联合国人口发展计划署此前曾发布了关于人口的预测，2013年全世界人口为72亿人，比60年前的20亿人增长了3倍多；到2025年将达到81亿人；2050年将达到96亿人；到2100年时，将增至109亿人。人口这样不断地增长，就会挤占耕地、动物和植物生存的自然环境。城镇化的推进使人口密度越来越大，传染病或疾病交叉感染将越来越多，医疗需求也会越来越大，而分配却很难实现均衡；而且，随着人口老龄化的程度加剧，随之而来的是一个形势紧迫的养老及医疗问题。
我国在这方面的情况是：1950年，我国高龄老年人是2亿人，目前70岁以上的高龄老年人日益增加，到2050年将达到8亿人，占我国全部人口的52%。那么，我国究竟应该如何合理利用卫生资源，让有限的经费能满足最大人群覆盖与不断增长的医疗需求，实现效益最大比？
从医疗投入来看，来自世界卫生组织（WHO）2011年的数据，全世界每年的医疗花费是65万亿美元，人均医疗花费为948美元。我国2012年国内生产总值（GDP）为51.9万亿元，约合8.35万亿美元，跃升为世界第二，人均约合6180美元；而我国全部医药卫生投入仅为2.67万亿元，人均为990元（约合320美元），远低于世界平均水平。
美国2012年医保费用占GDP的17.9%，即15.7万亿美元，人均医疗花费为9370美元（约合5.81万人民币）。美国、加拿大及欧洲国家为第一集团，医药卫生投入占GDP的9%到19%；澳大利亚、俄罗斯、拉美国家等第二集团的医药卫生投入为6%至9%；中国等国家属于第三集团，医药卫生投入低于6%。
当前全世界的医疗资源分布并不均衡。亚太经合组织成员国的人口只占全世界人口的18%，但医疗花费却占全部医疗花费的84%。大多数欧洲国家的医疗花费占GDP的6%至10%，年人均医疗花费达到4000多美元；美国也在进行医改，就是因为承付不起如此高昂的医疗费用。如果不加控制地按这个速度发展，到2050年各国医疗花费占GDP的比例一旦达到40%至50%，全球的经济都要崩溃。
在34个亚太经合组织成员国里，美国有3项第一：一是医疗花费最高，人均9370美元；二是自我健康评价最好，90%的美国人认为自己的健康状态很好；三是肥胖人群最多，目前肥胖人群占总人口的32%。美国每10万人口约有医学生6.5人，人均每年看病3.9次。美国的大学教学医院很少，只占所有医疗机构的19%，28%的医疗机构的床位数为200至500张，床位数小于200张的医疗机构占全部医疗机构的65%。2012年，我国每千人口医疗机构床位数为4.24张，多于美国每千人3.1张的床位数，可我们还在拼命增加医院的床位。美国每千人口执业（助理）医生数是2.4人，我国这一数字是1.94人；美国每千人口注册护士数是10.8人，我国这一数字则是1.85人，为美国的1/6。我国平均住院日是10天/次，美国这一数字是5.6天/次。 在8个最发达的亚太经合组织国家中，美国医疗资源利用率排倒数第一，医保只覆盖了全部人口的81%，还有19%的人没有任何医保。美国的医疗花费高，疗效却不见得更好的。我国人均300美元的医疗花费和美国人均3000美元的医疗花费相比，效果是差不多的。美国重症监护病房（intensive care unit，ICU）的使用率为65%，ICU床位只占全部病房的12%，但ICU入住率高，36%的住院患者会进入ICU。ICU患者平均机械通气时间为5天左右，平均住院日为8～14天。在美国，人们一生平均进ICU 1.7次，住院患者约有1/2死在ICU，全部患者约有1/5死在ICU。全美国ICU的数量，一般保持在30到50个左右。小于30个ICU，说明ICU资源不足；如果有60至70个ICU，就说明ICU资源多了，出现了浪费。
到2050年，我国人口结构将出现严重老龄化，从事医生、护士工作的人也少了，重症医学又该何去何从？可以用全科医学的大概念去应对，这可能是医院将来一个大的发展方向。内科、急诊科、重症医学科、康复医学科、疼痛医学科共同组成一个全科医学部，既包括了与社区医疗的衔接，又包括了老年人的托管照护、（门）急诊医疗、重症医学、康复医学及姑息治疗。下一步的医改目标是实现高效、低成本、优质和安全，让社区和医院有更大的功能差别，社区医院会越来越大，但以治疗常见病为主，大医院只治疗疑难危重症，通过网络和远程医疗指导社区医院。今年芦山地震发生时，华西医院的远程医疗就做得很好，有效覆盖了地震灾区伤员的救治。
将来重症医学科医生可通过远程医疗与社区医生及时取得联系，让更多的医生和护士加入到重症医学的队伍中来，重症医学也就走出了围墙。近来重症医学科的队伍中出现了两个新职位，角色出现了转变，待遇和培训课程都有所提高，这就是专业护士（nursing practioner，NP）和医生助理（physician assistant，PA）。NP和PA经过一段时期的培训，可以合理评估患者的病史和病情，做一些检查，并可部分行使医生的责任，给予患者有限度的处方治疗，也能实行多点执业。眼下在美国，26%的医疗工作不是由医生完成的，而是由NP和PA完成，NP和PA的年薪也在不断增长，目前已达到9万美元。这几年美国经济形势不好，2010年NP猛增至20多万人，这样发展下去，2020年美国的护士可能会出现过剩。
互补而不是补短
目前，重症医学在迅猛发展的态势下也存在着隐忧，亟待开展规范化培训。而学科建设是医院与科室间的博弈。因为当科室要扩大，就需要更多的资源，那么如何说服院方，取得院方最多支持，将是一个很大的挑战。
和其他医学相比，重症医学特别强调团队工作。团队工作的基础包含着规范化平台、各司其职与协同合作。既然是团队工作，其质量必然要靠个人工作质量和集体协作质量共同保证。个人工作质量是指专业技术能力，集体协作质量是指管理协调能力，两方面都要兼顾。由于对病因的探索牵扯大量精力，医生往往难以兼顾机体反应之“症”；但对ICU医生而言，却越来越需要知“病”懂“症”，不但要花费大量精力去了解疾病的病理生理机制，还要娴熟了解掌握各种层出不穷的设备和技术。过去我们提倡要“取长补短”，但现在专科知识日益丰富精细，个人的精力有限，不可能穷尽所有的知识，所以要讲求团队工作，“取长不补短”。
在这种形势下，重症医学的团队构成正在发生变化。一个ICU团队里需要呼吸治疗师、肾脏替代治疗师、物理治疗师、药师、营养师、护士等各具擅长的多专业人才来互补彼此之短，实现最佳疗效。而且，不仅要注意加强ICU里医生与护士间的合作，还要强调与外科、风湿免疫科、皮肤科、耳鼻喉科等多专业合作，彼此之间进行很好的沟通和交流。因此，在培养ICU医生的医学生阶段，就应该进行团队训练，针对每个人的特点进行不同的分工，比如有的负责插管，有的负责给药等。
另外，重症医学科的治疗要追求标准化、简单化，所有设备应尽可能地有一个亲切的界面，技术上也要实现最简单化和标准化，通过信息技术的整合，来延伸补充人的感官与大脑，减少对人力的需求和犯错误的机会。未来信息管理的一个突出特点，不是获取信息，而是如何对大量信息进行分析和利用。信息化技术是双刃剑，用好它往往事半功倍。如美国强制推行的电子健康档案（HER）或电子病历系统（EMR），使用药错误率逐年降低。比如对麻醉药管理，医生只需输入指纹和密码，系统就能获知在什么时间某位医生取了什么药物，不需手写登记。用于患者床边信息采集的移动PDA，可以帮助医生了解和分析患者的病情趋势。
总之，未来重症医学的发展必须主动适应医改。要在控制费用的前提下扩大服务，就必须提升效率，而提升效率的前提，则是保证医疗安全。
我国重症医学学科建设，迈向何方？
邱海波教授：中华医学会重症医学分会主任委员、东南大学附属中大医院副院长
重症医学是研究危重疾病发生、发展规律及其诊治方法的一门新兴学科，近些年进入了发展的快车道。随着医疗卫生事业的发展，重症患者对ICU的需求在明显增加，重症医学科在学科建设、学术、临床医疗及护理等方面都有了巨大进步，重症医学的水平成为衡量一所医院医疗卫生发展水平的标志。美国人口数只有我国人口数的1/4，每年人均1.7次入住ICU，每年ICU要承接400万人次的患者；而我国每年入住ICU有380万人次，也就是说，我国还有很多本该进入ICU的患者没能接受应有的治疗。
ICU床位：该住满吗？
参考美国和欧洲的相应标准，我国在最新的三甲医院和优质医院的评审中，制定了一个非常重要的A级核心条款——要考察ICU的床位和医护配置比是否达标。进入63家优质医院目录的医院，院长们对ICU床位和医护配置比的核心条款很是重视；没有进入63家医院目录的医院院长们也开始关注这些要求。
那么，我们首先要考虑，确实需要这么多的ICU床位吗？按照国家卫生和计生委的要求，优质医院及三甲医院ICU的床位数应达到2%到5%，最好能达到8%，未来目标是达到20%。很多研究文章提出，到底ICU床位的短缺会造成什么后果？如果某位患者该进ICU，但因为没有床位而进不去，死亡率会明显高于能进ICU治疗的患者；也就是说，要降低病死率，提高医疗质量，医院须有足够的ICU床位来及时收入重症患者。强调管理效率的院长们总是希望整个医院的床位满员，包括ICU的床位在内。其实当床位总是保持满负荷时，一定会出现该收入的患者收不进来或延迟收入的现象。有的医院通常采用调床的办法，把能出去的患者转出ICU，把急需进入ICU的患者收进来，这类患者就属于延误收入ICU的。而对于危重患者，早期液体复苏至关重要，如果该进入ICU的患者不能及时进入，每延迟一小时，死亡率即增加1.5%。从死亡率上看，该收入ICU但由于没有床位未能收入的患者，死亡率最高；经过调床延迟收入ICU的好一些；马上能收入ICU的患者存活率最高。美国医院明确规定，ICU床位使用率不能高于80%；这样，一旦医院有生命垂危的患者，或城市发生突发事件，如火灾、车祸等，就能保证对危重患者的及时救治。 重症医学要获得发展，还必须具备足够多有资质的医生。中华医学会开展了重症医学专科资质培训（Chinese critical care certified course，5C），中国医师协会也在开展不同的医生定期考核制度，这些都是很好的做法。我国一定要走专科医生培训的道路，并且要形成制度，光是反思，作用并不太大，有没有专科医生培训和考核制度，效果是不一样的。
最近刚发表的一篇文章指出，如果ICU都是经过培训资质的医生在管理患者，就会发现患者的住院时间明显缩短，且病死率也降低了。原因很简单，就是有资质的医生使ICU的诊疗更加合理规范，尤其在较危重的患者身上体现得更为明显。
今年召开的中华医学会重症医学年会上，有一个主题是关于亚专科建设的。一提亚专科，很多医生认为提的时机太早，不合时宜，但从国家卫生计生委关于重症医学的建设规范方面来讲，设立亚专科必须提上日程。我们不排斥其他专科也可以建立自己的重症监护病房，但一家三甲医院一定要有综合性的重症医学科，其下还需要建立亚专科，因为重症医学是一个涵盖了不同疾病的综合性专业，对于很多病情复杂患者的救治来说，综合性重症医学科更适合。美国已有很多研究表明，一些有多种相关性疾病的患者收入综合性的ICU，远比收入某一专科ICU的预后要好。
脓毒症：引发新关注
近20年来，感染性全身炎性反应（或称脓毒症，sepsis），已成为重症医学领域内最热门的研究内容。在sepsis和感染性休克（septic shock）方面，2002年欧洲危重病医学学术会议上，世界多个临床专科医生共同发表巴塞罗那宣言——“拯救脓毒症运动”（surviving sepsis campaign，SSC）时，sepsis的病死率还没有出现新高。但这一情况现在已经改变。
近年来，一些国家性的科研项目都在支持脑血管病、冠心病的诊治，而在过去10年间，sepsis患者明显增加。美国匹兹堡大学医学院重症医学系主任Dr. Derek Angus最近发表文章说——经调查发现，2000年之后，sepsis的发生率和病死率远远高于心肌梗死和脑卒中。这些结果应该引起整个医学界和我们重症医学专业医生的重视，但可惜的是，我国还没有sepsis发病和病死状况的调查结果，无法确知sepsis的相关情况以便应对。欧美研究者告诉我们，如果按照临床指南治疗sepsis患者，可能会改变sepsis的预后。很有意思的是，美国的sepsis患者的预后情况明显好于欧洲，最重要的原因是由于美国的医疗资源相对较为充分，他们每10万人拥有的ICU床位在全世界是最高的。无论sepsis发生在急诊还是病房，都能更早转入ICU得到治疗，并获得更好的预后。在我国，分布在各个病房的sepsis患者，往往要等到发生器官衰竭才能转入ICU，这是值得我们反思的。
自2004年以来，SSC相关指南不断得到修订和完善。比如经研究发现，在液体复苏方面，尤其是天然（人工）胶体或晶体液，对sepsis患者而言可能会增加死亡或肾脏损害的发生率。对sepsis患者的液体复苏，我们是不是补充得越快越多，预后就越好？研究指出，如果sepsis患者严重程度一致，液体补充得越多，其预后越差。因为液体补充得越多，可能对他们的治疗往往是有所延误的；换言之，对sepsis患者的治疗启动得越早，液体补得越少，可能预后会更好。
这两年，对Sepsis患者而言，在血管活性药物方面，尤其要关注血管加压素的使用，因为其可能减少去甲肾上腺素的用量。一些荟萃分析甚至说，血管加压素可使Sepsis患者的病死率有所下降，但仍需大规模多中心的RCT研究来进一步证实。我们通过对血流动力学监测，对血管活性药物有了越来越多的新认识。在患者发生感染性休克时，去甲肾上腺素能起到提高外周血管阻力的作用，并取得较好的升血压效果。而且，去甲肾上腺素在提高外周血管阻力后，有可能增加（或降低）心排出量。但我们一定不能忘记，去甲肾上腺素在影响外周血管阻力的同时，也会对静脉回流造成影响；也就是说，它对心排出量的影响，取决于对静脉回流的增加和对外周血管阻力增加的平衡。
ARDS：理念有了新突破
多年来，重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的定义一直争议不断，都在呼唤新的定义。2002年，有关ARDS的柏林诊断标准出台，与1994年的欧美联席会议的诊断标准相比，还是有所不同的。对比新老两大诊断标准，无论是从临床角度，还是从病理学角度，柏林诊断标准对患者预后的预测都会稍微有效一些，但仍存在很多不足。比如对ARDS诊断的金标准仍采用病理结果就并不合理。弥漫性肺泡损伤（DAD）是ARDS的一个主要的病理改变。对病情越重的ARDS患者，其病理越符合；病情越轻的患者病理越不符合。另外，从病程上看，发病小于3天的患者的临床诊断标准与病理符合程度并不高；如果超过3天，达到ARDS柏林诊断标准，其病理符合度则较高。
在ARDS的治疗进展方面，这两年，我们更多注重改变肺的不均一性以避免肺损伤，以及如何在患者床边评价肺泡的塌陷或过度膨胀，而这些在以前都是束手无策的。近来电阻抗断层成像（EIT）在国内临床上已投入使用。患者只需喘一口气，医生就能知道哪个部分肺泡是过度膨胀的，哪个部分肺泡是塌陷的。北京朝阳医院的研究表明，在ARDS治疗方面，早期的无创通气有可能减少患者的插管，这个研究很有意思。欧洲最新发表的文章指出，对达到一定条件但不够拔管条件的ARDS患者，如果早期拔管后，改用无创机械通气治疗，可缩短机械通气时间。但这一研究样本量少，只有20个患者。因此，当前我国和欧洲在同时进行多中心研究，以观察扩大诊疗规模后，是否仍然可以缩短机械通气时间，希望研究样本能达到200个病例。
机械通气有什么新改变？
以前我们认为，高频振荡通气应该用在较重症的ARDS患者身上，最近两个研究则推出了不同结论。一个研究表明，高频通气增加病死率；另一个研究认为，高频通气对患者没有影响。这两个研究并不能使我们停止研究高频通气，因为在他们的研究中，对氧合指数≥200mm Hg的ARDS患者就开始使用高频通气，应用时机太早，这并不恰当。高频通气的患者会受到血流动力学干扰，更多使用镇静剂；另外，高频通气对均一性或不均一性的ARDS患者，其效果也不一。而且，这两个研究采用高频通气的频率都较低，这就使得平均气道压力高，潮气量大。
早期研究告诉我们，俯卧位通气并不降低病死率。但对于较重的患者，亚组分析认为，氧合指数<88 mm Hg或急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）>49的患者有效；也有研究指出，俯卧位通气对ARDS患者（氧合指数<100mm Hg）可明显改善预后。最近的研究表明，对ARDS患者（氧合指数<150mm Hg）使用俯卧位通气能明显减少病死率。因此，俯卧位通气有可能继小潮气量之后，成为ARDS患者治疗中的第二个里程碑。
过去10年机械通气发生了什么改变？总体来看，小潮气量8mL/kg以下的患者越来越多；也就是说，即使不是ARDS患者，潮气量也在减少。此外，对呼气末正压通气（PEEP）的使用也在增加。10年前ICU里对PEEP的平均使用值是4mm Hg，2010年PEEP的使用平均值达到了8mm Hg。
另外，过去10年间，进入ICU的患者使用无创通气的比例在明显增加，那么，机械通气的策略改变可能会造成什么结果？我们观察发现，机械通气患者的病死率在明显降低。这单纯是因为策略改变带来的，还是另有其他原因？目前并没有得出结论，但从统计学和流行病学的调查来看，这一问题仍值得继续关注。
无创通气的人机同步性一直是个大问题，如何改善？最近的方法是——采用了神经调节通气辅助模式（NAVA）与无创通气相结合，使无创通气机的人机同步性明显提高；对接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗的ARDS患者而言，人机同步性也得到了提高。
这两年，从学科建设、sepsis、ARDS、机械通气、无创通气等方面，重症医学有很多理念上的改变，还有不少临床诊断和治疗技术方面的进步，这些都在改变着我们每一天在患者床边诊断的思路，也改变着我们的治疗方法。