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【摘要】目的 探讨晚期高分化甲状腺癌侵犯喉、气管、食道的手术治疗，以期提高患者的生存质量和生存率。方法 对29例分化型甲状腺癌侵犯喉、气管、食道患者，分别行肿瘤削除术、气管部分切除胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复术、气管袖状切除术、喉部分切除术、食道部分切除胸大肌瓣修复术、喉全切发音管重建术和姑息手术，术后予以核素治疗或放射治疗。 结果 18例局限性喉气管侵犯者行肿瘤削除术，肉眼切除干净的患者5年生存率达95%；喉气管部分切除胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复的3例患者中1例局部复发；2例行喉部分切除术的患者1例复发；4例侵犯食道行食道部分切除胸大肌瓣修复的患者，术后5年生存率为100%；2例行全喉切除的患者5年生存率为100%。 结论 根据晚期分化型甲状腺癌的范围，采取相应的术式，术后辅以核素或放射治疗，可以达到切除病灶，减少复发，延长患者生存期和提高生存质量的目的。
【关键词】甲状腺肿瘤;外科手术
【中图分类号】R163 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0016-02
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤[1]。目前对分化型甲状腺癌是否行甲状腺全切除或近全/次全切除术，术后行131 I治疗，而后再行甲状腺素抑制治疗，仍有不少争议[2、3]。晚期分化型甲状腺癌常侵犯邻近结构，如喉、气管、食道，最终可引起呼吸困难、窒息、气管内大出血和吞咽障碍[4]。故选择合理的手术术式成为减少复发、二次手术和生存质量的关键。
1 材料与方法
1.1 研究对象:采集2000年1月- 2010年6月湖南省肿瘤医院收治的晚期高分化型甲状腺癌患者29例。其中男11例，女18例，年龄18～75岁，平均年龄56岁。发病时间0.6～12年，平均1.9年。甲状腺乳头状癌25例，滤泡状癌4例。18例局部侵犯甲状软骨或气管软骨外膜或侵及软骨。7例侵入喉或气管黏膜层或腔内。4例侵犯食道肌层。术后2例失访，余27例随访1年～11年，均存活。
1.2 治疗方法: 对于未突破气管或喉内侧黏膜面的病例，均采用剥除法切除病灶，大部分沿软骨表面削除，少部分行切除软骨，保留气管面黏膜。1例侵犯甲状软骨全层，遂将该侧甲状软骨全层切除。2例侵入腔内，采用全喉上段气管切除，行低位气管造瘘。2例切除3～4个气管环，松解喉韧带，将残余气管端吻合。2例切除2～4个气管环的1/3，用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复缺损。2例行1～5气管前侧壁切除，用邻近颈阔肌瓣缝合成管状，形成一发音管，但气管永久造瘘。4例侵犯食道颈段，术中均造成侧壁或后壁不同程度的缺损，均局部缝合，再用胸锁乳突肌肌瓣覆于其上加固缝合，术后2例形成食道瘘，1例放置负压引流1月后痊愈出院，另一例行急诊手术，用胸大肌岛状瓣修补，术后10天出院。29例患者中，1例因局部肿瘤残留而接受外放疗，16例接受过术后同位素治疗，其余病例由于各种原因没有接受术后治疗。
2结果
18例局部侵犯喉、气管而肉眼切除干净者，有1例切除一侧甲状软骨2年后出现局部复发，拒绝再次手术而放弃治疗；余17例无复发。2例切除部分气管软骨用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修补（1例2年后局部复发，拒绝再次手术；1例生存8年无复发）。2例侵犯喉、气管行全喉切除及低位气管造瘘者，均生存8年无局部复发。2例行局部气管大部分切除，用临近皮瓣再造发音管，同时气管永久造瘘者，术后1年无局部复发。食道受侵4例，随访3年以上，无局部复发。
3讨论
近年来分化型甲状腺癌的分子治疗研究已成为热点：RAS、RAF和MEK激酶抑制因子在同一信号通路中有不同的作用；酪氨酸激酶抑制因子针对活化的RET/PTC肿瘤基因；COX2抑制因子能激活PPARγ/RXR异二聚体的类视黄醇，灭活肿瘤蛋白酶体的Bortezomib及热休克蛋白－90的geldanomycin衍生物；血管生成抑制剂通过限制肿瘤的血供控制肿瘤生长等[5]。
尽管上述研究已取得一些肯定，但由于晚期分化型甲状腺癌常常侵犯气管、下咽、喉、食道及颈部大血管，而直接影响患者的治疗、生活质量乃至预后。因此，对晚期分化型甲状腺癌的首选治疗是根治性手术切除[6]。
晚期分化型甲状腺癌的手术治疗，除常规行甲状腺全切及颈淋巴清扫外，其技术重点主要集中在气管、下咽、食道、喉及颈总动脉受累等的处理策略上：①处理累及气管病变时，应根据其浸润的深度，做不同的处理。a、如果仅局限于气管外膜和气管软骨，可做局部锐性分离切除，保留内膜；如果局部有缺损，应根据缺损的大小做不同的处理，能缝拢的缺损直接用可吸收线缝合，不能缝合的缺损用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣或者用带状肌甲状软骨膜瓣修复；侵犯内膜者，如缺损不超过环周50%，仍用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复[7]；如侵犯甲状软骨，则去除一侧甲状软骨板，同时做预防性气管切开。b、对于肿瘤侵入气管腔内，如果气管后壁没有侵犯，可考虑保留气管后壁或部分侧壁，用邻近颈阔肌瓣缝合成发音管样结构，同时需永久性气管造瘘，患者可以借此通道发音，其前提是环状软骨以上的结构无瘤组织侵犯。②对于食道壁受侵犯的患者，一般采取锐性剥离方式进行切除。在切除肿瘤过程中可能造成食道壁部分破损，可采取局部缝合，邻近肌瓣加固缝合，或者是直接采用胸大肌皮瓣进行修复重建。③处理肿瘤过大包绕颈总动脉患者，只要基础情况能够耐受较大手术，如患侧通过颈内动脉球囊阻塞试验（TBO），笔者认为采取结扎颈总动脉的方式或者同期采用人造血管行颈动脉重建，就可以争取使患者获得一次根治的机会。
对于有远处转移风险、外侵明显或手术有残留的晚期分化型甲状腺癌患者术后进行辅助治疗包括核素治疗或外放疗，尝试进行TSH抑制性治疗是十分必要的[8]。高危患者的TSH水平应控制在0.1mU／L以下，而低危患者的TSH水平应在正常范围值低限上下水平，该类治疗应该个体化,且要注意药物的副作用[9、10]。
结合晚期分化型甲状腺癌的临床病理特点，笔者认为晚期分化型甲状腺癌首先应积极外科治疗，解除或缓解因肿瘤压迫而产生的呼吸和吞咽障碍，明显改善患者的生存质量，接着辅以核素或外放疗，适时应用促甲状腺素（TSH）的抑制治疗，就能产生较好的治疗效果。
参考文献
[1] Nix P, Nicol aides A, coatesworth A P. Thyroid cancer review : presentation and investigation of thyroid cancer [J] . IntJ clin pract ,2005, 59: 1459- 1463
[2] Kinder BK.Well differentiated cancer[J].Curr Opin Oncol,2003,15(1):71-77
[3] Cooper DS, Doherty GM,Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid 2006,16(2): 109-142
[4] 吴孟超,吴在德,黄家驷.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1137-1140
[5] Vasko VV，Saj i M．Molecular mechanisms involved in differentiated thyroid cancer invasion and metastasis[J]．Curr Opin Oncol，2007，19：11-17
[6] 董大明,何昕.甲状腺癌的手术治疗临床观察[J].中外医学研究,2010,8(9):168-169
[7] 徐伟，唐平章.高分化甲状腺癌侵犯喉气管的治疗[J].中华医学杂志，2001，81(21):1298-1300
[8] 连小兰.美国《甲状腺结节和分化型甲状腺婉诊治指南(2006)解读[J].中国实用外利学杂志，2007,27(12):1005-2208
[9] 唐平章.合理借鉴国外指南，提高分化型甲状腺癌诊治水平[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45：881-883
[10] 王晓雷.徐震纲.甲状腺婉的诊断及治疗[J].中国医刊，2009，44(8): 575-578
作者单位：417500 湖南省冷水江市人民医院肿瘤外科1
410013 湖南省肿瘤医院头颈外科2
【关键词】甲状腺肿瘤;外科手术
【中图分类号】R163 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0016-02
甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤[1]。目前对分化型甲状腺癌是否行甲状腺全切除或近全/次全切除术，术后行131 I治疗，而后再行甲状腺素抑制治疗，仍有不少争议[2、3]。晚期分化型甲状腺癌常侵犯邻近结构，如喉、气管、食道，最终可引起呼吸困难、窒息、气管内大出血和吞咽障碍[4]。故选择合理的手术术式成为减少复发、二次手术和生存质量的关键。
1 材料与方法
1.1 研究对象:采集2000年1月- 2010年6月湖南省肿瘤医院收治的晚期高分化型甲状腺癌患者29例。其中男11例，女18例，年龄18～75岁，平均年龄56岁。发病时间0.6～12年，平均1.9年。甲状腺乳头状癌25例，滤泡状癌4例。18例局部侵犯甲状软骨或气管软骨外膜或侵及软骨。7例侵入喉或气管黏膜层或腔内。4例侵犯食道肌层。术后2例失访，余27例随访1年～11年，均存活。
1.2 治疗方法: 对于未突破气管或喉内侧黏膜面的病例，均采用剥除法切除病灶，大部分沿软骨表面削除，少部分行切除软骨，保留气管面黏膜。1例侵犯甲状软骨全层，遂将该侧甲状软骨全层切除。2例侵入腔内，采用全喉上段气管切除，行低位气管造瘘。2例切除3～4个气管环，松解喉韧带，将残余气管端吻合。2例切除2～4个气管环的1/3，用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复缺损。2例行1～5气管前侧壁切除，用邻近颈阔肌瓣缝合成管状，形成一发音管，但气管永久造瘘。4例侵犯食道颈段，术中均造成侧壁或后壁不同程度的缺损，均局部缝合，再用胸锁乳突肌肌瓣覆于其上加固缝合，术后2例形成食道瘘，1例放置负压引流1月后痊愈出院，另一例行急诊手术，用胸大肌岛状瓣修补，术后10天出院。29例患者中，1例因局部肿瘤残留而接受外放疗，16例接受过术后同位素治疗，其余病例由于各种原因没有接受术后治疗。
2结果
18例局部侵犯喉、气管而肉眼切除干净者，有1例切除一侧甲状软骨2年后出现局部复发，拒绝再次手术而放弃治疗；余17例无复发。2例切除部分气管软骨用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修补（1例2年后局部复发，拒绝再次手术；1例生存8年无复发）。2例侵犯喉、气管行全喉切除及低位气管造瘘者，均生存8年无局部复发。2例行局部气管大部分切除，用临近皮瓣再造发音管，同时气管永久造瘘者，术后1年无局部复发。食道受侵4例，随访3年以上，无局部复发。
3讨论
近年来分化型甲状腺癌的分子治疗研究已成为热点：RAS、RAF和MEK激酶抑制因子在同一信号通路中有不同的作用；酪氨酸激酶抑制因子针对活化的RET/PTC肿瘤基因；COX2抑制因子能激活PPARγ/RXR异二聚体的类视黄醇，灭活肿瘤蛋白酶体的Bortezomib及热休克蛋白－90的geldanomycin衍生物；血管生成抑制剂通过限制肿瘤的血供控制肿瘤生长等[5]。
尽管上述研究已取得一些肯定，但由于晚期分化型甲状腺癌常常侵犯气管、下咽、喉、食道及颈部大血管，而直接影响患者的治疗、生活质量乃至预后。因此，对晚期分化型甲状腺癌的首选治疗是根治性手术切除[6]。
晚期分化型甲状腺癌的手术治疗，除常规行甲状腺全切及颈淋巴清扫外，其技术重点主要集中在气管、下咽、食道、喉及颈总动脉受累等的处理策略上：①处理累及气管病变时，应根据其浸润的深度，做不同的处理。a、如果仅局限于气管外膜和气管软骨，可做局部锐性分离切除，保留内膜；如果局部有缺损，应根据缺损的大小做不同的处理，能缝拢的缺损直接用可吸收线缝合，不能缝合的缺损用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣或者用带状肌甲状软骨膜瓣修复；侵犯内膜者，如缺损不超过环周50%，仍用胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣修复[7]；如侵犯甲状软骨，则去除一侧甲状软骨板，同时做预防性气管切开。b、对于肿瘤侵入气管腔内，如果气管后壁没有侵犯，可考虑保留气管后壁或部分侧壁，用邻近颈阔肌瓣缝合成发音管样结构，同时需永久性气管造瘘，患者可以借此通道发音，其前提是环状软骨以上的结构无瘤组织侵犯。②对于食道壁受侵犯的患者，一般采取锐性剥离方式进行切除。在切除肿瘤过程中可能造成食道壁部分破损，可采取局部缝合，邻近肌瓣加固缝合，或者是直接采用胸大肌皮瓣进行修复重建。③处理肿瘤过大包绕颈总动脉患者，只要基础情况能够耐受较大手术，如患侧通过颈内动脉球囊阻塞试验（TBO），笔者认为采取结扎颈总动脉的方式或者同期采用人造血管行颈动脉重建，就可以争取使患者获得一次根治的机会。
对于有远处转移风险、外侵明显或手术有残留的晚期分化型甲状腺癌患者术后进行辅助治疗包括核素治疗或外放疗，尝试进行TSH抑制性治疗是十分必要的[8]。高危患者的TSH水平应控制在0.1mU／L以下，而低危患者的TSH水平应在正常范围值低限上下水平，该类治疗应该个体化,且要注意药物的副作用[9、10]。
结合晚期分化型甲状腺癌的临床病理特点，笔者认为晚期分化型甲状腺癌首先应积极外科治疗，解除或缓解因肿瘤压迫而产生的呼吸和吞咽障碍，明显改善患者的生存质量，接着辅以核素或外放疗，适时应用促甲状腺素（TSH）的抑制治疗，就能产生较好的治疗效果。
参考文献
[1] Nix P, Nicol aides A, coatesworth A P. Thyroid cancer review : presentation and investigation of thyroid cancer [J] . IntJ clin pract ,2005, 59: 1459- 1463
[2] Kinder BK.Well differentiated cancer[J].Curr Opin Oncol,2003,15(1):71-77
[3] Cooper DS, Doherty GM,Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid 2006,16(2): 109-142
[4] 吴孟超,吴在德,黄家驷.外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1137-1140
[5] Vasko VV，Saj i M．Molecular mechanisms involved in differentiated thyroid cancer invasion and metastasis[J]．Curr Opin Oncol，2007，19：11-17
[6] 董大明,何昕.甲状腺癌的手术治疗临床观察[J].中外医学研究,2010,8(9):168-169
[7] 徐伟，唐平章.高分化甲状腺癌侵犯喉气管的治疗[J].中华医学杂志，2001，81(21):1298-1300
[8] 连小兰.美国《甲状腺结节和分化型甲状腺婉诊治指南(2006)解读[J].中国实用外利学杂志，2007,27(12):1005-2208
[9] 唐平章.合理借鉴国外指南，提高分化型甲状腺癌诊治水平[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45：881-883
[10] 王晓雷.徐震纲.甲状腺婉的诊断及治疗[J].中国医刊，2009，44(8): 575-578
作者单位：417500 湖南省冷水江市人民医院肿瘤外科1
410013 湖南省肿瘤医院头颈外科2