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【摘要】连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种较新的血液净化的技术，可通过弥散和对流的方式清除血液中多余的水分、电解质和中、小分子物质，还能吸附炎症介质，血液中进行血浆置换、血脂分离、清除部分对人体有害的抗体等，其临床应用范围已远远超出肾脏病的领域。近年来，随着超滤、灌流、吸附等一系列新技术的不断发展，CVVH，CAVHD CVVHD，CAVHDF，CVVHDF，SCUF，CHFD，HVHF，CPFA等新技术不断问世，其在抢救危重症患者中越来越发挥了独特的优势。
【关键词】连续性肾脏替代治疗;临床应用;前景展望
The clinical application and prospect forecast of continuous renal replacement therapy
LiXiaoHong
【Abstract】Continuous renal replacement therapy is a relatively new blood purification technology. It can remove excess moisture, electrolyte, medium molecules, small molecules and absorb inflammation, plasma exchange, lipid separation, clearing parts of the harmful to human body antibodies etc in blood through confusion and convection way. Its clinical application scope has been far beyond kidney field. Such as CVVH，CAVHD CVVHD，CAVHDF，CVVHDF，SCUF，CHFD，HVHF，CPFA etc. new technologies continuous published as hyperfiltration, perfusion, absorption and so on a series of new technology development in recent years. It more and more play a unique advantage during rescue the critical cases.
【key words】Continuous renal replacement therapy, clinical application, prospect forecast
【中图分类号】R638 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0008-02
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）指用来替代受损的肾脏，缓慢、连续的清除水和溶质的一种连续性血液净化疗法，是20世纪末开展的一种新的血液净化技术。近年来又提出了“间歇性CRRT”和日间连续性肾脏替代治疗的概念，即每日治疗时间8-12小时，在保证病人有效治疗的同时又能保证病人有充足的休息时间。CRRT和生命体征监护、机械通气、体外膜肺合称为危重病人的“三大生命支持技术”。CRRT最早应用于重症急性肾衰竭(ARF)的治疗，但随着技术的不断发展和成熟，其应用范围已经扩展到各种危重病的抢救上。现就CRRT的临床应用及前景展望综述如下。
1 概述
Kramer等[1]在1977年率先报道并使用连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术抢救治疗1例对利尿剂抵抗的液体超负荷急性肾功能衰竭。经过近30多年的临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH )；连续性动-静脉血液透析(CAVHD)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)；连续性动-静脉血液透析滤过( CAVHDF) 及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVV HDF)；缓慢连续性超滤(SCUF)；连续性高流量透析(CHFD)；高容量血液滤过(HVHF)；连续性血浆滤过吸附(CPFA)，目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。21世纪提出体外循环多器官支持系统或体外循环生命支持系统，将CRRT与体外循环氧合疗法(ECMO)技术组合可以统称为体外循环多器官支持系统或体外循环生命支持系统[2]。CRRT能通过超滤、灌流、吸附等一系列新技术，在调节体液平衡的同时，清除各种代谢产物、毒物、药物和自身体内产生的各种致病性生物分子等。其临床应用范围已远远超出肾脏病的领域，从重症急性肾功能衰竭到多脏器功能障碍综合征(MODS)、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性胰腺炎、挤压综合征、药物及毒物中毒以及严重心衰等，都具有良好的应用前景，成为各种危重病救治重要的支持措施。它与机械通气和全胃肠外营养(TPN) 同样重要，是近年来重症监护病房( ICU)治疗中最重要的进展之一[3]。
2 CRRT的优点
连续性肾脏替代疗法(CRRT) 与传统的间歇性透析( IHD)相比，CRRT具有以下优势：(1) 血流动力学稳定[4]：在IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害。CRRT是一种连续渐进的治疗方式，缓慢、等渗地清除水和溶质，更符合血液动力学的稳定性。②溶质清除率高：IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT则 BUN的下降平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。③提供充分的营养支持：IHD治疗由于控制氮质水平和水潴留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入。CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。
3 CRRT的临床应用
3.1 急性肾功能衰竭(ARF) 重症ARF常伴心功能不全和脑水肿，进行间歇血透(IHD)时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内加重细胞水肿；由超滤引起的血容量减少，容易导致低血压，加重肾脏损伤。CRRT有缓慢、等渗性去除液体等优势，在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能保持血流动力学的稳定，使末梢血管阻力和心排出量增加，改善心血管功能，溶质清除率高，营养改善好且能清除细胞因子，防止透析失衡综合征，因此非常适合重症ARF。
3.2 败血症和全身炎症反应综合征(SIRS) 严重细菌感染所致毒血症、感染性休克死亡率很高。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL6、IL8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应，大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗TNF抗体、IL1受体拮抗剂等治疗对预后改善不大，不能有效地终止炎症反应过程。血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量，改善心功能、动脉血压、肝血流量，降低血乳酸水平[5，6]。提示血液净化对清除炎症介质有效。
3.3 挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解、肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者，常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者，予以血液滤过、清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17 KD，容易通过滤过膜。
3.4 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ARDS的病理生理基础是肺泡、毛细血管的急性损伤。这种肺损伤的机理尚不完全明了，但是已确认它是SIRS的一部分，涉及炎性细胞的迁移与聚集，以及炎性介质的释放。这些炎性细胞与炎性介质共同作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。应用CRRT治疗ARDS其机制可能为：①清除炎性介质，减少肺血管外的液体，从而明显改善肺氧合；②CRRT中的低温可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；③CRRT置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。
3.5 充血性心力衰竭（CHF）充血性心力衰竭(CHF)时，全身有效血容量的减少可激活神经体液系统，如交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统及血管加压素的释放，造成小动脉收缩(增加心脏后负荷)，水钠潴留(肾脏钠重吸收增加)，结果心脏前负荷增加及组织水肿。常用利尿剂、血管扩张剂治疗效果不好，为排除体内过多水钠，可采用CRRT治疗。CRRT可使对利尿剂和血管反应很差的终末期CHF患者排除过多的水分，消除全身水肿，恢复患者对利尿剂的反应性。CRRT 治疗CHF的优点是血流动力学稳定，渗透压变化小，更符合生理状态，对心血管功能影响小，保证机体内环境的稳定，同时还可以降低交感肾上腺素髓质的活性，提高微循环和实体细胞摄氧能力和组织氧的利用率，对顽固性高血压和低血压均有较好的改善，可提高难治性CHF的治疗效果。
3.6 药物或毒物中毒CRRT通过弥散、对流和吸附的方法清除体内的毒物、药物来治疗药物中毒。通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。高渗透膜大分子物质筛选系数大，CRRT效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上CRRT时药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈负相关。此外，高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加清除率。余晨等报道，对药物或毒物中毒患者用常规内科治疗不能解除毒性作用，或伴严重肝、肾、脑等脏器损害危及生命时，应不失时机地选择CRRT。
4 CRRT的前景展望
CRRT作为一种新技术，是近年来血液净化领域最新成就之一。经过多年的临床实践，CRRT已经历了显著的技术改进和概念更新。目前，从单一器官替代变为多器官支持，在 CRRT基础上发展的多器官支持新技术，已经成为各种原因导致的多器官功能衰竭治疗的重要辅助手段。在重症患者的治疗中，有关抗凝方式、营养物质的提供与药物剂量的调整问题以及CRRT对疾病的生理、病理及预后等的影响，也有待于进一步研究探讨。随着CRRT的应用研究的不断深人，必将提高危重患者的抢救成功率。
参考文献
[1] Kramer P，Wigger W，Rieger J，et al. Arteriovenous hemofiltration： a new and simple method for treatment of over hydrated patients resistant to diuretics [J]. Klin Wochenschr，1977，55(22) ：1121
[2] 王质刚. 血液净化新概念：血液净化理论与技术的新进展[ J ]. 中国血液净化2008，7(2)：59-60
[3] Ronco C，Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU： from renal replacement therapy( RRT) to multiple organ support therapy(MOST) [J]. Int J Art Org，2002，25： 733-747
[4] Davenport A，Will EJ，Davidson AM.Improved cardiovascular stability during continuous of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure[J].Crit Crae Med，1993，21:328
[5] Heidekmann SM，Ofenstrin JP,Sarnaik AP.Efficacy of continuous arteriovenous hemofiltration in endotoxic shock[J].Circ Shock，1994，44：183
[6] Rogiers P，Zhang H，Smail N，et al.High-volume hemofiltration improves hemodynamics in experimental endotoxic shock[J].Intensive Care Med，1996，22：S396
作者单位：276300 山东省沂南县人民医院
【关键词】连续性肾脏替代治疗;临床应用;前景展望
The clinical application and prospect forecast of continuous renal replacement therapy
LiXiaoHong
【Abstract】Continuous renal replacement therapy is a relatively new blood purification technology. It can remove excess moisture, electrolyte, medium molecules, small molecules and absorb inflammation, plasma exchange, lipid separation, clearing parts of the harmful to human body antibodies etc in blood through confusion and convection way. Its clinical application scope has been far beyond kidney field. Such as CVVH，CAVHD CVVHD，CAVHDF，CVVHDF，SCUF，CHFD，HVHF，CPFA etc. new technologies continuous published as hyperfiltration, perfusion, absorption and so on a series of new technology development in recent years. It more and more play a unique advantage during rescue the critical cases.
【key words】Continuous renal replacement therapy, clinical application, prospect forecast
【中图分类号】R638 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0008-02
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）指用来替代受损的肾脏，缓慢、连续的清除水和溶质的一种连续性血液净化疗法，是20世纪末开展的一种新的血液净化技术。近年来又提出了“间歇性CRRT”和日间连续性肾脏替代治疗的概念，即每日治疗时间8-12小时，在保证病人有效治疗的同时又能保证病人有充足的休息时间。CRRT和生命体征监护、机械通气、体外膜肺合称为危重病人的“三大生命支持技术”。CRRT最早应用于重症急性肾衰竭(ARF)的治疗，但随着技术的不断发展和成熟，其应用范围已经扩展到各种危重病的抢救上。现就CRRT的临床应用及前景展望综述如下。
1 概述
Kramer等[1]在1977年率先报道并使用连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术抢救治疗1例对利尿剂抵抗的液体超负荷急性肾功能衰竭。经过近30多年的临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH )；连续性动-静脉血液透析(CAVHD)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)；连续性动-静脉血液透析滤过( CAVHDF) 及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVV HDF)；缓慢连续性超滤(SCUF)；连续性高流量透析(CHFD)；高容量血液滤过(HVHF)；连续性血浆滤过吸附(CPFA)，目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。21世纪提出体外循环多器官支持系统或体外循环生命支持系统，将CRRT与体外循环氧合疗法(ECMO)技术组合可以统称为体外循环多器官支持系统或体外循环生命支持系统[2]。CRRT能通过超滤、灌流、吸附等一系列新技术，在调节体液平衡的同时，清除各种代谢产物、毒物、药物和自身体内产生的各种致病性生物分子等。其临床应用范围已远远超出肾脏病的领域，从重症急性肾功能衰竭到多脏器功能障碍综合征(MODS)、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性胰腺炎、挤压综合征、药物及毒物中毒以及严重心衰等，都具有良好的应用前景，成为各种危重病救治重要的支持措施。它与机械通气和全胃肠外营养(TPN) 同样重要，是近年来重症监护病房( ICU)治疗中最重要的进展之一[3]。
2 CRRT的优点
连续性肾脏替代疗法(CRRT) 与传统的间歇性透析( IHD)相比，CRRT具有以下优势：(1) 血流动力学稳定[4]：在IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血流动力学不稳定，加重或诱发急性肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害。CRRT是一种连续渐进的治疗方式，缓慢、等渗地清除水和溶质，更符合血液动力学的稳定性。②溶质清除率高：IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大，而CRRT则 BUN的下降平稳。回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平。③提供充分的营养支持：IHD治疗由于控制氮质水平和水潴留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄入。CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，同时使血浆氮质达到可接受的水平。
3 CRRT的临床应用
3.1 急性肾功能衰竭(ARF) 重症ARF常伴心功能不全和脑水肿，进行间歇血透(IHD)时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内加重细胞水肿；由超滤引起的血容量减少，容易导致低血压，加重肾脏损伤。CRRT有缓慢、等渗性去除液体等优势，在休克和严重液体超负荷状态下，即使去除大量液体，仍能保持血流动力学的稳定，使末梢血管阻力和心排出量增加，改善心血管功能，溶质清除率高，营养改善好且能清除细胞因子，防止透析失衡综合征，因此非常适合重症ARF。
3.2 败血症和全身炎症反应综合征(SIRS) 严重细菌感染所致毒血症、感染性休克死亡率很高。尽管临床应用大量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培养转阴，病情却继续恶化。近期研究发现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与TNF、IL6、IL8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降、耗氧障碍，促进多器官衰竭的发生。这种过度的炎症反应即SIRS。除了感染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够，都会激发许多系列性或瀑布样反应，大量炎症介质表达，从而构成对机体组织器官的继发性损伤。因此，清除或拮抗炎性介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的抗内毒素抗体、抗TNF抗体、IL1受体拮抗剂等治疗对预后改善不大，不能有效地终止炎症反应过程。血液净化疗法可以提高败血症休克动物的心输出量，改善心功能、动脉血压、肝血流量，降低血乳酸水平[5，6]。提示血液净化对清除炎症介质有效。
3.3 挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解、肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，血清CPK、转氨酶、尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋白清除率高的患者，常规治疗效果好。对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者，予以血液滤过、清除肌红蛋白是十分必要的。肌红蛋白分子量为17 KD，容易通过滤过膜。
3.4 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ARDS的病理生理基础是肺泡、毛细血管的急性损伤。这种肺损伤的机理尚不完全明了，但是已确认它是SIRS的一部分，涉及炎性细胞的迁移与聚集，以及炎性介质的释放。这些炎性细胞与炎性介质共同作用于肺泡毛细血管，引起后者通透性增高，造成肺间质水肿。应用CRRT治疗ARDS其机制可能为：①清除炎性介质，减少肺血管外的液体，从而明显改善肺氧合；②CRRT中的低温可使ARDS患者减少氧耗，使CO2产生减少；③CRRT置换液中补充碳酸氢盐，可使CO2产生减少，有助于减轻高碳酸血症。
3.5 充血性心力衰竭（CHF）充血性心力衰竭(CHF)时，全身有效血容量的减少可激活神经体液系统，如交感神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系统及血管加压素的释放，造成小动脉收缩(增加心脏后负荷)，水钠潴留(肾脏钠重吸收增加)，结果心脏前负荷增加及组织水肿。常用利尿剂、血管扩张剂治疗效果不好，为排除体内过多水钠，可采用CRRT治疗。CRRT可使对利尿剂和血管反应很差的终末期CHF患者排除过多的水分，消除全身水肿，恢复患者对利尿剂的反应性。CRRT 治疗CHF的优点是血流动力学稳定，渗透压变化小，更符合生理状态，对心血管功能影响小，保证机体内环境的稳定，同时还可以降低交感肾上腺素髓质的活性，提高微循环和实体细胞摄氧能力和组织氧的利用率，对顽固性高血压和低血压均有较好的改善，可提高难治性CHF的治疗效果。
3.6 药物或毒物中毒CRRT通过弥散、对流和吸附的方法清除体内的毒物、药物来治疗药物中毒。通过透析清除的药物或毒物应该是透析膜可以通过的小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。高渗透膜大分子物质筛选系数大，CRRT效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上CRRT时药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈负相关。此外，高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加清除率。余晨等报道，对药物或毒物中毒患者用常规内科治疗不能解除毒性作用，或伴严重肝、肾、脑等脏器损害危及生命时，应不失时机地选择CRRT。
4 CRRT的前景展望
CRRT作为一种新技术，是近年来血液净化领域最新成就之一。经过多年的临床实践，CRRT已经历了显著的技术改进和概念更新。目前，从单一器官替代变为多器官支持，在 CRRT基础上发展的多器官支持新技术，已经成为各种原因导致的多器官功能衰竭治疗的重要辅助手段。在重症患者的治疗中，有关抗凝方式、营养物质的提供与药物剂量的调整问题以及CRRT对疾病的生理、病理及预后等的影响，也有待于进一步研究探讨。随着CRRT的应用研究的不断深人，必将提高危重患者的抢救成功率。
参考文献
[1] Kramer P，Wigger W，Rieger J，et al. Arteriovenous hemofiltration： a new and simple method for treatment of over hydrated patients resistant to diuretics [J]. Klin Wochenschr，1977，55(22) ：1121
[2] 王质刚. 血液净化新概念：血液净化理论与技术的新进展[ J ]. 中国血液净化2008，7(2)：59-60
[3] Ronco C，Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU： from renal replacement therapy( RRT) to multiple organ support therapy(MOST) [J]. Int J Art Org，2002，25： 733-747
[4] Davenport A，Will EJ，Davidson AM.Improved cardiovascular stability during continuous of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure[J].Crit Crae Med，1993，21:328
[5] Heidekmann SM，Ofenstrin JP,Sarnaik AP.Efficacy of continuous arteriovenous hemofiltration in endotoxic shock[J].Circ Shock，1994，44：183
[6] Rogiers P，Zhang H，Smail N，et al.High-volume hemofiltration improves hemodynamics in experimental endotoxic shock[J].Intensive Care Med，1996，22：S396
作者单位：276300 山东省沂南县人民医院