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胃淋巴瘤占胃恶性肿瘤的2%-5%，占结外淋巴瘤的24%，是结外淋巴瘤的好发部位，与胃癌发生率之比为1:50。在最常用的胃镜检查中区分胃淋巴瘤与胃癌非常困难。本文总结了17例胃淋巴瘤的胃镜表现及病理学特点，旨在提高对胃淋巴瘤的认识，以期能早期诊断和为临床治疗提供参考依据。
1 病例资料
1.1病例选择。
复习我院2004-2010年胃粘膜活检诊断为淋巴瘤的病例17例，其中女11例，男6例。年龄26-78岁，中位年龄56岁，>50岁的病例14例。
1.2临床表现。
上腹部隐痛者12例，伴恶心呕吐者3例，另2例有黑便和体重减轻，17例患者均有不同程度的反酸、烧心的症状。
1.3幽门螺杆菌感染:14C-尿素呼气试验检测13例感染阳性。
2 检查结果
2.1 胃镜表现:部位：胃窦8例，胃体4例，贲门胃底3例，同时累及胃底及胃体者2例。病变形态：溃疡型9例，粘膜糜烂型4例，弥漫浸润型2例，结节型2例。胃镜印象：胃癌4例，胃溃疡5例，胃淋巴瘤5例，胃炎伴糜烂3例。胃镜活检块数2-6块不等。
2.2 病理诊断:初步考虑为淋巴瘤的7例，淋巴瘤与癌需要鉴别的6例，考虑为溃疡的4例。进一步行免疫组化染色后诊断为低度恶性MALT淋巴瘤者10例，弥漫性大B细胞淋巴瘤者6例，符合T细胞淋巴瘤者1例。
2.3 免疫组化结果:17例均表达LCA，15例表达CD20，10例表达CD79α，5例表达CD21，7例表达bcl-2，1例表达CD3，Ki-67增殖指数10%-60%不等， 6例CK染色显示胃粘膜腺体受破坏。
3 讨论
胃是消化道淋巴瘤最常发生的部位，男女发病比例相近，发病年龄范围较大，大部分患者超过50岁，常有幽门螺杆菌（HP）感染或自身免疫性疾病。患者有长期非特异性症状，如消化不良、恶心、反酸，恶性程度较高者可出现上消化道出血及体重减轻等症状［1,2］。本组病例中有12例表现为上腹部不适，2例有上消化道出血的症状。患者大多数因为胃部不适症状行胃镜检查，然而本病在胃镜检查中形态表现多样且缺乏特异性改变，大多数表现为胃浅表糜烂或溃疡，故外观上难以将胃MALT淋巴瘤与胃部其他疾病区别开，常常被误诊为胃炎或胃癌。本组病例中有4例胃镜怀疑为胃癌，有5例怀疑为胃溃疡，3例考虑为胃炎伴糜烂，仅有5例怀疑为淋巴瘤可能。
胃原发性淋巴瘤大多数为B细胞性，其中最常见的为低度恶性的粘膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue MALT）淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤是一种结外边缘带B细胞淋巴瘤，HP感染后引起胃粘膜内淋巴组织聚集，形成有机淋巴组织，在此基础上发展为MALT淋巴瘤［3,4］。
胃MALT淋巴瘤在组织结构上由反应性淋巴滤泡和滤泡周围弥漫浸润的肿瘤性淋巴细胞构成，肿瘤细胞形态多样，具有特征性的是边缘带细胞即中心细胞样细胞，细胞中等大小，胞浆发白，核不规则。另外可见到单核细胞样细胞、小淋巴细胞及散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞，部分细胞有浆细胞分化特征［5］。肿瘤细胞可向反应性滤泡中心浸润，形成模糊的结节状或滤泡样结构。也可向腺体上皮内浸润，当肿瘤细胞浸润并破坏邻近的胃粘膜腺体上皮时，可形成典型的淋巴上皮病变。
当MALT淋巴瘤中出现簇状转化的“母细胞性”大B细胞，最终这些区域的细胞汇合成实性片状，则提示肿瘤已转化为高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，即肿瘤细胞类似于生发中心母细胞或免疫母细胞，细胞体积较大，核呈泡状，核仁明显，胞浆较丰富。但只要存在低度恶性的成分，便要记录同时存在MALT淋巴瘤病变即弥漫大B细胞淋巴瘤伴有MALT淋巴瘤。
本组病例中有10例诊断为MALT淋巴瘤，其中4例可见明确的淋巴上皮病变，5例可见异型淋巴细胞弥漫浸润，其中4例活检组织边缘挤压较明显。6例弥漫性大B细胞淋巴瘤中3例胃粘膜腺体破坏明显，肿瘤细胞分布较弥漫；其余3例活检取到的肿瘤组织较少，位于活检组织边缘。
病理医师准确识别淋巴瘤的的组织学特征，高度怀疑淋巴瘤时借助免疫组化检测是最有效的方法。胃MALT淋巴瘤免疫表型与边缘带B细胞免疫表型一致，通常CD20及CD79α阳性，大部分bcl-2阳性，CD21染色可显示出被肿瘤细胞占据或植入的淋巴滤泡的滤泡树突状细胞网，有研究显示肿瘤细胞显示免疫球蛋白轻链限制性。CK染色既可显示淋巴上皮病变，也可作为与低分化癌鉴别的依据。本组病例中有15例表达CD20弥漫阳性，10例表达CD79α散在阳性，7例表达bcl-2，5例小灶状表达CD21，1例表达CD3，6例CK染色显示胃粘膜腺体部分受破坏。
尽管胃镜活检组织病理学检查是检出淋巴瘤的最可靠的手段，但是由于取材组织有限、坏死组织多、易受挤压等因素，胃淋巴瘤的诊断有时很困难。胃镜下通过多点、深部取材、粘膜切除活检及超声内镜引导下取活检对提高淋巴瘤的检出率有重要意义。在无法鉴别的情况下，可以建议使用抗酸药物进行治疗后短期内复查，胃炎通常治疗效果较好。
胃MALT淋巴瘤属于低度恶性淋巴瘤，具有惰性特征，进展缓慢，但具有扩散的潜能。肿瘤可长期局限于胃，对化疗敏感，预后良好。根除HP可以使大约70%的病例出现病情缓解，尤其对于病变仅限于粘膜层或粘膜下层的患者。即使病情缓解后仍需长期密切随访。弥漫性大B细胞淋巴瘤预后较差，5年生存率较低。
参考文献
［1］Zukrberg LR, Feery JA, Southern JF, et a. Lymphoid in filtrates of low grade gastric lymphoma on endoscopic biopsy specimens. Am J Surg Patho, 1990, 14( 12 ): 1087- 1099.
［2］徐光煒。胃肠道淋巴瘤。见芝田，胃肠病学。第3版。北京：人民卫生出版社，2000.459-464.
［3］王焱，周晓军，石群立，等．原发性胃肠道淋巴瘤的临床病理研究．中华消化杂志，2006，26 ( 7 ) : 491-492．
［4］Dawson ZMJ. Primary m alignant lymphoid tumors of the gastrointestinal tract. Br J Surg, 1961, 49:80.
［5］黄开红，林萍，王连源，等。原发性胃恶性淋巴瘤临床、内窥镜与病理特点。癌症，2001 20(5):519-522.
1 病例资料
1.1病例选择。
复习我院2004-2010年胃粘膜活检诊断为淋巴瘤的病例17例，其中女11例，男6例。年龄26-78岁，中位年龄56岁，>50岁的病例14例。
1.2临床表现。
上腹部隐痛者12例，伴恶心呕吐者3例，另2例有黑便和体重减轻，17例患者均有不同程度的反酸、烧心的症状。
1.3幽门螺杆菌感染:14C-尿素呼气试验检测13例感染阳性。
2 检查结果
2.1 胃镜表现:部位：胃窦8例，胃体4例，贲门胃底3例，同时累及胃底及胃体者2例。病变形态：溃疡型9例，粘膜糜烂型4例，弥漫浸润型2例，结节型2例。胃镜印象：胃癌4例，胃溃疡5例，胃淋巴瘤5例，胃炎伴糜烂3例。胃镜活检块数2-6块不等。
2.2 病理诊断:初步考虑为淋巴瘤的7例，淋巴瘤与癌需要鉴别的6例，考虑为溃疡的4例。进一步行免疫组化染色后诊断为低度恶性MALT淋巴瘤者10例，弥漫性大B细胞淋巴瘤者6例，符合T细胞淋巴瘤者1例。
2.3 免疫组化结果:17例均表达LCA，15例表达CD20，10例表达CD79α，5例表达CD21，7例表达bcl-2，1例表达CD3，Ki-67增殖指数10%-60%不等， 6例CK染色显示胃粘膜腺体受破坏。
3 讨论
胃是消化道淋巴瘤最常发生的部位，男女发病比例相近，发病年龄范围较大，大部分患者超过50岁，常有幽门螺杆菌（HP）感染或自身免疫性疾病。患者有长期非特异性症状，如消化不良、恶心、反酸，恶性程度较高者可出现上消化道出血及体重减轻等症状［1,2］。本组病例中有12例表现为上腹部不适，2例有上消化道出血的症状。患者大多数因为胃部不适症状行胃镜检查，然而本病在胃镜检查中形态表现多样且缺乏特异性改变，大多数表现为胃浅表糜烂或溃疡，故外观上难以将胃MALT淋巴瘤与胃部其他疾病区别开，常常被误诊为胃炎或胃癌。本组病例中有4例胃镜怀疑为胃癌，有5例怀疑为胃溃疡，3例考虑为胃炎伴糜烂，仅有5例怀疑为淋巴瘤可能。
胃原发性淋巴瘤大多数为B细胞性，其中最常见的为低度恶性的粘膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue MALT）淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤，MALT淋巴瘤是一种结外边缘带B细胞淋巴瘤，HP感染后引起胃粘膜内淋巴组织聚集，形成有机淋巴组织，在此基础上发展为MALT淋巴瘤［3,4］。
胃MALT淋巴瘤在组织结构上由反应性淋巴滤泡和滤泡周围弥漫浸润的肿瘤性淋巴细胞构成，肿瘤细胞形态多样，具有特征性的是边缘带细胞即中心细胞样细胞，细胞中等大小，胞浆发白，核不规则。另外可见到单核细胞样细胞、小淋巴细胞及散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞，部分细胞有浆细胞分化特征［5］。肿瘤细胞可向反应性滤泡中心浸润，形成模糊的结节状或滤泡样结构。也可向腺体上皮内浸润，当肿瘤细胞浸润并破坏邻近的胃粘膜腺体上皮时，可形成典型的淋巴上皮病变。
当MALT淋巴瘤中出现簇状转化的“母细胞性”大B细胞，最终这些区域的细胞汇合成实性片状，则提示肿瘤已转化为高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，即肿瘤细胞类似于生发中心母细胞或免疫母细胞，细胞体积较大，核呈泡状，核仁明显，胞浆较丰富。但只要存在低度恶性的成分，便要记录同时存在MALT淋巴瘤病变即弥漫大B细胞淋巴瘤伴有MALT淋巴瘤。
本组病例中有10例诊断为MALT淋巴瘤，其中4例可见明确的淋巴上皮病变，5例可见异型淋巴细胞弥漫浸润，其中4例活检组织边缘挤压较明显。6例弥漫性大B细胞淋巴瘤中3例胃粘膜腺体破坏明显，肿瘤细胞分布较弥漫；其余3例活检取到的肿瘤组织较少，位于活检组织边缘。
病理医师准确识别淋巴瘤的的组织学特征，高度怀疑淋巴瘤时借助免疫组化检测是最有效的方法。胃MALT淋巴瘤免疫表型与边缘带B细胞免疫表型一致，通常CD20及CD79α阳性，大部分bcl-2阳性，CD21染色可显示出被肿瘤细胞占据或植入的淋巴滤泡的滤泡树突状细胞网，有研究显示肿瘤细胞显示免疫球蛋白轻链限制性。CK染色既可显示淋巴上皮病变，也可作为与低分化癌鉴别的依据。本组病例中有15例表达CD20弥漫阳性，10例表达CD79α散在阳性，7例表达bcl-2，5例小灶状表达CD21，1例表达CD3，6例CK染色显示胃粘膜腺体部分受破坏。
尽管胃镜活检组织病理学检查是检出淋巴瘤的最可靠的手段，但是由于取材组织有限、坏死组织多、易受挤压等因素，胃淋巴瘤的诊断有时很困难。胃镜下通过多点、深部取材、粘膜切除活检及超声内镜引导下取活检对提高淋巴瘤的检出率有重要意义。在无法鉴别的情况下，可以建议使用抗酸药物进行治疗后短期内复查，胃炎通常治疗效果较好。
胃MALT淋巴瘤属于低度恶性淋巴瘤，具有惰性特征，进展缓慢，但具有扩散的潜能。肿瘤可长期局限于胃，对化疗敏感，预后良好。根除HP可以使大约70%的病例出现病情缓解，尤其对于病变仅限于粘膜层或粘膜下层的患者。即使病情缓解后仍需长期密切随访。弥漫性大B细胞淋巴瘤预后较差，5年生存率较低。
参考文献
［1］Zukrberg LR, Feery JA, Southern JF, et a. Lymphoid in filtrates of low grade gastric lymphoma on endoscopic biopsy specimens. Am J Surg Patho, 1990, 14( 12 ): 1087- 1099.
［2］徐光煒。胃肠道淋巴瘤。见芝田，胃肠病学。第3版。北京：人民卫生出版社，2000.459-464.
［3］王焱，周晓军，石群立，等．原发性胃肠道淋巴瘤的临床病理研究．中华消化杂志，2006，26 ( 7 ) : 491-492．
［4］Dawson ZMJ. Primary m alignant lymphoid tumors of the gastrointestinal tract. Br J Surg, 1961, 49:80.
［5］黄开红，林萍，王连源，等。原发性胃恶性淋巴瘤临床、内窥镜与病理特点。癌症，2001 20(5):519-522.