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【摘要】 目的：观察抚触护理联合熊去氧胆酸治疗新生儿胆汁淤积性黄疸的临床效果。方法：选取本院2014年8月-2016年9月收治的68例胆汁淤积性黄疸的新生儿患儿，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组34例。两组在使用常规综合治疗的基础上，对照组增加服用熊去氧胆酸，观察组联合使用抚触护理及熊去氧胆酸治疗，两组均治疗10 d。比较两组患儿的血清胆红素浓度，黄疸指数，NBNA评分，日排便次数，胎便初排时间，胎便转黄时间。结果：经过10 d治疗后，观察组的血清胆红素浓度、黄疸指数、NBNA评分分别为（42.75±7.35）μmol/L，（12.35±2.74）mg/dL，（39.16±0.31）分，均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的日排便次数、胎便初排时间、胎便转黄时间分别为（5.94±1.76）次、（6.58±1.27）h、（31.34±5.22）h，均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：抚触护理联合熊去氧胆酸治疗新生儿胆汁淤积性黄疸临床效果佳，有利于患儿病情的改善和健康的恢复。
【关键词】 新生儿胆汁淤积性黄疸； 抚触护理； 熊去氧胆酸； 新生儿
Observation of Clinical Efficacy of Touch Nursing Combined with Ursodeoxycholic Acid on Infants with Cholestatic Jaundice/WEN Mei-lian，CHEN Hao.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：079-082
【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid treatment on infants with cholestatic jaundice（IWCJ）.Method：From August 2014 to September 2016，68 neonates with IWCJ treated in our hospital were selected，and divided them into observation group and control group according to the random number table method，34 neonates in each group.The control group was treated by Ursodeoxycholic Acid for 10 days，the observation group was treated by touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid for 10 days.After the treatment，the icteric index，the score of NBNA，TBIL，perday defecation times， first defecation time and meconium change yellow time of two groups were assessed.Result：After 10 days treatment，The icteric index，the score of NBNA and the TBIL of the observation group were （42.75±7.35）μmol/L，（12.35±2.74）mg/dL，（39.16±0.31）point respectively，which were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The perday efecation times，first defecation time，meconium change yellow time of the observation group were（5.94±1.76）times，（6.58±1.27）h，（31.34±5.22）h respectively，which were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid treatment on IWCJ is effective，it is beneficial to disease-modifying and rehabilitation of neonate.
【Key words】 Infants with cholestatic jaundice； Touch nursing； Ursodeoxycholic Acid； Neonate
First-author’s address：Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center of Lianzhou，Lianzhou 513400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.020
新生兒胆汁淤积性黄疸是指因肝脏内外胆管闭锁或阻塞，肝细胞受损等[1]，造成患儿体内胆红素异常升高[2]。临床上主要表现为黄疸[3]，排出白色大便，皮肤持续瘙痒，肝脏肿大等[4]。胆汁淤积性黄疸属于新生儿常见疾病，若不能及时治疗，控制病情，会发展为核黄疸[5]，对新生儿的健康危害巨大，会对患儿脑部或神经系统造成破坏，严重者甚至可导致死亡[6]。目前，对新生儿胆汁淤积性黄疸的治疗存在多种方法。本研究旨在通过抚触护理联合熊去氧胆酸治疗新生儿胆汁淤积性黄疸，探讨一种新的治疗手段，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集连州妇幼保健计划生育服务中心2014年8月-2016年9月收治的胆汁淤积性黄疸的新生患儿68例。其中男36例，女32例，胎龄37～41周，平均（38.8±3.2）周。所有患儿采用随机数字表分为对照组和观察组，每组34例。在使用常规综合治疗的基础上，对照组增加服用熊去氧胆酸，观察组联合使用抚触护理及熊去氧胆酸治疗。两组均治疗10 d。两组患儿的胎龄，性别，病情程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属知情同意。
1.2 纳入与排除标准 所有新生儿需符合相关的胆汁淤积性黄疸诊断标准[7]，（1）均有不同程度皮肤巩膜黄染。（2）总胆红素（TBIL）>85.5 μmol/L，直接胆红素（DBIL）>17.1 μmol/L。（3）粪便颜色发生改变。（4）肝脏出现肿大或肝脏质地异常。（5）血清胆汁酸分泌增加。排除标准：（1）患有心肺肾等其他脏器疾病。（2）具有家族精神病史，无法配合治疗。（3）患有急性胆囊炎或急性胆管炎，胆道完全梗塞。（4）肝功能严重衰退者。
1.3 药物治疗 所有患儿均给予补充蛋白质，利尿消肿，静滴能量合剂和肌内注射胆红素拮抗剂等对症治疗。在此基础上，对照组加用熊去氧胆酸（优思弗，Losan Pharma GmbH公司，进口注册证号：H20100520），20 mg/次，2 次/d，服药10 d。观察组在基础资料的基础上，服用熊去氧胆酸治疗20 mg/次，2 次/d，服药10 d，同时增加抚触护理，两组疗程均为10 d。
1.4 护理干预 （1）抚触前准备：让患儿处于治疗室内接受抚触护理，室内温度维持在25～28 ℃，保持环境的安静，可适当播放轻柔的音乐。护理人员需洗净双手，将适量的婴儿精油涂抹于手掌掌心，两手相互摩擦，直到双手发热，精油分布均匀。每次的抚触保持在15 min左右，2 次/d。抚触时尽量与婴儿保持目光接触，并对其微笑。（2）脸部抚触：护理人员双手平摊放于患儿后脑，并将其微微托起，从额头处开始，两手大拇指在患儿眉心处向两边轻轻推压，呈弧线形划过，反复4～5 次。然后在眉头、眼窝中间处开始，以同样的手法向脸部外侧推压。在做下巴抚触时，护理人员站于平躺患儿头部上方，用大拇指指腹从下巴中间开始，分别向患儿两耳耳根方向轻抚，反复4～5 次。（3）头部抚触：护理人员用左手稳定患儿头部，右手手指成弯曲状，从患儿前额开始，向头部轻抚。至头顶百会穴处再用手指輕揉3～4 次，随后继续沿着颅骨向后方轻抚，如此重复4～5 次。（4）胸部抚触：解开衣物，露出患儿胸部。从两肋侧面处开始，向患儿肩部上方处轻抚，注意期间勿摩擦到患儿乳头。食指和中指合拢，轻揉患儿腋窝处。如此步骤重复4～5 次。（5）腹部抚触：护理人员食指和中指合拢，以顺时针方向，从患儿下腹右侧，经上腹至下腹左侧，圆圈式轻抚，期间避免与脐部摩擦，重复4～5 次。（6）肢体抚触：手部抚触从腋下处开始，一直到手指处，沿着手臂轻轻挤压，并按照方向从上到下轻抚，腿部抚触则从大腿至脚踝处，按照以上同样方式抚触。四肢抚触先后重复4～5 次。（7）背部抚触：对患儿的肩部进行轻揉，随后从颈部开始，沿着脊柱一路向下轻抚，同时向脊柱两侧方向轻抚至臀部为止，重复4～5 次。
1.5 观察指标 （1）观察记录患儿的日排便次数，胎便初排时间，胎便转黄时间。（2）每天采集患儿静脉血，测量其治疗前后的血清胆红素浓度。（3）使用经皮胆红素仪（日本美能达公司）测定患儿额头，胸部，腹部的黄疸指数，2 次/d.连续测量10 d，取其平均值。（4）给予患儿新生儿行为神经评定[8]（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA），NBNA包括行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动张力（4项）、原始反射（3项）和一般评估（3项）。每项评分有3个度，分别为0、1、2分，满分为40分，>35分为正常，≤35分为异常。
1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿治疗前后血清胆红素浓度、黄疸指数、NBNA评分比较 经过10 d治疗后，两组的血清胆红素、黄疸指数、NBNA评分均优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组治疗后血清胆红素浓度、黄疸指数、NBNA评分分别为（42.75±7.35）μmol/L，（12.35±2.74）mg/dL，
（39.16±0.31）分，均优于对照组治疗后的（71.62±15.87）μmol/L，（16.89±4.69）mg/dL，（36.32±0.28）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患儿日排便次数、胎便初排时间，胎便转黄时间比较 经过10 d治疗后，观察组患儿的日排便次数、胎便初排时间、胎便转黄时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胆汁淤积性黄疸是新生儿常见的临床疾病，如未能及时治疗，会给患儿留下不良后遗症[9]，甚至造成患儿死亡[10]，对新生儿的身体发育和个人健康均有重大影响。关于胆汁淤积性黄疸的发病机制有众多说法[11]，医学界一般认为主要是肝脏受损，肝脏内外胆管阻塞[12]，引起胆汁淤积，继而引发胆红素升高[13]。由此可见，对受损肝脏的保护和治疗及加快患儿体内胆红素的分解与排出，是治疗胆汁淤积性黄疸的关键所在。
熊去氧胆酸属于亲水性胆汁酸，是一种鹅去氧胆酸的异构体[14]。熊去氧胆酸可以加快内源性胆汁酸排泄，增加亲水性胆汁酸的浓度[15]，从而减少肝脏和胆管细胞受到有毒胆汁酸的损害。熊去氧胆酸同时可以使到线粒体膜保持稳定[16]，抑制肝细胞凋亡。另一方面熊去氧胆酸能够通过钙途径和蛋白激酶C途径促进患儿体内胆汁分解排出，改善胆酸循环代谢，降低胆红素浓度，对肝脏有着多重作用。 胆汁淤积性黄疸与患儿过度积聚的胆红素关系密切，新生儿体内的胎粪含有大量的胆红素，过多的胎粪无法排除，造成新生儿胆红素水平增高，同时破坏肝肠循环，从而造成黄疸。抚触护理是指护理人员用过对患儿皮肤身体进行科学的轻抚按摩[17]，从而达到良性刺激患儿大脑神经系统的一种护理方式。抚触可提升迷走神经的兴奋性，增强肠胃的蠕动与消化能力，加快增加胎粪的派出[18]，从而降低患儿体内的胆红素浓度。同时其可促进患儿神经系统的发育[19]，减少胆红素对神经系统的损害，改善患儿睡眠质量，提高患儿免疫能力，促进患儿身体的恢复和发育[20]。
本研究中，两组的血清胆红素浓度、黄疸指数、NBNA评分与治疗前比较，均有所改善（P<0.05），但观察组的改善幅度更大（P<0.05），说明联合使用抚触护理和熊去氧胆酸，相较于单纯使用药物治疗效果更佳显著。且在日排便次数，胎便初排时间，胎便转黄时间方面，观察组的改善幅度也更大（P<0.05），说明联合使用抚触护理和熊去氧胆酸可更快地控制病情，帮助新生儿尽早恢复。熊去氧胆酸可缓解胆汁淤积，减少胆红素增加，而抚触护理可刺激患儿神经发育，促进胎粪中的胆红素排出。两者可起到互补增强的效果，更大限度地起到对患儿的胆汁淤积性黄疸的治疗作用，在药物治疗的基础上，增加抚触护理，可提升疗效，加快患儿的康复。而且抚触护理安全性高，在提高疗效的同时，也无需担心存在副作用。
综上所述，联合使用抚触护理和熊去氧胆酸治疗新生儿胆汁淤积性黄疸，治疗效果显著，对恢复患儿健康，改善患儿神经系统的作用佳，值得临床推广使用。
参考文献
[1]原树云，宋令瑄.间断蓝光照射联合茵栀黄口服治疗新生儿黄疸的疗效分析[J].中国实用医药，2012，7（24）：177-178.
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[15]胡巖，周红，黄菊枫，等.腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗早产儿肠外营养相关性胆汁淤积疗效观察[J].儿科药学杂志，2012，18（1）：11-14.
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[20]吴静.光疗联合抚触护理对新生儿黄疸胆红素水平的影响[J].国际护理学杂志，2013，32（5）：985-986.
（收稿日期：2017-04-24） （本文编辑：康玥）
【关键词】 新生儿胆汁淤积性黄疸； 抚触护理； 熊去氧胆酸； 新生儿
Observation of Clinical Efficacy of Touch Nursing Combined with Ursodeoxycholic Acid on Infants with Cholestatic Jaundice/WEN Mei-lian，CHEN Hao.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：079-082
【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid treatment on infants with cholestatic jaundice（IWCJ）.Method：From August 2014 to September 2016，68 neonates with IWCJ treated in our hospital were selected，and divided them into observation group and control group according to the random number table method，34 neonates in each group.The control group was treated by Ursodeoxycholic Acid for 10 days，the observation group was treated by touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid for 10 days.After the treatment，the icteric index，the score of NBNA，TBIL，perday defecation times， first defecation time and meconium change yellow time of two groups were assessed.Result：After 10 days treatment，The icteric index，the score of NBNA and the TBIL of the observation group were （42.75±7.35）μmol/L，（12.35±2.74）mg/dL，（39.16±0.31）point respectively，which were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The perday efecation times，first defecation time，meconium change yellow time of the observation group were（5.94±1.76）times，（6.58±1.27）h，（31.34±5.22）h respectively，which were all better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical efficacy of touch nursing combined with Ursodeoxycholic Acid treatment on IWCJ is effective，it is beneficial to disease-modifying and rehabilitation of neonate.
【Key words】 Infants with cholestatic jaundice； Touch nursing； Ursodeoxycholic Acid； Neonate
First-author’s address：Maternal and Child Health Care Family Planning Service Center of Lianzhou，Lianzhou 513400，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.020
新生兒胆汁淤积性黄疸是指因肝脏内外胆管闭锁或阻塞，肝细胞受损等[1]，造成患儿体内胆红素异常升高[2]。临床上主要表现为黄疸[3]，排出白色大便，皮肤持续瘙痒，肝脏肿大等[4]。胆汁淤积性黄疸属于新生儿常见疾病，若不能及时治疗，控制病情，会发展为核黄疸[5]，对新生儿的健康危害巨大，会对患儿脑部或神经系统造成破坏，严重者甚至可导致死亡[6]。目前，对新生儿胆汁淤积性黄疸的治疗存在多种方法。本研究旨在通过抚触护理联合熊去氧胆酸治疗新生儿胆汁淤积性黄疸，探讨一种新的治疗手段，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 收集连州妇幼保健计划生育服务中心2014年8月-2016年9月收治的胆汁淤积性黄疸的新生患儿68例。其中男36例，女32例，胎龄37～41周，平均（38.8±3.2）周。所有患儿采用随机数字表分为对照组和观察组，每组34例。在使用常规综合治疗的基础上，对照组增加服用熊去氧胆酸，观察组联合使用抚触护理及熊去氧胆酸治疗。两组均治疗10 d。两组患儿的胎龄，性别，病情程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属知情同意。
1.2 纳入与排除标准 所有新生儿需符合相关的胆汁淤积性黄疸诊断标准[7]，（1）均有不同程度皮肤巩膜黄染。（2）总胆红素（TBIL）>85.5 μmol/L，直接胆红素（DBIL）>17.1 μmol/L。（3）粪便颜色发生改变。（4）肝脏出现肿大或肝脏质地异常。（5）血清胆汁酸分泌增加。排除标准：（1）患有心肺肾等其他脏器疾病。（2）具有家族精神病史，无法配合治疗。（3）患有急性胆囊炎或急性胆管炎，胆道完全梗塞。（4）肝功能严重衰退者。
1.3 药物治疗 所有患儿均给予补充蛋白质，利尿消肿，静滴能量合剂和肌内注射胆红素拮抗剂等对症治疗。在此基础上，对照组加用熊去氧胆酸（优思弗，Losan Pharma GmbH公司，进口注册证号：H20100520），20 mg/次，2 次/d，服药10 d。观察组在基础资料的基础上，服用熊去氧胆酸治疗20 mg/次，2 次/d，服药10 d，同时增加抚触护理，两组疗程均为10 d。
1.4 护理干预 （1）抚触前准备：让患儿处于治疗室内接受抚触护理，室内温度维持在25～28 ℃，保持环境的安静，可适当播放轻柔的音乐。护理人员需洗净双手，将适量的婴儿精油涂抹于手掌掌心，两手相互摩擦，直到双手发热，精油分布均匀。每次的抚触保持在15 min左右，2 次/d。抚触时尽量与婴儿保持目光接触，并对其微笑。（2）脸部抚触：护理人员双手平摊放于患儿后脑，并将其微微托起，从额头处开始，两手大拇指在患儿眉心处向两边轻轻推压，呈弧线形划过，反复4～5 次。然后在眉头、眼窝中间处开始，以同样的手法向脸部外侧推压。在做下巴抚触时，护理人员站于平躺患儿头部上方，用大拇指指腹从下巴中间开始，分别向患儿两耳耳根方向轻抚，反复4～5 次。（3）头部抚触：护理人员用左手稳定患儿头部，右手手指成弯曲状，从患儿前额开始，向头部轻抚。至头顶百会穴处再用手指輕揉3～4 次，随后继续沿着颅骨向后方轻抚，如此重复4～5 次。（4）胸部抚触：解开衣物，露出患儿胸部。从两肋侧面处开始，向患儿肩部上方处轻抚，注意期间勿摩擦到患儿乳头。食指和中指合拢，轻揉患儿腋窝处。如此步骤重复4～5 次。（5）腹部抚触：护理人员食指和中指合拢，以顺时针方向，从患儿下腹右侧，经上腹至下腹左侧，圆圈式轻抚，期间避免与脐部摩擦，重复4～5 次。（6）肢体抚触：手部抚触从腋下处开始，一直到手指处，沿着手臂轻轻挤压，并按照方向从上到下轻抚，腿部抚触则从大腿至脚踝处，按照以上同样方式抚触。四肢抚触先后重复4～5 次。（7）背部抚触：对患儿的肩部进行轻揉，随后从颈部开始，沿着脊柱一路向下轻抚，同时向脊柱两侧方向轻抚至臀部为止，重复4～5 次。
1.5 观察指标 （1）观察记录患儿的日排便次数，胎便初排时间，胎便转黄时间。（2）每天采集患儿静脉血，测量其治疗前后的血清胆红素浓度。（3）使用经皮胆红素仪（日本美能达公司）测定患儿额头，胸部，腹部的黄疸指数，2 次/d.连续测量10 d，取其平均值。（4）给予患儿新生儿行为神经评定[8]（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA），NBNA包括行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动张力（4项）、原始反射（3项）和一般评估（3项）。每项评分有3个度，分别为0、1、2分，满分为40分，>35分为正常，≤35分为异常。
1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿治疗前后血清胆红素浓度、黄疸指数、NBNA评分比较 经过10 d治疗后，两组的血清胆红素、黄疸指数、NBNA评分均优于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组治疗后血清胆红素浓度、黄疸指数、NBNA评分分别为（42.75±7.35）μmol/L，（12.35±2.74）mg/dL，
（39.16±0.31）分，均优于对照组治疗后的（71.62±15.87）μmol/L，（16.89±4.69）mg/dL，（36.32±0.28）分，差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组患儿日排便次数、胎便初排时间，胎便转黄时间比较 经过10 d治疗后，观察组患儿的日排便次数、胎便初排时间、胎便转黄时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
胆汁淤积性黄疸是新生儿常见的临床疾病，如未能及时治疗，会给患儿留下不良后遗症[9]，甚至造成患儿死亡[10]，对新生儿的身体发育和个人健康均有重大影响。关于胆汁淤积性黄疸的发病机制有众多说法[11]，医学界一般认为主要是肝脏受损，肝脏内外胆管阻塞[12]，引起胆汁淤积，继而引发胆红素升高[13]。由此可见，对受损肝脏的保护和治疗及加快患儿体内胆红素的分解与排出，是治疗胆汁淤积性黄疸的关键所在。
熊去氧胆酸属于亲水性胆汁酸，是一种鹅去氧胆酸的异构体[14]。熊去氧胆酸可以加快内源性胆汁酸排泄，增加亲水性胆汁酸的浓度[15]，从而减少肝脏和胆管细胞受到有毒胆汁酸的损害。熊去氧胆酸同时可以使到线粒体膜保持稳定[16]，抑制肝细胞凋亡。另一方面熊去氧胆酸能够通过钙途径和蛋白激酶C途径促进患儿体内胆汁分解排出，改善胆酸循环代谢，降低胆红素浓度，对肝脏有着多重作用。 胆汁淤积性黄疸与患儿过度积聚的胆红素关系密切，新生儿体内的胎粪含有大量的胆红素，过多的胎粪无法排除，造成新生儿胆红素水平增高，同时破坏肝肠循环，从而造成黄疸。抚触护理是指护理人员用过对患儿皮肤身体进行科学的轻抚按摩[17]，从而达到良性刺激患儿大脑神经系统的一种护理方式。抚触可提升迷走神经的兴奋性，增强肠胃的蠕动与消化能力，加快增加胎粪的派出[18]，从而降低患儿体内的胆红素浓度。同时其可促进患儿神经系统的发育[19]，减少胆红素对神经系统的损害，改善患儿睡眠质量，提高患儿免疫能力，促进患儿身体的恢复和发育[20]。
本研究中，两组的血清胆红素浓度、黄疸指数、NBNA评分与治疗前比较，均有所改善（P<0.05），但观察组的改善幅度更大（P<0.05），说明联合使用抚触护理和熊去氧胆酸，相较于单纯使用药物治疗效果更佳显著。且在日排便次数，胎便初排时间，胎便转黄时间方面，观察组的改善幅度也更大（P<0.05），说明联合使用抚触护理和熊去氧胆酸可更快地控制病情，帮助新生儿尽早恢复。熊去氧胆酸可缓解胆汁淤积，减少胆红素增加，而抚触护理可刺激患儿神经发育，促进胎粪中的胆红素排出。两者可起到互补增强的效果，更大限度地起到对患儿的胆汁淤积性黄疸的治疗作用，在药物治疗的基础上，增加抚触护理，可提升疗效，加快患儿的康复。而且抚触护理安全性高，在提高疗效的同时，也无需担心存在副作用。
综上所述，联合使用抚触护理和熊去氧胆酸治疗新生儿胆汁淤积性黄疸，治疗效果显著，对恢复患儿健康，改善患儿神经系统的作用佳，值得临床推广使用。
参考文献
[1]原树云，宋令瑄.间断蓝光照射联合茵栀黄口服治疗新生儿黄疸的疗效分析[J].中国实用医药，2012，7（24）：177-178.
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（收稿日期：2017-04-24） （本文编辑：康玥）