论文部分内容阅读
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1550-1868（2014）12
【摘要】 目的：探讨如何降低老年重症鼻饲患者应用肠内营养制剂并发症。方法：将90例需行肠内营养的老年重症患者随机分为实验组和对照组，各45例。实验组采用肠内营养泵控制下持续（60—90ml/h）滴注，进行鼻饲同时抬高床头50°-90°；对照组按传统方法用注射器分次注入，鼻饲同时抬高床头35°-45°。结果：实验组在恶心呕吐、返流、误吸、胃潴留、血糖紊乱、肺部感染或加重等并发症方面发生率下降，与对照组比较有统计学差异。结论：应用肠内营养泵控制持续滴注过程抬高床头50°-90°可减少老年重症鼻饲患者并发症，使肠内营养支持更为安全，有效，从而提高了老年重症患者的生活质量。
【关键词】 降低； 老年重症； 鼻饲患者； 并发症； 措施；
肠内营养支持是老年重症患者实施治疗中的一项重要措施，有利于胃肠功能和形态的恢复，维持肠黏膜屏障功能，及时供给老年重症患者机体足够营养，减轻蛋白质消耗，增强机体免疫力，延缓疾病发展，提高患者生活质量[1]。肠内营养泵是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以微电脑精确控制输注的速度、劑量、温度、输注总量等的一套完整、封闭、安全、方便的系统。应用于处于昏迷状态或需要准确控制营养输入的管饲饮食患者。研究表明，肠内营养的成效取决于肠内营养供给途径与方法的选择是否适当，为探讨胃肠内营养有效的鼻饲方法，将我科2013年08月～2014年07月收住的90例需行肠内营养的老年重症患者采用两种不同的鼻饲法，观察比较两种方法对鼻饲老年重症患者并发症的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对收住ICU的90例需行肠内营养的老年重症患者随机分为实验组（45例）和对照组（45例）。实验组男18例，女27例，平均年龄83.35±4.12岁；其中重症肺部感染20例，脑梗塞后遗症11例，帕金森1例，脑出血8例，慢性阻塞性肺疾病5例。对照组男16例，女29例，平均年龄（81.89±7.21岁；其中重症肺部感染18例，脑梗塞后遗症13例，脑出血4例，慢性阻塞性肺疾病10例。两组在性别、年龄、病种及人工气道、常规治疗等方法使用上比较无统计学差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组方法：对照组采用上海上医康鸽医用器材有限责任公司生产的16号材质为硅胶鼻胃肠管，按说明要求置管55—58cm固定。肠内营养液由我院营养科配制的肠内营养制剂，鼻饲前常规检查胃管长度（距门齿≥55cm）、有无胃潴留及吸痰，再用20ml温开水（38℃-40℃）进行冲管，使肠道有个适应过程，无不适反应则用注射器抽取营养液进行缓慢（30ml/15min）注入鼻饲，温度38℃-40℃，体位35°-45°，每次150-200ml，每日4-6次，每次灌注前后注入温开水20-30ml进行冲管，保持体位至少半小时。
1.2.2实验组方法：实验组在营养液注入前同对照组一样，使用同样材质胃管，置管深度及固定长度与对照组一致，注入前温开水实验观察有无恶心、呕吐及腹胀、腹泻等不适反应，然后将肠内营养制剂置入专用肠内输液器内连接肠内营养泵，输液器前端连接胃管输入营养液。输入速度第1天500ml，30ml/h泵入，逐渐增加到1000-1200ml/d，速度以30-50-90-100ml/h增加，但不超过100ml/h。温度控制在38℃-40℃，体位采取50°-90°头高位，喂养期间每4h检查胃潴留量1次。
1.3 观察指标及判定标准
实验组和对照组在营养支持治疗期间观察有无恶心、呕吐、返流误吸、腹泻、胃潴留、血糖紊乱、胃管不畅以及肺部感染或加重情况。以下为鼻饲老人相关并发症判定标准。
1.3.1恶心呕吐判定标准：恶心上腹部不适合紧迫欲吐的感觉（清醒患者可自诉），不能表达的患者可见有干呕现象。呕吐有食物从口腔排出。
1.3.2 返流误吸判定标准：误吸是指进食（或非进食）时，食物（甚至还包括分泌物）进入下气道引起呛咳现象。胃食道反流有胸口灼热感、打嗝、恶心、呕吐、胸口闷痛，以及胃酸逆流等综合表现或有胃内容物从胃管流出。
1.3.3腹泻判定标准： 是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或黏液等。
1.3.4胃潴留： 呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或鼻饲饮食4小时后回抽胃内残留量>200ml。
1.3.5血糖紊乱：正常空腹静脉血浆血糖3.9～6.1mmol/L，餐后静脉血浆血7—10mmol/L，血糖浓度过高（高血糖症）和过低（低血糖症）则为紊乱，糖尿病患者除外。
1.3.6堵管判定标准：鼻饲管内不能注入食物、水或回抽有阻力。
1.3.7肺部感染或加重判定标准：患者出现发热、精神变得萎靡或比往常更差、咳嗽、咳痰、食物潴留、或者以上症状加重。
1.4 统计学方法
本组资料使用 SPSS 13.0软件进行数据整理及分析。对资料中的组间计数资料采用x2检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
两组并发症对比结果显示，通过改善老年鼻饲患者鼻饲方法及抬高床头角度等，实验组在恶心呕吐、返流、误吸、胃潴留、血糖紊乱、肺部感染或加重等并发症方面发生率下降，与对照组比较，有统计学差异；两组在腹泻并发症方面比较，没有统计学差异，详见表1。
表1 两组肠内营养患者出现不同情况的比较
3讨论
老年重症患者通过肠内营养供给保证人体所需能量，其操作简单、使用方便、能保证匀速恒温更符合老年重症患者生理特点。鼻饲供给肠内营养的常见并发症有恶心、呕吐、胃潴留、反流、误吸、腹泻、肺部感染。我们的研究结果表明，采用适当的护理措施可以降低老年重症患者鼻饲肠内营养的并发症，与对照组比较，抬高床头，持续泵入营养液，有利于重症老年患者营养支持，在恶心、呕吐症状、返流、误吸、肺部感染或加重等并发症方面发生率明显降低，两者比较有统计学差异，分析与以下原因有关： 3.1 恶心、呕吐 对照组鼻饲后发生恶心、呕吐患者多于实验组，两者有统计学差异。考虑与以下原因有关：①对照组鼻饲速度过快，一次量太大，超过老年患者胃承受能力。老年患者胃蛋白酶、脂肪酶及盐酸等分泌减少，胃排空延迟、胃蠕动缓慢，短时间入量过多，导致排空进一步减慢发生恶心、呕吐症状；②胃肠运动受植物神经支配，每分钟可蠕动（3-5）次，每次蠕动可将（2-3）ml的食糜排至肠内[2]，传统鼻饲用注射器分次注入的量及速度较难控制，注入量过多或速度过快可使胃内压急剧升高，刺激迷走神经及交感神经末梢，产生恶心、呕吐，而应用肠内营养泵维持恒定的输入速度，使营养液缓慢匀速进入消化道，促进各种营养成分均匀的吸收，减少胃肠道容积的突然改变引起的恶心、呕吐；③对照组伴随营养液注入的进行，温度无法保持恒温，增加了对老人胃肠道不适的刺激，导致恶心、呕吐发生；而实验组输液泵带加热系统能够保持恒温，鼻饲液温度能保持在（38℃—40℃）左右，可增强肠黏膜细胞膜酶活动性[3]，减少对胃肠的刺激，预防恶心、呕吐的发生。
3.2 返流、误吸 返流、误吸是肠内营养支持中最危险的并发症，可引起吸入性肺炎甚至窒息，带来严重后果。老年重症患者由于胃肠功能未恢复，蠕动缓慢，食管下段括约肌松弛、鼻饲过快引起大量胃残留导致误吸，应用营养泵匀速泵入，避免了食物进入过快导致胃内容物潴留而引起误吸。另外，体位不当，也容易引起返流、误吸，鼻饲时抬高床头50°-90°，使胃内食物通过重力作用进入小肠，促进胃排空，防止食物返流而发生误吸。鼻胃肠管置入胃内延伸3-5cm，使胃管前端在胃体部或幽门部，每次鼻饲前检查胃管在胃内的长度（距门齒≥55cm）。
3.3肺部感染或加重 老年重症患者长期卧床，加上返流、误吸等并发症很容易引起吸入性肺炎，口腔分泌物痰液及时吸引清除。应用营养泵泵入营养液之前常规吸痰，可有效减少肺部感染的发生。
综上所述，经过临床观察证实，对老年重症鼻饲患者，在肠内营养泵控制下持续滴注鼻饲，鼻饲时保持正确的体位，既可保证营养液稳定的浓度、温度、速度及渗透压，还可降低多种并发症，优于传统用注射器注入鼻饲的方法，值得临床特别是老年专科应用推广，笔者也将结合老年专科做更进一步的研究。
（致谢 本文得到成都市老年康疗院院长老年病专业主任医师吴仕英的悉心指导，在此深表谢意！）
成都医学院2013年教改课题《老年照护专业临床教学模式的实践与研究》课题编号：JG201340
参考文献
[1]谌昆.老年危重症患者两种鼻饲方法预防肠内营养并发症的对比研究[J]. 中外医学研究，2012，11（1）：96～97.
[2] 朱大年.生理学[M].第7版.北京：北京人民卫生出版社，2008： 172～181.
[3] 化前珍.老年护理学[M].第3版. 北京：北京人民卫生出版社，2012：119.
【摘要】 目的：探讨如何降低老年重症鼻饲患者应用肠内营养制剂并发症。方法：将90例需行肠内营养的老年重症患者随机分为实验组和对照组，各45例。实验组采用肠内营养泵控制下持续（60—90ml/h）滴注，进行鼻饲同时抬高床头50°-90°；对照组按传统方法用注射器分次注入，鼻饲同时抬高床头35°-45°。结果：实验组在恶心呕吐、返流、误吸、胃潴留、血糖紊乱、肺部感染或加重等并发症方面发生率下降，与对照组比较有统计学差异。结论：应用肠内营养泵控制持续滴注过程抬高床头50°-90°可减少老年重症鼻饲患者并发症，使肠内营养支持更为安全，有效，从而提高了老年重症患者的生活质量。
【关键词】 降低； 老年重症； 鼻饲患者； 并发症； 措施；
肠内营养支持是老年重症患者实施治疗中的一项重要措施，有利于胃肠功能和形态的恢复，维持肠黏膜屏障功能，及时供给老年重症患者机体足够营养，减轻蛋白质消耗，增强机体免疫力，延缓疾病发展，提高患者生活质量[1]。肠内营养泵是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以微电脑精确控制输注的速度、劑量、温度、输注总量等的一套完整、封闭、安全、方便的系统。应用于处于昏迷状态或需要准确控制营养输入的管饲饮食患者。研究表明，肠内营养的成效取决于肠内营养供给途径与方法的选择是否适当，为探讨胃肠内营养有效的鼻饲方法，将我科2013年08月～2014年07月收住的90例需行肠内营养的老年重症患者采用两种不同的鼻饲法，观察比较两种方法对鼻饲老年重症患者并发症的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对收住ICU的90例需行肠内营养的老年重症患者随机分为实验组（45例）和对照组（45例）。实验组男18例，女27例，平均年龄83.35±4.12岁；其中重症肺部感染20例，脑梗塞后遗症11例，帕金森1例，脑出血8例，慢性阻塞性肺疾病5例。对照组男16例，女29例，平均年龄（81.89±7.21岁；其中重症肺部感染18例，脑梗塞后遗症13例，脑出血4例，慢性阻塞性肺疾病10例。两组在性别、年龄、病种及人工气道、常规治疗等方法使用上比较无统计学差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1对照组方法：对照组采用上海上医康鸽医用器材有限责任公司生产的16号材质为硅胶鼻胃肠管，按说明要求置管55—58cm固定。肠内营养液由我院营养科配制的肠内营养制剂，鼻饲前常规检查胃管长度（距门齿≥55cm）、有无胃潴留及吸痰，再用20ml温开水（38℃-40℃）进行冲管，使肠道有个适应过程，无不适反应则用注射器抽取营养液进行缓慢（30ml/15min）注入鼻饲，温度38℃-40℃，体位35°-45°，每次150-200ml，每日4-6次，每次灌注前后注入温开水20-30ml进行冲管，保持体位至少半小时。
1.2.2实验组方法：实验组在营养液注入前同对照组一样，使用同样材质胃管，置管深度及固定长度与对照组一致，注入前温开水实验观察有无恶心、呕吐及腹胀、腹泻等不适反应，然后将肠内营养制剂置入专用肠内输液器内连接肠内营养泵，输液器前端连接胃管输入营养液。输入速度第1天500ml，30ml/h泵入，逐渐增加到1000-1200ml/d，速度以30-50-90-100ml/h增加，但不超过100ml/h。温度控制在38℃-40℃，体位采取50°-90°头高位，喂养期间每4h检查胃潴留量1次。
1.3 观察指标及判定标准
实验组和对照组在营养支持治疗期间观察有无恶心、呕吐、返流误吸、腹泻、胃潴留、血糖紊乱、胃管不畅以及肺部感染或加重情况。以下为鼻饲老人相关并发症判定标准。
1.3.1恶心呕吐判定标准：恶心上腹部不适合紧迫欲吐的感觉（清醒患者可自诉），不能表达的患者可见有干呕现象。呕吐有食物从口腔排出。
1.3.2 返流误吸判定标准：误吸是指进食（或非进食）时，食物（甚至还包括分泌物）进入下气道引起呛咳现象。胃食道反流有胸口灼热感、打嗝、恶心、呕吐、胸口闷痛，以及胃酸逆流等综合表现或有胃内容物从胃管流出。
1.3.3腹泻判定标准： 是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g，或含未消化食物或黏液等。
1.3.4胃潴留： 呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或鼻饲饮食4小时后回抽胃内残留量>200ml。
1.3.5血糖紊乱：正常空腹静脉血浆血糖3.9～6.1mmol/L，餐后静脉血浆血7—10mmol/L，血糖浓度过高（高血糖症）和过低（低血糖症）则为紊乱，糖尿病患者除外。
1.3.6堵管判定标准：鼻饲管内不能注入食物、水或回抽有阻力。
1.3.7肺部感染或加重判定标准：患者出现发热、精神变得萎靡或比往常更差、咳嗽、咳痰、食物潴留、或者以上症状加重。
1.4 统计学方法
本组资料使用 SPSS 13.0软件进行数据整理及分析。对资料中的组间计数资料采用x2检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
两组并发症对比结果显示，通过改善老年鼻饲患者鼻饲方法及抬高床头角度等，实验组在恶心呕吐、返流、误吸、胃潴留、血糖紊乱、肺部感染或加重等并发症方面发生率下降，与对照组比较，有统计学差异；两组在腹泻并发症方面比较，没有统计学差异，详见表1。
表1 两组肠内营养患者出现不同情况的比较
3讨论
老年重症患者通过肠内营养供给保证人体所需能量，其操作简单、使用方便、能保证匀速恒温更符合老年重症患者生理特点。鼻饲供给肠内营养的常见并发症有恶心、呕吐、胃潴留、反流、误吸、腹泻、肺部感染。我们的研究结果表明，采用适当的护理措施可以降低老年重症患者鼻饲肠内营养的并发症，与对照组比较，抬高床头，持续泵入营养液，有利于重症老年患者营养支持，在恶心、呕吐症状、返流、误吸、肺部感染或加重等并发症方面发生率明显降低，两者比较有统计学差异，分析与以下原因有关： 3.1 恶心、呕吐 对照组鼻饲后发生恶心、呕吐患者多于实验组，两者有统计学差异。考虑与以下原因有关：①对照组鼻饲速度过快，一次量太大，超过老年患者胃承受能力。老年患者胃蛋白酶、脂肪酶及盐酸等分泌减少，胃排空延迟、胃蠕动缓慢，短时间入量过多，导致排空进一步减慢发生恶心、呕吐症状；②胃肠运动受植物神经支配，每分钟可蠕动（3-5）次，每次蠕动可将（2-3）ml的食糜排至肠内[2]，传统鼻饲用注射器分次注入的量及速度较难控制，注入量过多或速度过快可使胃内压急剧升高，刺激迷走神经及交感神经末梢，产生恶心、呕吐，而应用肠内营养泵维持恒定的输入速度，使营养液缓慢匀速进入消化道，促进各种营养成分均匀的吸收，减少胃肠道容积的突然改变引起的恶心、呕吐；③对照组伴随营养液注入的进行，温度无法保持恒温，增加了对老人胃肠道不适的刺激，导致恶心、呕吐发生；而实验组输液泵带加热系统能够保持恒温，鼻饲液温度能保持在（38℃—40℃）左右，可增强肠黏膜细胞膜酶活动性[3]，减少对胃肠的刺激，预防恶心、呕吐的发生。
3.2 返流、误吸 返流、误吸是肠内营养支持中最危险的并发症，可引起吸入性肺炎甚至窒息，带来严重后果。老年重症患者由于胃肠功能未恢复，蠕动缓慢，食管下段括约肌松弛、鼻饲过快引起大量胃残留导致误吸，应用营养泵匀速泵入，避免了食物进入过快导致胃内容物潴留而引起误吸。另外，体位不当，也容易引起返流、误吸，鼻饲时抬高床头50°-90°，使胃内食物通过重力作用进入小肠，促进胃排空，防止食物返流而发生误吸。鼻胃肠管置入胃内延伸3-5cm，使胃管前端在胃体部或幽门部，每次鼻饲前检查胃管在胃内的长度（距门齒≥55cm）。
3.3肺部感染或加重 老年重症患者长期卧床，加上返流、误吸等并发症很容易引起吸入性肺炎，口腔分泌物痰液及时吸引清除。应用营养泵泵入营养液之前常规吸痰，可有效减少肺部感染的发生。
综上所述，经过临床观察证实，对老年重症鼻饲患者，在肠内营养泵控制下持续滴注鼻饲，鼻饲时保持正确的体位，既可保证营养液稳定的浓度、温度、速度及渗透压，还可降低多种并发症，优于传统用注射器注入鼻饲的方法，值得临床特别是老年专科应用推广，笔者也将结合老年专科做更进一步的研究。
（致谢 本文得到成都市老年康疗院院长老年病专业主任医师吴仕英的悉心指导，在此深表谢意！）
成都医学院2013年教改课题《老年照护专业临床教学模式的实践与研究》课题编号：JG201340
参考文献
[1]谌昆.老年危重症患者两种鼻饲方法预防肠内营养并发症的对比研究[J]. 中外医学研究，2012，11（1）：96～97.
[2] 朱大年.生理学[M].第7版.北京：北京人民卫生出版社，2008： 172～181.
[3] 化前珍.老年护理学[M].第3版. 北京：北京人民卫生出版社，2012：119.