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【中图分类号】R544.1【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）6
【摘要】 高血压是临床上常见的心血管疾病，患病率高，且常引起严重的心、脑、肾等靶器官损害。然而目前诊断高血压及对高血压患者疗效的观察多根据偶测血压，其缺点不能真实反映全天血压变化及动态变化，而非侵入性24小时动态血压监测不仅真实反映了各时间点的血压状况，而且还可反映血压的昼夜变化规律，且无“白大夫效应” 及“诊室效应”，对高血压的诊断、治疗及预后具有重要的意义。
【关键词】高血压 动态血压监测 临床应用价值
高血压是临床上常见的心血管疾病，患病率高，是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭最主要致病因素，然而目前诊断高血压及对高血压患者疗效的观察多根据偶测血压，其缺点不能真实反映全天血压变化及动态变化[1]，而非侵入性24小时动态血压监测（简称ABPM）采用全自动无创性动态血压监测仪在受试者完全自由活动情况下监测与记录24小时内的血压测量结果，不仅真实反映了各时间点的血压状况，而且还可反映血压的昼夜变化规律，且无“白大夫”效应，对高血压的诊断、治疗及预后具有重要的意义。本文就ABPM的应用价值作一概述。
1、发现高血压病
通常，正常血压在半夜2-3时处于最低谷，以后呈上升倾向，晨起活动后迅速升高，约在上午8：00-9：00达第一峰值，此后血压下降并趋于稳定，下午4：00-6：00出现第二峰值，18：00后以逐渐下降，夜间2：00-3：00血压最低，使24小时血压呈显“双峰-谷”的变化规律。在绝大多数轻、中度高血压患者中，血压昼夜波动曲线相似，但总的血压水平较高、波动幅度较大。因此，偶测血压（CBP）较易漏诊，而ABPM则有助于及早发现高血压。
2、确诊高血压病
临床上，广泛存在“白大夫性高血压“，即患者在就诊时测量血压增高，在就诊外测量血压正常，这可能与患者同医师之间的性别、年龄差异及熟悉程度有关。而ABPM是在受检者日常生活中测得，，捕捉的信息量大、全面、重复性、准确性高，比CBP更接近真实，消除了“白大夫效应”及“诊室效应”，有利于对高血压病的确诊。
3、判断高血压类型及分型
3.1根据ABPM的昼夜节律变化可区分原发性高血压与继发性高血压。前者与正常人相似，可见夜间血压下降的昼夜节律，而继发性高血压多数无明显昼夜节律变化，据此，夜间血压下降可初步推断为原发性高血压。嗜铬细胞瘤患者夜间血压反而升高与原发性高血压昼夜节律变化差异最大。肾性高血压昼夜节律时显减弱，收缩压与舒张压夜间血压下降值明显小于原发性高血压，并且肾性高血压节律变化是随肾功能变化而逐渐消失的，故使用ABPM技术再结合临床、体征及其实验室检测可较容易地作出高血压临床类型的诊断。
3.2根据ABPM的昼夜节律变化，可将高血压分为4型。夜间较白天血压下降大于10%为“杓型”； 夜间较白天血压下降小于10%为“非杓型”； 夜间较白天血压不降反升为“反杓型”； 夜间较白天血压下降大于20%为“极度杓型”。
4、评估高血压严重程度
据研究，ABPM反应的血压水平、昼夜节律变化、血压负荷及血压变异性，与心、脑、肾靶器官有较强的相关性。若血压水平持续较高，昼夜节律减弱或消失、血压负荷增高，血压变异性增大，即可判定高血压病情程度较重、靶器官损害明显，并揭示高血压并发症的存在，且上述指标与高血压的严重程度及并发症发生率呈正相关系。
5、治疗价值
5.1防止过度降压
有些高血压患者经降压治疗后，办公室血压所得数值显示部分血压下降不满意，而ABPM观测血压证实有效，从而明确在系“白大夫效应”所致，肯定了药物的疗效，避免了盲目换药或加大药物剂量而致降压过度，加重靶器官损害，同时也可发现治疗不足的问题。
5.2指导临床用药
由于ABPM可确定降压药物的效果，评估降压药物作用持续时间，尤其是了解药物对夜间血压的影响有独到的价值，故临床选择高血压治疗方案时，可参照ABPM监测结果，指导选择药物和用药方法，充分做到“个体化治疗”。较多的心血管事件常发生在清晨血压升高的第一个高峰期，因此降压治疗不仅应能降低已升高的血压，而且应能恢复紊乱的昼夜节律。不同类型的药物对昼夜24小时内不同时段血压影响不同。β阻滞剂使夜间SBP下降减小，血管紧经素转换酶抑制剂降低夜间SBP与DBP较明显，钙拮抗剂或利尿剂对昼夜节律的影响不明显。由此可见，对于夜间血压下降明显的患者，可在早晨使用作用时间较短的药物或不影响夜间血压的药物。对于24小时动态血压曲线呈“非杓型”，即昼夜节律消失者需在整个24小时内平稳降压、使用有效降低夜间血压药物来恢复正常昼夜节律。
6、预测靶器官损害及判断预后
6.1ABPM预测靶器官损害及判断预后远大于偶测血压
血压节律是否正常是判断高血压病情严重程度的良好指标。血压波动大的患者其靶器官损害的严重程度与频率均显著增高，预后不良。夜间“非杓型者”比“杓型者”处于较大的危险状态，前者左心室肥厚、心脑血管、肾损害严重。
6.2左室肥厚是心血管病发生死亡的独立危险因素，高血压患者夜间血压下降常与左心室肥厚有显著相关[2]，而ABPM较偶测血压能更预测左室肥厚的发生。昼夜节律是预测高血压并发症的发生和死亡的重要独立因素，昼夜节律消失者，高血压并发症的发生和死亡的危险性较大。这表明维持高血压“杓型”有利于阻止或延缓靶器官损害的发生和进展。
7、体会
综上所述， ABPM的临床应用，对高血压的早期发现、，诊断，治疗及预后评估以及全面了解高血压的严重程度、状况有重要的意义。尽管目前还不能取代随测血压，但仅靠偶测血压来判断血压控制的情况是片面的，应重视ABPM的应用，更合理的调整治疗方案，指导患者用药，使靶器官损害的发生率尽可能降到最低。
【参考文献】
[1]陈悦霞，张红梅，应波，等.透析高血压患者的24小时动态监测及护理观察研究[J]，实用护理杂志，2001，17（1）：4-6
[2]高邮，原发生高血压动态血压与左室肥厚相关性研究[J]，实用医技杂志，2008，15（18）：2401
【摘要】 高血压是临床上常见的心血管疾病，患病率高，且常引起严重的心、脑、肾等靶器官损害。然而目前诊断高血压及对高血压患者疗效的观察多根据偶测血压，其缺点不能真实反映全天血压变化及动态变化，而非侵入性24小时动态血压监测不仅真实反映了各时间点的血压状况，而且还可反映血压的昼夜变化规律，且无“白大夫效应” 及“诊室效应”，对高血压的诊断、治疗及预后具有重要的意义。
【关键词】高血压 动态血压监测 临床应用价值
高血压是临床上常见的心血管疾病，患病率高，是冠心病、脑卒中、心肾功能衰竭最主要致病因素，然而目前诊断高血压及对高血压患者疗效的观察多根据偶测血压，其缺点不能真实反映全天血压变化及动态变化[1]，而非侵入性24小时动态血压监测（简称ABPM）采用全自动无创性动态血压监测仪在受试者完全自由活动情况下监测与记录24小时内的血压测量结果，不仅真实反映了各时间点的血压状况，而且还可反映血压的昼夜变化规律，且无“白大夫”效应，对高血压的诊断、治疗及预后具有重要的意义。本文就ABPM的应用价值作一概述。
1、发现高血压病
通常，正常血压在半夜2-3时处于最低谷，以后呈上升倾向，晨起活动后迅速升高，约在上午8：00-9：00达第一峰值，此后血压下降并趋于稳定，下午4：00-6：00出现第二峰值，18：00后以逐渐下降，夜间2：00-3：00血压最低，使24小时血压呈显“双峰-谷”的变化规律。在绝大多数轻、中度高血压患者中，血压昼夜波动曲线相似，但总的血压水平较高、波动幅度较大。因此，偶测血压（CBP）较易漏诊，而ABPM则有助于及早发现高血压。
2、确诊高血压病
临床上，广泛存在“白大夫性高血压“，即患者在就诊时测量血压增高，在就诊外测量血压正常，这可能与患者同医师之间的性别、年龄差异及熟悉程度有关。而ABPM是在受检者日常生活中测得，，捕捉的信息量大、全面、重复性、准确性高，比CBP更接近真实，消除了“白大夫效应”及“诊室效应”，有利于对高血压病的确诊。
3、判断高血压类型及分型
3.1根据ABPM的昼夜节律变化可区分原发性高血压与继发性高血压。前者与正常人相似，可见夜间血压下降的昼夜节律，而继发性高血压多数无明显昼夜节律变化，据此，夜间血压下降可初步推断为原发性高血压。嗜铬细胞瘤患者夜间血压反而升高与原发性高血压昼夜节律变化差异最大。肾性高血压昼夜节律时显减弱，收缩压与舒张压夜间血压下降值明显小于原发性高血压，并且肾性高血压节律变化是随肾功能变化而逐渐消失的，故使用ABPM技术再结合临床、体征及其实验室检测可较容易地作出高血压临床类型的诊断。
3.2根据ABPM的昼夜节律变化，可将高血压分为4型。夜间较白天血压下降大于10%为“杓型”； 夜间较白天血压下降小于10%为“非杓型”； 夜间较白天血压不降反升为“反杓型”； 夜间较白天血压下降大于20%为“极度杓型”。
4、评估高血压严重程度
据研究，ABPM反应的血压水平、昼夜节律变化、血压负荷及血压变异性，与心、脑、肾靶器官有较强的相关性。若血压水平持续较高，昼夜节律减弱或消失、血压负荷增高，血压变异性增大，即可判定高血压病情程度较重、靶器官损害明显，并揭示高血压并发症的存在，且上述指标与高血压的严重程度及并发症发生率呈正相关系。
5、治疗价值
5.1防止过度降压
有些高血压患者经降压治疗后，办公室血压所得数值显示部分血压下降不满意，而ABPM观测血压证实有效，从而明确在系“白大夫效应”所致，肯定了药物的疗效，避免了盲目换药或加大药物剂量而致降压过度，加重靶器官损害，同时也可发现治疗不足的问题。
5.2指导临床用药
由于ABPM可确定降压药物的效果，评估降压药物作用持续时间，尤其是了解药物对夜间血压的影响有独到的价值，故临床选择高血压治疗方案时，可参照ABPM监测结果，指导选择药物和用药方法，充分做到“个体化治疗”。较多的心血管事件常发生在清晨血压升高的第一个高峰期，因此降压治疗不仅应能降低已升高的血压，而且应能恢复紊乱的昼夜节律。不同类型的药物对昼夜24小时内不同时段血压影响不同。β阻滞剂使夜间SBP下降减小，血管紧经素转换酶抑制剂降低夜间SBP与DBP较明显，钙拮抗剂或利尿剂对昼夜节律的影响不明显。由此可见，对于夜间血压下降明显的患者，可在早晨使用作用时间较短的药物或不影响夜间血压的药物。对于24小时动态血压曲线呈“非杓型”，即昼夜节律消失者需在整个24小时内平稳降压、使用有效降低夜间血压药物来恢复正常昼夜节律。
6、预测靶器官损害及判断预后
6.1ABPM预测靶器官损害及判断预后远大于偶测血压
血压节律是否正常是判断高血压病情严重程度的良好指标。血压波动大的患者其靶器官损害的严重程度与频率均显著增高，预后不良。夜间“非杓型者”比“杓型者”处于较大的危险状态，前者左心室肥厚、心脑血管、肾损害严重。
6.2左室肥厚是心血管病发生死亡的独立危险因素，高血压患者夜间血压下降常与左心室肥厚有显著相关[2]，而ABPM较偶测血压能更预测左室肥厚的发生。昼夜节律是预测高血压并发症的发生和死亡的重要独立因素，昼夜节律消失者，高血压并发症的发生和死亡的危险性较大。这表明维持高血压“杓型”有利于阻止或延缓靶器官损害的发生和进展。
7、体会
综上所述， ABPM的临床应用，对高血压的早期发现、，诊断，治疗及预后评估以及全面了解高血压的严重程度、状况有重要的意义。尽管目前还不能取代随测血压，但仅靠偶测血压来判断血压控制的情况是片面的，应重视ABPM的应用，更合理的调整治疗方案，指导患者用药，使靶器官损害的发生率尽可能降到最低。
【参考文献】
[1]陈悦霞，张红梅，应波，等.透析高血压患者的24小时动态监测及护理观察研究[J]，实用护理杂志，2001，17（1）：4-6
[2]高邮，原发生高血压动态血压与左室肥厚相关性研究[J]，实用医技杂志，2008，15（18）：2401