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资料与方法
例1:男，70岁，入院诊断：急性广泛前壁心梗阵发性快速房颤急性左心衰。经溶栓等积极治疗平稳进入亚急性期后，于心梗第10天出现乏困、恶心，查血钾6.9mmol/L，血肌酐89mmol/L，尿检正常，心率60次/分。给予利尿、高糖胰岛素、碳酸氢钠等药物治疗1天，于心梗后第11天发生心脏骤停死亡。入院10天来每日补钾3.0g(静脉1g，口服2g)，同时口服安体舒通40mg 2次/日，卡托普利12.5mg 3次/日，双克50mg1次/日，地高辛0.125mg 1次/日，胺碘酮0.2g，1次/日。
例2:男，70岁，入院诊断：①高血压病3级，高血压肾病，氮质血症期，高血压性心脏病，心衰Ⅱ°。②2型糖尿病。因反复晕厥2天入院，查心电图为：窦性停搏，血钾6.14mmol/L，血肌酐170.6mmol/L。行床旁临时起搏及同样药物降钾。8小时后化验血钾4.2mmol/L，窦性停搏消失。病前1个月相关服药：洛丁新10mg，1次/日，速尿20mg，1次/日，洛活喜5mg，1次/日，地高辛0.125mg，1次/日，每日口服补钾1.0g，安体舒通20mg2次/日。每日尿量1000ml。
例3：女56岁，入院诊断：①亚急性下壁、前间壁心梗、心衰Ⅱ°;③糖尿病2型。入院第3天发生阿斯综合征，心电图为窦性停搏，血钾7.99mmol/L，血肌酐233mmol/L.给予药物降钾及床旁临时起搏。24小时后血钾4.02mmol/L，拔除临时起搏电极，阿斯综合征未再发生。病前相关服药：卡托普利25mg，3次/日，双克25mg，2次/日，每日补钾2.0g(静脉1g，口服1g)。
例4:男，72岁，入院诊断：①冠心病并退行性瓣膜病,完全性左束支传导阻滞，心衰Ⅱ°。②慢性支气管炎，肺气肿。入院常规化验：血钾4.43mmol/L，血肌酐74mmol/L。入院第3天发生阿斯综合征，心电图：窦性停搏。给予阿托品、碳酸氢钠后，心律失常暂时纠正。同时查血钾6.07mmol/L，血肌酐115mmol/L。于3小时后再次发生窦性停搏，给予床旁临时起搏，同时药物降钾、脱水、改善脑代谢以纠正缺血缺氧性脑病。8小时后血钾降至4.0mmol/L，心律失常未再出现，12小时病人清醒。入院3天来服药：双克25mg 2次/日，安体舒通20mg 3次/日，每日补钾3.0g(静脉1g，口服3g)。每日尿量1200ml。
例5:男,62岁。入院诊断：冠心病，急性左心衰。入院常规化验：血钾3.30mmol/L，血肌酐157mmol/L。给予强心、利尿、扩张血管等抢救，心衰纠正。入院后第4天夜间发生阿斯综合征，心电监护为室速。电除颤后为窦性停搏，间有Ⅰ°、Ⅱ°房室传导阻滞，心电图：T波高耸呈帐篷样，血钾6.17mmol/L。给予阿托品及各种降钾药物，12小时后血钾4.66mmol/L。期间心电监护：初有Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞，1.6秒的窦性停搏。血钾正常前2小时转为Ⅰ°房室传导阻滞，窦性停搏消失。病前相关服药：地高辛0.125mg，1次/日，双克50mg，1次/日。安全舒通20mg，3次/日，卡托普利12.5mg，3次/日，每日口服补钾4.0g(静脉1g，口服3g)，每日尿量1000ml。
结 果
5例病人均因心衰在院外、院内服用利尿剂并补钾，血钾6.14~7.99mmol/L，均出现窦性停搏、阿斯综合征，均给予药物降钾。3例床旁临时起搏均抢救成功。2例单纯药物降钾、药物抗心律失常，其中1例死亡。血钾降至正常的时间为8~24小时。
讨 论
床旁临时起搏的应用：发生高血钾时，因降钾需要至少8小时，而恶性心律失常随时可能发生。应用阿托品对提高窦房结的兴奋性有效，但对交界性逸搏心率的提高效果不佳。异丙基肾上腺素对交界性逸搏心率提高有效，但对器质性心脏病患者又易诱发室速、室颤。且病人随时可能发生阿斯综合征，不宜搬动而去行血液透析降钾，床旁滤过相对费用较高。此时床旁临时起搏发挥了无可替代的作用。医源性高血钾可逆性大，床旁临时起搏为药物降钾赢得了时间，提高了抢救成功率。
细胞外钾升高时静息膜电位或最大舒张期电位降低。高血钾症对心肌兴奋性和传导的影响呈双相性。对起搏阈值的影响有待进一步观察对比。以上3例均要右股静脉插管至右室心尖，成功起搏电压6~8伏，脉宽2ms，与血钾正常者无明显差别。
我科床旁临时起搏经右股静脉穿刺，放置导丝，循导丝置入6F动脉鞘，循动脉鞘放入临时起搏电极，50cm深时打开起搏器，直到有效起搏-体表心电图呈右室起搏图形，必要时用鳄鱼夹连接心室电极与胸导连接头，记录心内心电图，可判断电极到达的地方——右房是大房波，无室波，三尖瓣环口是小房波大室波，右室是大室波无房波，在上下腔静脉内记录不到房波或室波。
床旁临时起搏操作简单，到位迅速(费时20分钟)，节省费用，减少搬动，提高抢救成功率。用物简单：临时起搏脉冲发生器，双极临时起搏电极，心电图机。适于临床推广，除心内科外，急诊科、市县级医院均可推广。
利尿剂及补钾:临床上高血压、心衰、肾衰应用利尿剂者普遍，但个体差异、肾功能的好坏及联合用药不同、利尿剂配比不同，使补钾与利尿配比不合适，易造成电解质紊乱。尤其是高钾血症，导致致命性心律失常——窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。故对应用利尿剂者，我们应提高对高钾血症的警惕，一旦发生阿斯综合征，出现缓慢性心律失常应及时想到高钾血症的可能，以便及时准确地处理。利尿剂应用应强调个体化。合并肾功能障碍者，包括高血压肾病、糖尿病肾病、心衰致肾前性少尿，补钾量应较常量少。并注意用药初10周查血钾2次。直到调整到合理配伍。大原则“见尿补钾”不变。合理经验举例如下：未服保钾利尿剂者每日尿量800ml，补钾1.0g；每日尿量1200~1500ml，补钾2.0g；每日尿量2000ml，补钾3.0g。无肾功能障碍者；双克25mg，1次/日+安体舒通20mg，2次/日或速尿20mg，1次/日安体舒通20mg，3次/日可不加氯化钾。如服卡托普利则安体舒通应酌减。
参考资料
1 马长生,主编.介入心脏病学
2 陈新,主编.心律失常
例1:男，70岁，入院诊断：急性广泛前壁心梗阵发性快速房颤急性左心衰。经溶栓等积极治疗平稳进入亚急性期后，于心梗第10天出现乏困、恶心，查血钾6.9mmol/L，血肌酐89mmol/L，尿检正常，心率60次/分。给予利尿、高糖胰岛素、碳酸氢钠等药物治疗1天，于心梗后第11天发生心脏骤停死亡。入院10天来每日补钾3.0g(静脉1g，口服2g)，同时口服安体舒通40mg 2次/日，卡托普利12.5mg 3次/日，双克50mg1次/日，地高辛0.125mg 1次/日，胺碘酮0.2g，1次/日。
例2:男，70岁，入院诊断：①高血压病3级，高血压肾病，氮质血症期，高血压性心脏病，心衰Ⅱ°。②2型糖尿病。因反复晕厥2天入院，查心电图为：窦性停搏，血钾6.14mmol/L，血肌酐170.6mmol/L。行床旁临时起搏及同样药物降钾。8小时后化验血钾4.2mmol/L，窦性停搏消失。病前1个月相关服药：洛丁新10mg，1次/日，速尿20mg，1次/日，洛活喜5mg，1次/日，地高辛0.125mg，1次/日，每日口服补钾1.0g，安体舒通20mg2次/日。每日尿量1000ml。
例3：女56岁，入院诊断：①亚急性下壁、前间壁心梗、心衰Ⅱ°;③糖尿病2型。入院第3天发生阿斯综合征，心电图为窦性停搏，血钾7.99mmol/L，血肌酐233mmol/L.给予药物降钾及床旁临时起搏。24小时后血钾4.02mmol/L，拔除临时起搏电极，阿斯综合征未再发生。病前相关服药：卡托普利25mg，3次/日，双克25mg，2次/日，每日补钾2.0g(静脉1g，口服1g)。
例4:男，72岁，入院诊断：①冠心病并退行性瓣膜病,完全性左束支传导阻滞，心衰Ⅱ°。②慢性支气管炎，肺气肿。入院常规化验：血钾4.43mmol/L，血肌酐74mmol/L。入院第3天发生阿斯综合征，心电图：窦性停搏。给予阿托品、碳酸氢钠后，心律失常暂时纠正。同时查血钾6.07mmol/L，血肌酐115mmol/L。于3小时后再次发生窦性停搏，给予床旁临时起搏，同时药物降钾、脱水、改善脑代谢以纠正缺血缺氧性脑病。8小时后血钾降至4.0mmol/L，心律失常未再出现，12小时病人清醒。入院3天来服药：双克25mg 2次/日，安体舒通20mg 3次/日，每日补钾3.0g(静脉1g，口服3g)。每日尿量1200ml。
例5:男,62岁。入院诊断：冠心病，急性左心衰。入院常规化验：血钾3.30mmol/L，血肌酐157mmol/L。给予强心、利尿、扩张血管等抢救，心衰纠正。入院后第4天夜间发生阿斯综合征，心电监护为室速。电除颤后为窦性停搏，间有Ⅰ°、Ⅱ°房室传导阻滞，心电图：T波高耸呈帐篷样，血钾6.17mmol/L。给予阿托品及各种降钾药物，12小时后血钾4.66mmol/L。期间心电监护：初有Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞，1.6秒的窦性停搏。血钾正常前2小时转为Ⅰ°房室传导阻滞，窦性停搏消失。病前相关服药：地高辛0.125mg，1次/日，双克50mg，1次/日。安全舒通20mg，3次/日，卡托普利12.5mg，3次/日，每日口服补钾4.0g(静脉1g，口服3g)，每日尿量1000ml。
结 果
5例病人均因心衰在院外、院内服用利尿剂并补钾，血钾6.14~7.99mmol/L，均出现窦性停搏、阿斯综合征，均给予药物降钾。3例床旁临时起搏均抢救成功。2例单纯药物降钾、药物抗心律失常，其中1例死亡。血钾降至正常的时间为8~24小时。
讨 论
床旁临时起搏的应用：发生高血钾时，因降钾需要至少8小时，而恶性心律失常随时可能发生。应用阿托品对提高窦房结的兴奋性有效，但对交界性逸搏心率的提高效果不佳。异丙基肾上腺素对交界性逸搏心率提高有效，但对器质性心脏病患者又易诱发室速、室颤。且病人随时可能发生阿斯综合征，不宜搬动而去行血液透析降钾，床旁滤过相对费用较高。此时床旁临时起搏发挥了无可替代的作用。医源性高血钾可逆性大，床旁临时起搏为药物降钾赢得了时间，提高了抢救成功率。
细胞外钾升高时静息膜电位或最大舒张期电位降低。高血钾症对心肌兴奋性和传导的影响呈双相性。对起搏阈值的影响有待进一步观察对比。以上3例均要右股静脉插管至右室心尖，成功起搏电压6~8伏，脉宽2ms，与血钾正常者无明显差别。
我科床旁临时起搏经右股静脉穿刺，放置导丝，循导丝置入6F动脉鞘，循动脉鞘放入临时起搏电极，50cm深时打开起搏器，直到有效起搏-体表心电图呈右室起搏图形，必要时用鳄鱼夹连接心室电极与胸导连接头，记录心内心电图，可判断电极到达的地方——右房是大房波，无室波，三尖瓣环口是小房波大室波，右室是大室波无房波，在上下腔静脉内记录不到房波或室波。
床旁临时起搏操作简单，到位迅速(费时20分钟)，节省费用，减少搬动，提高抢救成功率。用物简单：临时起搏脉冲发生器，双极临时起搏电极，心电图机。适于临床推广，除心内科外，急诊科、市县级医院均可推广。
利尿剂及补钾:临床上高血压、心衰、肾衰应用利尿剂者普遍，但个体差异、肾功能的好坏及联合用药不同、利尿剂配比不同，使补钾与利尿配比不合适，易造成电解质紊乱。尤其是高钾血症，导致致命性心律失常——窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。故对应用利尿剂者，我们应提高对高钾血症的警惕，一旦发生阿斯综合征，出现缓慢性心律失常应及时想到高钾血症的可能，以便及时准确地处理。利尿剂应用应强调个体化。合并肾功能障碍者，包括高血压肾病、糖尿病肾病、心衰致肾前性少尿，补钾量应较常量少。并注意用药初10周查血钾2次。直到调整到合理配伍。大原则“见尿补钾”不变。合理经验举例如下：未服保钾利尿剂者每日尿量800ml，补钾1.0g；每日尿量1200~1500ml，补钾2.0g；每日尿量2000ml，补钾3.0g。无肾功能障碍者；双克25mg，1次/日+安体舒通20mg，2次/日或速尿20mg，1次/日安体舒通20mg，3次/日可不加氯化钾。如服卡托普利则安体舒通应酌减。
参考资料
1 马长生,主编.介入心脏病学
2 陈新,主编.心律失常