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[摘要]目的 探讨高血压患者麻醉术后血压昼夜节律的变化及给予右美托咪定后是否可以降低此变化的波动。方法 随机选取我院2017月12月～2018年12月收治的60例拟行腹腔镜下胆囊切除术的患者为本次研究对象。随機分为右美托咪定组（D组：麻醉诱导前泵注右美托咪定0.5μg/（kg·10min）负荷剂量，术中以0.2μg/（kg·h）的速度持续泵注至手术结束前30min，给予术后镇痛泵舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定2μg/kg+阿扎司琼10mg～100mL）和对照组（C组：给予等容积的生理盐水，给予术后镇痛泵舒芬太尼2μg/kg+阿扎司琼10mg～100mL），比较两组术后血压昼夜节律及应用右美托咪定对术后血压昼夜节律的影响。结果 D组术中血流动力学较C组稳定，C组术后血压昼夜节律较术前紊乱，而D组术前术后无明显变化。结论 右美托咪定不仅可以维持术中血流动力学的稳定还可改善术后血压昼夜节律的变化。
[关键词]右美托咪定;高血压;昼夜节律;血流动力学
[中图分类号]R614
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2020）01-69-05
血压昼夜节律（circadian thythm of bloodpressure，BPCR）：昼夜血压的变化规律，其对保护心脑血管的正常结构和功能、适应机体的活动等有重要作用[1]。正常生理状态下，24h血压存在明显的昼夜节律性，呈现为两峰一谷杓型变化[2]。有研究表明[3-4]若全天血压维持在一个较高水平，心、脑、肾等各个脏器将长期处于负荷状态，最终导致靶器官受损，出现各种并发症，故血压昼夜节律的紊乱在心脑血管疾病的发生发展中起着至关重要的作用。血压昼夜节律的形成和维持受众多因素影响，包括内源性神经，内分泌调节，环境和行为等[5-6]。对围术期的患者而言，同样存在很多不可避免的因素，如紧张、焦虑情绪，入院环境改变，睡眠质量下降，手术或麻醉和术后疼痛等都可能影响围术期的血压昼夜节律，从而严重影响患者预后。故为减少围术期并发症的发生，使患者快速康复，本研究旨在观察麻醉对高血压患者术后血压昼夜节律的影响及右美托咪定是否能减轻其影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2017年12月～2018年12月收治的60例接受腹腔镜下胆囊切除术的患者作为研究对象，纳入标准：术前明确患有高血压疾病的患者，规律服用降压药物，血压控制在140～170/85～100mm Hg;预计手术时间1～3h，且自愿使用术后镇痛泵，接受本项目研究并签署知情同意书者。排除标准：（1）严重心律失常者（如房室传导阻滞，窦性心动过缓等）;（2）已知或怀疑患有继发性高血压者;（3）临床资料不完全者;（4）有重要脏器严重疾病等;（5）拒绝术后随访者;（6）一次性插管未成功者。经本院伦理委员会批准，经患者或家属签字同意后，按随机数字表法分为两组，每组30例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2方法
入室后，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2），建立静脉通道。D组在诱导前以0.5μg/（kg·10min）输注负荷剂量的右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20130093）;C组以同样方法泵入等容积的0.9%氯化钠溶液（辰欣药业股份有限公司，H20013310），输注结束后进行麻醉诱导。两组均采用快速诱导，给与咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20031037）0.05mg/kg，芬太尼（宜昌人福医药，H42022076）3.0μg/kg，维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H19991172）0.10mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，H20020511）0.2mg/kg，另外D组以0.2μg/（kg·h）的速度输注右美托咪定至手术结束前30min。插管成功后行机械通气并调节呼吸参数。术中通过瑞芬太尼（宜昌人福医药，H20030197）、丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，J20130163）、七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，H20080681）维持麻醉深度，间断追加维库溴铵，如患者HR<50次/min，给予阿托品（天津金耀药业有限公司，H12020382）0.3mg。维持术中血流动力学的稳定，手术结束后，两组均给予静脉自控镇痛。C组舒芬太尼（宜昌人福医药，H20054171）2μg/kg+阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，H20163211）10mg～100mL，D组舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定2μg/kg+阿扎司琼10mg至100mL，负荷剂量2mL，维持速率2mL/h，自控剂量2mL/次，锁定时间15min。待患者完全清醒、恢复自主呼吸后，拔除气管导管，送入PACU。
1.3观察指标
分别于入室（T0）、麻醉诱导（T1）、插管（T2）、插管后5min（T3）、手术开始（T4）、手术开始后15min（T5）、手术开始后30min（T6）、手术结束（T7）、拔管（T8）、拔管后5min（T9）时记录患者的BP、MAP、HR;记录患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、清醒拔管时间、并发症及术后两天血压情况。
1.4统计学处理
采用SPSS25.0统计软件处理，计量资料采用（x±s）表示，计数资料以百分数表示。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用X2检验或Fisher精确检验法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术中血流动力学比较
T0时两组患者SBP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组T2、T4、T8及T9各时间点的SBP值均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组患者SBP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 T0时两组患者DBP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组T2、T4、T8及T9各时间点的DBP值均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组患者DBP值比较，差异无统計学意义（P>0.05）。见表3。
T0时两组患者MAP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组在T2、T4、T8及T9各时间点的MAP值均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组患者MAP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
T0时两组患者HR值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组在T2、T3、T4、T8及T9各时间点的HR值均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组患者HR值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
2.2两组并发症比较
两组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
2.3两组术后昼夜血压情况
术前1d两组患者血压值比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术后1d，D组患者各个时间点的血压值均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后2d，D组患者24h SBP、白昼SBP、夜间SBP均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。
3 讨论
近年来，高血压相关疾病成为当今高发病率之一，是心血管疾病导致死亡的最重要危险因素[7]。高血压患者由于血压昼夜节律的改变，导致各个靶器官受损，使心脑血管意外的发生率增加[2-3，8]。Erdem等[9]表明，血压昼夜节律的调节可能与自主神经系统有关，白昼时交感神经兴奋血压处在较高状态，夜间则相反。Pechanova等[10]表明，褪黑素也可能调节血压节律，其机制可能是心血管系统中存在褪黑素受体，也可能是褪黑素通过直接或间接的调节其他激素的分泌，达到调节血压节律的作用。另有研究表明[11]，右美托咪定可使术后6-羟基硫酸褪黑素（反映褪黑素水平）的含量增加，这说明右美托咪定可能通过褪黑素调节血压节律的变化。
右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，广泛应用于临床工作中。右美托咪定的抗交感起到稳定血流动力学的作用，故右美托咪定可有效的抑制围术期的应激反应，有效预防高血压危象、心肌梗死等严重并发症的发生[12]。有研究表明[13]右美托咪定可有效的抑制IL-6和TNF-α。另有研究指出虽然有许多因素可导致高血压疾病的发生，但免疫系统在其疾病的发生发展中起重要作用[14]。说明右美托咪定可能通过其抗炎、抗交感等作用来维持血流动力学的稳定和减轻血压节律的波动。
近年来麻醉药物、手术刺激及术后疼痛等对昼夜节律的影响备受关注[15]，但关于右美托咪定对血压节律影响的文献较少。本文通过利用右美托咪定镇静抗炎抗交感等多重优点来探究其是否能降低血压节律的波动。本研究结果显示，D组患者T2、T4、T8及T9的SBP、DBP、MAP、HR值均低于C组（P<0.05），说明右美托咪定可有效维持术中血流动力学的稳定。研究表明[16-17]大剂量右美托咪定可直接激动血管平滑肌的α2受体，引起短暂性血压升高，反射性心率减慢;而持续小剂量右美托咪定可通过中枢抗交感作用和兴奋迷走神经降低血压和心率，本研究使用持续小剂量的右美托咪定维持术中血流动力学的稳定状态。术后血压昼夜节律变化情况，与C组比较，D组术后1d各个时间点的血压值均低于C组;D组术后2d 24h SBP、白昼SBP、夜间SBP均低于C组。与同组术前ld相比，C组术后1d 24 h DBP、白昼DBP、夜间DBP较术前明显增高，术后2d血压值无明显差异;而D组术后1d、术后2d血压值与术前相比均无明显差异。说明C组患者术后血压节律与术前相比发生改变。数据的变化可以显示，右美托咪定组术前术后血压基本无明显波动，可能是由于上文所提及的其小剂量的抗交感作用所致，但具体机制尚不明确。由结果可见，右美托咪定可较明显的稳定血流动力学，减轻术后血压节律的波动，使患者围术期更平稳舒适，加快患者的术后恢复，所以本实验研究的诱导期及术后镇痛分别泵注右美托咪定对于当今所提倡的术后快速康复具有重要的临床价值。
总之，右美托咪定不仅可以保证术中血流动力学的稳定，还可有效的减轻围术期血压昼夜节律的波动，从而减少围术期并发症的发生。这种多重优点使患者更加平稳舒适，使患者达到快速康复，与现在所提倡的术后快速康复相吻合，故值得临床进一步研究及推广应用。
[参考文献]
[1]全毅红，秦洁.疏血通注射液联合卡托普利对老年高血压患者血压昼夜节律及血浆内皮素和一氧化氮的影响[J].中国动脉硬化杂志，2011，19（4）：347-350.
[2]Xie Z，Su W， Liu S，et al.Smooth-muscle BMALlparticipates in blood pressure circadian thythmregulation[J].Journal of Clinical Investigation， 2015， 125（1）：324-336.
[3]Asadur R，Arif H，Akira N，et al.Altered Circadian TimingSystem-Mediated Non-Dipping Pattern of Blood Pressureand Associated Cardiovascular Disorders in Metabolicand Kidney Diseases[J].International Journal of MolecularSciences， 2018， 19（2）：400-452. [4]俞斌，刘斌，胡琨，等.血压昼夜节律变化与急性脑梗死患者病情变化及预后的关系[J].中国煤炭工业医学杂志，2018， 21（4）：337-340.
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[6]王立立，张倩辉，杨倩，等.血压内源性节律调节机制的进展[J].中华高血压杂志，2018，26（7）：618-621.
[7]Jens Jordan， Prof.Dr.med， et al.Arterial Hypertension：Diagnosis and Treatment[J].Deutsches ArzteblattInternational， 2018， 115（33-34）：557-568.
[8]Su W， Guo Z， Randall DC， et al.Hypertension anddisrupted blood pressure circadian rhythm in Type 2diabetic db/db mice[J].AJP： Heart and CirculatoryPhysiology， 2008， 295（4）：H1634-H1641.
[9]Erdem A， Uenishi M， Kucukdurmaz Z.Cardiac autonomicfunction measured by heart rate variability and turbulencein prehypertensive subjects[J].Clin Exp Hypertens， 2013，35（2）：102-107.
[10]Pechanova 0， Paulis L，Simko F.Peripheral and CentralEffects of Melatonin on Blood Pressure Regulation[J].International Journal of Molecular Sciences， 2014， 15（10）：17920-17937.
[11]曹國平，张家敏，牛聪，等.右美托咪定对老年患者骨科手术后睡眠质量的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（7）：689-692.
[12]Ebru Tarik? Kili?，Gaye Aydin.Effects ofdexmedetomidine infusion during spinal anesthesiaon hemodynamics and sedation[J].Libyan Journal ofMedicine，2018，13（1）：1436845.
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[17]Zhang XY， Liu ZM， Wen SH， et aI.Dexmedetomidineadministration before， but not after， ischemia attenuatesintestinal injury induced by intestinal ischemia-reperfusion in rats[J].Anesthesiology，2012，116（5）：1035-1046.
（收稿日期：2019-05-26）
[基金项目]黑龙江省牡丹江市科学技术局（Z2017s0038）;牡丹江医学院研究生创新科研项目（2018YJSCX-20MY）。
[关键词]右美托咪定;高血压;昼夜节律;血流动力学
[中图分类号]R614
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2020）01-69-05
血压昼夜节律（circadian thythm of bloodpressure，BPCR）：昼夜血压的变化规律，其对保护心脑血管的正常结构和功能、适应机体的活动等有重要作用[1]。正常生理状态下，24h血压存在明显的昼夜节律性，呈现为两峰一谷杓型变化[2]。有研究表明[3-4]若全天血压维持在一个较高水平，心、脑、肾等各个脏器将长期处于负荷状态，最终导致靶器官受损，出现各种并发症，故血压昼夜节律的紊乱在心脑血管疾病的发生发展中起着至关重要的作用。血压昼夜节律的形成和维持受众多因素影响，包括内源性神经，内分泌调节，环境和行为等[5-6]。对围术期的患者而言，同样存在很多不可避免的因素，如紧张、焦虑情绪，入院环境改变，睡眠质量下降，手术或麻醉和术后疼痛等都可能影响围术期的血压昼夜节律，从而严重影响患者预后。故为减少围术期并发症的发生，使患者快速康复，本研究旨在观察麻醉对高血压患者术后血压昼夜节律的影响及右美托咪定是否能减轻其影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2017年12月～2018年12月收治的60例接受腹腔镜下胆囊切除术的患者作为研究对象，纳入标准：术前明确患有高血压疾病的患者，规律服用降压药物，血压控制在140～170/85～100mm Hg;预计手术时间1～3h，且自愿使用术后镇痛泵，接受本项目研究并签署知情同意书者。排除标准：（1）严重心律失常者（如房室传导阻滞，窦性心动过缓等）;（2）已知或怀疑患有继发性高血压者;（3）临床资料不完全者;（4）有重要脏器严重疾病等;（5）拒绝术后随访者;（6）一次性插管未成功者。经本院伦理委员会批准，经患者或家属签字同意后，按随机数字表法分为两组，每组30例。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2方法
入室后，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2），建立静脉通道。D组在诱导前以0.5μg/（kg·10min）输注负荷剂量的右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20130093）;C组以同样方法泵入等容积的0.9%氯化钠溶液（辰欣药业股份有限公司，H20013310），输注结束后进行麻醉诱导。两组均采用快速诱导，给与咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20031037）0.05mg/kg，芬太尼（宜昌人福医药，H42022076）3.0μg/kg，维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H19991172）0.10mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，H20020511）0.2mg/kg，另外D组以0.2μg/（kg·h）的速度输注右美托咪定至手术结束前30min。插管成功后行机械通气并调节呼吸参数。术中通过瑞芬太尼（宜昌人福医药，H20030197）、丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，J20130163）、七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，H20080681）维持麻醉深度，间断追加维库溴铵，如患者HR<50次/min，给予阿托品（天津金耀药业有限公司，H12020382）0.3mg。维持术中血流动力学的稳定，手术结束后，两组均给予静脉自控镇痛。C组舒芬太尼（宜昌人福医药，H20054171）2μg/kg+阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，H20163211）10mg～100mL，D组舒芬太尼2μg/kg+右美托咪定2μg/kg+阿扎司琼10mg至100mL，负荷剂量2mL，维持速率2mL/h，自控剂量2mL/次，锁定时间15min。待患者完全清醒、恢复自主呼吸后，拔除气管导管，送入PACU。
1.3观察指标
分别于入室（T0）、麻醉诱导（T1）、插管（T2）、插管后5min（T3）、手术开始（T4）、手术开始后15min（T5）、手术开始后30min（T6）、手术结束（T7）、拔管（T8）、拔管后5min（T9）时记录患者的BP、MAP、HR;记录患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、清醒拔管时间、并发症及术后两天血压情况。
1.4统计学处理
采用SPSS25.0统计软件处理，计量资料采用（x±s）表示，计数资料以百分数表示。计量资料采用t检验或秩和检验，计数资料采用X2检验或Fisher精确检验法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术中血流动力学比较
T0时两组患者SBP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组T2、T4、T8及T9各时间点的SBP值均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组患者SBP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 T0时两组患者DBP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组T2、T4、T8及T9各时间点的DBP值均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组患者DBP值比较，差异无统計学意义（P>0.05）。见表3。
T0时两组患者MAP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组在T2、T4、T8及T9各时间点的MAP值均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组患者MAP值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
T0时两组患者HR值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组在T2、T3、T4、T8及T9各时间点的HR值均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组患者HR值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
2.2两组并发症比较
两组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
2.3两组术后昼夜血压情况
术前1d两组患者血压值比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术后1d，D组患者各个时间点的血压值均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后2d，D组患者24h SBP、白昼SBP、夜间SBP均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。
3 讨论
近年来，高血压相关疾病成为当今高发病率之一，是心血管疾病导致死亡的最重要危险因素[7]。高血压患者由于血压昼夜节律的改变，导致各个靶器官受损，使心脑血管意外的发生率增加[2-3，8]。Erdem等[9]表明，血压昼夜节律的调节可能与自主神经系统有关，白昼时交感神经兴奋血压处在较高状态，夜间则相反。Pechanova等[10]表明，褪黑素也可能调节血压节律，其机制可能是心血管系统中存在褪黑素受体，也可能是褪黑素通过直接或间接的调节其他激素的分泌，达到调节血压节律的作用。另有研究表明[11]，右美托咪定可使术后6-羟基硫酸褪黑素（反映褪黑素水平）的含量增加，这说明右美托咪定可能通过褪黑素调节血压节律的变化。
右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，广泛应用于临床工作中。右美托咪定的抗交感起到稳定血流动力学的作用，故右美托咪定可有效的抑制围术期的应激反应，有效预防高血压危象、心肌梗死等严重并发症的发生[12]。有研究表明[13]右美托咪定可有效的抑制IL-6和TNF-α。另有研究指出虽然有许多因素可导致高血压疾病的发生，但免疫系统在其疾病的发生发展中起重要作用[14]。说明右美托咪定可能通过其抗炎、抗交感等作用来维持血流动力学的稳定和减轻血压节律的波动。
近年来麻醉药物、手术刺激及术后疼痛等对昼夜节律的影响备受关注[15]，但关于右美托咪定对血压节律影响的文献较少。本文通过利用右美托咪定镇静抗炎抗交感等多重优点来探究其是否能降低血压节律的波动。本研究结果显示，D组患者T2、T4、T8及T9的SBP、DBP、MAP、HR值均低于C组（P<0.05），说明右美托咪定可有效维持术中血流动力学的稳定。研究表明[16-17]大剂量右美托咪定可直接激动血管平滑肌的α2受体，引起短暂性血压升高，反射性心率减慢;而持续小剂量右美托咪定可通过中枢抗交感作用和兴奋迷走神经降低血压和心率，本研究使用持续小剂量的右美托咪定维持术中血流动力学的稳定状态。术后血压昼夜节律变化情况，与C组比较，D组术后1d各个时间点的血压值均低于C组;D组术后2d 24h SBP、白昼SBP、夜间SBP均低于C组。与同组术前ld相比，C组术后1d 24 h DBP、白昼DBP、夜间DBP较术前明显增高，术后2d血压值无明显差异;而D组术后1d、术后2d血压值与术前相比均无明显差异。说明C组患者术后血压节律与术前相比发生改变。数据的变化可以显示，右美托咪定组术前术后血压基本无明显波动，可能是由于上文所提及的其小剂量的抗交感作用所致，但具体机制尚不明确。由结果可见，右美托咪定可较明显的稳定血流动力学，减轻术后血压节律的波动，使患者围术期更平稳舒适，加快患者的术后恢复，所以本实验研究的诱导期及术后镇痛分别泵注右美托咪定对于当今所提倡的术后快速康复具有重要的临床价值。
总之，右美托咪定不仅可以保证术中血流动力学的稳定，还可有效的减轻围术期血压昼夜节律的波动，从而减少围术期并发症的发生。这种多重优点使患者更加平稳舒适，使患者达到快速康复，与现在所提倡的术后快速康复相吻合，故值得临床进一步研究及推广应用。
[参考文献]
[1]全毅红，秦洁.疏血通注射液联合卡托普利对老年高血压患者血压昼夜节律及血浆内皮素和一氧化氮的影响[J].中国动脉硬化杂志，2011，19（4）：347-350.
[2]Xie Z，Su W， Liu S，et al.Smooth-muscle BMALlparticipates in blood pressure circadian thythmregulation[J].Journal of Clinical Investigation， 2015， 125（1）：324-336.
[3]Asadur R，Arif H，Akira N，et al.Altered Circadian TimingSystem-Mediated Non-Dipping Pattern of Blood Pressureand Associated Cardiovascular Disorders in Metabolicand Kidney Diseases[J].International Journal of MolecularSciences， 2018， 19（2）：400-452. [4]俞斌，刘斌，胡琨，等.血压昼夜节律变化与急性脑梗死患者病情变化及预后的关系[J].中国煤炭工业医学杂志，2018， 21（4）：337-340.
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[8]Su W， Guo Z， Randall DC， et al.Hypertension anddisrupted blood pressure circadian rhythm in Type 2diabetic db/db mice[J].AJP： Heart and CirculatoryPhysiology， 2008， 295（4）：H1634-H1641.
[9]Erdem A， Uenishi M， Kucukdurmaz Z.Cardiac autonomicfunction measured by heart rate variability and turbulencein prehypertensive subjects[J].Clin Exp Hypertens， 2013，35（2）：102-107.
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（收稿日期：2019-05-26）
[基金项目]黑龙江省牡丹江市科学技术局（Z2017s0038）;牡丹江医学院研究生创新科研项目（2018YJSCX-20MY）。