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[摘要] 目的 探讨温中饮联合脐敷对脾胃虚寒型妊娠恶阻呕吐、厌食等临床症状的干预效果。 方法 将我院符合诊断标准的60例脾胃虚寒型妊娠恶阻门诊患者随机分为治疗组30例及对照组30例。对照组采用西医补液治疗，治疗组在西医补液的基础上予温中饮联合脐敷治疗， 治疗前后对临床症状、体征积分及尿酮体进行统计，比较两组治疗效果。 结果 治疗组有效率、治愈率分别为96.7%、40.0%，显著高于对照组的63.3%、13.3%（P<0.05）；治疗后中医症状、体征评分低于对照组（P<0.05）；治疗3 d，尿酮体转阴率治疗组为63.3%，对照组为56.7%，差异无统计学意义（P>0.05），治疗5 d、7 d，治疗组尿酮体转阴率（均为93.3%）显著高于对照组（均为63.3%）（P<0.05）。 结论 温中饮联合脐敷治疗脾胃虚寒型妊娠恶阻疗效确切，值得临床应用。
[关键词] 妊娠恶阻；经方；脐敷；脾胃虚寒
[中图分类号] R271.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0131-04
[Abstract] Objective To study the curative effect of hyperemesis gravidarum in terms of the pattern of Spleen and Stomach deficiency-cold treated by Wenzhong Decoction combined with umbilical compress therapy. Methods A total of 60 patients of hyperemesis gravidarum in terms of the pattern Spleen and Stomach deficiency-cold were divided into treatment group and control group， each of 30 cases. The control group was provided with fluid infusion while the treatment group was treated by Wenzhong Decoction combined with umbilical compress therapy besides of fluid infusion. The score of clinical symptom， sign， and urine ketone were compared before and after therapy， the treatment effect of the two groups was compared. Results The total effective rate and the cure rate in the treatment group were 96.7%， 40.0%， was better than 63.3%，13.3% in the control group（P<0.05）. The scores of clinical symptom and sign in the treatment group were lower than that in the control group（P<0.05）. The urine ketone conversion rate was 63.3% in the therapy group and 56.7% in the control group after 3 days therapy. There was no statistical significance between two groups（P>0.05）. The urine ketone conversion rate was all 93.3% in the therapy group and was higher than 63.3% in the control group after 5 and 7 days therapy. There was statistical significance between the two groups（P<0.05）. Conclusion It has a good effect that Wenzhong Decoction combined with umbilical compress therapy in treating hyperemesis gravidarum in terms of the pattern of Spleen and Stomach deficiency-cold， which is worth to further apply for the clinical practice.
[Key words] Hyperemesis gravidarum； Classical prescription； Umbilical compress therapy； Spleen and Stomach deficiency-cold
妊娠恶阻是指妊娠早期出现恶心呕吐，头晕倦怠，甚至食入即吐者。亦称为“子病”、“病儿”、“阻病”。多因脾胃虚弱或肝胃不和导致冲气上逆、胃失和降。若呕吐日久，浆水不入，伤及气阴，可继发气阴两虚的恶阻重症。流行病研究显示，其在孕妇中的发生率约为1%[1]。
马大正老师为第三批、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，享受国务院颁发的政府特殊津贴专家。马老师善用经方及外治法治疗妇科疾病，药简效佳，许多非治疗妇科疾病的经方，根据异病同治的原理，病机相似，即可拿来应用。现就妊娠恶阻一病中马老师以理中汤、吴茱萸汤、橘皮汤、小半夏加茯苓汤4张经方为主合为温中饮联合脐敷治疗脾胃虚寒型妊娠恶阻进行临床研究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2015年7月期间我院符合诊断标准的60例脾胃虚寒型妊娠恶阻住院患者，随机分为治疗组30例及对照组30例，年龄分布范围为：<26岁治疗组14例，对照组13例；26～29岁治疗组9例，对照组12例；>29岁治疗组7例，对照组5例。孕周分布范围为：停经天数<55 d治疗组11例，对照组14例；停经天数55～70 d治疗组16例，对照组15例；停经天数>70 d治疗组3例，对照组1例。治疗组治疗前症状、体征积分为（15.13±2.17）分，对照组为（15.29±1.69）分，差异无统计学意义（P>0.05）。两组在年龄、停经天数等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。受试对象均为住院患者，未出现脱落情况。
1.2 诊断、纳入及排除标准
参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《妇产科学》（乐杰主编）及中国中医药管理局1994年制定的《中华人民共和国中医药行业标准》中医妇科病症诊疗标准及高等中医药院校六版、七版教材《中医妇科学》拟定。
1.2.1 诊断标准[2] ①西医诊断标准：孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及代谢障碍甚至危及孕妇生命，尿酮体（ ～ ），经B超证实宫内妊娠并排除葡萄胎、妊娠合并急性胃肠炎、胆囊炎等病证。②中医辨病辨证标准（妊娠恶阻脾胃虚寒证）：妊娠早期呕吐厌食或食入即吐，呕吐涎液，头晕体倦，四肢乏力，脘腹胀闷，舌淡红苔白润，脉滑。主要症状：呕吐、厌食；次要症状：四肢乏力，头晕体倦，脘腹胀闷，呕吐涎液；舌象：舌淡红苔白润；脉象：脉滑。以上主要症状必备，次要症状具备2项以上，参考舌脉即可辨证。
1.2.2 纳入标准 选自我院住院治疗妊娠恶阻患者，符合属脾胃虚寒型诊断标准者，且孕周在16周内，患者知情并同意治疗。
1.2.3 排除标准[3] 排除合并有或由肝炎、急性胃肠道疾病、食物中毒而引起呕吐的患者。
1.2.4 脱落病例标准[4] ①研究过程中，受试者自动退出、中断研究或脱落者；②观察对象无法按照相关规定接受治疗者；③在观察期间，受试者使用了本次受试治疗以外的影响观察结果的其他药物者。
1.3 治疗方法
对照组采用西医补液治疗（5%葡萄糖液500 mL加入维生素B6 0.2 g、5%葡萄糖液500 mL加入维生素C 2.0 g、林格氏液500 mL为一组静脉滴注补液，每日补液量3000 mL）；治疗组在对照组基础上加用中药及脐敷治疗。中药处方：吴茱萸2 g（水泡7次）、大枣5枚、党参15 g、干姜5 g、炒白术10 g、炙甘草5 g、姜半夏9 g、茯苓10 g、陈皮9 g、砂仁5 g（冲），煎汤口服，1日2次，治疗7 d，如恶心呕吐明显可不拘时频服。脐敷：吴茱萸2 g研末以适量生姜汁调匀，敷于脐部，敷贴范围2～3 cm，上再覆盖以厚约0.2 cm、大小约3 cm的生姜片，外可予敷贴固定，1日更换2次。共治疗7 d，分别于治疗第3天、第5天、第7天对患者呕吐、进食情况及尿酮体进行统计。一般敷脐1 h后再进食中药。
1.4 评价指标
1.4.1 观察指标 治疗前后对临床症状及体征积分及尿酮体进行统计。
1.4.2 中医证候分级量化标准[5] （1）呕吐评分：①2分：呕吐但能进少量饮食；②4分：呕吐完全不能进食；③6分：呕吐完全不能进食，呕吐黄苦水甚至血水。（2）厌食评分：①2分：不思饮食；②4分：恶闻食气；③ 6分：厌食；（3）其余次证有则1分：①四肢乏力，头晕体倦1分，脘腹胀闷1分，呕吐涎液1分；②舌淡苔白润1分；③脉细滑1分。
1.4.3 疗效评价标准[6] 痊愈：无呕吐，饮食正常，尿酮体﹙-﹚；显效：每天呕吐0～1 次，能进三餐，尿酮体﹙-﹚～﹙ ﹚； 有效：每天呕吐2～4次，能进少量食物，尿酮体﹙ ﹚；无效：每天频繁呕吐，食入即吐，尿酮体﹙ ﹚～﹙ ﹚或以上。总有效率=（痊愈 显效 有效）/患者例数×100%，治愈率=痊愈例数/患者例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计，计数资料以百分率和构成比进行描述，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗7 d后，治疗组治愈率为40.0%，总有效率为96.7%，对照组治愈率为13.3%，总有效率为63.3%，治疗组治愈率和总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组治疗第3天、第5天、第7天总有效率比较
治疗第3天、第5天、第7天后，治疗组总有效率分别为为83.3%、96.7%、96.7%，对照组总有效率分别为16.7%、60.0%、63.3%；治疗组治疗第3天、第5天、第7天总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗前后中医症状、体征评分比较
治疗组治疗前症状、体征积分为（14.67±1.63）分，对照组为（14.73±1.26）分，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组治疗后症状、体征积分为（3.70±1.15）分，对照组为（7.13±1.89）分，治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 尿酮体治疗第3天、第5天、第7天转阴率比较
治疗第3天、第5天、第7天后，治疗组尿酮体转阴率分别为为63.3%、93.3%、93.3%，对照组尿酮体转阴率分别为56.7%、63.3%、63.3%；治疗3 d时尿酮体转阴率两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗5 d、7 d时尿酮体转阴率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。 3 讨论
妊娠恶阻又称“子病”、“病儿”、“阻病”，相当于西医学的妊娠剧吐，是妇产科常见病、多发病[7]。以妊娠后恶心、呕吐、头晕、厌食或食入即吐为主症，严重者可引起失水和代谢障碍、甚至肝肾功能损害，必要时需终止妊娠，如不及时治疗或治疗不当可导致Wernicke脑病，或因酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭而危及胎儿、孕妇生命[8]。
目前西医学中妊娠剧吐的病因尚不明确，可能与孕妇血HCG水平升高、精神、社会因素及维生素缺乏有关[9]，临床治疗主要采用补液、调整电解质及酸碱平衡等[10]。中医学认为本病的主要机制是冲气上逆、胃失和降[11]。妊娠恶阻其病位以脾胃为主，与肝密切相关。妇人素体脾胃虚弱，受孕后血聚子宫以养胎，子宫内实，冲脉之气较盛。冲脉起于胞宫，隶于阳明，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，随冲气上逆发为恶阻；脾胃虚弱，运化失司，痰饮内停，痰饮亦可随冲气上逆而呕恶；或者妇人素性抑郁，肝气郁滞、失于疏泄，致脾失健运；或恚怒伤肝，肝气郁结，郁而化热，孕后血聚养胎，肝血益虚，肝火愈旺，火性炎上，上逆犯胃，胃失和降，遂致恶阻[12]。本病早期尤以脾胃虚寒为主。脾胃虚寒，运化失司，水湿痰饮内停，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”，方中干姜温胃，人参补虚，半夏合生姜汁燥痰降逆，在此即有脾胃虚寒、痰湿内停的病机雏形。
本实验妊娠恶阻病机为脾胃虚寒，痰饮阻胃，胃失和降，治以温中健脾，化饮降逆。中药方剂组成为党参、炒白术、炙甘草、干姜、半夏、茯苓、陈皮、吴茱萸、大枣、砂仁。区区几味药，即包括四张经方，即理中汤（人参、干姜、白术、甘草），吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣），小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓），橘皮汤（橘皮、生姜）。马大正老师善用经方治疗妇科疾病，许多未提及治疗妊娠恶阻的经方，根据异病同治的原理，病机相似，也可拿来应用。理中汤是治疗中焦虚寒的方剂，其理中者即为温中、补中[13]，同样适用于脾胃虚寒的妊娠恶阻。人参、白术、炙甘草益气健脾，本实验以党参代人参，《本草正义》：“党参力能补脾养胃，润肺生津，腱运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。干姜温中散寒，《日华子本草》：“消痰下气，治转筋吐泻，腹藏冷，反胃干呕”。《医学启源》记载白术具有“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃，生津液，主肌热，四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食，止渴，安胎”等作用。甘草在《本草汇言》记载有“和中益气，补虚解毒之药也。健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫”；干姜温中散寒，《日华子本草》：“消痰下气，治转筋吐泻，腹藏冷，反胃干呕……开胃，消宿食”。吴茱萸汤具有治疗“阳明寒呕、少阴利和厥阴头痛”的功效[14]，方中吴茱萸温中理气、降逆止呕，《药性论》：“治霍乱转筋，胃中冷气，吐泻腹痛不可胜忍者”，现代药理研究发现其水煎剂有抗动物实验性胃溃疡的作用，对药物性导致动物胃肠痉挛有对抗作用[15]，吴茱萸水泡7次，为去性存用，祛除吴茱萸躁烈之性，留取其温中之效。大枣性味甘、温，归脾、胃经，具补中益气功效[16]，《本草再新》载“补中益气，滋肾暖胃”。生姜温中止呕，《本草从新》：“姜汁，开痰，治噎膈反胃”。脾胃虚寒，运化失司，水湿痰饮内停，故加用小半夏加茯苓汤温胃化饮。小半夏加茯苓汤是治疗“水停心下”的方剂，可用来治疗水饮停滞而致的呕吐等症状，半夏降逆止呕，化痰行滞，茯苓健脾利湿，《药性论》记载具“开胃，止呕逆，善安心神”功效。橘皮汤仅橘皮和生姜两味，可以治疗“干呕，哕”。陈皮理气调中，《本草拾遗》载“去气，调中”。《本草纲目》：“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水，痰痞”。砂仁温中行气、醒脾调胃且具安胎功效，《本草纲目》载“补肺醒脾，养胃益肾，理元气，通滞气，散寒饮胀痞，噎膈呕吐”。全方共奏温中散寒、行气止呕功效。妊娠恶阻的病机主要可总结为冲气上逆，胃失和降，调畅气机对于妊娠恶阻治疗尤为重要。因此，治疗妊娠恶阻应贯穿行气降逆的准则，注重理气行气，调畅气机。因治疗针对为妊娠妇女，理气药应选行气而不破气，性偏温和之品，故本实验除用温中健脾之药外还加了陈皮、砂仁等温和行气之品。
脐中乃神厥穴所在部位，神阙穴隶属任脉，与冲脉相交会、与督脉相表里，任脉与督脉周循全身，内通五脏六腑，外连四肢百骸，内通外联，承上启下，在防治疾病中具有十分重要的作用[17]。脐中也是腹部皮肤及皮下组织最薄之处，渗透性强，有利于药物吸收。因妊娠恶阻患者对嗅觉及味觉较敏感，单纯内服中药往往会饮入即吐，难以奏效。故配合中药敷脐的外治法可适当减轻患者呕吐症状，同时使患者不至于饮入药物即吐，使内服之药物达最大疗效[18]。将生姜汁调吴茱萸末敷脐后，可透皮吸收而起到温中止呕、调理胃肠功能之效果。故本实验先予生姜汁调吴茱萸末敷脐1 h后再进食中药，这样可使患者更容易接受中药，以防饮入即吐的情况发生。
因住院治疗妊娠恶阻患者一般病情较重，水液丢失及电解质紊乱明显，补液可以快速补充水分，纠正电解质紊乱；在输液中加入维生素C可增强肌体对外界环境的抗应激能力和免疫力，并有解毒作用[19]；维生素B6其内含的吡多醛、毗多醇和吡多胺，皆能在人体内通过酶的作用，进一步生成具有生理活性的磷酸吡多胺与磷酸吡多醛，共同参与到人体内的众多代谢过程中，从而使脑中抑制性神经递质的7-氨基丁酸生成机制得到抑制，还能参与到亚油酸向花生四烯酸转变的过程中，进一步促PGI2 的形成增加，进而促胃肠的平滑肌恢复正常蠕动，有效地调节新陈代谢[20]，因此本实验无论治疗组还是对照组均以补液为基本治疗手段。补液在纠酸、调整电解质平衡是必须的，但尚无临床数据证实其可治疗恶心、呕吐症状[21]。中医药可有效改善妊娠恶阻患者恶心、呕吐等症状。因此，在补液的基础上加用中药口服和中药脐敷外治，不仅可以纠正酸中毒，改善水、电解质紊乱的状况，还可以起到改善恶心呕吐的症状。 本实验治疗组和对照组各30例，用药治疗7 d后比较两组总有率分别为96.7%、63.3%，治愈率分别为40.0%、13.3%，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗组无论是总有效率还是治愈率均优于对照组。用药治疗3 d，治疗组有效率即达到83.3%，相对于对照组的16.7%，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗组起效较快。两组治疗后中医临床症状总积分比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗组对呕吐、厌食中医临床症状的改善优于对照组。治疗3 d、5 d、7 d后，治疗组尿酮体转阴率分别为63.3%、93.3%、93.3%，对照组尿酮体转阴率分别为56.7%、63.3%、63.3%；治疗3 d时尿酮体转阴率两组差异无统计学意义（P>0.05），治疗5 d、7 d治疗组尿酮体转阴率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这可能与治疗3 d以后，治疗组对改善呕吐、厌食等症状发挥作用有关。温中饮联合脐敷治疗脾胃虚寒型妊娠恶阻疗效确切，值得临床应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2016-02-12）
[关键词] 妊娠恶阻；经方；脐敷；脾胃虚寒
[中图分类号] R271.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）16-0131-04
[Abstract] Objective To study the curative effect of hyperemesis gravidarum in terms of the pattern of Spleen and Stomach deficiency-cold treated by Wenzhong Decoction combined with umbilical compress therapy. Methods A total of 60 patients of hyperemesis gravidarum in terms of the pattern Spleen and Stomach deficiency-cold were divided into treatment group and control group， each of 30 cases. The control group was provided with fluid infusion while the treatment group was treated by Wenzhong Decoction combined with umbilical compress therapy besides of fluid infusion. The score of clinical symptom， sign， and urine ketone were compared before and after therapy， the treatment effect of the two groups was compared. Results The total effective rate and the cure rate in the treatment group were 96.7%， 40.0%， was better than 63.3%，13.3% in the control group（P<0.05）. The scores of clinical symptom and sign in the treatment group were lower than that in the control group（P<0.05）. The urine ketone conversion rate was 63.3% in the therapy group and 56.7% in the control group after 3 days therapy. There was no statistical significance between two groups（P>0.05）. The urine ketone conversion rate was all 93.3% in the therapy group and was higher than 63.3% in the control group after 5 and 7 days therapy. There was statistical significance between the two groups（P<0.05）. Conclusion It has a good effect that Wenzhong Decoction combined with umbilical compress therapy in treating hyperemesis gravidarum in terms of the pattern of Spleen and Stomach deficiency-cold， which is worth to further apply for the clinical practice.
[Key words] Hyperemesis gravidarum； Classical prescription； Umbilical compress therapy； Spleen and Stomach deficiency-cold
妊娠恶阻是指妊娠早期出现恶心呕吐，头晕倦怠，甚至食入即吐者。亦称为“子病”、“病儿”、“阻病”。多因脾胃虚弱或肝胃不和导致冲气上逆、胃失和降。若呕吐日久，浆水不入，伤及气阴，可继发气阴两虚的恶阻重症。流行病研究显示，其在孕妇中的发生率约为1%[1]。
马大正老师为第三批、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省名中医，享受国务院颁发的政府特殊津贴专家。马老师善用经方及外治法治疗妇科疾病，药简效佳，许多非治疗妇科疾病的经方，根据异病同治的原理，病机相似，即可拿来应用。现就妊娠恶阻一病中马老师以理中汤、吴茱萸汤、橘皮汤、小半夏加茯苓汤4张经方为主合为温中饮联合脐敷治疗脾胃虚寒型妊娠恶阻进行临床研究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月～2015年7月期间我院符合诊断标准的60例脾胃虚寒型妊娠恶阻住院患者，随机分为治疗组30例及对照组30例，年龄分布范围为：<26岁治疗组14例，对照组13例；26～29岁治疗组9例，对照组12例；>29岁治疗组7例，对照组5例。孕周分布范围为：停经天数<55 d治疗组11例，对照组14例；停经天数55～70 d治疗组16例，对照组15例；停经天数>70 d治疗组3例，对照组1例。治疗组治疗前症状、体征积分为（15.13±2.17）分，对照组为（15.29±1.69）分，差异无统计学意义（P>0.05）。两组在年龄、停经天数等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。受试对象均为住院患者，未出现脱落情况。
1.2 诊断、纳入及排除标准
参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《妇产科学》（乐杰主编）及中国中医药管理局1994年制定的《中华人民共和国中医药行业标准》中医妇科病症诊疗标准及高等中医药院校六版、七版教材《中医妇科学》拟定。
1.2.1 诊断标准[2] ①西医诊断标准：孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及代谢障碍甚至危及孕妇生命，尿酮体（ ～ ），经B超证实宫内妊娠并排除葡萄胎、妊娠合并急性胃肠炎、胆囊炎等病证。②中医辨病辨证标准（妊娠恶阻脾胃虚寒证）：妊娠早期呕吐厌食或食入即吐，呕吐涎液，头晕体倦，四肢乏力，脘腹胀闷，舌淡红苔白润，脉滑。主要症状：呕吐、厌食；次要症状：四肢乏力，头晕体倦，脘腹胀闷，呕吐涎液；舌象：舌淡红苔白润；脉象：脉滑。以上主要症状必备，次要症状具备2项以上，参考舌脉即可辨证。
1.2.2 纳入标准 选自我院住院治疗妊娠恶阻患者，符合属脾胃虚寒型诊断标准者，且孕周在16周内，患者知情并同意治疗。
1.2.3 排除标准[3] 排除合并有或由肝炎、急性胃肠道疾病、食物中毒而引起呕吐的患者。
1.2.4 脱落病例标准[4] ①研究过程中，受试者自动退出、中断研究或脱落者；②观察对象无法按照相关规定接受治疗者；③在观察期间，受试者使用了本次受试治疗以外的影响观察结果的其他药物者。
1.3 治疗方法
对照组采用西医补液治疗（5%葡萄糖液500 mL加入维生素B6 0.2 g、5%葡萄糖液500 mL加入维生素C 2.0 g、林格氏液500 mL为一组静脉滴注补液，每日补液量3000 mL）；治疗组在对照组基础上加用中药及脐敷治疗。中药处方：吴茱萸2 g（水泡7次）、大枣5枚、党参15 g、干姜5 g、炒白术10 g、炙甘草5 g、姜半夏9 g、茯苓10 g、陈皮9 g、砂仁5 g（冲），煎汤口服，1日2次，治疗7 d，如恶心呕吐明显可不拘时频服。脐敷：吴茱萸2 g研末以适量生姜汁调匀，敷于脐部，敷贴范围2～3 cm，上再覆盖以厚约0.2 cm、大小约3 cm的生姜片，外可予敷贴固定，1日更换2次。共治疗7 d，分别于治疗第3天、第5天、第7天对患者呕吐、进食情况及尿酮体进行统计。一般敷脐1 h后再进食中药。
1.4 评价指标
1.4.1 观察指标 治疗前后对临床症状及体征积分及尿酮体进行统计。
1.4.2 中医证候分级量化标准[5] （1）呕吐评分：①2分：呕吐但能进少量饮食；②4分：呕吐完全不能进食；③6分：呕吐完全不能进食，呕吐黄苦水甚至血水。（2）厌食评分：①2分：不思饮食；②4分：恶闻食气；③ 6分：厌食；（3）其余次证有则1分：①四肢乏力，头晕体倦1分，脘腹胀闷1分，呕吐涎液1分；②舌淡苔白润1分；③脉细滑1分。
1.4.3 疗效评价标准[6] 痊愈：无呕吐，饮食正常，尿酮体﹙-﹚；显效：每天呕吐0～1 次，能进三餐，尿酮体﹙-﹚～﹙ ﹚； 有效：每天呕吐2～4次，能进少量食物，尿酮体﹙ ﹚；无效：每天频繁呕吐，食入即吐，尿酮体﹙ ﹚～﹙ ﹚或以上。总有效率=（痊愈 显效 有效）/患者例数×100%，治愈率=痊愈例数/患者例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行统计，计数资料以百分率和构成比进行描述，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗7 d后，治疗组治愈率为40.0%，总有效率为96.7%，对照组治愈率为13.3%，总有效率为63.3%，治疗组治愈率和总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组治疗第3天、第5天、第7天总有效率比较
治疗第3天、第5天、第7天后，治疗组总有效率分别为为83.3%、96.7%、96.7%，对照组总有效率分别为16.7%、60.0%、63.3%；治疗组治疗第3天、第5天、第7天总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗前后中医症状、体征评分比较
治疗组治疗前症状、体征积分为（14.67±1.63）分，对照组为（14.73±1.26）分，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组治疗后症状、体征积分为（3.70±1.15）分，对照组为（7.13±1.89）分，治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 尿酮体治疗第3天、第5天、第7天转阴率比较
治疗第3天、第5天、第7天后，治疗组尿酮体转阴率分别为为63.3%、93.3%、93.3%，对照组尿酮体转阴率分别为56.7%、63.3%、63.3%；治疗3 d时尿酮体转阴率两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗5 d、7 d时尿酮体转阴率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。 3 讨论
妊娠恶阻又称“子病”、“病儿”、“阻病”，相当于西医学的妊娠剧吐，是妇产科常见病、多发病[7]。以妊娠后恶心、呕吐、头晕、厌食或食入即吐为主症，严重者可引起失水和代谢障碍、甚至肝肾功能损害，必要时需终止妊娠，如不及时治疗或治疗不当可导致Wernicke脑病，或因酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭而危及胎儿、孕妇生命[8]。
目前西医学中妊娠剧吐的病因尚不明确，可能与孕妇血HCG水平升高、精神、社会因素及维生素缺乏有关[9]，临床治疗主要采用补液、调整电解质及酸碱平衡等[10]。中医学认为本病的主要机制是冲气上逆、胃失和降[11]。妊娠恶阻其病位以脾胃为主，与肝密切相关。妇人素体脾胃虚弱，受孕后血聚子宫以养胎，子宫内实，冲脉之气较盛。冲脉起于胞宫，隶于阳明，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，随冲气上逆发为恶阻；脾胃虚弱，运化失司，痰饮内停，痰饮亦可随冲气上逆而呕恶；或者妇人素性抑郁，肝气郁滞、失于疏泄，致脾失健运；或恚怒伤肝，肝气郁结，郁而化热，孕后血聚养胎，肝血益虚，肝火愈旺，火性炎上，上逆犯胃，胃失和降，遂致恶阻[12]。本病早期尤以脾胃虚寒为主。脾胃虚寒，运化失司，水湿痰饮内停，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之”，方中干姜温胃，人参补虚，半夏合生姜汁燥痰降逆，在此即有脾胃虚寒、痰湿内停的病机雏形。
本实验妊娠恶阻病机为脾胃虚寒，痰饮阻胃，胃失和降，治以温中健脾，化饮降逆。中药方剂组成为党参、炒白术、炙甘草、干姜、半夏、茯苓、陈皮、吴茱萸、大枣、砂仁。区区几味药，即包括四张经方，即理中汤（人参、干姜、白术、甘草），吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣），小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓），橘皮汤（橘皮、生姜）。马大正老师善用经方治疗妇科疾病，许多未提及治疗妊娠恶阻的经方，根据异病同治的原理，病机相似，也可拿来应用。理中汤是治疗中焦虚寒的方剂，其理中者即为温中、补中[13]，同样适用于脾胃虚寒的妊娠恶阻。人参、白术、炙甘草益气健脾，本实验以党参代人参，《本草正义》：“党参力能补脾养胃，润肺生津，腱运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。干姜温中散寒，《日华子本草》：“消痰下气，治转筋吐泻，腹藏冷，反胃干呕”。《医学启源》记载白术具有“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃，生津液，主肌热，四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食，止渴，安胎”等作用。甘草在《本草汇言》记载有“和中益气，补虚解毒之药也。健脾胃，固中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫”；干姜温中散寒，《日华子本草》：“消痰下气，治转筋吐泻，腹藏冷，反胃干呕……开胃，消宿食”。吴茱萸汤具有治疗“阳明寒呕、少阴利和厥阴头痛”的功效[14]，方中吴茱萸温中理气、降逆止呕，《药性论》：“治霍乱转筋，胃中冷气，吐泻腹痛不可胜忍者”，现代药理研究发现其水煎剂有抗动物实验性胃溃疡的作用，对药物性导致动物胃肠痉挛有对抗作用[15]，吴茱萸水泡7次，为去性存用，祛除吴茱萸躁烈之性，留取其温中之效。大枣性味甘、温，归脾、胃经，具补中益气功效[16]，《本草再新》载“补中益气，滋肾暖胃”。生姜温中止呕，《本草从新》：“姜汁，开痰，治噎膈反胃”。脾胃虚寒，运化失司，水湿痰饮内停，故加用小半夏加茯苓汤温胃化饮。小半夏加茯苓汤是治疗“水停心下”的方剂，可用来治疗水饮停滞而致的呕吐等症状，半夏降逆止呕，化痰行滞，茯苓健脾利湿，《药性论》记载具“开胃，止呕逆，善安心神”功效。橘皮汤仅橘皮和生姜两味，可以治疗“干呕，哕”。陈皮理气调中，《本草拾遗》载“去气，调中”。《本草纲目》：“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水，痰痞”。砂仁温中行气、醒脾调胃且具安胎功效，《本草纲目》载“补肺醒脾，养胃益肾，理元气，通滞气，散寒饮胀痞，噎膈呕吐”。全方共奏温中散寒、行气止呕功效。妊娠恶阻的病机主要可总结为冲气上逆，胃失和降，调畅气机对于妊娠恶阻治疗尤为重要。因此，治疗妊娠恶阻应贯穿行气降逆的准则，注重理气行气，调畅气机。因治疗针对为妊娠妇女，理气药应选行气而不破气，性偏温和之品，故本实验除用温中健脾之药外还加了陈皮、砂仁等温和行气之品。
脐中乃神厥穴所在部位，神阙穴隶属任脉，与冲脉相交会、与督脉相表里，任脉与督脉周循全身，内通五脏六腑，外连四肢百骸，内通外联，承上启下，在防治疾病中具有十分重要的作用[17]。脐中也是腹部皮肤及皮下组织最薄之处，渗透性强，有利于药物吸收。因妊娠恶阻患者对嗅觉及味觉较敏感，单纯内服中药往往会饮入即吐，难以奏效。故配合中药敷脐的外治法可适当减轻患者呕吐症状，同时使患者不至于饮入药物即吐，使内服之药物达最大疗效[18]。将生姜汁调吴茱萸末敷脐后，可透皮吸收而起到温中止呕、调理胃肠功能之效果。故本实验先予生姜汁调吴茱萸末敷脐1 h后再进食中药，这样可使患者更容易接受中药，以防饮入即吐的情况发生。
因住院治疗妊娠恶阻患者一般病情较重，水液丢失及电解质紊乱明显，补液可以快速补充水分，纠正电解质紊乱；在输液中加入维生素C可增强肌体对外界环境的抗应激能力和免疫力，并有解毒作用[19]；维生素B6其内含的吡多醛、毗多醇和吡多胺，皆能在人体内通过酶的作用，进一步生成具有生理活性的磷酸吡多胺与磷酸吡多醛，共同参与到人体内的众多代谢过程中，从而使脑中抑制性神经递质的7-氨基丁酸生成机制得到抑制，还能参与到亚油酸向花生四烯酸转变的过程中，进一步促PGI2 的形成增加，进而促胃肠的平滑肌恢复正常蠕动，有效地调节新陈代谢[20]，因此本实验无论治疗组还是对照组均以补液为基本治疗手段。补液在纠酸、调整电解质平衡是必须的，但尚无临床数据证实其可治疗恶心、呕吐症状[21]。中医药可有效改善妊娠恶阻患者恶心、呕吐等症状。因此，在补液的基础上加用中药口服和中药脐敷外治，不仅可以纠正酸中毒，改善水、电解质紊乱的状况，还可以起到改善恶心呕吐的症状。 本实验治疗组和对照组各30例，用药治疗7 d后比较两组总有率分别为96.7%、63.3%，治愈率分别为40.0%、13.3%，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗组无论是总有效率还是治愈率均优于对照组。用药治疗3 d，治疗组有效率即达到83.3%，相对于对照组的16.7%，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗组起效较快。两组治疗后中医临床症状总积分比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明治疗组对呕吐、厌食中医临床症状的改善优于对照组。治疗3 d、5 d、7 d后，治疗组尿酮体转阴率分别为63.3%、93.3%、93.3%，对照组尿酮体转阴率分别为56.7%、63.3%、63.3%；治疗3 d时尿酮体转阴率两组差异无统计学意义（P>0.05），治疗5 d、7 d治疗组尿酮体转阴率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这可能与治疗3 d以后，治疗组对改善呕吐、厌食等症状发挥作用有关。温中饮联合脐敷治疗脾胃虚寒型妊娠恶阻疗效确切，值得临床应用。
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（收稿日期：2016-02-12）