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【摘要】目的探讨外伤性脑脊液鼻漏的有效治疗方式。方法对21例外伤性脑脊液鼻漏患者实施修补手术，对临床资料进行回顾分析。结果一次性治愈19例，2例分别在术后第3天、第6天再次出现轻度鼻漏，行腰大池引流后治愈。结论术前确定漏口所在非常重要，术前确定漏口且漏口位于前颅凹前部可采用单纯硬膜外入路，否则采用硬膜下入路为妥。【关键词】颅脑损伤脑脊液鼻漏外科手术近几年来，随着机械化交通工具的普及，交通事故日益增多，且损伤程度也随机械化程度的提高而呈严重化，颅底骨折合并脑脊液漏的患者随之增多，占颅脑损伤颅底骨折的2%~9%［1］，部分患者术前确定漏口具体部位有一定困难。笔者所在医院自1996年2月~2010年2月共手术治疗外伤性脑脊液鼻漏21例，对漏口确定且位置靠前者应用硬膜外入路，对患者影响较小，对术前不能确定漏口或漏口靠后者采用硬膜下入路，效果满意。1资料与方法
11一般资料男性16例，女性5例，年龄13～61岁，平均40岁。交通事故伤15例，坠落伤3例，其他损伤3例，所有病例均为直接性损伤。
12临床表现21例均有鼻腔溢液，单侧或双侧鼻腔流清水，呈间歇性或持续性，低头、咳嗽或用力时增多，流出物有咸味。复发性化脓性脑膜炎症状,12例持续时间在4周以上，4例为脑脊液鼻漏停止2~3周后再次出现脑脊液鼻漏，另外2例为间断性、少量的脑脊液鼻漏并发颅内感染。复发性化脓性脑膜炎症状：发作时有发热(体温均>385 ℃，平均393 ℃)、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等。2例发生2次以上化脓性脑膜炎。发作间期无脑膜炎的症状、体征。12例患者中病程最短2个月，最长6年。
13影像学检查所有患者均行头部CT检查，5例可见颅内积气21例患者行颅底骨质薄层扫描(2 mm)及MRI检查，16例行颅底三维成像技术，11例可见颅底骨折。CT及MRI未发现漏口者，采用脑池造影MR检查，6例可见T2像的高信号颅内与鼻窦相通。仍有9例不能确定漏口。
14手术方法本组21例，采用冠状瓣开颅，对漏口确定且位于额窦或前组筛窦者，应用硬膜外入路，术前行腰椎穿刺置管以备术中释放脑脊液，形成骨窗，此时额窦骨折即可发现，通过腰椎穿刺所置放的导管释放脑脊液，沿前颅底仔细剥离硬脑膜，尽量保持硬脑膜完整，多可发现额窦或筛板处的漏口。硬脑膜破口一般不大，可直接用丝线缝合破损较大难以缝合者，取自体筋膜修补，深部缝合不满意者，再用医用胶水及肌肉加强。颅底骨折间隙用骨蜡封闭，鼻窦方向则用自体脂肪及含庆大霉素的明胶海绵填塞，再用筋膜片+医用胶封闭。对术前未能确定漏口及确定漏口靠后者，采用硬膜下入路将硬膜打开，探查颅底骨折及硬脑膜裂口所在，用筋膜片+医用胶封闭硬膜裂口。颅骨复位，碎骨块则用医用胶固定，放置引流管，缝合头皮。2结果一次性手术治愈19例，2例分别在术后第3天、第6天再次出现轻度鼻漏，行腰大池引流7 d治愈。3讨论外伤性脑脊液漏在颅脑损伤中比较常见，其中最常见的是脑脊液鼻漏。鼻漏多由额窦骨折或颅前窝底骨折累及筛板引起，少数同时累及蝶窦，部分患者为颅中窝骨折波及蝶骨翼、蝶窦造成。术前要尽可能确定漏口部位，以指导手术。创伤性脑脊液鼻漏的临床诊断并不困难，而确定漏口却不是一件容易的事情。但确定漏口是术前准备中的一项最重要工作，是手术成功关键因素［2］。根据CT薄扫及三维成像技术和MR的表现，部分病例可以比较直观地看到漏口的影像。本组21例均行颅底薄层CT冠扫及MR检查，未明确者再行造影剂MR脑池造影，部分病例可见到漏口所在。由于骨折间隙太小，颅底解剖复杂，有些病例漏口实在难以确认,Hegazy等［3］认为与颅底骨折线的走行方向有关。普遍认为，持续鼻漏在4周以上是脑脊液鼻漏手术适应证，亦有学者认为脑脊液鼻漏持续10 d以上，继发颅内感染的机会增加，持续时间超过2周而无自愈倾向或反复漏者应考虑手术。笔者认为，一般鼻漏时间在4周以上为手术适应证，以下情况患者自愈的可能性较小，当提前手术治疗：（1）脑脊液鼻漏量较大，颅内积气较多，低颅内压征明显，时间在2周以上。（2）脑脊液鼻漏经保守治疗一度停止，又再次出现较大量的脑脊液漏。（3）漏液呈进行性加重。手术方式分颅内法和经鼻法两大类。颅内法又分为硬脑膜下和硬脑膜外两种入路。手术的成功率各家报道不一。颅外经鼻旁入路是为截流手术，不能完成硬脑膜的修补，不能在源头上解决脑脊液鼻漏，故手术成功率受到影响。开颅硬脑膜下入路虽然手术视野开阔，亦便于修补硬脑膜，但创伤相对较大。无论采取哪种手术入路，术前漏口的定位非常重要［4］，确实未发现漏口，鼻漏又久治不愈，也要开颅探查。本组21例，13例术前确定漏口且位置靠前，采取颅前窝底硬脑膜外入路，其余则采用硬膜下入路，2例术后仍有轻度鼻漏，采用腰大池引流获得成功。笔者认为，除非术前非常确定漏口且漏口位于前颅凹前部可采用单纯硬膜外入路，其余则采用硬膜下入路为妥，硬膜下入路更利于颅底探查，当硬膜外入路手术失败或术前未能发现漏口者采用此入路尤为必要。另外术前腰池置管，术中放脑脊液，脑组织自然重力塌陷，脑损伤极小，为手术提供了方便。参 考 文 献
［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998:358-372.
［2］ 张铭，刘平非.创伤性脑脊液鼻漏的治疗.中国临床神经外科杂志,2004,5:387-388.
［3］ Hegazy HM，Carrau RL,Snyderman CH,et al.Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea： a metaanalysis.Laryngoscope，2000，10：1166-1172.
［4］ 陈亮,周良辅.脑脊液鼻漏的诊断和治疗.中国临床神经外科杂志,2002,6:381-384.
（收稿日期：2010-11-05）
（本文编辑：郎威）
11一般资料男性16例，女性5例，年龄13～61岁，平均40岁。交通事故伤15例，坠落伤3例，其他损伤3例，所有病例均为直接性损伤。
12临床表现21例均有鼻腔溢液，单侧或双侧鼻腔流清水，呈间歇性或持续性，低头、咳嗽或用力时增多，流出物有咸味。复发性化脓性脑膜炎症状,12例持续时间在4周以上，4例为脑脊液鼻漏停止2~3周后再次出现脑脊液鼻漏，另外2例为间断性、少量的脑脊液鼻漏并发颅内感染。复发性化脓性脑膜炎症状：发作时有发热(体温均>385 ℃，平均393 ℃)、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等。2例发生2次以上化脓性脑膜炎。发作间期无脑膜炎的症状、体征。12例患者中病程最短2个月，最长6年。
13影像学检查所有患者均行头部CT检查，5例可见颅内积气21例患者行颅底骨质薄层扫描(2 mm)及MRI检查，16例行颅底三维成像技术，11例可见颅底骨折。CT及MRI未发现漏口者，采用脑池造影MR检查，6例可见T2像的高信号颅内与鼻窦相通。仍有9例不能确定漏口。
14手术方法本组21例，采用冠状瓣开颅，对漏口确定且位于额窦或前组筛窦者，应用硬膜外入路，术前行腰椎穿刺置管以备术中释放脑脊液，形成骨窗，此时额窦骨折即可发现，通过腰椎穿刺所置放的导管释放脑脊液，沿前颅底仔细剥离硬脑膜，尽量保持硬脑膜完整，多可发现额窦或筛板处的漏口。硬脑膜破口一般不大，可直接用丝线缝合破损较大难以缝合者，取自体筋膜修补，深部缝合不满意者，再用医用胶水及肌肉加强。颅底骨折间隙用骨蜡封闭，鼻窦方向则用自体脂肪及含庆大霉素的明胶海绵填塞，再用筋膜片+医用胶封闭。对术前未能确定漏口及确定漏口靠后者，采用硬膜下入路将硬膜打开，探查颅底骨折及硬脑膜裂口所在，用筋膜片+医用胶封闭硬膜裂口。颅骨复位，碎骨块则用医用胶固定，放置引流管，缝合头皮。2结果一次性手术治愈19例，2例分别在术后第3天、第6天再次出现轻度鼻漏，行腰大池引流7 d治愈。3讨论外伤性脑脊液漏在颅脑损伤中比较常见，其中最常见的是脑脊液鼻漏。鼻漏多由额窦骨折或颅前窝底骨折累及筛板引起，少数同时累及蝶窦，部分患者为颅中窝骨折波及蝶骨翼、蝶窦造成。术前要尽可能确定漏口部位，以指导手术。创伤性脑脊液鼻漏的临床诊断并不困难，而确定漏口却不是一件容易的事情。但确定漏口是术前准备中的一项最重要工作，是手术成功关键因素［2］。根据CT薄扫及三维成像技术和MR的表现，部分病例可以比较直观地看到漏口的影像。本组21例均行颅底薄层CT冠扫及MR检查，未明确者再行造影剂MR脑池造影，部分病例可见到漏口所在。由于骨折间隙太小，颅底解剖复杂，有些病例漏口实在难以确认,Hegazy等［3］认为与颅底骨折线的走行方向有关。普遍认为，持续鼻漏在4周以上是脑脊液鼻漏手术适应证，亦有学者认为脑脊液鼻漏持续10 d以上，继发颅内感染的机会增加，持续时间超过2周而无自愈倾向或反复漏者应考虑手术。笔者认为，一般鼻漏时间在4周以上为手术适应证，以下情况患者自愈的可能性较小，当提前手术治疗：（1）脑脊液鼻漏量较大，颅内积气较多，低颅内压征明显，时间在2周以上。（2）脑脊液鼻漏经保守治疗一度停止，又再次出现较大量的脑脊液漏。（3）漏液呈进行性加重。手术方式分颅内法和经鼻法两大类。颅内法又分为硬脑膜下和硬脑膜外两种入路。手术的成功率各家报道不一。颅外经鼻旁入路是为截流手术，不能完成硬脑膜的修补，不能在源头上解决脑脊液鼻漏，故手术成功率受到影响。开颅硬脑膜下入路虽然手术视野开阔，亦便于修补硬脑膜，但创伤相对较大。无论采取哪种手术入路，术前漏口的定位非常重要［4］，确实未发现漏口，鼻漏又久治不愈，也要开颅探查。本组21例，13例术前确定漏口且位置靠前，采取颅前窝底硬脑膜外入路，其余则采用硬膜下入路，2例术后仍有轻度鼻漏，采用腰大池引流获得成功。笔者认为，除非术前非常确定漏口且漏口位于前颅凹前部可采用单纯硬膜外入路，其余则采用硬膜下入路为妥，硬膜下入路更利于颅底探查，当硬膜外入路手术失败或术前未能发现漏口者采用此入路尤为必要。另外术前腰池置管，术中放脑脊液，脑组织自然重力塌陷，脑损伤极小，为手术提供了方便。参 考 文 献
［1］ 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998:358-372.
［2］ 张铭，刘平非.创伤性脑脊液鼻漏的治疗.中国临床神经外科杂志,2004,5:387-388.
［3］ Hegazy HM，Carrau RL,Snyderman CH,et al.Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea： a metaanalysis.Laryngoscope，2000，10：1166-1172.
［4］ 陈亮,周良辅.脑脊液鼻漏的诊断和治疗.中国临床神经外科杂志,2002,6:381-384.
（收稿日期：2010-11-05）
（本文编辑：郎威）