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【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】目的 探讨Quadrant通道下颈椎前路减压植骨融合内固定术的围术期护理。方法 自2009年6月～2011年12月，共对20例行Quadrant通道下的颈椎前路减压植骨融合内固定手术的患者做好术前心理护理，手术体位练习，指导气管推移训练和呼吸功能锻炼。术后做好颈部制动，密切观察呼吸、切口引流及神经功能情况并给予循序渐进的康复训练指导。结果 患者平均术后住院时间为6天，无术中并发症，术后无咽喉部刺激症状（疼痛、吞咽困难）。术前临床症状均有不同程度好转，症状改善优良率为95%。近期效果显示疗效显著，患者满意度高。结论 Quadrant通道下颈椎前路减压植骨融合内固定术，创伤小、恢复快、并发症少，但因为是新技术，故术前采取个性化的心理护理，做好气管推移训练和呼吸功能锻炼；术后密切观察病情、监测神经功能，早期发现并发症，做好呼吸道管理，指导功能锻炼是保证手术成功的关键。
【关键词】Quadrant 通道；颈椎；护理
随着脊柱微创技术的发展，通过在微创工作通道下手术在临床上得到了较广泛的应用。Quadrant 脊柱后路微创手术系统，目前在腰椎退行性疾病中已取得广泛应用[1-3]。我院自2009年开始尝试性的将Quadrant通道用于颈椎前路手术20例，近期疗效满意，术后效果较好，患者恢复快，术后住院日缩短，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 我院自2009年6月～2011年12月，共对20例颈椎疾患患者施行Quadrant通道下的颈椎前路减压植骨融合内固定手术。其中男9例，女11例；年龄36～61岁（平均48.5岁）；病程 6～20个月；病变节段单间隙5例，双间隙13例，三间隙2例，其中C3-44例，C4-56例，C5-68例，C6-72例。其中外伤性颈椎间盘突出症3例，脊髓型颈椎病13例，神经根型颈椎病3例，后纵韧带骨化症1例。术前X线、CT和MRI检查发现病变部位有椎间隙狭窄、钩椎关节增生、椎间盘突出或后纵韧带骨化，其中外伤性颈椎间盘突出症患者及5例脊髓型颈椎病患者的术前MRI可以观察到脊髓压迫部位出现异常信号。
1.2 手术方法
手术全麻插管，仰卧位，于手术间隙水平，做右侧颈横切口（3间隙者可考虑斜切口）。经颈内脏鞘和颈动脉鞘间隙分离，显露椎体、椎间盘和颈长肌，C臂机透视定位手术间隙。选择合适深度的Quadrant通道在椎体前方、2个拉钩之间纵向撑开，并将自由臂安装固定于手术床缘，连接Quadrant专用冷光源，移除原有拉钩，注意保护气管食管以免损伤。清理残留于术区的软组织，清除髓核组织、纤维环和软骨终板，并对椎体后缘作扩大减压。刮除少量骨性终板，使椎间植骨区呈现点状渗血面，咬出椎体前方骨赘，在C型臂机透视下测量和确定椎间隙高度，选择合适的自体髂骨植骨块、椎间融合器、钛网或颈前路钢板，在X线监控下置入，放置负压引流，逐层关闭切口。
2结果
本组20例分别于术后3、6、12、24个月采用电话或来院门诊复查两种方式进行随访。随访时间6～30个月，平均14.3个月。
手术时间50～140min，平均90min；术中出血量30～150 ml，平均90ml。本组无术中并发症，术后无咽喉部刺激症状（疼痛、吞咽困难）。术后2天拔除引流，在牢固颈托保护下下床活动，平均住院6天，切口均一期愈合。术前临床症状均有不同程度好转，手术治疗效果采用Odom标准评估：优16例，所有术前症状均缓解或消失；良3例，最主要的术前症状和体征得以明显缓解和改善；可1例，部分术前症状有明确缓解和改善；差0例，术前症状和体征无改善或加重，症状改善优良率为95%。随访时X线片显示无一例发生内固定松动和移位，椎间骨融合率100%，植骨融合时间平均3.5个月。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理 由于Quadrant通道下颈椎前路减压植骨融合内固定术是一项创造性新技术，患者对手术效果和成功率持怀疑态度，担心疗效与预后。针对患者的心理反应，运用心理学知识，主动与其交谈建立良好的护患关系，取得信任。详细讲解手术的方法、目的和优点，介绍本科室的技术力量，增强患者的信心，缓解恐惧心理，使患者以良好的心态接受手术治疗，树立康复信心。尤其是对第1例患者，心理护理应更加耐心与周到。
3.1.2术前功能训练 ○1体位训练：入院当天指导患者练习去枕平卧、颈肩下垫一软枕，颈部过伸仰卧位，每次30～60 min，直至2 h以上。指导患者进行床上排便、卧位进食练习，指导床上肢体功能锻炼。教会正确佩戴颈托及配合护士轴线翻身的方法。○2气管推移训练：为了适应手术中的牵拉，入院当天即开始指导患者进行气管推移训练，指导患者用自己2～4指的指端将气管及食管持续地由右向左推移过中线，注意勿损及皮肤。每次10～20 min， 循序渐进逐渐延长至每次30～60 min，以减轻术中牵拉气管所造成的不适及损伤。○3呼吸功能锻炼：入院当天指导患者预防感冒，进行吹气球、深呼吸、有效咳嗽训练，吸烟者应嘱其戒烟，有利于术后呼吸功能恢复，减少术后呼吸道并发症的发生。
3.2术后护理
3.2.1呼吸道管理 严密观察患者生命体征，尤其是呼吸、血氧饱和度及面色的变化，保持呼吸道通畅，床边常规备中心负压吸引装置及气管切开包，术后3 d每 4～6 h 1次雾化吸入，促进排痰，每小时指导有效咳嗽2～3次，必要时吸出呼吸道分泌物。本组20例未发生呼吸道并发症。
3.2.2引流的护理 观察切口敷料有无渗血，保持切口敷料清洁干燥。保持负压引流通畅，观察引流液的颜色、量与性状，引流管术后48 h 拔除。观察颈部有无肿胀，检查颈部软组织的张力。若发现患者颈部明显增粗并出现呼吸困难、烦躁、发绀等症状时，应报告医生并协助清除血肿，本组20例患者切口均预期愈合，无相关并发症。 3.2.3早期并发症的观察与护理 ○1神经损伤：是颈椎病前路手术最为常见的并发症，其发生率在0.33%～7.9%，其中牵拉是引起喉返神经损伤的最主要原因。患者术后回室，鼓励其发音，判断有无声音嘶哑或音调降低，发现异常及时汇报医生处理。本组未发生声音嘶哑。○2吞咽困难：颈椎前路手术另一常见并发症是术后吞咽困难，其发生率在5.6%[4]，术后6小时患者进流质时，观察患者吞咽有无困难，饮水有无呛咳，发现异常及时汇报医生处理。本组未发生咽部疼痛及吞咽困难。○3脊髓神经功能障碍：严密观察肢体感觉运动，定时进行唤醒试验，72 h内每30 min监测四肢的感觉运动功能。本组均未出现异常。
3.2.4功能锻炼 术后肢体功能锻炼的目的在于调整活动协调性，改善全身机体状态，需加强早期功能锻炼，提高早期恢复的能力[5]。术后第1天即可在颈托保护下适当坐起，床头抬高30～45度，进行拇指对指、握拳、伸指锻炼，增强手的灵活性及握力，4次/天，每次10～20 min。主动或被动屈伸旋转肢体各关节，保持关节功能位。术后第2 天拔除引流管后，佩戴颈围下床活动，尽可能减少头颈部的活动次数和幅度。术后第3天指导患者适度进行颈部肌肉及向左、向右、向前、向后旋转运动，进行耸肩、放松运动，4次/天，每次10～20 min。鼓励患者进行直腿抬高及踝泵练习，增强下肢力量，活动量以不疲劳为宜。
4小结
与传统手术相比，在Quadrant工作通道下实施颈椎前路手术具有手术切口小，颈前软组织牵拉轻，术后咽喉部创伤反应小及手术视野清晰、操作精细和可视性强等特点，最大限度减少术中医源性损伤，近期疗效良好，术后并发症少。术前采取个性化的心理护理，让患者了解新技术的方法及优点，消除思想顾虑及恐惧心理；术后密切观察病情，早期发现并发症，做好呼吸道管理，指导早期功能锻炼，加快了患者术后康复，提高了生活质量，缩短平均住院日，使患者尽快回归社会角色。
徐薇：女，本科，主管护师，护士长；通信作者：王艳，wangyan1143@sina.com
参考文献
[1]Haji FA， Cenic A， Crevier L，et al. Minimally invasive approach for the resection of spinal neoplasm. Spine，2011，36（15）：E1018-1026
[2]Senker W， Meznik C， Avian A， ，et al. Perioperative morbidity and complications in minimal access surgery techniques in obese patients with degenerative lumbar disease. Eur Spine J， 2011， 20（7）：1182-1187
[3]陈宣煌，林海滨，吴献伟，等. 经皮椎弓根固定结合Quadrant系统下经椎间孔腰椎椎体间融合技术微创治疗腰椎退行性疾病的初步研究.中华临床医师杂志，2012，6（15）：4345-4348
[4]陈智，沈洪兴.颈椎前路手术后吞咽困难的危险因素.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：243-245
[5]戴小明.人工椎间盘置换者围手术期的循证护理[J].中国实用护理志，2008，24（11）：26
【摘要】目的 探讨Quadrant通道下颈椎前路减压植骨融合内固定术的围术期护理。方法 自2009年6月～2011年12月，共对20例行Quadrant通道下的颈椎前路减压植骨融合内固定手术的患者做好术前心理护理，手术体位练习，指导气管推移训练和呼吸功能锻炼。术后做好颈部制动，密切观察呼吸、切口引流及神经功能情况并给予循序渐进的康复训练指导。结果 患者平均术后住院时间为6天，无术中并发症，术后无咽喉部刺激症状（疼痛、吞咽困难）。术前临床症状均有不同程度好转，症状改善优良率为95%。近期效果显示疗效显著，患者满意度高。结论 Quadrant通道下颈椎前路减压植骨融合内固定术，创伤小、恢复快、并发症少，但因为是新技术，故术前采取个性化的心理护理，做好气管推移训练和呼吸功能锻炼；术后密切观察病情、监测神经功能，早期发现并发症，做好呼吸道管理，指导功能锻炼是保证手术成功的关键。
【关键词】Quadrant 通道；颈椎；护理
随着脊柱微创技术的发展，通过在微创工作通道下手术在临床上得到了较广泛的应用。Quadrant 脊柱后路微创手术系统，目前在腰椎退行性疾病中已取得广泛应用[1-3]。我院自2009年开始尝试性的将Quadrant通道用于颈椎前路手术20例，近期疗效满意，术后效果较好，患者恢复快，术后住院日缩短，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料 我院自2009年6月～2011年12月，共对20例颈椎疾患患者施行Quadrant通道下的颈椎前路减压植骨融合内固定手术。其中男9例，女11例；年龄36～61岁（平均48.5岁）；病程 6～20个月；病变节段单间隙5例，双间隙13例，三间隙2例，其中C3-44例，C4-56例，C5-68例，C6-72例。其中外伤性颈椎间盘突出症3例，脊髓型颈椎病13例，神经根型颈椎病3例，后纵韧带骨化症1例。术前X线、CT和MRI检查发现病变部位有椎间隙狭窄、钩椎关节增生、椎间盘突出或后纵韧带骨化，其中外伤性颈椎间盘突出症患者及5例脊髓型颈椎病患者的术前MRI可以观察到脊髓压迫部位出现异常信号。
1.2 手术方法
手术全麻插管，仰卧位，于手术间隙水平，做右侧颈横切口（3间隙者可考虑斜切口）。经颈内脏鞘和颈动脉鞘间隙分离，显露椎体、椎间盘和颈长肌，C臂机透视定位手术间隙。选择合适深度的Quadrant通道在椎体前方、2个拉钩之间纵向撑开，并将自由臂安装固定于手术床缘，连接Quadrant专用冷光源，移除原有拉钩，注意保护气管食管以免损伤。清理残留于术区的软组织，清除髓核组织、纤维环和软骨终板，并对椎体后缘作扩大减压。刮除少量骨性终板，使椎间植骨区呈现点状渗血面，咬出椎体前方骨赘，在C型臂机透视下测量和确定椎间隙高度，选择合适的自体髂骨植骨块、椎间融合器、钛网或颈前路钢板，在X线监控下置入，放置负压引流，逐层关闭切口。
2结果
本组20例分别于术后3、6、12、24个月采用电话或来院门诊复查两种方式进行随访。随访时间6～30个月，平均14.3个月。
手术时间50～140min，平均90min；术中出血量30～150 ml，平均90ml。本组无术中并发症，术后无咽喉部刺激症状（疼痛、吞咽困难）。术后2天拔除引流，在牢固颈托保护下下床活动，平均住院6天，切口均一期愈合。术前临床症状均有不同程度好转，手术治疗效果采用Odom标准评估：优16例，所有术前症状均缓解或消失；良3例，最主要的术前症状和体征得以明显缓解和改善；可1例，部分术前症状有明确缓解和改善；差0例，术前症状和体征无改善或加重，症状改善优良率为95%。随访时X线片显示无一例发生内固定松动和移位，椎间骨融合率100%，植骨融合时间平均3.5个月。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理 由于Quadrant通道下颈椎前路减压植骨融合内固定术是一项创造性新技术，患者对手术效果和成功率持怀疑态度，担心疗效与预后。针对患者的心理反应，运用心理学知识，主动与其交谈建立良好的护患关系，取得信任。详细讲解手术的方法、目的和优点，介绍本科室的技术力量，增强患者的信心，缓解恐惧心理，使患者以良好的心态接受手术治疗，树立康复信心。尤其是对第1例患者，心理护理应更加耐心与周到。
3.1.2术前功能训练 ○1体位训练：入院当天指导患者练习去枕平卧、颈肩下垫一软枕，颈部过伸仰卧位，每次30～60 min，直至2 h以上。指导患者进行床上排便、卧位进食练习，指导床上肢体功能锻炼。教会正确佩戴颈托及配合护士轴线翻身的方法。○2气管推移训练：为了适应手术中的牵拉，入院当天即开始指导患者进行气管推移训练，指导患者用自己2～4指的指端将气管及食管持续地由右向左推移过中线，注意勿损及皮肤。每次10～20 min， 循序渐进逐渐延长至每次30～60 min，以减轻术中牵拉气管所造成的不适及损伤。○3呼吸功能锻炼：入院当天指导患者预防感冒，进行吹气球、深呼吸、有效咳嗽训练，吸烟者应嘱其戒烟，有利于术后呼吸功能恢复，减少术后呼吸道并发症的发生。
3.2术后护理
3.2.1呼吸道管理 严密观察患者生命体征，尤其是呼吸、血氧饱和度及面色的变化，保持呼吸道通畅，床边常规备中心负压吸引装置及气管切开包，术后3 d每 4～6 h 1次雾化吸入，促进排痰，每小时指导有效咳嗽2～3次，必要时吸出呼吸道分泌物。本组20例未发生呼吸道并发症。
3.2.2引流的护理 观察切口敷料有无渗血，保持切口敷料清洁干燥。保持负压引流通畅，观察引流液的颜色、量与性状，引流管术后48 h 拔除。观察颈部有无肿胀，检查颈部软组织的张力。若发现患者颈部明显增粗并出现呼吸困难、烦躁、发绀等症状时，应报告医生并协助清除血肿，本组20例患者切口均预期愈合，无相关并发症。 3.2.3早期并发症的观察与护理 ○1神经损伤：是颈椎病前路手术最为常见的并发症，其发生率在0.33%～7.9%，其中牵拉是引起喉返神经损伤的最主要原因。患者术后回室，鼓励其发音，判断有无声音嘶哑或音调降低，发现异常及时汇报医生处理。本组未发生声音嘶哑。○2吞咽困难：颈椎前路手术另一常见并发症是术后吞咽困难，其发生率在5.6%[4]，术后6小时患者进流质时，观察患者吞咽有无困难，饮水有无呛咳，发现异常及时汇报医生处理。本组未发生咽部疼痛及吞咽困难。○3脊髓神经功能障碍：严密观察肢体感觉运动，定时进行唤醒试验，72 h内每30 min监测四肢的感觉运动功能。本组均未出现异常。
3.2.4功能锻炼 术后肢体功能锻炼的目的在于调整活动协调性，改善全身机体状态，需加强早期功能锻炼，提高早期恢复的能力[5]。术后第1天即可在颈托保护下适当坐起，床头抬高30～45度，进行拇指对指、握拳、伸指锻炼，增强手的灵活性及握力，4次/天，每次10～20 min。主动或被动屈伸旋转肢体各关节，保持关节功能位。术后第2 天拔除引流管后，佩戴颈围下床活动，尽可能减少头颈部的活动次数和幅度。术后第3天指导患者适度进行颈部肌肉及向左、向右、向前、向后旋转运动，进行耸肩、放松运动，4次/天，每次10～20 min。鼓励患者进行直腿抬高及踝泵练习，增强下肢力量，活动量以不疲劳为宜。
4小结
与传统手术相比，在Quadrant工作通道下实施颈椎前路手术具有手术切口小，颈前软组织牵拉轻，术后咽喉部创伤反应小及手术视野清晰、操作精细和可视性强等特点，最大限度减少术中医源性损伤，近期疗效良好，术后并发症少。术前采取个性化的心理护理，让患者了解新技术的方法及优点，消除思想顾虑及恐惧心理；术后密切观察病情，早期发现并发症，做好呼吸道管理，指导早期功能锻炼，加快了患者术后康复，提高了生活质量，缩短平均住院日，使患者尽快回归社会角色。
徐薇：女，本科，主管护师，护士长；通信作者：王艳，wangyan1143@sina.com
参考文献
[1]Haji FA， Cenic A， Crevier L，et al. Minimally invasive approach for the resection of spinal neoplasm. Spine，2011，36（15）：E1018-1026
[2]Senker W， Meznik C， Avian A， ，et al. Perioperative morbidity and complications in minimal access surgery techniques in obese patients with degenerative lumbar disease. Eur Spine J， 2011， 20（7）：1182-1187
[3]陈宣煌，林海滨，吴献伟，等. 经皮椎弓根固定结合Quadrant系统下经椎间孔腰椎椎体间融合技术微创治疗腰椎退行性疾病的初步研究.中华临床医师杂志，2012，6（15）：4345-4348
[4]陈智，沈洪兴.颈椎前路手术后吞咽困难的危险因素.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：243-245
[5]戴小明.人工椎间盘置换者围手术期的循证护理[J].中国实用护理志，2008，24（11）：26