论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨筛前神经综合征的病因、临床表现和治疗方法。方法：针对80例筛前神经综合征的患者，根据其发病原因和具体的解剖结构变异的不同，临床治疗采用局部应用丁卡因涂抹法或鼻内镜手术治疗，并总结其疗效。结果：80例患者治疗后均获得满意的疗效，症状明显减轻或消失，其中丁卡因涂抹法有效18例（22.5%），鼻内镜手术显效56例（70%），有效6例（7.5%），总有效率100%。结论：丁卡因涂抹法和鼻内镜手术治疗相互补充是治疗筛前神经综合征的安全、有效的手段。
【关键词】筛前神经综合征；鼻源性头痛；治疗
筛前神经综合征亦称嗅裂综合征，是由于嗅裂狭窄，筛前神经末梢受压所导致的额部、鼻根部、眼部疼痛等一系列临床症候群。临床多表现为鼻源性头痛，但由于鼻塞、流鼻涕等鼻部症状不明显，患者以头痛为主诉就诊，往往求诊于神经科或眼科，且常被误诊为血管神经性头痛或青光眼等疾病。随着鼻内镜技术和CT扫描技术的发展，该病的诊断和治疗有了显著的提高。在临床治疗方面多采用手术治疗。2010年1月至2013年12月，本院收治80例筛前神经综合征的患者，采用局部应用丁卡因涂抹法或鼻内镜手术治疗方法，均取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例患者中，男性47例，女性33例，年龄19～68岁，平均 32岁，病史 1～9年，平均5年，主要表现为鼻根部、额部及眶周隐痛或胀痛，尤以上呼吸道感染或者高热状态下疼痛明显，常无伴有明显鼻塞、流鼻涕及鼻出血等鼻部症状。在予请神经内科和眼科会诊排除偏头痛、血管神经性病变及眼部疾患后，再经鼻窦CT和鼻内镜检查排除鼻腔、鼻窦炎症和占位性病变，给予患者1%麻黄素收敛和3%丁卡因表面麻醉嗅裂处，患者上述症状迅速消失60例，减轻20例。
1.2 影像学资料
80例患者经鼻窦CT冠状位扫描及鼻内镜检查后显示其嗅裂有不同程度的狭窄75例，无明显狭窄的5例，其中单侧狭窄42例，双侧狭窄33例。嗅裂狭窄原因：鼻中隔高位偏曲16例，中鼻甲肥大18例，泡状中鼻甲15例，中鼻甲下部向内过度偏移10例，筛窦过度气化致中鼻甲内移8例，上述混合型8例。
1.3 治疗方法
1.3.1 丁卡因涂抹法 清洁鼻腔后，1%麻黄素棉片收缩病变侧鼻腔黏膜，3%丁卡因棉片置于鼻腔顶处筛前神经末梢分布区域，一分钟后，患者头痛缓解，两分钟后取出棉片。隔日一次，3～5次为一疗程。效果显著者可再巩固1～2疗程，有效后又复发者可重复使用，效果不显著者建议行手术治疗。
1.3.2 鼻内镜手术治疗 术前常规麻醉，术中根据患者鼻窦CT及鼻内镜检查发现其嗅裂狭窄的不同原因采取相对应的手术方式。①鼻中隔高位偏曲：行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术后，再根据嗅裂狭窄情况选择行中鼻甲部分切除或者外移术。②中鼻甲肥大：行中鼻甲成形术，方法是矢状切除中鼻甲外侧部，保留其内侧部后，再切除部分中鼻甲下缘。③泡状中鼻甲：可行中鼻甲钳夹外移术，方法是用扁桃体剥离子将中鼻甲折断并推向外侧，再用磨平齿的中直血管钳从前向后、由下至上适度钳夹中鼻甲前下部2～3次，变薄即可；或是行泡状中鼻甲成形术，方法是用尖刀沿中线剖开泡状中鼻甲，矢状切除中鼻甲气房外侧壁，保留内侧壁，再处理中鼻甲下缘。④中鼻甲下部向内过度偏移：可行中鼻甲外移术，方法是用弯钳咬住中鼻甲弯曲部，轻撼动，使中鼻甲骨黏膜下骨折，再向外侧移位，若效果不佳，可剪除部分弯曲中鼻甲前下缘。⑤筛窦过度气化：可先行钩突切除+前筛开放术，再行中鼻甲外移术。⑥混合型：可综合运用前述手术方法。
术毕可酌情使用膨胀海绵或是凡士林纱条填塞定型及压迫止血，静滴抗生素3～5d， 术后2～3d 取出鼻腔填塞物，喷糖皮质激素1个月。术后1周行鼻腔鼻内镜检查，清除鼻腔痂皮，维持良好鼻腔通气引流功能，防止术腔粘连，出院后复诊4～5次，随访1年以上。
1.3.3 疗效评定标准 ①丁卡因涂抹法：有效：头痛消失；无效：头痛无改善。②鼻内镜手术治疗：显效：头痛症状消失，鼻腔通畅，术腔完全上皮化，鼻黏膜色泽淡红；有效：头痛减轻，鼻腔较通畅，术腔部分上皮化，鼻黏膜水肿；无效：术后头痛无改善，术腔粘连。
2 结果
治疗后随访0.5～2年，80例患者头痛症状明显减轻或消失，其中丁卡因涂抹法有效18例（22.5%），鼻内镜手术显效56例（70%），有效6例（7.5%），总有效率100%。其中24例合并鼻部酸胀、酸痛的消失20例，明显减轻4例。60例合并眶上不适、眼部不适、视物疲劳等症状的全部消失。11例合并嗅觉减退的：嗅觉提高10例，无改变1例。3例鼻内镜术后并发鼻腔干燥，经复方薄荷甘油滴鼻液治疗后好转。2例鼻内镜术后并发鼻腔粘连，经松解后症状消失。
3 讨论
筛前神经综合征又称嗅沟综合征、筛前神经痛，系筛前神经末梢受压所产生的一系列症状，筛前神经在中鼻甲前部及对应的鼻中隔黏膜下，两者之间发生挤压以及末梢神经的炎症是发生疼痛的原因[1]。因此细菌毒素刺激及（或）各种原因导致嗅裂狭窄时，筛前神经受压迫，即产生以头痛、眶痛、流泪等一系列症状，因其以头痛为主要表现，故临床上误诊为偏头痛、三叉神经痛也不在少数。因筛前神经位于鼻黏膜浅层，用丁卡因作表面麻醉后，其头痛便可减轻或消失，与三叉神经痛可资鉴别，并可作为其手术适应证选择的一项指标。
80例患者中，嗅裂有不同程度的狭窄75例（93.75%），无明显狭窄的5例（6.25%），其中嗅裂狭窄原因：鼻中隔高位偏曲20%，中鼻甲肥大22.5%，泡状中鼻甲18.75%，中鼻甲下部向内过度偏移12.5%，筛窦过度气化致中鼻甲内移10%，上述混合型10%。
由此可见筛前神经综合征病因各异，解剖结构复杂，传统的治疗方法，如中鼻甲切除术，筛前神经切断术等，未能根据病因及解剖需要进行对应治疗，往往达不到清除病灶、减轻症状的目的，只有针对不同的病因及解剖结构采取相应的治疗措施才能做到有的放矢，标本兼治。
对于手术和非手术治疗筛前神经综合征，不同的医者有着不同的观点，尤其在考虑经济利益的前提下，鼻内镜手术治疗已日渐成为治疗该病的首选，但笔者认为，对病程短、鼻中隔无明显偏曲、中鼻甲只有轻度增大、嗅裂狭窄不明显的病例先行丁卡因涂抹法，效果也十分明显，有效率22.5%（18/80）。先期可反复采用丁卡因麻醉治疗，提高筛前神经末梢痛觉阈，可以有效地缓解症状，当疗效不佳时，再施行手术治疗也不迟。因此，丁卡因涂抹法即是作为治疗筛前神经综合征的一种安全、无创手段，也是鼻内镜手术治疗的一种有益补充。
对于非手术治疗无效且嗅裂狭窄明显者，可利用鼻内镜手术治疗。鼻内镜具有强光、放大、视野宽广、立体感强的特点，根据患者不同病因分别经鼻内镜行鼻中隔黏膜下矫正术，中鼻甲成形术，中鼻甲外移术、钩突切除前筛开放术，或根据病情采用其中多种术式，不仅手术效果明显且能避免传统手术并发症[2]。
综上所述，丁卡因涂抹法和鼻内镜手术治疗相互补充是治疗筛前神经综合征的理想方法。
参考文献
[1]艾文彬.鼻内镜手术治疗筛前神经综合征35例[J].中南医学科学杂志，2011，39（2）：204-206.
[2] Yue Z Z. Two kinds of traditional and minimally invasive surgical efficacy of adenoidectomy analysis[J]. China Joumal of Modem Medicine， 2007，9：1132-1133.
【关键词】筛前神经综合征；鼻源性头痛；治疗
筛前神经综合征亦称嗅裂综合征，是由于嗅裂狭窄，筛前神经末梢受压所导致的额部、鼻根部、眼部疼痛等一系列临床症候群。临床多表现为鼻源性头痛，但由于鼻塞、流鼻涕等鼻部症状不明显，患者以头痛为主诉就诊，往往求诊于神经科或眼科，且常被误诊为血管神经性头痛或青光眼等疾病。随着鼻内镜技术和CT扫描技术的发展，该病的诊断和治疗有了显著的提高。在临床治疗方面多采用手术治疗。2010年1月至2013年12月，本院收治80例筛前神经综合征的患者，采用局部应用丁卡因涂抹法或鼻内镜手术治疗方法，均取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例患者中，男性47例，女性33例，年龄19～68岁，平均 32岁，病史 1～9年，平均5年，主要表现为鼻根部、额部及眶周隐痛或胀痛，尤以上呼吸道感染或者高热状态下疼痛明显，常无伴有明显鼻塞、流鼻涕及鼻出血等鼻部症状。在予请神经内科和眼科会诊排除偏头痛、血管神经性病变及眼部疾患后，再经鼻窦CT和鼻内镜检查排除鼻腔、鼻窦炎症和占位性病变，给予患者1%麻黄素收敛和3%丁卡因表面麻醉嗅裂处，患者上述症状迅速消失60例，减轻20例。
1.2 影像学资料
80例患者经鼻窦CT冠状位扫描及鼻内镜检查后显示其嗅裂有不同程度的狭窄75例，无明显狭窄的5例，其中单侧狭窄42例，双侧狭窄33例。嗅裂狭窄原因：鼻中隔高位偏曲16例，中鼻甲肥大18例，泡状中鼻甲15例，中鼻甲下部向内过度偏移10例，筛窦过度气化致中鼻甲内移8例，上述混合型8例。
1.3 治疗方法
1.3.1 丁卡因涂抹法 清洁鼻腔后，1%麻黄素棉片收缩病变侧鼻腔黏膜，3%丁卡因棉片置于鼻腔顶处筛前神经末梢分布区域，一分钟后，患者头痛缓解，两分钟后取出棉片。隔日一次，3～5次为一疗程。效果显著者可再巩固1～2疗程，有效后又复发者可重复使用，效果不显著者建议行手术治疗。
1.3.2 鼻内镜手术治疗 术前常规麻醉，术中根据患者鼻窦CT及鼻内镜检查发现其嗅裂狭窄的不同原因采取相对应的手术方式。①鼻中隔高位偏曲：行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术后，再根据嗅裂狭窄情况选择行中鼻甲部分切除或者外移术。②中鼻甲肥大：行中鼻甲成形术，方法是矢状切除中鼻甲外侧部，保留其内侧部后，再切除部分中鼻甲下缘。③泡状中鼻甲：可行中鼻甲钳夹外移术，方法是用扁桃体剥离子将中鼻甲折断并推向外侧，再用磨平齿的中直血管钳从前向后、由下至上适度钳夹中鼻甲前下部2～3次，变薄即可；或是行泡状中鼻甲成形术，方法是用尖刀沿中线剖开泡状中鼻甲，矢状切除中鼻甲气房外侧壁，保留内侧壁，再处理中鼻甲下缘。④中鼻甲下部向内过度偏移：可行中鼻甲外移术，方法是用弯钳咬住中鼻甲弯曲部，轻撼动，使中鼻甲骨黏膜下骨折，再向外侧移位，若效果不佳，可剪除部分弯曲中鼻甲前下缘。⑤筛窦过度气化：可先行钩突切除+前筛开放术，再行中鼻甲外移术。⑥混合型：可综合运用前述手术方法。
术毕可酌情使用膨胀海绵或是凡士林纱条填塞定型及压迫止血，静滴抗生素3～5d， 术后2～3d 取出鼻腔填塞物，喷糖皮质激素1个月。术后1周行鼻腔鼻内镜检查，清除鼻腔痂皮，维持良好鼻腔通气引流功能，防止术腔粘连，出院后复诊4～5次，随访1年以上。
1.3.3 疗效评定标准 ①丁卡因涂抹法：有效：头痛消失；无效：头痛无改善。②鼻内镜手术治疗：显效：头痛症状消失，鼻腔通畅，术腔完全上皮化，鼻黏膜色泽淡红；有效：头痛减轻，鼻腔较通畅，术腔部分上皮化，鼻黏膜水肿；无效：术后头痛无改善，术腔粘连。
2 结果
治疗后随访0.5～2年，80例患者头痛症状明显减轻或消失，其中丁卡因涂抹法有效18例（22.5%），鼻内镜手术显效56例（70%），有效6例（7.5%），总有效率100%。其中24例合并鼻部酸胀、酸痛的消失20例，明显减轻4例。60例合并眶上不适、眼部不适、视物疲劳等症状的全部消失。11例合并嗅觉减退的：嗅觉提高10例，无改变1例。3例鼻内镜术后并发鼻腔干燥，经复方薄荷甘油滴鼻液治疗后好转。2例鼻内镜术后并发鼻腔粘连，经松解后症状消失。
3 讨论
筛前神经综合征又称嗅沟综合征、筛前神经痛，系筛前神经末梢受压所产生的一系列症状，筛前神经在中鼻甲前部及对应的鼻中隔黏膜下，两者之间发生挤压以及末梢神经的炎症是发生疼痛的原因[1]。因此细菌毒素刺激及（或）各种原因导致嗅裂狭窄时，筛前神经受压迫，即产生以头痛、眶痛、流泪等一系列症状，因其以头痛为主要表现，故临床上误诊为偏头痛、三叉神经痛也不在少数。因筛前神经位于鼻黏膜浅层，用丁卡因作表面麻醉后，其头痛便可减轻或消失，与三叉神经痛可资鉴别，并可作为其手术适应证选择的一项指标。
80例患者中，嗅裂有不同程度的狭窄75例（93.75%），无明显狭窄的5例（6.25%），其中嗅裂狭窄原因：鼻中隔高位偏曲20%，中鼻甲肥大22.5%，泡状中鼻甲18.75%，中鼻甲下部向内过度偏移12.5%，筛窦过度气化致中鼻甲内移10%，上述混合型10%。
由此可见筛前神经综合征病因各异，解剖结构复杂，传统的治疗方法，如中鼻甲切除术，筛前神经切断术等，未能根据病因及解剖需要进行对应治疗，往往达不到清除病灶、减轻症状的目的，只有针对不同的病因及解剖结构采取相应的治疗措施才能做到有的放矢，标本兼治。
对于手术和非手术治疗筛前神经综合征，不同的医者有着不同的观点，尤其在考虑经济利益的前提下，鼻内镜手术治疗已日渐成为治疗该病的首选，但笔者认为，对病程短、鼻中隔无明显偏曲、中鼻甲只有轻度增大、嗅裂狭窄不明显的病例先行丁卡因涂抹法，效果也十分明显，有效率22.5%（18/80）。先期可反复采用丁卡因麻醉治疗，提高筛前神经末梢痛觉阈，可以有效地缓解症状，当疗效不佳时，再施行手术治疗也不迟。因此，丁卡因涂抹法即是作为治疗筛前神经综合征的一种安全、无创手段，也是鼻内镜手术治疗的一种有益补充。
对于非手术治疗无效且嗅裂狭窄明显者，可利用鼻内镜手术治疗。鼻内镜具有强光、放大、视野宽广、立体感强的特点，根据患者不同病因分别经鼻内镜行鼻中隔黏膜下矫正术，中鼻甲成形术，中鼻甲外移术、钩突切除前筛开放术，或根据病情采用其中多种术式，不仅手术效果明显且能避免传统手术并发症[2]。
综上所述，丁卡因涂抹法和鼻内镜手术治疗相互补充是治疗筛前神经综合征的理想方法。
参考文献
[1]艾文彬.鼻内镜手术治疗筛前神经综合征35例[J].中南医学科学杂志，2011，39（2）：204-206.
[2] Yue Z Z. Two kinds of traditional and minimally invasive surgical efficacy of adenoidectomy analysis[J]. China Joumal of Modem Medicine， 2007，9：1132-1133.