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[摘要]目的探究脑出血患者血清铁蛋白水平与脑水肿发生的相关性。方法对就诊于我院的400例脑出血患者进行自身对照研究，分别于出血后24小时内、3天及10天行颅脑CT检查，采用多田公式计算出血及水肿体积并采用免疫发光法检测患者血清铁蛋白水平。采用SPEARMAN统计学方法计算不同时间脑出血水肿与血清铁蛋白的相关性。结果病灶体积、血肿体积平均值和相对水肿体积在24小时内和第10天组内均无统计学意义（P>0.05）。以上两组内的各指标均与第3天组指标有统计学意义（P<0.05）；平均红细胞体积、平均血红蛋白和平均红细胞压积三种指标在不同时间组中与脑水肿均无统计学意义（P>0.05），而平均血清铁蛋白在第三天组中与脑出血水肿存在正相关（r=0.012，P<0.05）。结论在脑出血发生3天后，脑出血后水肿的发生及程度与血清铁蛋白水平显著相关，能够对临床医师提供可靠的研究依据。
[关键词]脑出血；血清铁蛋白水平；脑水肿
中图分类号：R743.2文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）03-0200-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.11脑出血是脑卒中常见的类型，病因较多，其中最主要是由高血压患者脑部小血管硬化后引起的非外伤性的破裂，起病较急，致死率及致残率高，预后较差，严重影响着患者的生活和工作[1]。再出血及脑水肿是导致脑出血高致死致残率的主要病因。相关研究表明，脑出血后3～5天是脑水肿的高发期，7天后脑水肿开始逐渐减轻，出血量大的患者脑水肿的持续时间可长达10天以上甚至1个月[2]。很多患者往往在发生脑出血后1～2天内症状不重，随着脑水肿的加重，逐渐出现原有症状加重、意识不清、甚至脑疝，严重影响患者的预后。本文对于我院的400例脑出血患者进行自身对照研究，探究患者血清铁蛋白水平与脑水肿程度的相关性。现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：2013年5月至2015年5月在我院确诊并治疗400例脑出血患者（剔除后为374例），其中男266例，女134例，年龄50～70岁，平均（56.18±18.24）岁。入选标准：（1）符合我国第四次脑血管病会议制定的脑出血诊断标准；（2）于发病后24小时内完成颅脑CT检查并行血清铁蛋白检测，第3天、第10天进行复查；（3）出血量>10ml[3]。排除标准：（1）因严重凝血功能障碍或应用抗凝剂引起的脑出血（非自发性脑出血）；（2）合并其他严重的心、肝、肾疾病；（3）10天内发生再出血；（4）严重躁动或患精神疾病不能配合治疗；（5）10天内因脑出血或其他原因死亡者[4]。其中剔除的26例患者中16例大面积出血患者于3天内死亡，7例患者脑水肿加重形成脑疝于7天内死亡，3例因严重肺内感染呼吸衰竭于10天内死亡。
1.2检查方法：发病24小时内行颅脑CT及血清铁蛋白水平检测，分别于第3天、第10天复查，测量CT上病灶及血肿体积（测量3次取平均值），水肿体积用多田公式计算结果表示：相对水肿体积=（病灶体积-血肿体积）/血肿体积，采用化学发光检测患者血清铁蛋白水平[5]。（采用上海罗氏公司提供的血清铁蛋白的试剂盒（C501）进行测量）。
1.3统计学处理：采用SPSS20.0软件包对数据进行整理和处理，计量资料用（x-±s）表达。多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，相关性采用spearman进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1脑出血后不同时间水肿相关参数情况：病灶体积、血肿体积平均值和相对水肿体积在24小时内和第10天组内差异无统计学意义（P>0.05）。以上各指标与第3天指标比较均有统计学意义（均P<0.05），见表1。
2.2血清铁蛋白及其他指标情况：平均红细胞体积、平均血红蛋白和平均红细胞压积在3个时间段之间差异无统计学意义（P>0.05），而平均血清铁蛋白的含量在第3天中与其他两个时间段差异有统计学意义（P<0.05），明显高于其他两组，见表2。
2.3各种指标与脑水肿的相关性情况：平均红细胞体积、平均血红蛋白、和平均红细胞压积三种指标在不同时间段中与脑水肿差异无统计学意义（P>0.05），而平均血清铁蛋白在第3天时与脑出血水肿存在正向相关r=0.012，P<0.05，见表3。
3讨论
脑出血的严重后果，一直是困扰临床医师重要难题，本次研究结果发现在发生脑出血24小时之内，血清铁蛋白和水肿不呈现相关性；更长病程的检测发现10天脑出血患者中发现血清铁蛋白水平变化和脑水肿水平变化也不存在相关性；而在发生脑出血3天后患者的血清铁蛋白的含量和脑出血之间存在正向的相关性。
血清铁蛋白水平变化与细胞内的存储量保持着正相关的关系，临床上常用血清铁蛋白水平来估计人体内铁贮藏量[6]。在脑组织中，非血红素铁主要以铁蛋白的形式存在，当能满足正常代谢需要的铁含量的时候细胞内的铁就会将多余的铁以铁蛋白形式贮藏。当铁代谢增加的时候，就会释放出铁离子，维持人体内铁的平衡[7]。非血红素铁是人体脑内铁蛋白贮藏的主要方式。当发生脑出血时，血液生理性凝固和血凝块回缩，缺血再灌注的作用导致了大量的红细胞及其降解产物的形成[8，9]。大量铁蛋白就会从组织中释放入出血处（少量来源于血块凝固或直接透过损害的血脑屏障渗出的血清成分），就会造成血液中铁蛋白含量增加，同时有相关资料显示红细胞溶解释放的铁受血清铁蛋白水平的影响，血清铁蛋白含量是反映血清铁蛋白对于脑出血区铁含量补充的重要标志[10，11]。资料显示：血清铁蛋白水平和脑脊液中铁蛋白水平的增加是早期神经功能恶化的独立危险因素。动物实验的研究表明：在急性缺血性卒中后早期神经功能恶化与血浆和脑脊液中铁蛋白水平密切相关，铁离子的存在增加了氧化应激和DNA的损伤，同时铁又能增加血红蛋白对于神经毒性的作用；还有资料表明在使用铁离子螯合剂的同时会减少血红蛋白带来的脑损伤。红细胞溶血和血红蛋白释放是形成脑水肿的重要原因，在发生脑出血的情况下，血红蛋白主要会在血红素氧合酶的作用下分解为铁、一氧化碳及胆绿素并表现出一定的毒性作用[12]。随着血红蛋白的降解进行，释放的铁离子不断地在脑内堆积，以至于发生了铁的超载现象，发生脂质过氧化反应形成自由基，自由基会攻击DNA进一步加重脑部的损伤，从而导致了神经细胞的变性和坏死。铁离子水平升高在整个脑出血造成的脑水肿病理过程中是非常重要的中间环节。 本次结果研究显示，在发生脑出血3～4天后，脑水肿严重程度与临床上出现的神经症状的严重程度有一定的相关性。相关动物试验显示[13]，向动物脑内注入完整的红细胞即可在3～4天内引起动物脑水肿，与直接在动物脑内注入血红蛋白后的进展过程相似。而这个周期时间刚好与红细胞溶解释放出血红蛋白的周期时间相吻合，提示血红蛋白在脑出血后迟发性神经损伤中起重要作用。本次相关性分析中还发现，24小时内和10天内，血清铁蛋白和脑水肿的发生不存在明显相关联系，猜测可能与早期的血红蛋白生成周期（红细胞的溶解）和脑出血的转归有关，也有可能与铁并不参与早期的脑水肿形成有关。部分学者认为脑出血过程中血清铁蛋白水平升高可能是因为机体的应激反应造成的，但是国外文献表明应激指标白细胞计数和血清铁蛋白并没有联系[14]。但血清铁蛋白水平的升高与应激学说的关系需要进一步进行研究证明[15]。
综上所述，脑出血发病后引起的脑水肿在3～4天与血清铁蛋白水平之间存在相关性，血清铁蛋白水平异常是脑出血后血肿周围脑水肿的一个重要原因，在一定程度上可为脑出血的诊疗和预后措施提供重要证据。
参考文献
[1]刘育进，尹泽黎，龚细礼，等.脑出血后血肿局部凝血酶与脑水肿、神经功能缺损相关性的临床研究[J].湖南师范大学医学学报，2011，8（4）：34-37.
[2]刘春燕.自发性脑出血脑水肿与血清铁蛋白、纤维蛋白原关系的分析[J].菏泽医学专科学校学报，2013，25（4）：110-111.
[3]中华人民共和国卫生部.中华人民共和国卫生行业标准：成人自发性脑出血诊断标准[M].北京：人民卫生出版社，2010：3-4.
[4]魏瑞理，金露，孔慧梅，等，脑出血患者急性期血清转铁蛋白及铁蛋白水平的动态变化[J].浙江医学，2011，33（4）：509-510.
[5]孙凯，王虎，陈金星.血清尿酸水平与脑卒中极其预后的关系[J].中国分子心脏病学杂志，2010，4（10）：109-113.
[6]Hatakeyama T， Okauchi M， Hua Y， et al. Deferoxamine reduces neuronal death and hematoma lysis after intracerebral hemorrhage in aged rats[J]. Transl Stroke Res，2013，4（5）： 546-553.
[7]董卫青，王改青.脑出血患者血清铁蛋白的水平与脑水肿程度的相关性研究[J].当代医药论丛，2014，12（5）：445-446.
[8]石国霞，汤建平，杨晓艳，等.颈动脉超声在缺血脑血管诊断中的应用[J].中国实验诊断学，2012，16（7）：1267-1268.
[9]岳少杰.新生儿脑水肿与颅内高压的病理生理和治疗进展[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（14）：1190-1191.
[10]黄毅，陈云，唐荣华，等.凝血酶和铁离子在脑出血后脑损伤中的应用[J].国际脑血管病杂志，2010，18（5）：2356-2357.
[11]陈龙，王文华，朱胜强，等.血清铁蛋白与高血压脑出血后血肿周围脑水肿的关系研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（1）：890-891.
[12]Li Rui， Dai Ru Fei， et al. The study about association between serum ferritin and perihematoma edema in patient with hypertensive intracerebral hemoorhage[J]. China Modern Medicine，2013，20（13）：45-46.
[13]吕亚莉，陈育生，肖滨.冠心病患者血清铁蛋白的测定及其临床意义[J].心脑血管病防治，2010，10（3）：1345-1346.
[14]吴艳平.脑出血患者血清铁蛋白水平和脑水肿关系的观察[J].心脑血管病防治，2010，10（5）：456-457.
[15]王文娟，陆菁菁，边立衡，等.脑出血后继发性脑水肿的形成、发展及影响因素研究[J].中国卒中杂志，2013，8（8）：1256-1257.
（收稿日期：2016-2-25）
[关键词]脑出血；血清铁蛋白水平；脑水肿
中图分类号：R743.2文献标识码：A文章编号：1009-816X（2016）03-0200-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2016.03.11脑出血是脑卒中常见的类型，病因较多，其中最主要是由高血压患者脑部小血管硬化后引起的非外伤性的破裂，起病较急，致死率及致残率高，预后较差，严重影响着患者的生活和工作[1]。再出血及脑水肿是导致脑出血高致死致残率的主要病因。相关研究表明，脑出血后3～5天是脑水肿的高发期，7天后脑水肿开始逐渐减轻，出血量大的患者脑水肿的持续时间可长达10天以上甚至1个月[2]。很多患者往往在发生脑出血后1～2天内症状不重，随着脑水肿的加重，逐渐出现原有症状加重、意识不清、甚至脑疝，严重影响患者的预后。本文对于我院的400例脑出血患者进行自身对照研究，探究患者血清铁蛋白水平与脑水肿程度的相关性。现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：2013年5月至2015年5月在我院确诊并治疗400例脑出血患者（剔除后为374例），其中男266例，女134例，年龄50～70岁，平均（56.18±18.24）岁。入选标准：（1）符合我国第四次脑血管病会议制定的脑出血诊断标准；（2）于发病后24小时内完成颅脑CT检查并行血清铁蛋白检测，第3天、第10天进行复查；（3）出血量>10ml[3]。排除标准：（1）因严重凝血功能障碍或应用抗凝剂引起的脑出血（非自发性脑出血）；（2）合并其他严重的心、肝、肾疾病；（3）10天内发生再出血；（4）严重躁动或患精神疾病不能配合治疗；（5）10天内因脑出血或其他原因死亡者[4]。其中剔除的26例患者中16例大面积出血患者于3天内死亡，7例患者脑水肿加重形成脑疝于7天内死亡，3例因严重肺内感染呼吸衰竭于10天内死亡。
1.2检查方法：发病24小时内行颅脑CT及血清铁蛋白水平检测，分别于第3天、第10天复查，测量CT上病灶及血肿体积（测量3次取平均值），水肿体积用多田公式计算结果表示：相对水肿体积=（病灶体积-血肿体积）/血肿体积，采用化学发光检测患者血清铁蛋白水平[5]。（采用上海罗氏公司提供的血清铁蛋白的试剂盒（C501）进行测量）。
1.3统计学处理：采用SPSS20.0软件包对数据进行整理和处理，计量资料用（x-±s）表达。多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD法，相关性采用spearman进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1脑出血后不同时间水肿相关参数情况：病灶体积、血肿体积平均值和相对水肿体积在24小时内和第10天组内差异无统计学意义（P>0.05）。以上各指标与第3天指标比较均有统计学意义（均P<0.05），见表1。
2.2血清铁蛋白及其他指标情况：平均红细胞体积、平均血红蛋白和平均红细胞压积在3个时间段之间差异无统计学意义（P>0.05），而平均血清铁蛋白的含量在第3天中与其他两个时间段差异有统计学意义（P<0.05），明显高于其他两组，见表2。
2.3各种指标与脑水肿的相关性情况：平均红细胞体积、平均血红蛋白、和平均红细胞压积三种指标在不同时间段中与脑水肿差异无统计学意义（P>0.05），而平均血清铁蛋白在第3天时与脑出血水肿存在正向相关r=0.012，P<0.05，见表3。
3讨论
脑出血的严重后果，一直是困扰临床医师重要难题，本次研究结果发现在发生脑出血24小时之内，血清铁蛋白和水肿不呈现相关性；更长病程的检测发现10天脑出血患者中发现血清铁蛋白水平变化和脑水肿水平变化也不存在相关性；而在发生脑出血3天后患者的血清铁蛋白的含量和脑出血之间存在正向的相关性。
血清铁蛋白水平变化与细胞内的存储量保持着正相关的关系，临床上常用血清铁蛋白水平来估计人体内铁贮藏量[6]。在脑组织中，非血红素铁主要以铁蛋白的形式存在，当能满足正常代谢需要的铁含量的时候细胞内的铁就会将多余的铁以铁蛋白形式贮藏。当铁代谢增加的时候，就会释放出铁离子，维持人体内铁的平衡[7]。非血红素铁是人体脑内铁蛋白贮藏的主要方式。当发生脑出血时，血液生理性凝固和血凝块回缩，缺血再灌注的作用导致了大量的红细胞及其降解产物的形成[8，9]。大量铁蛋白就会从组织中释放入出血处（少量来源于血块凝固或直接透过损害的血脑屏障渗出的血清成分），就会造成血液中铁蛋白含量增加，同时有相关资料显示红细胞溶解释放的铁受血清铁蛋白水平的影响，血清铁蛋白含量是反映血清铁蛋白对于脑出血区铁含量补充的重要标志[10，11]。资料显示：血清铁蛋白水平和脑脊液中铁蛋白水平的增加是早期神经功能恶化的独立危险因素。动物实验的研究表明：在急性缺血性卒中后早期神经功能恶化与血浆和脑脊液中铁蛋白水平密切相关，铁离子的存在增加了氧化应激和DNA的损伤，同时铁又能增加血红蛋白对于神经毒性的作用；还有资料表明在使用铁离子螯合剂的同时会减少血红蛋白带来的脑损伤。红细胞溶血和血红蛋白释放是形成脑水肿的重要原因，在发生脑出血的情况下，血红蛋白主要会在血红素氧合酶的作用下分解为铁、一氧化碳及胆绿素并表现出一定的毒性作用[12]。随着血红蛋白的降解进行，释放的铁离子不断地在脑内堆积，以至于发生了铁的超载现象，发生脂质过氧化反应形成自由基，自由基会攻击DNA进一步加重脑部的损伤，从而导致了神经细胞的变性和坏死。铁离子水平升高在整个脑出血造成的脑水肿病理过程中是非常重要的中间环节。 本次结果研究显示，在发生脑出血3～4天后，脑水肿严重程度与临床上出现的神经症状的严重程度有一定的相关性。相关动物试验显示[13]，向动物脑内注入完整的红细胞即可在3～4天内引起动物脑水肿，与直接在动物脑内注入血红蛋白后的进展过程相似。而这个周期时间刚好与红细胞溶解释放出血红蛋白的周期时间相吻合，提示血红蛋白在脑出血后迟发性神经损伤中起重要作用。本次相关性分析中还发现，24小时内和10天内，血清铁蛋白和脑水肿的发生不存在明显相关联系，猜测可能与早期的血红蛋白生成周期（红细胞的溶解）和脑出血的转归有关，也有可能与铁并不参与早期的脑水肿形成有关。部分学者认为脑出血过程中血清铁蛋白水平升高可能是因为机体的应激反应造成的，但是国外文献表明应激指标白细胞计数和血清铁蛋白并没有联系[14]。但血清铁蛋白水平的升高与应激学说的关系需要进一步进行研究证明[15]。
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[9]岳少杰.新生儿脑水肿与颅内高压的病理生理和治疗进展[J].中华实用儿科临床杂志，2013，28（14）：1190-1191.
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[11]陈龙，王文华，朱胜强，等.血清铁蛋白与高血压脑出血后血肿周围脑水肿的关系研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（1）：890-891.
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[15]王文娟，陆菁菁，边立衡，等.脑出血后继发性脑水肿的形成、发展及影响因素研究[J].中国卒中杂志，2013，8（8）：1256-1257.
（收稿日期：2016-2-25）