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【摘要】目的:探讨用带股方肌骨瓣转位嵌入移植术治疗青壮年股骨颈骨折。方法：术前股骨髁上骨牵引使远侧骨折端下移、复位、臀肌松弛。术中先在直视下行股骨颈骨折手法复位，用2枚“AO”空心螺钉内固定，跨越两骨折端开一骨槽，于大粗隆后侧凿取一块与骨槽同样大小的带股方肌骨瓣转位嵌入骨槽中，骨瓣尾端用松质骨螺钉固定于股骨颈基底部。结果:经20~48个月随访，全部病例均骨性愈合，无股骨头缺血坏死，患侧髋关节功能活动良好。结论：带股方肌骨瓣转位移植术，因其血供丰富，且操作简便，损伤小，费用低，功能恢复快，是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。
【关键词】股方肌骨瓣 转位植入 青壮年 股骨颈骨折
Take a square a muscle and bone petal a treatment a green prime of life a bone neck bone fracture
【Abstract】Objective:the study use to take a square a muscle and bone petal to turn to imbed a transplantation treatment green prime of life a bone neck bone fracture.Method:Before the Shu bone Ke top the bone lead to make far side bone fracture to carry bottom to move, reset and the hip muscle be flabby.In the Shu first at orthoptic descend in the line bone neck bone fracture skill to reset, use 2 inside bolt with hollow“AO” fix, cross over two bone fractures to carry to open one bone slot, in big and thick Long empress the side dig to take a cake of and bone slot same take of size square the muscle and bone petal turn to imbed bone slot, the bone petal end tip use loose quality bone bolt fix at the bone neck base department.Result:through 20~48 month with visit, all case all the bone heal, have no the bone lack blood bad dead, suffer from the side Kuan joint function an activity good.Conclusion:Take a square a muscle and bone petal to turn a transplantation, provide because of its blood abundant, and operation simple, hurt small, the expenses be low, function instauration quick, is treatment green prime of life bone neck bone fracture of valid method.
【Keywords】 square muscle and bone petal Turn to transplant Green prime of life Bone neck bone fracture
作者于2002年3月至2004年7月，采用带股方肌骨瓣转位嵌入移植术治疗青壮年GardenIII-IV型股骨颈骨折共4例，经随访观察，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组4例，其中男性3例，女性1例，年龄15至49岁，平均39岁。全部病例为囊内骨折。左侧1例，右侧3例。3例为新鲜骨折，1例是骨折一年以上伴股骨头Marcus分型IV期坏死的陈旧骨折，按董天华、唐天驷对股骨颈骨折改良Garden分期法［1］，属于III型3例，IV型1例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备：术前常规行股骨髁上骨牵引7~10天，以缓解疼痛，尽可能将向上移位的骨折远端拉至正常部位，减轻髋关节周围软组织回缩而利于手术。
1.2.2手术方法：患者取俯卧位，在麻醉下行髋关节后侧切口，按层进入并显露关节囊及股方肌，倒“T”形切开关节囊，显露出骨折端，清除骨断端间软组织，在直视下将骨折端手法精确解剖复位，并维持患肢于外展30°、内旋15°位，在导针的导引下，于大粗隆下2．5和4．0cm处通过股骨颈向股骨头方向各拧入1枚6．5mm“AO”空心螺钉加压内固定，于股骨大粗隆后侧股方肌止点结节处斜形凿取一5×2×1．2cm的带股方肌蒂骨瓣备用，在股骨颈后侧跨越骨折线沿股骨颈纵轴凿出一与股方肌骨瓣形状一致的骨槽，并使近端骨槽潜行深入股骨头1．5cm，修整取下备用的带股方肌骨瓣，将其大粗隆端插入股骨头内，并使整块带股方肌骨瓣紧密嵌入贴合于整个骨槽内，骨瓣的尾端用一枚2．5mm的松质骨螺钉加压固定于股骨颈基底部。
术后不需外固定，急性期过后即鼓励病人行下肢肌肉等长收缩练习及各关节功能活动训练，术后4周扶双拐下床、患肢不负重活动。
2结果
本组4例病人全部得到随访，随访时间20~48个月，平均31个月。结果显示4例股骨颈骨折病人全部骨性愈合，愈合时间3．5~10个月，平均6个月，无股骨头缺血坏死病例发生。其中1例骨折超过一年的陈旧性股骨颈骨折，术前已有股骨头Marcus分型IV期坏死变形的患者，术后骨折端也如期愈合，虽坏死变形的股骨头形状无改善，但患髋疼痛完全消失，全部病例患髋功能恢复良好，无感染及其它并发症发生。
3讨论
3.1股骨颈骨折的病理改变及带股方肌骨瓣转位移植的作用：股骨头、颈的血供由闭孔动脉、旋股内、外侧动脉及股骨滋养动脉组成［2］当股骨颈骨折时，供应股骨头、颈的上述血管将遭到严重损伤或断裂，极易引起骨不连和股骨头缺血坏死。因此，对60岁以上的老年人，且体质良好的囊内骨折，按Garden分期为III~IV型移位者，均应采用人工股骨头或全髋关节置换术［3］。青壮年股骨颈骨折，常因巨大暴力引起，被骨折端刺破撕裂的关节囊常夹在骨折断端间，保守治疗难以达到满意的复位和维持有效的外固定，因此骨折不愈合及股骨头缺血坏死的发生率很高。如何选择一种较理想的方法治疗青壮年股骨颈骨折，是目前骨科同道一致追求的目标。
股方肌起于坐骨结节的外侧，止于股骨大粗隆的后面，不仅有足够的长度，而且血供十分丰富。术中先将股骨颈骨折解剖复位，用2枚空心螺钉牢固内固定，使骨折两断端准确对位嵌插，以克服骨折处的旋转力、剪切力和增加骨折断端间的纵向挤压力。在此基础上，于股骨颈后侧跨越骨折线沿股骨颈轴向凿一骨槽，从大粗隆后侧凿取一块与骨槽同样大小的带股方肌骨瓣植于骨槽中，这就为股骨头、颈部提供了丰富的血运，使骨折后的股骨头、颈部很快建立起新的血供，为骨折愈合、防止股骨头缺血坏死创造了必要的条件。
3.2髋部常用带肌蒂骨瓣比较：目前用于治疗青壮年股骨颈骨折的带蒂骨瓣较多，有带旋髂深动脉为蒂髂骨瓣，带缝匠肌髂骨瓣，带股外侧肌骨瓣等等。带旋髂深动脉为蒂的髂骨瓣移植，虽然血供丰富，但操作复杂，损伤较大，出血较多，术后需较长时间外固定，功能恢复较慢。带缝匠肌骨瓣移植操作简单，损伤小，但因该肌的营养血管是节段性分布，难以提供足够的血供，移植术后可能出现骨折处延迟愈合、不愈合或股骨头缺血坏死。股外侧肌是股四头肌中最坚强的外展肌，其血供良好，但切取移植术后患肢需较长时间外展固定及术后下肢外展功能有减弱的可能。
综合分析上述各带蒂骨瓣，我们认为：采用带股方肌骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折，属就近带蒂骨瓣转位移植术，不仅骨瓣肌蒂长度适宜，血供丰富，手术操作简单，损伤小，而且术后不需外固定，患者可早期行患肢功能锻练和扶拐下床活动，这对于促进青壮年股骨颈骨折早期愈合及患肢功能早期恢复是十分有利的。
3.3手术要点
3.3.1倒“T”形切开关节囊：股骨颈的血供大部分由关节囊后侧附着部进入，只有极少部分由股骨头韧带进入供给，当股骨颈骨折时，关节囊后侧及覆盖于股骨颈上的支持带均被撕裂，使大部分血供中断［4］为使可能尚存的血供不受影响，在切开关节囊显露股骨颈的骨折端时，关节囊应行倒“T”形切开，并避免广泛剥离。
3.3.2正确选用“AO”空心螺钉长度：“AO”空心螺钉具有较强的抗压、抗张力和抗扭作用，但在使用时，其长度应适宜，其原则是尖端应达到股骨头软骨面下0．5cm，螺纹要全部通过骨折线而进入股骨头侧骨折段。只有这样，才能在加压时使骨折端靠拢、对齐、嵌插，从而起到加压和牢固固定的作用。
3.3.3将股方肌骨瓣大粗隆端插入股骨头：股方肌的血供由股方肌上、下动脉组成，上动脉除少数来自臀上动脉外，主要的是来自臀下动脉的第4、5支，血管长度平均达58mm，直径达0．46mm，并从股方肌的上缘内侧进入。而下动脉是来自旋股内侧动脉多条分支。由此可见，股方肌骨瓣的血供主要来自股方肌上缘内侧，股方股骨瓣的大粗隆端恰好是股方肌上缘内侧止点处，且骨瓣主要是松质骨，将其插入股骨头内，可为股骨头提供丰富的血供，对加速股骨颈骨折愈合，防止股骨头缺血坏死，具有十分重要的作用。
参考文献
1董天华、唐天驷、主编.髋关节外科学.江苏：科学技术出版社，1992：339
2郭世泼.临床骨科解剖学，天津：科学技术出版社，1991：712-713
3连波、乔栓杰、赵广民等“AO”空心松质骨拉力螺丝钉治疗股骨颈骨折．实用骨科杂志，2000，(3)：193
4郭世泼.临床骨科解剖学，天津：科学技术出版社，1991：708-709
作者单位：661000云南个旧市人民医院
【关键词】股方肌骨瓣 转位植入 青壮年 股骨颈骨折
Take a square a muscle and bone petal a treatment a green prime of life a bone neck bone fracture
【Abstract】Objective:the study use to take a square a muscle and bone petal to turn to imbed a transplantation treatment green prime of life a bone neck bone fracture.Method:Before the Shu bone Ke top the bone lead to make far side bone fracture to carry bottom to move, reset and the hip muscle be flabby.In the Shu first at orthoptic descend in the line bone neck bone fracture skill to reset, use 2 inside bolt with hollow“AO” fix, cross over two bone fractures to carry to open one bone slot, in big and thick Long empress the side dig to take a cake of and bone slot same take of size square the muscle and bone petal turn to imbed bone slot, the bone petal end tip use loose quality bone bolt fix at the bone neck base department.Result:through 20~48 month with visit, all case all the bone heal, have no the bone lack blood bad dead, suffer from the side Kuan joint function an activity good.Conclusion:Take a square a muscle and bone petal to turn a transplantation, provide because of its blood abundant, and operation simple, hurt small, the expenses be low, function instauration quick, is treatment green prime of life bone neck bone fracture of valid method.
【Keywords】 square muscle and bone petal Turn to transplant Green prime of life Bone neck bone fracture
作者于2002年3月至2004年7月，采用带股方肌骨瓣转位嵌入移植术治疗青壮年GardenIII-IV型股骨颈骨折共4例，经随访观察，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组4例，其中男性3例，女性1例，年龄15至49岁，平均39岁。全部病例为囊内骨折。左侧1例，右侧3例。3例为新鲜骨折，1例是骨折一年以上伴股骨头Marcus分型IV期坏死的陈旧骨折，按董天华、唐天驷对股骨颈骨折改良Garden分期法［1］，属于III型3例，IV型1例。
1.2治疗方法
1.2.1术前准备：术前常规行股骨髁上骨牵引7~10天，以缓解疼痛，尽可能将向上移位的骨折远端拉至正常部位，减轻髋关节周围软组织回缩而利于手术。
1.2.2手术方法：患者取俯卧位，在麻醉下行髋关节后侧切口，按层进入并显露关节囊及股方肌，倒“T”形切开关节囊，显露出骨折端，清除骨断端间软组织，在直视下将骨折端手法精确解剖复位，并维持患肢于外展30°、内旋15°位，在导针的导引下，于大粗隆下2．5和4．0cm处通过股骨颈向股骨头方向各拧入1枚6．5mm“AO”空心螺钉加压内固定，于股骨大粗隆后侧股方肌止点结节处斜形凿取一5×2×1．2cm的带股方肌蒂骨瓣备用，在股骨颈后侧跨越骨折线沿股骨颈纵轴凿出一与股方肌骨瓣形状一致的骨槽，并使近端骨槽潜行深入股骨头1．5cm，修整取下备用的带股方肌骨瓣，将其大粗隆端插入股骨头内，并使整块带股方肌骨瓣紧密嵌入贴合于整个骨槽内，骨瓣的尾端用一枚2．5mm的松质骨螺钉加压固定于股骨颈基底部。
术后不需外固定，急性期过后即鼓励病人行下肢肌肉等长收缩练习及各关节功能活动训练，术后4周扶双拐下床、患肢不负重活动。
2结果
本组4例病人全部得到随访，随访时间20~48个月，平均31个月。结果显示4例股骨颈骨折病人全部骨性愈合，愈合时间3．5~10个月，平均6个月，无股骨头缺血坏死病例发生。其中1例骨折超过一年的陈旧性股骨颈骨折，术前已有股骨头Marcus分型IV期坏死变形的患者，术后骨折端也如期愈合，虽坏死变形的股骨头形状无改善，但患髋疼痛完全消失，全部病例患髋功能恢复良好，无感染及其它并发症发生。
3讨论
3.1股骨颈骨折的病理改变及带股方肌骨瓣转位移植的作用：股骨头、颈的血供由闭孔动脉、旋股内、外侧动脉及股骨滋养动脉组成［2］当股骨颈骨折时，供应股骨头、颈的上述血管将遭到严重损伤或断裂，极易引起骨不连和股骨头缺血坏死。因此，对60岁以上的老年人，且体质良好的囊内骨折，按Garden分期为III~IV型移位者，均应采用人工股骨头或全髋关节置换术［3］。青壮年股骨颈骨折，常因巨大暴力引起，被骨折端刺破撕裂的关节囊常夹在骨折断端间，保守治疗难以达到满意的复位和维持有效的外固定，因此骨折不愈合及股骨头缺血坏死的发生率很高。如何选择一种较理想的方法治疗青壮年股骨颈骨折，是目前骨科同道一致追求的目标。
股方肌起于坐骨结节的外侧，止于股骨大粗隆的后面，不仅有足够的长度，而且血供十分丰富。术中先将股骨颈骨折解剖复位，用2枚空心螺钉牢固内固定，使骨折两断端准确对位嵌插，以克服骨折处的旋转力、剪切力和增加骨折断端间的纵向挤压力。在此基础上，于股骨颈后侧跨越骨折线沿股骨颈轴向凿一骨槽，从大粗隆后侧凿取一块与骨槽同样大小的带股方肌骨瓣植于骨槽中，这就为股骨头、颈部提供了丰富的血运，使骨折后的股骨头、颈部很快建立起新的血供，为骨折愈合、防止股骨头缺血坏死创造了必要的条件。
3.2髋部常用带肌蒂骨瓣比较：目前用于治疗青壮年股骨颈骨折的带蒂骨瓣较多，有带旋髂深动脉为蒂髂骨瓣，带缝匠肌髂骨瓣，带股外侧肌骨瓣等等。带旋髂深动脉为蒂的髂骨瓣移植，虽然血供丰富，但操作复杂，损伤较大，出血较多，术后需较长时间外固定，功能恢复较慢。带缝匠肌骨瓣移植操作简单，损伤小，但因该肌的营养血管是节段性分布，难以提供足够的血供，移植术后可能出现骨折处延迟愈合、不愈合或股骨头缺血坏死。股外侧肌是股四头肌中最坚强的外展肌，其血供良好，但切取移植术后患肢需较长时间外展固定及术后下肢外展功能有减弱的可能。
综合分析上述各带蒂骨瓣，我们认为：采用带股方肌骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折，属就近带蒂骨瓣转位移植术，不仅骨瓣肌蒂长度适宜，血供丰富，手术操作简单，损伤小，而且术后不需外固定，患者可早期行患肢功能锻练和扶拐下床活动，这对于促进青壮年股骨颈骨折早期愈合及患肢功能早期恢复是十分有利的。
3.3手术要点
3.3.1倒“T”形切开关节囊：股骨颈的血供大部分由关节囊后侧附着部进入，只有极少部分由股骨头韧带进入供给，当股骨颈骨折时，关节囊后侧及覆盖于股骨颈上的支持带均被撕裂，使大部分血供中断［4］为使可能尚存的血供不受影响，在切开关节囊显露股骨颈的骨折端时，关节囊应行倒“T”形切开，并避免广泛剥离。
3.3.2正确选用“AO”空心螺钉长度：“AO”空心螺钉具有较强的抗压、抗张力和抗扭作用，但在使用时，其长度应适宜，其原则是尖端应达到股骨头软骨面下0．5cm，螺纹要全部通过骨折线而进入股骨头侧骨折段。只有这样，才能在加压时使骨折端靠拢、对齐、嵌插，从而起到加压和牢固固定的作用。
3.3.3将股方肌骨瓣大粗隆端插入股骨头：股方肌的血供由股方肌上、下动脉组成，上动脉除少数来自臀上动脉外，主要的是来自臀下动脉的第4、5支，血管长度平均达58mm，直径达0．46mm，并从股方肌的上缘内侧进入。而下动脉是来自旋股内侧动脉多条分支。由此可见，股方肌骨瓣的血供主要来自股方肌上缘内侧，股方股骨瓣的大粗隆端恰好是股方肌上缘内侧止点处，且骨瓣主要是松质骨，将其插入股骨头内，可为股骨头提供丰富的血供，对加速股骨颈骨折愈合，防止股骨头缺血坏死，具有十分重要的作用。
参考文献
1董天华、唐天驷、主编.髋关节外科学.江苏：科学技术出版社，1992：339
2郭世泼.临床骨科解剖学，天津：科学技术出版社，1991：712-713
3连波、乔栓杰、赵广民等“AO”空心松质骨拉力螺丝钉治疗股骨颈骨折．实用骨科杂志，2000，(3)：193
4郭世泼.临床骨科解剖学，天津：科学技术出版社，1991：708-709
作者单位：661000云南个旧市人民医院