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【摘要】目的 探讨单发性结节性甲状腺肿的CT表现特点。方法 回顾性分析经手术、病理证实的21例单发性结节性甲状腺肿CT资料。结果大部分(19例)表现为椭圆形不均匀低密度肿块，其长轴与身体纵轴一致，部分肿块（3例）内夹杂钙化灶。 增强后不同程度强化，部分低密度结节强化程度接近于正常甲状腺强化，增强后瘤体边界较平扫清晰,其中囊变12例，合并出血2例，单发性结节性甲状腺肿的CT表现具有一定的特征, 主要鉴别于良性腺瘤及甲状腺癌。结论 单发性结节性甲状腺肿CT征象具较典型特征，主要鉴别于甲状腺腺瘤与甲状腺癌。
【关键词】 结节性甲状腺肿 CT诊断鉴别诊断甲状腺腺瘤甲状腺癌
结节性甲状腺肿是最常见的甲状腺病变，经常因发现肿大结节面临手术问题，而甲状腺癌则较少见，结节性甲状腺肿从影像上分单发性结节性甲状腺肿与多发性结节性甲状腺肿，而单发结节性甲状腺肿的影像学表现与甲状腺瘤及甲状腺癌有很多相似之处, 可以有出血、坏死、囊变、钙化和恶变发生，易误诊。甲状腺CT检查有助于甲状腺病变的诊断及评价，能区分肿瘤与周围结构的关系，有助于外科医师制定手术方案。本文回顾性分析2007年1月~ 2013年12月经病理证实的21例单发结节性甲状腺肿的CT表现特点，为进一步提高对单发性结节性甲状腺肿 CT 表现的认识。
1资料与方法
1.1资料本人从2007年1月~ 2013年12月所有甲状腺病例中，挑选出21例单发结节性甲状腺肿患者，其中女18例，男3例。年龄19-55岁，平均46岁。12例自我发现颈部肿块而入院检查，9例为体检发现而入院。所有病例均经手术、病理及免疫生化检查证实为结节性甲状腺肿。
1.2检查方法采用德国西门子公司AS64排128层螺旋CT扫描，患者取仰卧位，扫描范围从下颚舌骨肌，向下扫至胸部入口。扫描后三维重建。对比剂为碘海醇，高压注射器经肘静脉团注，速率3ml/s，注射后25秒后进行扫描，把扫描序列送入3D工作站，进行2D、3D重组。
2结果
2.1瘤体形状及位置19例瘤体呈椭圆形，其长轴与身体纵轴一致[图1]，其中2例合并出血瘤体呈圆形。瘤体发生于甲状腺左叶8例，右叶11例，甲状腺峡部2例。瘤体长径最短的为20mm，最长的为130mm。
2.2瘤体密度及瘤体强化形式因瘤体成分不同而为实性、囊实性及囊性，其中实性的4例，CT表现为等或稍低密度，增强后呈斑片状强化；囊实性14例，CT表现为混杂密度，瘤体内见可小颗粒状或斑片状钙化3例，瘤体内钙化灶大部位于瘤体周边[图2]，增强后低密度结节明显不均匀强化，部分低密度结节强化程度接近于正常甲状腺，其间可见无强化低密度区或环形强化低密度灶，合并出血的2例仅见包膜轻度强化。囊性的3例，其中合并出血2例，CT表现为均匀低密度，增强后无强化，仅外周轻度强化。
2.4瘤体与周围组织的关系瘤体与周围正常甲状腺分界14例清楚，7例不清楚，当包膜较厚时分界清楚[图3]，瘤体包膜一般较薄而不完整。6例压迫气管及周围血管，但邻近病变的气管、血管壁光滑无侵犯，仅仅是推移[图1]。其中2例进入胸廓入口，但所有肿块均未见突入气管后间隙，周围脂肪间隙清晰。
图1结节性甲状腺肿长轴与身体纵轴一致，增强后边缘更清晰，肿块对周围血管、气管推移、压迫。
图2小条片钙化灶位于瘤体边缘。
图3 包膜较厚实 可以清楚显示甲状腺腺瘤外围的低密度包膜。
图4结节性甲状腺肿的病理涂片，滤泡增大，其内充满胶质，滤泡壁薄。
3讨论
3.1结节性甲状腺肿发病机制
结节性甲状腺肿为非毒性甲状腺肿的结节期，长时期交替发生的增生和退缩过程使甲状腺内纤维组织增生，小叶或一群充满胶质的滤泡周围有纤维组织包绕，从而形成结节。从病理学的角度看，典型的结节性甲状腺肿是多发的结节不对称地分布在甲状腺内，但亦存在单发结节的结节性甲状腺肿[1]。结节性甲状腺肿的结节分单发与多发，多发比较常见，而且表现形式多样，而此文仅讨论单发性结节性甲状腺肿的CT表现。
3.2.单发性结节性甲状腺肿的CT表现
3.2.1单发性结节性甲状腺肿形态
单发结节性甲状腺肿大多数表现为椭圆形19例（90%），其长轴与身体的纵轴一致，这和颈部的解剖结构相关，颈深筋膜的脏器间隙上下延伸，结节性甲状腺肿生长时纵向阻力要小于横向阻力所致，故单发性结节性甲状腺肿呈上下走行的椭圆形，但也有少部分表现为圆形，特别是合并急性出血的患者2例（10%），因出血急、压力高，瘤体实性部分压向周边，致使瘤体呈圆形[2]。
3.2.2 ；单发性结节性甲状腺肿的密度与强化形式
瘤体的密度可以呈不均匀低密度、等密度及混杂密度，这是由瘤体成分的不同所致，瘤体稍低密度区域主要是胶质性结节，而囊性低密度主要是出血、囊变及坏死区，钙化及新鲜出血表现为高密度[4]。增强后除坏死囊变区无强化外，实性结节和囊实性结节的实性部分明显不均匀强化，部分结节强化程度接近于正常甲状腺，同时瘤体强化的程度与瘤体的血供有关。瘤体的边缘多清楚，边缘连续性完整，增强边缘显示更清楚[图1][3]；瘤体发生钙化时呈高密度，钙化位于瘤体的外缘，而且钙化的形式多表现为斑片状，钙化是由于瘤体坏死退变局部钙盐沉积所致；
3.2.3 瘤体周围组织改变结节性甲状腺肿对周围组织以推压为主，可有粘连。瘤体可压迫气管、食管和血管，引起呼吸困难，吞咽障碍和头面血液回流障碍，此时称毒性结节性甲状腺肿，也称Plummer病[5]。
多重组技术是螺旋CT轴位扫描的重要辅助手段，对甲状腺病变的诊断也起着重要的作用。对明确肿块与周围组织关系，判断其与甲状腺的关系，准确率明显提高。2D和3D图像能够整体观察气管和血管的形态变化程度和状态，结合轴位图像能更准确地显示肿块或结节的形态、大小和走行关系，对病变的定量和定性诊断均有帮助。
4.单发性结节性甲状腺肿的鉴别诊断
4.1 与甲状腺腺瘤鉴别
甲状腺腺瘤亦多单发，平扫多呈均匀低密度,病灶边缘清晰, 可见明显的低密度包膜，可伴囊性变、出血，钙化少见, 因病灶内无纤维或纤维增生不明显, 增强后瘤体明显强化, 强化程度可高于周围正常甲状腺组织的强化程度,边界较平扫模糊。而结节性甲状腺肿增强后边界多较平扫清晰，部分结节性甲状腺肿因瘤体上皮样或腺瘤样增生而表现为平扫和增强均无清晰的边界, 无法与甲状腺腺瘤鉴别, 鉴别诊断依赖于组织学检查[6]。
4.2与甲状腺癌鉴别
甲状腺乳头状癌病灶多为分叶状或不规则状。甲状腺癌明显强化，但一般强化较周围正常甲状腺弱[3]。甲状腺癌边界模糊不规则，边缘连续性常中断。沙粒样钙化为甲状腺癌的特征性表现。甲状腺癌易粘连、侵犯周围组织及血管，并可有颈部淋巴结肿大及远处转移。
参考文献
[1] 张宇虹，夏稻子等.超声对单发结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别诊断价值.中国超声医学杂.2010.17(4):292-294
[2] 李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社.第二版，上卷,563~577.
[3]罗实，刘兆玉等.结节性甲状腺肿与甲状腺癌多层螺旋CT鉴別诊断.中国医学影像学杂志，2011,12,022:958-960.
[4]陈孝柏，高顺禹等.结节性甲状腺肿的CT与病理对照分析.临床放射学杂志，2008,27,3,315-318.
[5]杨智云,许达生.五官及颈面部肿瘤临床CT诊断.广州：广东世界图书出版公司.第一版，348页
[6]韩志江，舒艳艳等.结节性甲状腺肿的CT表现及鉴别诊断.浙江实用医学，2011,02，16（1）：62-64
【关键词】 结节性甲状腺肿 CT诊断鉴别诊断甲状腺腺瘤甲状腺癌
结节性甲状腺肿是最常见的甲状腺病变，经常因发现肿大结节面临手术问题，而甲状腺癌则较少见，结节性甲状腺肿从影像上分单发性结节性甲状腺肿与多发性结节性甲状腺肿，而单发结节性甲状腺肿的影像学表现与甲状腺瘤及甲状腺癌有很多相似之处, 可以有出血、坏死、囊变、钙化和恶变发生，易误诊。甲状腺CT检查有助于甲状腺病变的诊断及评价，能区分肿瘤与周围结构的关系，有助于外科医师制定手术方案。本文回顾性分析2007年1月~ 2013年12月经病理证实的21例单发结节性甲状腺肿的CT表现特点，为进一步提高对单发性结节性甲状腺肿 CT 表现的认识。
1资料与方法
1.1资料本人从2007年1月~ 2013年12月所有甲状腺病例中，挑选出21例单发结节性甲状腺肿患者，其中女18例，男3例。年龄19-55岁，平均46岁。12例自我发现颈部肿块而入院检查，9例为体检发现而入院。所有病例均经手术、病理及免疫生化检查证实为结节性甲状腺肿。
1.2检查方法采用德国西门子公司AS64排128层螺旋CT扫描，患者取仰卧位，扫描范围从下颚舌骨肌，向下扫至胸部入口。扫描后三维重建。对比剂为碘海醇，高压注射器经肘静脉团注，速率3ml/s，注射后25秒后进行扫描，把扫描序列送入3D工作站，进行2D、3D重组。
2结果
2.1瘤体形状及位置19例瘤体呈椭圆形，其长轴与身体纵轴一致[图1]，其中2例合并出血瘤体呈圆形。瘤体发生于甲状腺左叶8例，右叶11例，甲状腺峡部2例。瘤体长径最短的为20mm，最长的为130mm。
2.2瘤体密度及瘤体强化形式因瘤体成分不同而为实性、囊实性及囊性，其中实性的4例，CT表现为等或稍低密度，增强后呈斑片状强化；囊实性14例，CT表现为混杂密度，瘤体内见可小颗粒状或斑片状钙化3例，瘤体内钙化灶大部位于瘤体周边[图2]，增强后低密度结节明显不均匀强化，部分低密度结节强化程度接近于正常甲状腺，其间可见无强化低密度区或环形强化低密度灶，合并出血的2例仅见包膜轻度强化。囊性的3例，其中合并出血2例，CT表现为均匀低密度，增强后无强化，仅外周轻度强化。
2.4瘤体与周围组织的关系瘤体与周围正常甲状腺分界14例清楚，7例不清楚，当包膜较厚时分界清楚[图3]，瘤体包膜一般较薄而不完整。6例压迫气管及周围血管，但邻近病变的气管、血管壁光滑无侵犯，仅仅是推移[图1]。其中2例进入胸廓入口，但所有肿块均未见突入气管后间隙，周围脂肪间隙清晰。
图1结节性甲状腺肿长轴与身体纵轴一致，增强后边缘更清晰，肿块对周围血管、气管推移、压迫。
图2小条片钙化灶位于瘤体边缘。
图3 包膜较厚实 可以清楚显示甲状腺腺瘤外围的低密度包膜。
图4结节性甲状腺肿的病理涂片，滤泡增大，其内充满胶质，滤泡壁薄。
3讨论
3.1结节性甲状腺肿发病机制
结节性甲状腺肿为非毒性甲状腺肿的结节期，长时期交替发生的增生和退缩过程使甲状腺内纤维组织增生，小叶或一群充满胶质的滤泡周围有纤维组织包绕，从而形成结节。从病理学的角度看，典型的结节性甲状腺肿是多发的结节不对称地分布在甲状腺内，但亦存在单发结节的结节性甲状腺肿[1]。结节性甲状腺肿的结节分单发与多发，多发比较常见，而且表现形式多样，而此文仅讨论单发性结节性甲状腺肿的CT表现。
3.2.单发性结节性甲状腺肿的CT表现
3.2.1单发性结节性甲状腺肿形态
单发结节性甲状腺肿大多数表现为椭圆形19例（90%），其长轴与身体的纵轴一致，这和颈部的解剖结构相关，颈深筋膜的脏器间隙上下延伸，结节性甲状腺肿生长时纵向阻力要小于横向阻力所致，故单发性结节性甲状腺肿呈上下走行的椭圆形，但也有少部分表现为圆形，特别是合并急性出血的患者2例（10%），因出血急、压力高，瘤体实性部分压向周边，致使瘤体呈圆形[2]。
3.2.2 ；单发性结节性甲状腺肿的密度与强化形式
瘤体的密度可以呈不均匀低密度、等密度及混杂密度，这是由瘤体成分的不同所致，瘤体稍低密度区域主要是胶质性结节，而囊性低密度主要是出血、囊变及坏死区，钙化及新鲜出血表现为高密度[4]。增强后除坏死囊变区无强化外，实性结节和囊实性结节的实性部分明显不均匀强化，部分结节强化程度接近于正常甲状腺，同时瘤体强化的程度与瘤体的血供有关。瘤体的边缘多清楚，边缘连续性完整，增强边缘显示更清楚[图1][3]；瘤体发生钙化时呈高密度，钙化位于瘤体的外缘，而且钙化的形式多表现为斑片状，钙化是由于瘤体坏死退变局部钙盐沉积所致；
3.2.3 瘤体周围组织改变结节性甲状腺肿对周围组织以推压为主，可有粘连。瘤体可压迫气管、食管和血管，引起呼吸困难，吞咽障碍和头面血液回流障碍，此时称毒性结节性甲状腺肿，也称Plummer病[5]。
多重组技术是螺旋CT轴位扫描的重要辅助手段，对甲状腺病变的诊断也起着重要的作用。对明确肿块与周围组织关系，判断其与甲状腺的关系，准确率明显提高。2D和3D图像能够整体观察气管和血管的形态变化程度和状态，结合轴位图像能更准确地显示肿块或结节的形态、大小和走行关系，对病变的定量和定性诊断均有帮助。
4.单发性结节性甲状腺肿的鉴别诊断
4.1 与甲状腺腺瘤鉴别
甲状腺腺瘤亦多单发，平扫多呈均匀低密度,病灶边缘清晰, 可见明显的低密度包膜，可伴囊性变、出血，钙化少见, 因病灶内无纤维或纤维增生不明显, 增强后瘤体明显强化, 强化程度可高于周围正常甲状腺组织的强化程度,边界较平扫模糊。而结节性甲状腺肿增强后边界多较平扫清晰，部分结节性甲状腺肿因瘤体上皮样或腺瘤样增生而表现为平扫和增强均无清晰的边界, 无法与甲状腺腺瘤鉴别, 鉴别诊断依赖于组织学检查[6]。
4.2与甲状腺癌鉴别
甲状腺乳头状癌病灶多为分叶状或不规则状。甲状腺癌明显强化，但一般强化较周围正常甲状腺弱[3]。甲状腺癌边界模糊不规则，边缘连续性常中断。沙粒样钙化为甲状腺癌的特征性表现。甲状腺癌易粘连、侵犯周围组织及血管，并可有颈部淋巴结肿大及远处转移。
参考文献
[1] 张宇虹，夏稻子等.超声对单发结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别诊断价值.中国超声医学杂.2010.17(4):292-294
[2] 李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.北京:中国医药科技出版社.第二版，上卷,563~577.
[3]罗实，刘兆玉等.结节性甲状腺肿与甲状腺癌多层螺旋CT鉴別诊断.中国医学影像学杂志，2011,12,022:958-960.
[4]陈孝柏，高顺禹等.结节性甲状腺肿的CT与病理对照分析.临床放射学杂志，2008,27,3,315-318.
[5]杨智云,许达生.五官及颈面部肿瘤临床CT诊断.广州：广东世界图书出版公司.第一版，348页
[6]韩志江，舒艳艳等.结节性甲状腺肿的CT表现及鉴别诊断.浙江实用医学，2011,02，16（1）：62-64