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摘要：目的 对补肾活血法联合低分子肝素治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿的临床疗效进行探究。方法 收集先兆流产合并绒毛膜下血肿患者100例，将其分为观察组和对照组，2组各50例。对照组给予黄体酮、低分子肝素治疗，观察组在对照组的基础上给予补肾活血中药。观察2组治疗有效率;治疗后血D-二聚体、同型半胱氨酸变化;治疗前后B超绒毛膜下血肿面积的变化、绒毛膜下血肿消失时间。结果 观察组与对照组的治疗有效率分别为92%和78%，2组比较，差异显著（P<0.05）;治疗后D-二聚体、同型米胱氯酸、绒毛膜下血肿缩小面积与血肿消失时间均优于对照组（P<0.05）。结论 对肾虚血瘀型绒毛膜下血肿引起的先兆流产患者，采取补肾活血法联合低分子肝素进行治疗，可明显改善患者的临床症状，缩小绒毛膜下血肿面积，加快血肿消失时间。
关键词：补肾活血;低分子肝素;先兆流产;绒毛膜下血肿
中图分类号：R714.2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）09-0049-03
流产是指妊娠28周前、胎儿体重小于1 kg而出现妊娠终止的现象，而先兆流产是妇科临床的常见病和多发病[1]。绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）是先兆流产患者的一种常见伴随症状，是胚胎的绒毛膜板和底蜕膜发生分离，引起出血。一部分血肿在宫腔内自行吸收消失、患者无明显的临床症状，一部分血肿会延伸到宫颈口而表现为阴道流血。绒毛膜下血肿发生在妊娠的早中期会增加自然流产率，发生在妊娠晚期的血肿会增加早产率、胎盘早剥及胎膜早破率，且还会影响胎儿的正常生长发育以及导致产妇的产后出血发生率显著增加[2]。
绒毛膜下血肿当属于中医血瘀的范畴，妊娠时期发生绒毛膜下血肿，中医认为主要是由于各种先后天因素造成孕期冲任受损，胎元不固。本病以肾虚为本、血瘀为标。临床上先兆流产患者多伴随肾虚症状，对于合并绒毛膜下血肿的患者来说，中医证型主要表现为肾虚血瘀型[3]。
现在很多学者认为胎盘血管有微血栓形成可能是导致流产、胎死宫内、胎儿生长受限的一个重要原因，血栓的存在会影响胎盘的血液循环，不利于胚胎的正常生长发育。临床常用抗凝药低分子肝素来治疗先兆流产，认为低分子肝素可改善妊娠期血液所处的高凝状态、降低血液的黏稠度、改善血管内皮细胞的功能，促进胎盘局部的血液循环，増加其血流灌注，从而调节子宫内环境、促进胎儿生长发育，对绒毛膜下血肿有治疗作用[4]。
基于以上理論，本研究采用补肾活血法联合低分子肝素治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿，通过中药固肾安胎，活血化瘀联合西药低分子肝素改善胚胎血供，中西医结合治疗，临床疗效显著，为先兆流产合并绒毛膜下血肿患者的治疗提供新思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用随机抽样法，从2018年10月—2019年12月间，在本科就诊患者中随机抽取100例，在征得患者及家属知情同意的前提下，随机将其分成对照组、观察组2组，每组各50例。对照组患者平均年龄为（29.17±3.28）岁，平均血肿面积为（4.67±0.38）cm2，观察组患者平均年龄为（28.81±2.19）岁，平均血肿面积为（4.75±0.34）cm2，对2组患者的年龄、身高、体重、教育程度、病情评分、D-二聚体、同型半胱氨酸、血肿面积等资料进行统计分析，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照第八版《妇产科学》教材拟定：有停经史、妊娠试验阳性，阴道少量暗红色流血或者流血量极少仅为白带中夹有血丝，阴道内未见妊娠组织排出，伴有阵发性的下腹痛或者腰背疼痛;进行妇科检查提示宫颈口闭合、胎膜完整未破、子宫大小与停经周数相符;妇科彩超提示宫内胚胎存活并在孕囊周围或者宫腔发现液性暗区，即可以诊断为先兆流产合并绒毛膜下血肿。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医妇科学》拟定，中医肾虚血瘀型主要包含以下几个方面：主症：阴道流血量少、色暗红或可见少量血块;小腹有轻微下坠感，腰背酸痛或伴两膝酸软。次症：头晕耳鸣、乏力，夜尿频多清长，或曾经有反复堕胎及滑胎病史。舌脉：舌质淡紫或有瘀斑瘀点，苔白，脉沉弦或沉涩。以上证候主症及舌脉必须具备，次症具备一到两项即可。
1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准的合并绒毛膜下血肿的先兆流产患者。（2）B超提示为宫内妊娠且胚胎存活。（3）年龄20～35岁。（4）D-二聚体偏高或大于参考值上限。（5）同型半胱氨酸≥10μmol/L。（6）受试者知情同意。
1.4 治疗方法 对照组患者在治疗期间给予黄体酮、低分子肝素，观察组在对照组的基础上给予补肾活血化瘀中药。药用：菟丝子20 g，桑寄生15 g，续断20 g，杜仲10 g，阿胶10 g，丹参30 g，绛香10 g，当归10 g，丹皮10 g，苏梗10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。
1.5 观察指标 （1）2组临床疗效。（2）凝血指标。D-二聚体与同型半胱氨酸。（3）血肿缩小面积与消失时间。
1.6 疗效标准 治愈：停止阴道流血症状，无自觉症状，进行超声检查后胎儿存活，无宫腔暗区;显效：阴道流血量减少，自觉症状改善，超声检查后胎儿存活，缩小了暗区的面积;无效：未达到上述治疗标准。
1.7 统计学方法 采用SPSS18.0统计分析软件，对2组患者的观察指标数据进行统计分析。其中，计量型资料以“均值±标准差”形式表示，采用t检验进行分析;计数型资料采用卡方（χ2）检验。P<0.05时，表示差异显著，具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较 见表1。
2.2 2组D-二聚体与同型半胱氨酸指标比较 见表2。 2.3 2组绒毛膜下血肿缩小面积及消失时间比较 见表3。
3 讨论
西医的“先兆流产”属于中医的“胎漏”“胎动不安”范疇。其病机主要为冲任气血失调，胎元不固。绒毛膜下血肿的病机是以肾虚为本、血瘀为标，因此在治疗时应以补肾活血、祛瘀生新为基本治疗原则，通过使用补肾类药物使肾气充足、胎元稳固，通过使用活血化瘀的中药使冲任调畅、气血充盛、胎元安固。《女科百问》一书中首次提出使用补肾之法来预防和治疗胎动不安;清代的王清任主张胎动不安也可以用活血化瘀之法治疗，他在临床上使用活血化瘀之品来治疗血瘀型胎动不安。
但临床上，传统认为活血化瘀药物为妊娠禁忌药，因其可能导致腹痛、阴道出血、甚至流产等症状出现，故在以往保胎时应用较少，本研究在辨证论治的基础上，应用活血化瘀药物治疗血瘀型绒毛膜下血肿，未发现造成阴道出血量增多、流产发生率提高，且对肾虚血瘀型患者保胎效果显著;低分子肝素的抗凝 作用较弱，尤其是在小剂量使用时不会增加阴道出血的风险，此外低分子肝素的分子量较大，既不会通过胎盘也不会分泌入乳汁中，因而不会对胎儿或新生儿产生影响，安全性高。
本研究在传统的保胎治疗方案基础上，使用补肾活血化瘀中药联合低分子肝素，对先兆流产合并绒毛膜下血肿进行治疗，2组患者的治疗有效率、D-二聚体与同型半胱氨酸指标、绒毛膜下血肿缩小面积与血肿消失时间的对比表明，补肾活血法联合低分子肝素治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿的临床疗效显著，安全性高，值得在临床实践中予以推广应用。
参考文献：
[1]尤松斌.中西医结合治疗早期先兆流产104例临床观察[J].内蒙古中医药，2014，33（22）：64-65.
[2]金镇，尚涛，麻爽，等.绒毛膜下血肿对先兆流产和早产妊娠结局的影响[J].中国优生与遗传杂志，2004，12（1）：89-90.
[3]张慧珍，张晓芬.寿胎丸合补中益气汤治疗脾肾两虚型早期先兆流产38例[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（16）：329-331.
[4]胡海波，肖苑玲，黎金颜.低分子肝素在先兆流产中的应用[J].广东医学，2014，35（8）：1253-1254.
（收稿日期：2021-05-11）
关键词：补肾活血;低分子肝素;先兆流产;绒毛膜下血肿
中图分类号：R714.2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）09-0049-03
流产是指妊娠28周前、胎儿体重小于1 kg而出现妊娠终止的现象，而先兆流产是妇科临床的常见病和多发病[1]。绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma，SCH）是先兆流产患者的一种常见伴随症状，是胚胎的绒毛膜板和底蜕膜发生分离，引起出血。一部分血肿在宫腔内自行吸收消失、患者无明显的临床症状，一部分血肿会延伸到宫颈口而表现为阴道流血。绒毛膜下血肿发生在妊娠的早中期会增加自然流产率，发生在妊娠晚期的血肿会增加早产率、胎盘早剥及胎膜早破率，且还会影响胎儿的正常生长发育以及导致产妇的产后出血发生率显著增加[2]。
绒毛膜下血肿当属于中医血瘀的范畴，妊娠时期发生绒毛膜下血肿，中医认为主要是由于各种先后天因素造成孕期冲任受损，胎元不固。本病以肾虚为本、血瘀为标。临床上先兆流产患者多伴随肾虚症状，对于合并绒毛膜下血肿的患者来说，中医证型主要表现为肾虚血瘀型[3]。
现在很多学者认为胎盘血管有微血栓形成可能是导致流产、胎死宫内、胎儿生长受限的一个重要原因，血栓的存在会影响胎盘的血液循环，不利于胚胎的正常生长发育。临床常用抗凝药低分子肝素来治疗先兆流产，认为低分子肝素可改善妊娠期血液所处的高凝状态、降低血液的黏稠度、改善血管内皮细胞的功能，促进胎盘局部的血液循环，増加其血流灌注，从而调节子宫内环境、促进胎儿生长发育，对绒毛膜下血肿有治疗作用[4]。
基于以上理論，本研究采用补肾活血法联合低分子肝素治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿，通过中药固肾安胎，活血化瘀联合西药低分子肝素改善胚胎血供，中西医结合治疗，临床疗效显著，为先兆流产合并绒毛膜下血肿患者的治疗提供新思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用随机抽样法，从2018年10月—2019年12月间，在本科就诊患者中随机抽取100例，在征得患者及家属知情同意的前提下，随机将其分成对照组、观察组2组，每组各50例。对照组患者平均年龄为（29.17±3.28）岁，平均血肿面积为（4.67±0.38）cm2，观察组患者平均年龄为（28.81±2.19）岁，平均血肿面积为（4.75±0.34）cm2，对2组患者的年龄、身高、体重、教育程度、病情评分、D-二聚体、同型半胱氨酸、血肿面积等资料进行统计分析，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照第八版《妇产科学》教材拟定：有停经史、妊娠试验阳性，阴道少量暗红色流血或者流血量极少仅为白带中夹有血丝，阴道内未见妊娠组织排出，伴有阵发性的下腹痛或者腰背疼痛;进行妇科检查提示宫颈口闭合、胎膜完整未破、子宫大小与停经周数相符;妇科彩超提示宫内胚胎存活并在孕囊周围或者宫腔发现液性暗区，即可以诊断为先兆流产合并绒毛膜下血肿。
1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医妇科学》拟定，中医肾虚血瘀型主要包含以下几个方面：主症：阴道流血量少、色暗红或可见少量血块;小腹有轻微下坠感，腰背酸痛或伴两膝酸软。次症：头晕耳鸣、乏力，夜尿频多清长，或曾经有反复堕胎及滑胎病史。舌脉：舌质淡紫或有瘀斑瘀点，苔白，脉沉弦或沉涩。以上证候主症及舌脉必须具备，次症具备一到两项即可。
1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准的合并绒毛膜下血肿的先兆流产患者。（2）B超提示为宫内妊娠且胚胎存活。（3）年龄20～35岁。（4）D-二聚体偏高或大于参考值上限。（5）同型半胱氨酸≥10μmol/L。（6）受试者知情同意。
1.4 治疗方法 对照组患者在治疗期间给予黄体酮、低分子肝素，观察组在对照组的基础上给予补肾活血化瘀中药。药用：菟丝子20 g，桑寄生15 g，续断20 g，杜仲10 g，阿胶10 g，丹参30 g，绛香10 g，当归10 g，丹皮10 g，苏梗10 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。
1.5 观察指标 （1）2组临床疗效。（2）凝血指标。D-二聚体与同型半胱氨酸。（3）血肿缩小面积与消失时间。
1.6 疗效标准 治愈：停止阴道流血症状，无自觉症状，进行超声检查后胎儿存活，无宫腔暗区;显效：阴道流血量减少，自觉症状改善，超声检查后胎儿存活，缩小了暗区的面积;无效：未达到上述治疗标准。
1.7 统计学方法 采用SPSS18.0统计分析软件，对2组患者的观察指标数据进行统计分析。其中，计量型资料以“均值±标准差”形式表示，采用t检验进行分析;计数型资料采用卡方（χ2）检验。P<0.05时，表示差异显著，具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床疗效比较 见表1。
2.2 2组D-二聚体与同型半胱氨酸指标比较 见表2。 2.3 2组绒毛膜下血肿缩小面积及消失时间比较 见表3。
3 讨论
西医的“先兆流产”属于中医的“胎漏”“胎动不安”范疇。其病机主要为冲任气血失调，胎元不固。绒毛膜下血肿的病机是以肾虚为本、血瘀为标，因此在治疗时应以补肾活血、祛瘀生新为基本治疗原则，通过使用补肾类药物使肾气充足、胎元稳固，通过使用活血化瘀的中药使冲任调畅、气血充盛、胎元安固。《女科百问》一书中首次提出使用补肾之法来预防和治疗胎动不安;清代的王清任主张胎动不安也可以用活血化瘀之法治疗，他在临床上使用活血化瘀之品来治疗血瘀型胎动不安。
但临床上，传统认为活血化瘀药物为妊娠禁忌药，因其可能导致腹痛、阴道出血、甚至流产等症状出现，故在以往保胎时应用较少，本研究在辨证论治的基础上，应用活血化瘀药物治疗血瘀型绒毛膜下血肿，未发现造成阴道出血量增多、流产发生率提高，且对肾虚血瘀型患者保胎效果显著;低分子肝素的抗凝 作用较弱，尤其是在小剂量使用时不会增加阴道出血的风险，此外低分子肝素的分子量较大，既不会通过胎盘也不会分泌入乳汁中，因而不会对胎儿或新生儿产生影响，安全性高。
本研究在传统的保胎治疗方案基础上，使用补肾活血化瘀中药联合低分子肝素，对先兆流产合并绒毛膜下血肿进行治疗，2组患者的治疗有效率、D-二聚体与同型半胱氨酸指标、绒毛膜下血肿缩小面积与血肿消失时间的对比表明，补肾活血法联合低分子肝素治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿的临床疗效显著，安全性高，值得在临床实践中予以推广应用。
参考文献：
[1]尤松斌.中西医结合治疗早期先兆流产104例临床观察[J].内蒙古中医药，2014，33（22）：64-65.
[2]金镇，尚涛，麻爽，等.绒毛膜下血肿对先兆流产和早产妊娠结局的影响[J].中国优生与遗传杂志，2004，12（1）：89-90.
[3]张慧珍，张晓芬.寿胎丸合补中益气汤治疗脾肾两虚型早期先兆流产38例[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（16）：329-331.
[4]胡海波，肖苑玲，黎金颜.低分子肝素在先兆流产中的应用[J].广东医学，2014，35（8）：1253-1254.
（收稿日期：2021-05-11）