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【摘要】总结58例COPD急性加重期患者机械通气的护理体会。护理要点包括：严密监测生命体征及病情观察；注重心理护理；加强基础护理，如采取舒适卧、合理饮食、防止误吸、口腔护理等；实施严格的气道管理、防止意外拔管、人机对抗等状况发生。按上述护理措施，下面对本组患者呼吸机相关性肺炎等高并发症发生率进行探讨。
【关键词】COPD机械通气气道管理改善呼吸功能
慢性阻塞性肺气肿(COPD)是由慢性支气管炎、肺气肿等引起的不完全可逆性气流受限为特征的疾病，急性加重期可有呼吸衰竭，造成严重低氧血症和动脉PaCO升高。 有创机械通气可以协助或代替机体进行通气，改善气体交换，降低呼吸肌功耗，缓解呼吸肌疲劳，提高PaO2和降低PaCO2，从而改善呼吸功能，为抢救患者争取了时间和条件，在重症患者抢救中发挥着重要的作用。但是有创通气也存在一些并发症，如增加病人痛苦，产生并发症，严重者可以导致患者死亡，所以加强COPD急性加重期病人机械通气的护理，有效减少并发症的发生,改善病人的呼吸功能 ，在本科室2011年3月至2014年3月，收治COPD机械通气患者中，选取58例进行观察，现将护理体会报告如下：
1临床资料
本组选取COPD患者机械通气超过72h者,完成本次观察。其中男41例，女17例；年龄48-86岁，平均(68.3±15.1)岁；机械通气时间最短72h，最长360h，平均(98±9)h；均为清醒患者；合并高血压、冠心病等基础疾病50例。本组均加强机械通气的护理，有效的降低了呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率并改善呼吸功能，促进患者康复。
2 护理
2.1 严密监测生命体征及病情观察
（1）生命体征监测 本组病人治疗期间均使用心电监护，进行心电、血压、血氧饱和度(SpO2)、呼吸、部分使用二氧化碳反应曲线（ETco2）监测，同时在使用机械通气48h内医护人员严密观察病人情况，通气1h复查血气分析，根据血气分析结果遵医嘱及时调整呼吸机各参数，再予复查血气，结果显示良好。
（2）病情观察动态监测患者症状体征，密切观察患者咳嗽能力、痰情况及自主呼吸情况、呼吸困难表现，观察患者体温、心率、呼吸频率、白细胞计数，监测动脉血气分析和水电解质、酸碱平衡状况。本组病人除常规观察外，还密切观察有无尿量减少、下肢水肿、心悸、腹胀、腹痛等表现，防止右心衰发生。
2.2严格气道管理
（1）人工气道的固定①插管后，用丝绸胶布及寸带妥善固定。 ②机械通气时采用最小的气囊压力封闭气道，并不定时调整压力，气囊压力在25-32cmH2o之间，防止压过力小气管插管移位、意外拔管；压力过大，造成气道黏膜局部压力坏死。 ③对本组内神志清楚患者，讲明插管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔管;对神志不清者给予适当的上肢约束或遵医嘱应用镇静剂，在给患者变换体位时，注意调节呼吸机管路，以防牵拉致气管插管或套管脱出。
（2）气道的湿化①保证充足的液体入量，保持每日2500-3000ml，防止呼吸道处于失水状态，造成分泌物稠厚。 ②本组均使用电热恒温湿化装置湿化气道,呼吸机湿化罐内及时添灭菌湿化用水，温度调整在32—35℃。 ③采用小雾量、短时间、间断雾化的方法根据此本组病人的病情，痰液性质予以相应的雾化频率，痰多且粘稠者，予q4h或q6h雾化吸入，相对痰液较少者，可适量予以tid,qid雾化吸入。 ④使病室内空气湿度达50％-60％ ，室温保持在22℃-24℃之间。
（3）吸痰COPD患者的痰液排出程度与气道通畅肺功能恢复密切相关。若频繁吸痰可增加导管对局部气管的刺激和损伤以及细菌侵入下呼吸道的机会及相关性肺炎的发生率，应按需吸痰。
当患者咳嗽或有呼吸窘迫时、听到呼吸音减弱、呼吸机气道压力有报警以及SpO2突然降低时、心率增快等，应立即给予吸痰，如果无上述情况出现，则2h听诊一次，根据需要吸痰。
吸痰前后分别与患者纯氧3rain，可有效地避免吸痰造成的缺氧和低氧血症。吸痰时选择合适的吸痰管并严格无菌操作，吸痰时间不超过15s，负压在0.4-0.53mpa（成人）吸痰动作要轻柔捻转，边吸边提，避免反复提插，避免带负压插入气道，以免造成气道损伤、肺不张等并发症。
本组peep大于等于6cmH2O的患者,采用密闭式吸痰法吸痰。减少患者缺氧时间和外源性感染，降低肺炎发生率。
2.3人机对抗的护理机械通气时观察患者呼吸与呼吸机匹配情况，尤其是24h内注意观察患者与呼吸机是否协调。患者咳嗽，气道阻塞、支气管痉挛、不耐受气管插管及对呼吸机不适应等导致自主呼吸频率过快，都可能发生人机对抗。如出现此种状况，应针对原因及时做好处理并通知医生根据病情调整呼吸机参数，做好救治。
2.4 加强基础护理
（1）饮食护理 COPD急性加重期病人由于呼吸功耗明显增加，可使静息时能量增加15％-25％，导致体重减轻，呼吸肌强度减弱，故应遵循高热量、高蛋白、高维生素的原则合理调节饮食，维持糖类的摄取量，避免CO2生成过量。
（2）防止误吸常规抬高床头至少30度，鼻饲前应抬高床头45-60度，输注速度应缓慢均匀，完毕后维持体位30min，防止误吸发生。
（3）加强口腔护理常规每日2次，彻底地清除口腔内残留物及分泌物，对于口腔干燥或分泌物多者，应增加口腔护理的次数，每日3-4次。维持口腔的正常功能，减少病人口腔感染、口腔溃疡等口腔疾病的发生。
（4）卧位 研究表明，机械通气患者平卧位易发生院内获得性肺炎，故COPD急性加重期病人机械通气治疗时尽量给予45°半卧位，以减少呼吸机相关性肺炎发生的机率。每1-2h翻身一次，每次翻身时拍背。
2.5心理护理 COPD多数为老年人，受疾病长期折磨以及I C U内的环境影响，使患者常会出现焦虑、恐惧、紧张、抑郁、 悲觀等心理问题。所以护士应建立良好的护患关系，让患者掌握身体语言的沟通，并给COPD行机械通气的病人做各项治疗、护理时运用舒适护理模式以减轻患者的心理问题。
3小结
总之，加强慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期患者机械通气的护理，不仅要保持气道通畅，控制感染,还要加强基础护理，注重观察病情和实施心理护理，使患者身心愉悦，提高救治的成功率。
【关键词】COPD机械通气气道管理改善呼吸功能
慢性阻塞性肺气肿(COPD)是由慢性支气管炎、肺气肿等引起的不完全可逆性气流受限为特征的疾病，急性加重期可有呼吸衰竭，造成严重低氧血症和动脉PaCO升高。 有创机械通气可以协助或代替机体进行通气，改善气体交换，降低呼吸肌功耗，缓解呼吸肌疲劳，提高PaO2和降低PaCO2，从而改善呼吸功能，为抢救患者争取了时间和条件，在重症患者抢救中发挥着重要的作用。但是有创通气也存在一些并发症，如增加病人痛苦，产生并发症，严重者可以导致患者死亡，所以加强COPD急性加重期病人机械通气的护理，有效减少并发症的发生,改善病人的呼吸功能 ，在本科室2011年3月至2014年3月，收治COPD机械通气患者中，选取58例进行观察，现将护理体会报告如下：
1临床资料
本组选取COPD患者机械通气超过72h者,完成本次观察。其中男41例，女17例；年龄48-86岁，平均(68.3±15.1)岁；机械通气时间最短72h，最长360h，平均(98±9)h；均为清醒患者；合并高血压、冠心病等基础疾病50例。本组均加强机械通气的护理，有效的降低了呼吸机相关性肺炎等并发症的发生率并改善呼吸功能，促进患者康复。
2 护理
2.1 严密监测生命体征及病情观察
（1）生命体征监测 本组病人治疗期间均使用心电监护，进行心电、血压、血氧饱和度(SpO2)、呼吸、部分使用二氧化碳反应曲线（ETco2）监测，同时在使用机械通气48h内医护人员严密观察病人情况，通气1h复查血气分析，根据血气分析结果遵医嘱及时调整呼吸机各参数，再予复查血气，结果显示良好。
（2）病情观察动态监测患者症状体征，密切观察患者咳嗽能力、痰情况及自主呼吸情况、呼吸困难表现，观察患者体温、心率、呼吸频率、白细胞计数，监测动脉血气分析和水电解质、酸碱平衡状况。本组病人除常规观察外，还密切观察有无尿量减少、下肢水肿、心悸、腹胀、腹痛等表现，防止右心衰发生。
2.2严格气道管理
（1）人工气道的固定①插管后，用丝绸胶布及寸带妥善固定。 ②机械通气时采用最小的气囊压力封闭气道，并不定时调整压力，气囊压力在25-32cmH2o之间，防止压过力小气管插管移位、意外拔管；压力过大，造成气道黏膜局部压力坏死。 ③对本组内神志清楚患者，讲明插管的意义及需患者注意的事项，防止患者自行拔管;对神志不清者给予适当的上肢约束或遵医嘱应用镇静剂，在给患者变换体位时，注意调节呼吸机管路，以防牵拉致气管插管或套管脱出。
（2）气道的湿化①保证充足的液体入量，保持每日2500-3000ml，防止呼吸道处于失水状态，造成分泌物稠厚。 ②本组均使用电热恒温湿化装置湿化气道,呼吸机湿化罐内及时添灭菌湿化用水，温度调整在32—35℃。 ③采用小雾量、短时间、间断雾化的方法根据此本组病人的病情，痰液性质予以相应的雾化频率，痰多且粘稠者，予q4h或q6h雾化吸入，相对痰液较少者，可适量予以tid,qid雾化吸入。 ④使病室内空气湿度达50％-60％ ，室温保持在22℃-24℃之间。
（3）吸痰COPD患者的痰液排出程度与气道通畅肺功能恢复密切相关。若频繁吸痰可增加导管对局部气管的刺激和损伤以及细菌侵入下呼吸道的机会及相关性肺炎的发生率，应按需吸痰。
当患者咳嗽或有呼吸窘迫时、听到呼吸音减弱、呼吸机气道压力有报警以及SpO2突然降低时、心率增快等，应立即给予吸痰，如果无上述情况出现，则2h听诊一次，根据需要吸痰。
吸痰前后分别与患者纯氧3rain，可有效地避免吸痰造成的缺氧和低氧血症。吸痰时选择合适的吸痰管并严格无菌操作，吸痰时间不超过15s，负压在0.4-0.53mpa（成人）吸痰动作要轻柔捻转，边吸边提，避免反复提插，避免带负压插入气道，以免造成气道损伤、肺不张等并发症。
本组peep大于等于6cmH2O的患者,采用密闭式吸痰法吸痰。减少患者缺氧时间和外源性感染，降低肺炎发生率。
2.3人机对抗的护理机械通气时观察患者呼吸与呼吸机匹配情况，尤其是24h内注意观察患者与呼吸机是否协调。患者咳嗽，气道阻塞、支气管痉挛、不耐受气管插管及对呼吸机不适应等导致自主呼吸频率过快，都可能发生人机对抗。如出现此种状况，应针对原因及时做好处理并通知医生根据病情调整呼吸机参数，做好救治。
2.4 加强基础护理
（1）饮食护理 COPD急性加重期病人由于呼吸功耗明显增加，可使静息时能量增加15％-25％，导致体重减轻，呼吸肌强度减弱，故应遵循高热量、高蛋白、高维生素的原则合理调节饮食，维持糖类的摄取量，避免CO2生成过量。
（2）防止误吸常规抬高床头至少30度，鼻饲前应抬高床头45-60度，输注速度应缓慢均匀，完毕后维持体位30min，防止误吸发生。
（3）加强口腔护理常规每日2次，彻底地清除口腔内残留物及分泌物，对于口腔干燥或分泌物多者，应增加口腔护理的次数，每日3-4次。维持口腔的正常功能，减少病人口腔感染、口腔溃疡等口腔疾病的发生。
（4）卧位 研究表明，机械通气患者平卧位易发生院内获得性肺炎，故COPD急性加重期病人机械通气治疗时尽量给予45°半卧位，以减少呼吸机相关性肺炎发生的机率。每1-2h翻身一次，每次翻身时拍背。
2.5心理护理 COPD多数为老年人，受疾病长期折磨以及I C U内的环境影响，使患者常会出现焦虑、恐惧、紧张、抑郁、 悲觀等心理问题。所以护士应建立良好的护患关系，让患者掌握身体语言的沟通，并给COPD行机械通气的病人做各项治疗、护理时运用舒适护理模式以减轻患者的心理问题。
3小结
总之，加强慢性阻塞性肺病(COPD)急性加重期患者机械通气的护理，不仅要保持气道通畅，控制感染,还要加强基础护理，注重观察病情和实施心理护理，使患者身心愉悦，提高救治的成功率。