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［关键词］ 心脏介入；血管迷走反射；预防；护理
中图分类号：R54；R473.5
文 献标识码：B
文章编号：1009_816X(2011)04_032 4_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.04.34
随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，出现并发症的几率也随之增多。在心脏介入术过程 中，术中及术后，可出现血压降低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心、呕吐等迷走神经张 力增高等表现，谓之心血管迷走神经反应（cardiovascularvagal reactions,CVVRS）。迷 走神经反射发生迅速，如不及时抢救，后果极为严重。对本科心血管介入术后发生CVVR S 38例的临床特点进行分析，探讨CVVRS发生的原因，及其预防和护理措施，现报道如下：
1 临床资料
2009年12月至2010年12月在本科行心脏介入1221例次，年龄18～93(52.1±6.0)岁， 其中男685例，女536例，共发生血管迷走反射38例，发生率3.1%，男性25例，女性13例， 年龄45～77岁，单纯冠状动脉造影(CAG)13例，占1.9%（13/654)；经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）21例，占4.3%(21/490)，射频消融术（RFCA)4例，占5.9%（4/67)。
2 结果
CVVRS发生于术后拔管时16例，拔管后1小时1例，拔管时16例中股动脉穿刺15例，桡动脉穿 刺1例；发生于术中21例，其中2例为射频消融术中，用异丙肾上腺素诱发室上速时出现CVVR S, 余19例均为冠状动脉介入诊疗者。临床表现为：病人先出现打哈欠，继之出现血压明显下降 ，心率减慢（<60次／分），及其他迷走神经亢进表现，如面色苍白，湿冷汗，恶心呕吐， 头晕，视物旋转等。心率下降明显者（<60次／分）予以阿托品0.5～1mg静脉注射，合并 血压下降者（血压低于90/60mmHg）给予快速补液、多巴胺3～20mg静脉注射，症状均于2～3 0分钟内缓解，无严重并发症发生。
3 护理
3.1 血管迷走反射原因分析：人体循环系统所有血管均有丰富的神经末梢。它们来自迷走 神经，参与血压和血容量的生理调节［1］。CVVRS最快可在30秒内发生［2］ 。其原因有精神紧张、疼痛刺激、过度压迫、牵拉、血容量不足、尿潴留等。穿刺时CVVRS 多与疼痛和精神紧张有关，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉压力感受器 ，反射性增强迷走神经活动［3］，本组有2例病人在穿刺时发生CVVRS，均为精神较 紧张，疼痛阈值较低者，与应激承受能力较差有关。术中行冠脉照影或植入支架时出现CV VRS，考虑是造影导管或指引导管刺激冠脉所致，亦与手术操作时间较长，新手操作不熟练 ，导管对血管长时间刺激增加了血管的敏感性。本组单纯冠脉造影患者发生率为1.9%，较行PCI发生率4.3%为低，可能与后者操作时间相对较长有关；术中有2例为射频消融术中， 用异丙肾上腺素诱发室上速时出现CVVRS,考虑为异丙肾上腺素诱发血管迷走反射所致。术后 拔 管时发生则多与疼痛和血容量偏低有关，拔管时股动脉收缩，其内皮对鞘管牵拉刺激敏感， 导致迷走反射的发生。
3.2 血管迷走反射的预防及护理：(1)术前做好心理护理，避免过度精神紧张。(2)维持有 效循环血容量：缩短禁食禁水时间，一般术前禁食3～4h，禁水2h，术后鼓励病人进食、多 饮水；术中及拔管前建立良好静脉通道，积极静脉补液，维持有效循环血容量；对于术中失 血量估计大于150ml～200ml者，及时予以低分子右旋糖酐静滴。(3)对于排尿困难者，先以 诱导法，如无效立即给予导尿，一次放尿不超过500ml,以免引起空腔脏器过度回缩，从而导 致CVVRS［4］。(4)导管室护士术中及时与患者沟通，告知手术进展，减少恐惧紧张 心理；（5)术者提高操作技能，操作过程中尽可能避免导管对大动脉壁的过度牵拉刺激。（ 6)穿刺及拔管时均应充分麻醉，减轻疼痛，拔管前向病人进行适当解释，指导其深呼吸、与 患者交谈等，消除患者的恐惧及紧张心理，分散对疼痛的注意力。对桡动脉穿刺者无论照影 还是PCI均直接拔管，对股动脉穿刺者单纯性冠脉造影等无须留置鞘管，可直接拔管，对行P CI术中应用肝素，术后可能出现急性冠脉闭塞者，一般保留鞘管4～6h,拔管前，应用2%利多 卡因5ml沿股动脉鞘管两侧注入，5min后拔管。（7)正确的拔管与压迫止血：拔管时动作轻 柔，采用正确压迫止血法，以左手的食指、中指及无名指于股动脉穿刺点近心端沿股动脉搏 动最强处向下压迫15～20min,不要大面积猛压；观察局部无出血后，采用绷带“8”字加压 包扎，指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准。(8)术中及拔管前备好阿托品、 多巴胺、利多卡因和生理盐水等急救药品和器材。术中及拔管过程中及拔管后30min严密观 察患者心率、血压、面色及精神状态，有无打哈欠及恶心呕吐、胸闷、头晕等不适，一旦出现上述症状，应立即吸氧，嘱病人咳嗽，静推托品阿0.5～1mg,血压下降者加用多巴 胺，同时快速静脉补液以维持有效循环血容量，经上述处理，大多数患者症状均能缓解。我 们的经验是在出现CVVRS早期，即仅有心率下降而未有血压下降时就静注托品阿0.5mg、多 巴胺3mg,效果比血压下降明显时再用多巴胺好，病人在2～5分钟内即可恢复。
综上所述，血管迷走神经反射是多因素作用下的临床综合征，护理人员要主动掌握心脏介入 诊断及治疗过程中引起CVVR的相关因素，做好相应的护理及严密的病情观察，特别是在术中 ，导管室护士严密的病情观察，良好的专业素质，迅速的反应及抢救速度是保证介入安全医 疗非常重要的一环，可从最大程度上减少此种并发症的发生，减少病人的痛苦，降低病人死 亡率。血管介入治疗时血管迷走反射的发生率不高，但如处理不及时有可能造成严重后果甚 至患者有生命危险。因此，充分做好术前准备，密切观察病情变化，及时发现血管迷走反射，并给予及时、准确、有效的抢救，是十分必要的，且预后良好。
参考文献
［1］徐丰彦，张镜如.人体生理学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：1218.
［2］马长生，盖鲁粤.介入心脏病学［M］.第2版.北京：科学技术出版社，1999:198.
［3］鲍丽，徐静.心脏介入治疗并发迷走神经反射的相关因素及护理对策［J］.蚌阜医学院 报，2007，32（1）：103-105.
［4］邹红雁，王培，张华.心脏介入手术围手术期血管迷走反射的护理［J］.上海护理，20 09，9（3）：38-39.
中图分类号：R54；R473.5
文 献标识码：B
文章编号：1009_816X(2011)04_032 4_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.04.34
随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，出现并发症的几率也随之增多。在心脏介入术过程 中，术中及术后，可出现血压降低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心、呕吐等迷走神经张 力增高等表现，谓之心血管迷走神经反应（cardiovascularvagal reactions,CVVRS）。迷 走神经反射发生迅速，如不及时抢救，后果极为严重。对本科心血管介入术后发生CVVR S 38例的临床特点进行分析，探讨CVVRS发生的原因，及其预防和护理措施，现报道如下：
1 临床资料
2009年12月至2010年12月在本科行心脏介入1221例次，年龄18～93(52.1±6.0)岁， 其中男685例，女536例，共发生血管迷走反射38例，发生率3.1%，男性25例，女性13例， 年龄45～77岁，单纯冠状动脉造影(CAG)13例，占1.9%（13/654)；经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）21例，占4.3%(21/490)，射频消融术（RFCA)4例，占5.9%（4/67)。
2 结果
CVVRS发生于术后拔管时16例，拔管后1小时1例，拔管时16例中股动脉穿刺15例，桡动脉穿 刺1例；发生于术中21例，其中2例为射频消融术中，用异丙肾上腺素诱发室上速时出现CVVR S, 余19例均为冠状动脉介入诊疗者。临床表现为：病人先出现打哈欠，继之出现血压明显下降 ，心率减慢（<60次／分），及其他迷走神经亢进表现，如面色苍白，湿冷汗，恶心呕吐， 头晕，视物旋转等。心率下降明显者（<60次／分）予以阿托品0.5～1mg静脉注射，合并 血压下降者（血压低于90/60mmHg）给予快速补液、多巴胺3～20mg静脉注射，症状均于2～3 0分钟内缓解，无严重并发症发生。
3 护理
3.1 血管迷走反射原因分析：人体循环系统所有血管均有丰富的神经末梢。它们来自迷走 神经，参与血压和血容量的生理调节［1］。CVVRS最快可在30秒内发生［2］ 。其原因有精神紧张、疼痛刺激、过度压迫、牵拉、血容量不足、尿潴留等。穿刺时CVVRS 多与疼痛和精神紧张有关，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉压力感受器 ，反射性增强迷走神经活动［3］，本组有2例病人在穿刺时发生CVVRS，均为精神较 紧张，疼痛阈值较低者，与应激承受能力较差有关。术中行冠脉照影或植入支架时出现CV VRS，考虑是造影导管或指引导管刺激冠脉所致，亦与手术操作时间较长，新手操作不熟练 ，导管对血管长时间刺激增加了血管的敏感性。本组单纯冠脉造影患者发生率为1.9%，较行PCI发生率4.3%为低，可能与后者操作时间相对较长有关；术中有2例为射频消融术中， 用异丙肾上腺素诱发室上速时出现CVVRS,考虑为异丙肾上腺素诱发血管迷走反射所致。术后 拔 管时发生则多与疼痛和血容量偏低有关，拔管时股动脉收缩，其内皮对鞘管牵拉刺激敏感， 导致迷走反射的发生。
3.2 血管迷走反射的预防及护理：(1)术前做好心理护理，避免过度精神紧张。(2)维持有 效循环血容量：缩短禁食禁水时间，一般术前禁食3～4h，禁水2h，术后鼓励病人进食、多 饮水；术中及拔管前建立良好静脉通道，积极静脉补液，维持有效循环血容量；对于术中失 血量估计大于150ml～200ml者，及时予以低分子右旋糖酐静滴。(3)对于排尿困难者，先以 诱导法，如无效立即给予导尿，一次放尿不超过500ml,以免引起空腔脏器过度回缩，从而导 致CVVRS［4］。(4)导管室护士术中及时与患者沟通，告知手术进展，减少恐惧紧张 心理；（5)术者提高操作技能，操作过程中尽可能避免导管对大动脉壁的过度牵拉刺激。（ 6)穿刺及拔管时均应充分麻醉，减轻疼痛，拔管前向病人进行适当解释，指导其深呼吸、与 患者交谈等，消除患者的恐惧及紧张心理，分散对疼痛的注意力。对桡动脉穿刺者无论照影 还是PCI均直接拔管，对股动脉穿刺者单纯性冠脉造影等无须留置鞘管，可直接拔管，对行P CI术中应用肝素，术后可能出现急性冠脉闭塞者，一般保留鞘管4～6h,拔管前，应用2%利多 卡因5ml沿股动脉鞘管两侧注入，5min后拔管。（7)正确的拔管与压迫止血：拔管时动作轻 柔，采用正确压迫止血法，以左手的食指、中指及无名指于股动脉穿刺点近心端沿股动脉搏 动最强处向下压迫15～20min,不要大面积猛压；观察局部无出血后，采用绷带“8”字加压 包扎，指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准。(8)术中及拔管前备好阿托品、 多巴胺、利多卡因和生理盐水等急救药品和器材。术中及拔管过程中及拔管后30min严密观 察患者心率、血压、面色及精神状态，有无打哈欠及恶心呕吐、胸闷、头晕等不适，一旦出现上述症状，应立即吸氧，嘱病人咳嗽，静推托品阿0.5～1mg,血压下降者加用多巴 胺，同时快速静脉补液以维持有效循环血容量，经上述处理，大多数患者症状均能缓解。我 们的经验是在出现CVVRS早期，即仅有心率下降而未有血压下降时就静注托品阿0.5mg、多 巴胺3mg,效果比血压下降明显时再用多巴胺好，病人在2～5分钟内即可恢复。
综上所述，血管迷走神经反射是多因素作用下的临床综合征，护理人员要主动掌握心脏介入 诊断及治疗过程中引起CVVR的相关因素，做好相应的护理及严密的病情观察，特别是在术中 ，导管室护士严密的病情观察，良好的专业素质，迅速的反应及抢救速度是保证介入安全医 疗非常重要的一环，可从最大程度上减少此种并发症的发生，减少病人的痛苦，降低病人死 亡率。血管介入治疗时血管迷走反射的发生率不高，但如处理不及时有可能造成严重后果甚 至患者有生命危险。因此，充分做好术前准备，密切观察病情变化，及时发现血管迷走反射，并给予及时、准确、有效的抢救，是十分必要的，且预后良好。
参考文献
［1］徐丰彦，张镜如.人体生理学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：1218.
［2］马长生，盖鲁粤.介入心脏病学［M］.第2版.北京：科学技术出版社，1999:198.
［3］鲍丽，徐静.心脏介入治疗并发迷走神经反射的相关因素及护理对策［J］.蚌阜医学院 报，2007，32（1）：103-105.
［4］邹红雁，王培，张华.心脏介入手术围手术期血管迷走反射的护理［J］.上海护理，20 09，9（3）：38-39.