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[摘要]目的 探讨宫角部妊娠的超声图像特征，分析常见的误诊原因。 方法 回顾性分析我院2011年1月～2015年12月收治并经病理证实的37例宫角部妊娠患者的超声表现，比较病理检查结果与超声诊断结果的符合率。 结果 37例宫角部妊娠患者经腹或经阴道超声检查定位诊断正确符合率81%（30/37），3例笼统诊断为异位妊娠，3例误诊为输卵管间质部妊娠，1例误诊为宫角部葡萄胎。 结论 经腹或经阴道超声技术对宫角妊娠的诊断提供一定依据，仔细观察妊娠囊或包块是否位于宫角部位，与内膜是否相连及周围肌层是否包绕，肌层厚度，能够提高宫角部妊娠的超声诊断准确率。
[关键词]宫角部妊娠；超声诊断；误诊；彩色多普勒超声诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-171-03
[Abstract] Objective To explore and discuss the ultrasonic imaging characteristics of uterine cornual pregnancy， and to analyze the common misdiagnosis reasons. Methods The ultrasonic appearance of 37 uterine cornual pregnancy patients with pathologically-proved from January 2011 to December 2015 in my hospital were retrospectively analyzed. The coincidence rate of pathological examination results and ultrasonic diagnosis results were compared. Results For 37 cases of uterine cornual pregnancy， the correct coincidence rate of ultrasound examination and localization diagnosis by abdominal or transvaginal was 81% （30/37）， 3 cases were generally diagnosed as ectopic pregnancy， 3 cases were misdiagnosed as tubal interstitial pregnancy， and 1 cases were misdiagnosed as cystic mole of cornua uterin. Conclusion The ultrasonic technique by abdominal or transvaginal could provide certain basis for the diagnosis of uterine cornual pregnancy. Careful observation of whether the gestational sac or abdominal mass was located in the uterine horn， whether connecting to the inner membrane and being surrounded by myometrium around and thickness of muscular layer， which could improve the accuracy rate of ultrasound diagnosis on uterine cornual pregnancy.
[Key words] Uterine cornual pregnancy； Ultrasound diagnosis； Misdiagnosis； Color doppler ultrasound diagnosis
宫角部妊娠临床较少见，发生率低，在所有异位妊娠中仅占3%[1-2]，该疾病无特异性临床表现，诊断较为困难，造成实际诊断过程中较高的误诊率[3-4]，若发现不及时或者诊断错误及误诊极易造成患者宫角破裂，进而发生失血性休克，严重时可危及患者生命[5]。本研究回顾性分析我院2011年1月～2015年12月收治的经病理证实的37例宫角妊娠患者的超声表现，旨在提高宫角部妊娠超声诊断准确性，以期为临床医生提供有力的诊疗依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2015年12月期间在我院行手术治疗的37例宫角部妊娠患者作为研究对象，所有患者均行尿HCG和血清β-HCG检查提示存在妊娠，并经病理检查确定为宫角部妊娠。37例患者年龄18～43岁，平均（30.4±9.6）岁；初次妊娠患者10例，2次及以上妊娠患者27例；临床症状：停经后引导不规则流血20例，停经后腹痛11例，失血性休克3例，子宫畸形1例，无症状2例。
1.2 仪器与方法
采用彩色多普勒超声诊断仪（TOSHIBA公司，型号Aplio SSA-770A）对37例患者进行腹部和阴道超声检查。其中，腹部超声时患者需适度充盈膀胱并取仰卧位，探头频率为3.5～6MHz；阴道部超声时，患者取膀胱截石位，充分暴露外阴，探头频率为5～7.5MHz，于探头端充分涂抹耦合剂，随后将探头缓慢插入受检患者阴道中，探头需要紧贴患者宫颈、阴道穹窿以进行多切面盆腔扫描。超声过程中根据患者子宫横切面或者冠状切面仔细查看双侧宫角是否对称或者有无向外隆起的包块，若有则记录患者包块大小、形态、位置，另外还需要观察包块或者妊娠囊周围是否包绕有肌层、肌层完整程度及厚度，探查包块或者妊娠囊与患者子宫内膜的关系，记录相关数据，存储图像。 2 结果
经腹或经阴道超声检查定位诊断正确30例，诊断符合率为81%，3例笼统诊断为异位妊娠，3例误诊为输卵管间质部妊娠，1例误诊为宫角葡萄胎。宫角部妊娠时超声表现为子宫的两侧宫角不对称，其中的一侧宫角向外侧突出，在宫角位置可见妊娠囊或者包块回声，妊娠囊或者包块与子宫腔相通连，且和子宫内膜相连接，周围包绕有肌层。本研究中纳入的37例患者的超声影像可分为两个类型：（1）妊娠囊型：共26例。13例宫角处探及厚壁囊（<10mm）13例；13例宫角处探及妊娠囊，内可见卵黄囊和（或）胚芽、原始心管搏动（图1）。（2）包块型：共16例。宫角处探及实性或混合回声包块，边界欠清，内回声不均匀（图2）。
3 讨论
宫角部妊娠系指受精卵着床于子宫和输卵管交界处的子宫角部，或是着床在输卵管的间质部，在受精卵发育过程中胚囊向着子宫腔发展的妊娠状况[6-7]。宫角部妊娠孕妇易出现大出血，主要是由于宫角部妊娠胚囊具有向宫角外扩展和向子宫腔发展的双重可能性，宫角部位血液供应十分充盈，但是肌层较薄，易发生多种原因导致的破裂[8-9]。因此孕产妇一旦被超声检查发现为偏宫角处妊娠或者是宫角部妊娠，都需要在妊娠过程中进行密切的观察，这有利于继续妊娠或者终止妊娠的临床决策[10-12]。经腹部超声和经阴道超声在宫角部妊娠检查中具有不同的作用，前者能够观察到子宫和盆腔的全貌，便于定位宫角与包块，后者则能够更加细致地发现和分辨包块与子宫内膜和周围肌层的结构关系[13-14]，联合使用经腹和经阴道超声两种检查方法可以极大地提高宫角妊娠的诊断正确率。
宫角部妊娠主要跟间质部妊娠相鉴别。采用彩色多普勒超声检查一方面能够观察患者子宫腔与妊娠囊的连接方式并发现妊娠囊周围是否存在肌层包围，另一方面能够了解周围肌层的完整程度，尤其是孕早期患者无阴道出血等明显症状的情况下[15]。宫角妊娠和输卵管间质部妊娠多普勒超声检查鉴别中主要有以下区别：（1）宫角妊娠可见蜕膜化子宫内膜向子宫底部和一侧的宫角部延伸，并将妊娠囊或包块包裹；而输卵管间质部妊娠可见蜕膜化子宫内膜向子宫底部和一侧的宫角部延伸逐渐消失妊娠囊发小（无回声内径）与超声检查结果准确性有一定关系，妊娠囊在10～20mm时，定位及诊断较容易和准确，但妊娠囊超过25mm时，诊断则变得较为困难[16]。（2）宫角部妊娠表现为具有宫角妊娠囊或者包块的周围具有完整且厚的子宫肌层，有学者认为该子宫肌层厚度低于5mm。而输卵管间质部妊娠的妊娠囊或者包块周围则无肌层或有很薄的肌层。（3）间质部妊娠可见更为丰富且明显的血流信号。本研究发现宫角部妊娠时超声表现为子宫的两侧宫角不对称，其中的一侧宫角向外侧突出，在宫角位置可见妊娠囊或者包块回声，妊娠囊或者包块与子宫腔相通连，且和子宫内膜相连接，周围包绕有肌层，但有3例宫角部妊娠被误诊为输卵管间质部妊娠，主要原因也在于未能仔细观察妊娠囊或者包块周围肌层的回声有无及特点，未有效了解肌层的厚度，忽视了妊娠囊或包块与子宫内膜及宫腔的关系。
本研究中还有3例经多普勒超声检查诊断为异位妊娠，究其原因是患者在就诊时包块发生破裂，妊娠囊移位至附件区，输卵管被血凝块包裹并与妊娠物形成混合回声包块，超声检查中子宫角形态显示不清楚，导致难以准确定位诊断。有1例误诊为宫角葡萄胎，本研究分析认为可能由于蜕膜反应减低及先兆流产宫内积血，此时应该结合血HCG检查协助诊断。
宫角部妊娠还应与偏宫角妊娠鉴别。与宫角部妊娠相比，偏宫角妊娠（宫内妊娠）子宫横切面未见膨隆，外缘肌层未见明显变薄。临床上对有停经史，腹痛或异常阴道流血的患者， 要警惕宫角妊娠的可能，经腹或经阴道超声技术对宫角妊娠的诊断提供一定依据，通过观察妊娠囊或包块是否位于宫角部位，与内膜是否相连及周围肌层是否包绕，肌层厚度，提高宫角部妊娠的早期超声诊断准确率，为临床提供更多有用的信息。
[参考文献]
[1] 战英杰，张英子，杨秀茹，等.社区医院如何识别与处理足月宫角妊娠[J].中国医药科学，2014，4（24）：151-153.
[2] 唐世倩，周琦.子宫角妊娠的治疗及术后生育能力的研究[J].山西医科大学学报，2015，46（10）：1023-1026.
[3] 黄桂芹.宫腔镜与腹腔镜联合治疗宫角妊娠临床疗效观察[J].河北医学，2014，20（8）：1369-1371.
[4] 冯学敏.早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析[J].中国继续医学教育，2015，7（9）：187-188.
[5] 林波，石承瓒.腹腔镜与开腹手术治疗宫角妊娠的比较分析[J].中国医药指南，2013，11（4）：174-175.
[6] 陈少锋，梁明，熊斌，等.血管内介入治疗子宫宫角妊娠的临床应用价值[J].中国妇幼保健，2014，29（36）：6124-6125.
[7] 胡娅，牟玲.中期宫角妊娠破裂致子宫切除后并发DIC1例分析[J].重庆医学，2014，43（35）：4843-4844.
[8] 姜显艳，张进，叶绍蓉，等.超声诊断宫角妊娠破裂1例[J].临床超声医学杂志，2015，17（6）：385.
[9] 景红霞，杨波，雷琳，等.经阴道超声鉴别体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值[J].蚌埠医学院学报，2015，40（5）：670-671.
[10] 陈瑶.宫角妊娠破裂失血性休克的抢救护理[J].基层医学论坛，2013，17（33）：4393-4394.
[11] 刘浏.经腹联合经阴道超声诊断宫角妊娠的应用价值[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12（3）：32-33.
[12] 张燕，多伶俐，郭丽，等.停经25周残角子宫妊娠破裂1例[J].河北医药，2013，35（17）：2720.
[13] 卢艳明，何燕莲.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断分析[J].贵阳中医学院学报，2013，35（6）：118-119.
[14] 窦艳，苏艳丽.经阴道三维超声在诊断输卵管间质部妊娠及宫角妊娠中的应用[J].贵阳医学院学报，2014，39（4）：606-608.
[15] 闫磊，康亚宁，马静，等.宫角妊娠与输卵管间质部异位妊娠超声显像分析[J].陕西医学杂志，2014，43（3）：330-331.
[16] 李培红.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠的诊断价值及误诊分析[J].中国优生优育，2014，20（5）：314-315.
（收稿日期：2016-02-29）
[关键词]宫角部妊娠；超声诊断；误诊；彩色多普勒超声诊断
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-171-03
[Abstract] Objective To explore and discuss the ultrasonic imaging characteristics of uterine cornual pregnancy， and to analyze the common misdiagnosis reasons. Methods The ultrasonic appearance of 37 uterine cornual pregnancy patients with pathologically-proved from January 2011 to December 2015 in my hospital were retrospectively analyzed. The coincidence rate of pathological examination results and ultrasonic diagnosis results were compared. Results For 37 cases of uterine cornual pregnancy， the correct coincidence rate of ultrasound examination and localization diagnosis by abdominal or transvaginal was 81% （30/37）， 3 cases were generally diagnosed as ectopic pregnancy， 3 cases were misdiagnosed as tubal interstitial pregnancy， and 1 cases were misdiagnosed as cystic mole of cornua uterin. Conclusion The ultrasonic technique by abdominal or transvaginal could provide certain basis for the diagnosis of uterine cornual pregnancy. Careful observation of whether the gestational sac or abdominal mass was located in the uterine horn， whether connecting to the inner membrane and being surrounded by myometrium around and thickness of muscular layer， which could improve the accuracy rate of ultrasound diagnosis on uterine cornual pregnancy.
[Key words] Uterine cornual pregnancy； Ultrasound diagnosis； Misdiagnosis； Color doppler ultrasound diagnosis
宫角部妊娠临床较少见，发生率低，在所有异位妊娠中仅占3%[1-2]，该疾病无特异性临床表现，诊断较为困难，造成实际诊断过程中较高的误诊率[3-4]，若发现不及时或者诊断错误及误诊极易造成患者宫角破裂，进而发生失血性休克，严重时可危及患者生命[5]。本研究回顾性分析我院2011年1月～2015年12月收治的经病理证实的37例宫角妊娠患者的超声表现，旨在提高宫角部妊娠超声诊断准确性，以期为临床医生提供有力的诊疗依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2015年12月期间在我院行手术治疗的37例宫角部妊娠患者作为研究对象，所有患者均行尿HCG和血清β-HCG检查提示存在妊娠，并经病理检查确定为宫角部妊娠。37例患者年龄18～43岁，平均（30.4±9.6）岁；初次妊娠患者10例，2次及以上妊娠患者27例；临床症状：停经后引导不规则流血20例，停经后腹痛11例，失血性休克3例，子宫畸形1例，无症状2例。
1.2 仪器与方法
采用彩色多普勒超声诊断仪（TOSHIBA公司，型号Aplio SSA-770A）对37例患者进行腹部和阴道超声检查。其中，腹部超声时患者需适度充盈膀胱并取仰卧位，探头频率为3.5～6MHz；阴道部超声时，患者取膀胱截石位，充分暴露外阴，探头频率为5～7.5MHz，于探头端充分涂抹耦合剂，随后将探头缓慢插入受检患者阴道中，探头需要紧贴患者宫颈、阴道穹窿以进行多切面盆腔扫描。超声过程中根据患者子宫横切面或者冠状切面仔细查看双侧宫角是否对称或者有无向外隆起的包块，若有则记录患者包块大小、形态、位置，另外还需要观察包块或者妊娠囊周围是否包绕有肌层、肌层完整程度及厚度，探查包块或者妊娠囊与患者子宫内膜的关系，记录相关数据，存储图像。 2 结果
经腹或经阴道超声检查定位诊断正确30例，诊断符合率为81%，3例笼统诊断为异位妊娠，3例误诊为输卵管间质部妊娠，1例误诊为宫角葡萄胎。宫角部妊娠时超声表现为子宫的两侧宫角不对称，其中的一侧宫角向外侧突出，在宫角位置可见妊娠囊或者包块回声，妊娠囊或者包块与子宫腔相通连，且和子宫内膜相连接，周围包绕有肌层。本研究中纳入的37例患者的超声影像可分为两个类型：（1）妊娠囊型：共26例。13例宫角处探及厚壁囊（<10mm）13例；13例宫角处探及妊娠囊，内可见卵黄囊和（或）胚芽、原始心管搏动（图1）。（2）包块型：共16例。宫角处探及实性或混合回声包块，边界欠清，内回声不均匀（图2）。
3 讨论
宫角部妊娠系指受精卵着床于子宫和输卵管交界处的子宫角部，或是着床在输卵管的间质部，在受精卵发育过程中胚囊向着子宫腔发展的妊娠状况[6-7]。宫角部妊娠孕妇易出现大出血，主要是由于宫角部妊娠胚囊具有向宫角外扩展和向子宫腔发展的双重可能性，宫角部位血液供应十分充盈，但是肌层较薄，易发生多种原因导致的破裂[8-9]。因此孕产妇一旦被超声检查发现为偏宫角处妊娠或者是宫角部妊娠，都需要在妊娠过程中进行密切的观察，这有利于继续妊娠或者终止妊娠的临床决策[10-12]。经腹部超声和经阴道超声在宫角部妊娠检查中具有不同的作用，前者能够观察到子宫和盆腔的全貌，便于定位宫角与包块，后者则能够更加细致地发现和分辨包块与子宫内膜和周围肌层的结构关系[13-14]，联合使用经腹和经阴道超声两种检查方法可以极大地提高宫角妊娠的诊断正确率。
宫角部妊娠主要跟间质部妊娠相鉴别。采用彩色多普勒超声检查一方面能够观察患者子宫腔与妊娠囊的连接方式并发现妊娠囊周围是否存在肌层包围，另一方面能够了解周围肌层的完整程度，尤其是孕早期患者无阴道出血等明显症状的情况下[15]。宫角妊娠和输卵管间质部妊娠多普勒超声检查鉴别中主要有以下区别：（1）宫角妊娠可见蜕膜化子宫内膜向子宫底部和一侧的宫角部延伸，并将妊娠囊或包块包裹；而输卵管间质部妊娠可见蜕膜化子宫内膜向子宫底部和一侧的宫角部延伸逐渐消失妊娠囊发小（无回声内径）与超声检查结果准确性有一定关系，妊娠囊在10～20mm时，定位及诊断较容易和准确，但妊娠囊超过25mm时，诊断则变得较为困难[16]。（2）宫角部妊娠表现为具有宫角妊娠囊或者包块的周围具有完整且厚的子宫肌层，有学者认为该子宫肌层厚度低于5mm。而输卵管间质部妊娠的妊娠囊或者包块周围则无肌层或有很薄的肌层。（3）间质部妊娠可见更为丰富且明显的血流信号。本研究发现宫角部妊娠时超声表现为子宫的两侧宫角不对称，其中的一侧宫角向外侧突出，在宫角位置可见妊娠囊或者包块回声，妊娠囊或者包块与子宫腔相通连，且和子宫内膜相连接，周围包绕有肌层，但有3例宫角部妊娠被误诊为输卵管间质部妊娠，主要原因也在于未能仔细观察妊娠囊或者包块周围肌层的回声有无及特点，未有效了解肌层的厚度，忽视了妊娠囊或包块与子宫内膜及宫腔的关系。
本研究中还有3例经多普勒超声检查诊断为异位妊娠，究其原因是患者在就诊时包块发生破裂，妊娠囊移位至附件区，输卵管被血凝块包裹并与妊娠物形成混合回声包块，超声检查中子宫角形态显示不清楚，导致难以准确定位诊断。有1例误诊为宫角葡萄胎，本研究分析认为可能由于蜕膜反应减低及先兆流产宫内积血，此时应该结合血HCG检查协助诊断。
宫角部妊娠还应与偏宫角妊娠鉴别。与宫角部妊娠相比，偏宫角妊娠（宫内妊娠）子宫横切面未见膨隆，外缘肌层未见明显变薄。临床上对有停经史，腹痛或异常阴道流血的患者， 要警惕宫角妊娠的可能，经腹或经阴道超声技术对宫角妊娠的诊断提供一定依据，通过观察妊娠囊或包块是否位于宫角部位，与内膜是否相连及周围肌层是否包绕，肌层厚度，提高宫角部妊娠的早期超声诊断准确率，为临床提供更多有用的信息。
[参考文献]
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[6] 陈少锋，梁明，熊斌，等.血管内介入治疗子宫宫角妊娠的临床应用价值[J].中国妇幼保健，2014，29（36）：6124-6125.
[7] 胡娅，牟玲.中期宫角妊娠破裂致子宫切除后并发DIC1例分析[J].重庆医学，2014，43（35）：4843-4844.
[8] 姜显艳，张进，叶绍蓉，等.超声诊断宫角妊娠破裂1例[J].临床超声医学杂志，2015，17（6）：385.
[9] 景红霞，杨波，雷琳，等.经阴道超声鉴别体外受精-胚胎移植术后宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的价值[J].蚌埠医学院学报，2015，40（5）：670-671.
[10] 陈瑶.宫角妊娠破裂失血性休克的抢救护理[J].基层医学论坛，2013，17（33）：4393-4394.
[11] 刘浏.经腹联合经阴道超声诊断宫角妊娠的应用价值[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12（3）：32-33.
[12] 张燕，多伶俐，郭丽，等.停经25周残角子宫妊娠破裂1例[J].河北医药，2013，35（17）：2720.
[13] 卢艳明，何燕莲.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断分析[J].贵阳中医学院学报，2013，35（6）：118-119.
[14] 窦艳，苏艳丽.经阴道三维超声在诊断输卵管间质部妊娠及宫角妊娠中的应用[J].贵阳医学院学报，2014，39（4）：606-608.
[15] 闫磊，康亚宁，马静，等.宫角妊娠与输卵管间质部异位妊娠超声显像分析[J].陕西医学杂志，2014，43（3）：330-331.
[16] 李培红.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠的诊断价值及误诊分析[J].中国优生优育，2014，20（5）：314-315.
（收稿日期：2016-02-29）