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[摘要] 目的 了解住院患者医院感染情况、菌群分布及耐药现状，为医院感染的控制和指导临床合理用药提供可靠的依据。 方法 对我院2013年1～8月住院患者送检标本分离所得1625株阳性菌株的菌群分布情况、耐药特点进行回顾性分析。 结果 在分离所得阳性菌株中，革兰阴性菌构成比明显高于革兰阳性菌，分离率依次为大肠埃希菌（16.4%），金黄色葡萄球菌（12.9%），铜绿假单胞菌（12.5%），肠杆菌属（9.9%），克雷伯菌属（6.8%）。根据标本来源分析，伤口分泌物分离率最高的是金黄色葡萄球菌（17%），痰液分离率最高的是铜绿假单胞菌（24.8%），中段尿和血液分离率最高的是大肠埃希菌（分别为45.8%和23.9%）。临床分布中，ICU病区以革兰阴性菌为主；金黄色葡萄球菌主要来自于骨伤科病区（占51.6%）；在各内科病区，革兰阴性菌和革兰阳性菌的构成比差别不大，在30%左右。耐药情况分析，三种主要G+球菌对万古霉素和利奈唑胺的敏感率均>95%；四种主要的G-杆菌对美罗培南和亚胺培南的敏感性较好，敏感率为73%～100%；在非发酵菌中，铜绿假单胞菌对大部分抗菌药物仍保持一定的抗菌活性；而不动杆菌属已表现出多重耐药。 结论 病原菌在不同标本来源、不同临床病区的菌群分布具有各自的特点，与患者感染发生的部位、医源性操作行为有关；及时监测病原菌变化及耐药趋势，针对不同病原菌的耐药情况，合理选择抗生素，以减少多重耐药菌株的产生和发展。
[关键词] 住院患者；菌群分布；耐药性
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-117-03
住院患者是医院内感染的高危人群，由于各种医源性操作行为的频繁、住院时间的延长、基础疾病慢性特点及抗菌药物的普遍应用，导致院内感染病原菌的耐药株不断增多，使感染性疾病的治愈率日趋下降，导致临床面临更加严重的抗生素选择难题[1-2]。为了给临床合理使用抗生素提供实验室依据，本研究对我院2013年1～8月住院患者送检标本分离所得阳性菌株的菌群分布情况、耐药特点进行回顾性分析，现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源
2013年1～8月我院各临床科室送检的各种细菌培养标本，伤口分泌物、病灶组织、痰液、中段尿及血液等。
1.2 细菌鉴定与药敏试验
按全国临床检验操作规程要求对所有标本进行分离培养，应用全自动微生物分析系统VITEK-2进行菌株鉴定。采用琼脂纸片扩散（K-B）法进行药敏试验，药敏纸片均购自英国Oxoid公司，试验操作及结果判读严格参照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）文件的标准。
1.3 质量控制
以大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853进行鉴定和药敏的质量控制。
2 结果
2.1 住院患者分离病原菌构成比
检出率前5位的分别是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和克雷伯菌属。
2.2 主要病原菌在临床标本中的分布情况
伤口分泌物/病灶组织中金黄色葡萄球菌分离率最高（17.0%）；痰液、中段尿和血液等以革兰阴性杆菌为主要分离菌。
2.3 主要病原菌在临床病区中的分布和构成比
ICU病区以G-菌为主；金黄色葡萄球菌主要来自骨伤科病区；G-菌和G+菌在各内科病区中的构成比差别不大。
2.4 主要革兰阳性球菌的耐药情况
对比金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肠球菌属三种主要G+球菌对常用抗生素的耐药情况。
2.5 肠杆菌科主要病原菌的耐药情况
对比大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属和变形杆菌属四种主要G-杆菌对常用抗生素的耐药情况。
2.6 主要非发酵菌的耐药情况
对比铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽假单胞菌三种主要非发酵菌对常用抗生素的耐药情况。
3 讨论
常见的院内感染病原菌广泛分布于环境、人体皮肤、呼吸道、泌尿道中，属于条件致病菌，易发生在免疫力低下的住院患者群体中[2-4]。医院内感染是造成住院患者病情迁延不愈的严峻问题，病原菌耐药株的不断增加给临床抗生素的选择带来了极大的困难。
本报告结果显示，在分离所得阳性菌株中，革兰阴性菌构成比明显高于革兰阳性菌，分离率依次为大肠埃希菌（16.4%），金黄色葡萄球菌（12.9%），铜绿假单胞菌（12.5%），肠杆菌属（9.9%），克雷伯菌属（6.8%）。送检的标本类型主要为伤口分泌物/病灶组织、痰液、中段尿和血液等，不同类型的标本病原菌的构成比存在差异。在伤口分泌物/病灶组织中分离最多的是金黄色葡萄球菌（17.0%），铜绿假单胞菌在痰液中的分离率最高（24.8%），中段尿和血液分离的菌株中大肠埃希菌比例最高（分别为45.8%和23.9%），致病真菌在痰液和中段尿中也有一定的检出率。我院住院患者中以骨伤科患者居多，金黄色葡萄球菌主要来自于骨伤科病区（占51.6%），其感染与术中清创是否彻底，术后是否发生感染等密切相关；ICU病区以革兰氏阴性杆菌为主，分离率最高的是铜绿假单胞菌（占51.3%），ICU患者多由于病情较重、侵入性检查治疗较多、免疫力低下及抗生素大量使用而极易发生细菌感染；而铜绿假单胞菌由于其耐药机制的复杂性，对大多数抗生素的耐药率不断上升，在该病区的构成比显得尤为突出[5-6]。临床内科由于患者多系慢性病患者，革兰阴性菌和革兰阳性菌的构成比差别不大，均在30%左右。
耐药情况分析，三种G+球菌对万古霉素和利奈唑胺的敏感率均>95%；金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率高达94%，而对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率在40%～50%之间，对复方新诺明、氯霉素、左旋氧氟沙星的敏感率较高[7]；链球菌对青霉素耐药率为22%，比金黄色葡萄球菌低，而对万古霉素、利奈唑胺，复方新诺明、氯霉素、左旋氧氟沙星的敏感率与金黄色葡萄球菌相似。肠球菌对四环素的耐药率为100%，对青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺的敏感率在80%～95%之间，而对喹诺酮类耐药率均大于40%。在我院未检出对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌；利奈唑胺是唑唍酮类的新一代抑菌剂，其作用机制为抑制蛋白质合成，二者可作为临床首选的针对G+球菌的抗菌药物。四种主要G-杆菌均对美罗培南和亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物敏感性较好，敏感率73%～100%；对半合成青霉素的耐药率则>60%。大肠埃希菌对头孢噻吩、头孢噻肟及喹诺酮类抗生素耐药率较高，而克雷伯菌属、肠杆菌属和变形杆菌属对这些药物的耐药率比大肠埃希菌低。肠杆菌属对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢噻吩的耐药率分别是93%、85%、94%和100%，提示这些药物对肠杆菌属已基本无抗菌作用，而保持较强抗菌活性的抗菌药物还有庆大霉素、阿米卡星等氨基糖甙类。在非发酵菌中，铜绿假单胞菌对大部分抗菌药物仍保持较强的抗菌活性，目前没有出现耐药率>25%的药物，可是与往年相比就会发现该菌对碳青霉烯类耐药率有升高趋势。与其他地区或其他医院多重耐药铜绿假单胞菌检出率高的报道不一致[5]，这与我院大力开展抗菌药物合理使用的整治工作有关。根据CLSI指南，对于不动杆菌属感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗菌药物之一，但从药敏数据显示对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他巴唑坦的耐药率已高达56%、57%，其他常用的抗菌药物如三代头孢、氟喹诺酮类、氨基糖甙类等耐药率均>30%，而敏感率>70%的抗菌药物只有亚胺培南、美罗培南，提示不动杆菌的多重耐药情况呈上升趋势。同时，产ESBL的G-杆菌和MRSA菌株的增加更不容忽视，临床应结合监测结果合理选药。
综上所述，临床应提高病原微生物的送检率，注意取材的合格性；尽量减少或集中进行侵入性的医源性操作行为，最大程度阻断病原菌的感染路径[8]；充分了解病原菌复杂的耐药机制，密切结合实验室提供的药敏结果，针对性的用药，提高有效性，降低选择压力，减少耐药菌株的产生，更好的预防和控制医院感染的发生。
[参考文献]
[1] 胡静，姚云清.2005-2007年医院病原菌分布和耐药性分析[J].重庆医学，2009，38（7）：811-814.
[2] 任林，陈超群，张文桂，等.重症监护病房病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（6）：887-889.
[3] 冉令霞，李一鹏.中医医院ICU重症监护病房病原菌分布及耐药性分析[J].中国社区医师（医学专业），2011，8（13）：7-8.
[4] 郭普.医院感染病原菌分及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（3）：445-447.
[5] 左虹.铜绿假单胞菌菌医院感染现状及耐药性分析[J].检验医学与临床，2013，10（2）：159-160.
[6] Thoma PL，Christopher DM，Jeffery G，et al.Clinical Prediction tool to identify patients with pseudomonas aerugino respiratory tract infection at greatest risk for multidrug resistance[J].Antimicrob Agents Chemother，2007，51（2）：417-422.
[7] 贾红岩，崔婧，王铁.金黄色葡萄球菌感染的分布特征及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（1）：190-192.
[8] 郝海燕.恶性肿瘤202例医院感染调查分析[J].齐鲁护理杂志，2012，18（34）：59-61.
（收稿日期：2013-11-26）
[关键词] 住院患者；菌群分布；耐药性
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-117-03
住院患者是医院内感染的高危人群，由于各种医源性操作行为的频繁、住院时间的延长、基础疾病慢性特点及抗菌药物的普遍应用，导致院内感染病原菌的耐药株不断增多，使感染性疾病的治愈率日趋下降，导致临床面临更加严重的抗生素选择难题[1-2]。为了给临床合理使用抗生素提供实验室依据，本研究对我院2013年1～8月住院患者送检标本分离所得阳性菌株的菌群分布情况、耐药特点进行回顾性分析，现将结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 标本来源
2013年1～8月我院各临床科室送检的各种细菌培养标本，伤口分泌物、病灶组织、痰液、中段尿及血液等。
1.2 细菌鉴定与药敏试验
按全国临床检验操作规程要求对所有标本进行分离培养，应用全自动微生物分析系统VITEK-2进行菌株鉴定。采用琼脂纸片扩散（K-B）法进行药敏试验，药敏纸片均购自英国Oxoid公司，试验操作及结果判读严格参照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）文件的标准。
1.3 质量控制
以大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853进行鉴定和药敏的质量控制。
2 结果
2.1 住院患者分离病原菌构成比
检出率前5位的分别是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和克雷伯菌属。
2.2 主要病原菌在临床标本中的分布情况
伤口分泌物/病灶组织中金黄色葡萄球菌分离率最高（17.0%）；痰液、中段尿和血液等以革兰阴性杆菌为主要分离菌。
2.3 主要病原菌在临床病区中的分布和构成比
ICU病区以G-菌为主；金黄色葡萄球菌主要来自骨伤科病区；G-菌和G+菌在各内科病区中的构成比差别不大。
2.4 主要革兰阳性球菌的耐药情况
对比金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和肠球菌属三种主要G+球菌对常用抗生素的耐药情况。
2.5 肠杆菌科主要病原菌的耐药情况
对比大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属和变形杆菌属四种主要G-杆菌对常用抗生素的耐药情况。
2.6 主要非发酵菌的耐药情况
对比铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽假单胞菌三种主要非发酵菌对常用抗生素的耐药情况。
3 讨论
常见的院内感染病原菌广泛分布于环境、人体皮肤、呼吸道、泌尿道中，属于条件致病菌，易发生在免疫力低下的住院患者群体中[2-4]。医院内感染是造成住院患者病情迁延不愈的严峻问题，病原菌耐药株的不断增加给临床抗生素的选择带来了极大的困难。
本报告结果显示，在分离所得阳性菌株中，革兰阴性菌构成比明显高于革兰阳性菌，分离率依次为大肠埃希菌（16.4%），金黄色葡萄球菌（12.9%），铜绿假单胞菌（12.5%），肠杆菌属（9.9%），克雷伯菌属（6.8%）。送检的标本类型主要为伤口分泌物/病灶组织、痰液、中段尿和血液等，不同类型的标本病原菌的构成比存在差异。在伤口分泌物/病灶组织中分离最多的是金黄色葡萄球菌（17.0%），铜绿假单胞菌在痰液中的分离率最高（24.8%），中段尿和血液分离的菌株中大肠埃希菌比例最高（分别为45.8%和23.9%），致病真菌在痰液和中段尿中也有一定的检出率。我院住院患者中以骨伤科患者居多，金黄色葡萄球菌主要来自于骨伤科病区（占51.6%），其感染与术中清创是否彻底，术后是否发生感染等密切相关；ICU病区以革兰氏阴性杆菌为主，分离率最高的是铜绿假单胞菌（占51.3%），ICU患者多由于病情较重、侵入性检查治疗较多、免疫力低下及抗生素大量使用而极易发生细菌感染；而铜绿假单胞菌由于其耐药机制的复杂性，对大多数抗生素的耐药率不断上升，在该病区的构成比显得尤为突出[5-6]。临床内科由于患者多系慢性病患者，革兰阴性菌和革兰阳性菌的构成比差别不大，均在30%左右。
耐药情况分析，三种G+球菌对万古霉素和利奈唑胺的敏感率均>95%；金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率高达94%，而对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率在40%～50%之间，对复方新诺明、氯霉素、左旋氧氟沙星的敏感率较高[7]；链球菌对青霉素耐药率为22%，比金黄色葡萄球菌低，而对万古霉素、利奈唑胺，复方新诺明、氯霉素、左旋氧氟沙星的敏感率与金黄色葡萄球菌相似。肠球菌对四环素的耐药率为100%，对青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺的敏感率在80%～95%之间，而对喹诺酮类耐药率均大于40%。在我院未检出对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌；利奈唑胺是唑唍酮类的新一代抑菌剂，其作用机制为抑制蛋白质合成，二者可作为临床首选的针对G+球菌的抗菌药物。四种主要G-杆菌均对美罗培南和亚胺培南等碳青霉烯类抗菌药物敏感性较好，敏感率73%～100%；对半合成青霉素的耐药率则>60%。大肠埃希菌对头孢噻吩、头孢噻肟及喹诺酮类抗生素耐药率较高，而克雷伯菌属、肠杆菌属和变形杆菌属对这些药物的耐药率比大肠埃希菌低。肠杆菌属对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢噻吩的耐药率分别是93%、85%、94%和100%，提示这些药物对肠杆菌属已基本无抗菌作用，而保持较强抗菌活性的抗菌药物还有庆大霉素、阿米卡星等氨基糖甙类。在非发酵菌中，铜绿假单胞菌对大部分抗菌药物仍保持较强的抗菌活性，目前没有出现耐药率>25%的药物，可是与往年相比就会发现该菌对碳青霉烯类耐药率有升高趋势。与其他地区或其他医院多重耐药铜绿假单胞菌检出率高的报道不一致[5]，这与我院大力开展抗菌药物合理使用的整治工作有关。根据CLSI指南，对于不动杆菌属感染，舒巴坦是抗菌活性最强的抗菌药物之一，但从药敏数据显示对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他巴唑坦的耐药率已高达56%、57%，其他常用的抗菌药物如三代头孢、氟喹诺酮类、氨基糖甙类等耐药率均>30%，而敏感率>70%的抗菌药物只有亚胺培南、美罗培南，提示不动杆菌的多重耐药情况呈上升趋势。同时，产ESBL的G-杆菌和MRSA菌株的增加更不容忽视，临床应结合监测结果合理选药。
综上所述，临床应提高病原微生物的送检率，注意取材的合格性；尽量减少或集中进行侵入性的医源性操作行为，最大程度阻断病原菌的感染路径[8]；充分了解病原菌复杂的耐药机制，密切结合实验室提供的药敏结果，针对性的用药，提高有效性，降低选择压力，减少耐药菌株的产生，更好的预防和控制医院感染的发生。
[参考文献]
[1] 胡静，姚云清.2005-2007年医院病原菌分布和耐药性分析[J].重庆医学，2009，38（7）：811-814.
[2] 任林，陈超群，张文桂，等.重症监护病房病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2010，20（6）：887-889.
[3] 冉令霞，李一鹏.中医医院ICU重症监护病房病原菌分布及耐药性分析[J].中国社区医师（医学专业），2011，8（13）：7-8.
[4] 郭普.医院感染病原菌分及耐药分析[J].中华医院感染学杂志，2008，18（3）：445-447.
[5] 左虹.铜绿假单胞菌菌医院感染现状及耐药性分析[J].检验医学与临床，2013，10（2）：159-160.
[6] Thoma PL，Christopher DM，Jeffery G，et al.Clinical Prediction tool to identify patients with pseudomonas aerugino respiratory tract infection at greatest risk for multidrug resistance[J].Antimicrob Agents Chemother，2007，51（2）：417-422.
[7] 贾红岩，崔婧，王铁.金黄色葡萄球菌感染的分布特征及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23（1）：190-192.
[8] 郝海燕.恶性肿瘤202例医院感染调查分析[J].齐鲁护理杂志，2012，18（34）：59-61.
（收稿日期：2013-11-26）