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【摘要】 目的：探讨经伤椎植骨置钉对预防椎体矫正度丢失的效果。方法：回顾性分析2008年5月-2010年12月本院采用椎弓根内固定系统治疗的43例胸腰椎骨折患者的临床资料，经伤椎椎弓根椎体内植骨置钉20例（伤椎处置组），单纯后外侧植骨23例（伤椎未处置组）。对两组患者在不同时间段椎体压缩率及cobb角进行比较。结果：两组患者术前椎体压缩率及cobb角比较差异无统计学意义（P>0.05），术后即刻和术后15个月时伤椎处置组椎体压缩率及cobb角均小于伤椎未处置组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：经伤椎椎弓根行椎体内植骨置钉结合椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折可获得满意复位，能重建椎体高度且能长期维持，临床效果理想。
【关键词】 伤椎植骨置钉； 椎体矫正度； 预防； 丢失
胸腰椎骨折是骨科临床的多发病，约占脊柱骨折的50%～70%。传统治疗方法为后路短节段椎弓根螺钉内固定，伤椎相邻上、下椎体辅以支持棒连接，具有手术解剖简单、操作较容易、近期疗效满意等优点[1]。然而，单纯的后路椎弓根内固定并不能为胸腰椎骨折患者提供足够的稳定性；长期随访后发现伤椎矫正度丢失严重，甚至伴有内固定疲劳、断裂，严重者需要再次手术[2]。目前对于伤椎处置成为热点，经伤椎椎弓根植骨置钉内固定是否能对脊柱前中柱产生额外的力学支撑而改善术后远期疗效，学界尚无定论，但倾向于认可伤椎处置的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年5月-2010年12月本院采用椎弓根内固定系统治疗的43例胸腰椎骨折患者，其中男25例，女18例；年龄18～60岁，平均（33.7±8.2）岁。43例均为单节段新鲜椎体骨折，损伤节段：T12 14例，L1 17例，L2 7例，L3 5例，均不存在明显骨质疏松。神经损伤情况按ASIA分级评定：A级1例，B级7例，C级18例，D级15例，E级2例。椎管内占位30%～82%不等。其中伤椎处置组20例，伤椎未处置组23例。随访时间：术后12～22个月，平均17.6个月。
1.2 手术方法 患者采用全麻，俯卧位，术前常规X线标记定位伤椎，后方正中入路显露伤椎及上下相邻椎体。伤椎处置组先行体位复位法复位，C型臂辅助透视下于伤椎上下椎体分别拧入椎弓根螺钉，并放置好连接棒，进行适度预撑开。然后经伤椎两侧椎弓根置入椎弓根钉并随即取出，反复扩张钉道至最大内径。同时通过此通道，C臂透视下用不同弧度的椎弓根开路锥在伤椎内撬拨上下终板，使复位满意并形成空洞。经钉道向椎体内植自体骨粒。自体骨来自减压时咬除的棘突及椎板，修剪成0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm大小，经椎弓根钉道加压植入伤椎，植骨块挤压密实不留缝隙，伤椎置入椎弓根钉，较上下椎体椎弓根螺钉短约1 cm。安放连接杆，两侧交替撑开以继续恢复椎体高度。C臂确认伤椎椎体高度及脊柱生理曲度满意后，冲洗并闭合伤口，常规放置负压引流。术后卧床4～6周，腰围保护3～6个月，术后第3天开始行腰背肌背伸功能锻炼。伤椎未处置组复位内固定方法同上，自体骨粒制备完成后置于双侧横突间。两组均依是否有神经症状、椎管容积改变情况来决定是否行椎板减压等。
1.3 疗效评定 根据侧位X线片结果分别测量术前、术后即刻、术后15个月时的椎体前缘高度及相应的cobb角。同时测量相应伤椎上、下位椎体的前缘高度。计算出相应时段的椎体压缩率。伤椎压缩前原始高度=（伤椎上椎体前缘高度+伤椎下椎体前缘高度）/2，椎体压缩率=（伤椎原始高度-伤椎前缘高度）/伤椎原始高度×100%。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术前椎体压缩率及cobb角比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后即刻和术后15个月时伤椎处置组椎体压缩率及cobb角均小于伤椎未处置组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3 讨论
胸腰椎骨折是骨科临床的多发病，约占脊柱骨折的50%～70%，而爆裂型骨折占脊柱外伤的10%～20%。胸腰椎爆裂性骨折以椎体前中柱爆裂性破碎移位、骨折块向椎管内移位为特点，且多伴脊髓损伤。就单节段胸腰椎骨折而言，传统手术是行上下椎体固定，即对伤椎上下各一节段的椎体行双侧椎弓根螺钉内固定，伤椎相邻上、下椎体辅以支持棒连接后撑开，通过前后纵韧带的张力使伤椎骨折块复位，4枚螺钉结合固定棒形成力学支架，维持术后脊柱稳定[3]。后路椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折具有手术解剖简单、操作较容易、近期疗效满意等优点。然而，单纯的后路椎弓根内固定并不能为胸腰椎骨折患者提供足够的稳定性；同时，尽管椎体高度获得大部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，致使椎体呈空壳样变，失去支撑能力，远期可能会发生椎体塌陷和矫正度丢失、椎体后凸畸形、神经压迫等一系列并发症，给患者带来二次痛苦等缺点[4-6]。
胸腰椎骨折传统治疗术后远期椎体塌陷和矫正度丢失已经成为术者需要面对的难题，目前，研究热点集中于对于伤椎的处置。对伤椎处置当前认可的措施主要包括经伤椎单纯植骨及经伤椎植骨置钉技术。尽管经伤椎椎弓根植骨和（或）置钉内固定是否能对脊柱前中柱产生额外的力学支撑而改善术后远期疗效尚无定论，但医学界普遍接受经伤椎椎弓根植骨制定技术在胸腰椎骨折手术的应用价值，倾向于认为能减少远期椎体塌陷和矫正度丢失的发生[7]。
胸腰椎骨折治疗的目的是恢复受伤椎管管径，解除脊髓神经压迫，恢复伤椎高度，维持脊柱的正常序列和生理曲度，通过复位、内固定、植骨融合来重建脊柱的稳定性[8]，使患者能够早期活动，为康复训练创造条件。就脊柱稳定性而言，前中柱起80%的作用，后柱仅起20%的作用，因此，恢复脊柱前中柱的稳定性是防止术后椎体塌陷、矫正度丢失及内固定失败的重要措施。对于椎体前中柱高度丢失者，传统手术在进行后路撑开复位手术时，由于椎体内骨小梁支架结构已被破坏且不可恢复，故会形成椎体内腔隙，腔隙内形成的较大血肿很难骨化，仅表现为部分纤维连接。传统手术单纯行后外侧植骨并不能改善前中柱的椎体内空洞，脊柱稳定性仍然不足，后期仍可导致内固定断裂等并发症的发生。而如若采用经伤椎椎弓根行椎体内植骨技术，则可增强前柱的支撑能力，有效消除伤椎的“蛋壳”效应，即时增加椎体骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性，起到对椎体的部分机械撑开作用；同时，待骨性愈合后还能进一步维持椎体前柱高度及脊柱的生理曲度，远期疗效优异[9]。同样，传统非经伤椎置钉方法对伤椎本身无直接施加固定应力，仅是间接固定，术后伤椎受到上下椎体的挤压却无应力分担传导，椎体高度难以维持。经伤椎椎弓根固定，通过在伤椎置入螺钉，一方面可以直接复位骨折椎体，另一方面通过在伤椎建立支点，可以更好地纵向撑开骨折椎与相邻椎体，从而有效恢复伤椎椎体高度；而且伤椎置入螺钉后，可以降低传统的4枚螺钉固定所造成的平行四边形效应，改善螺钉的应力分布，增强对伤椎的支撑，维持椎体前柱高度及脊柱的生理曲度[10]。本研究结果显示，经伤椎椎弓根植骨置钉术后伤椎高度及cobb角获得很好的恢复，晚期未出现椎体高度明显丢失、Cobb角明显变小等并发症，与传统非经伤椎固定植骨手术的对比结果亦提示，经椎弓根植骨置钉可以很好地恢复并能长期有效地维持术后伤椎高度，减少椎体矫正度丢失，疗效满意。 总之，经伤椎椎弓根行椎体内植骨置钉技术，既加强后柱的稳定性，又解决前柱骨缺损的问题，增加前柱抗压稳定性，不仅能有效重建椎体高度，而且能长期维持伤椎高度，避免了远期椎体塌陷及矫正度丢失带来的一系列并发症。
参考文献
[1] Mavrogenis A，Tsibidakis H，Papagelopoulos P，et al.Posterior transpedicular decompression for thoracolumbar burst fractures[J].Folia Med，2010，52（4）：39-47.
[2] 王华东，史亚民，侯树勋，等.经椎弓根植骨预防骨折后椎体塌陷的疗效观察[J].脊柱外科杂志， 2009，7（1）：18-20，25.
[3] 王洪伟，李长青，周跃，等.伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的生物力学及临床随访研究[J].中国矫形外科杂志，2011，19（16）：1356-1360.
[4] 李康杰，姜永杰，郑光彬，等.应用Reclvse内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1920-1923.
[5] 王华东，侯树勋，史亚民，等.经椎弓根椎体内植骨治疗胸、腰椎骨折[J].创伤外科杂志，2006，8（4）：328-330.
[6] 宋元进，孙海燕，蔡锦方，等.后路短节段固定结合伤椎固定经椎弓根植骨治疗胸腰段骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18（2）：110-112.
[7] Wang W，Yao N，Song X，et al.External spinal skeletal fixation combination with percutaneous injury vertebra bone grafting in the treatment of thoracolumbar fractures[J].Spine，2011，9（1）：606-611.
[8] 侯树勋，史亚民.胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察[J].中华创伤杂志，2002，18（1）：13-15.
[9] Van Herek B，Leirs G，Van Loon J，et al.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoraeo-lumbar burst fractures[J].Aeta Orthop Belg，2009，6（1）：815-821.
[10] 袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26（4）：217-222.
（收稿日期：2013-01-14） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 伤椎植骨置钉； 椎体矫正度； 预防； 丢失
胸腰椎骨折是骨科临床的多发病，约占脊柱骨折的50%～70%。传统治疗方法为后路短节段椎弓根螺钉内固定，伤椎相邻上、下椎体辅以支持棒连接，具有手术解剖简单、操作较容易、近期疗效满意等优点[1]。然而，单纯的后路椎弓根内固定并不能为胸腰椎骨折患者提供足够的稳定性；长期随访后发现伤椎矫正度丢失严重，甚至伴有内固定疲劳、断裂，严重者需要再次手术[2]。目前对于伤椎处置成为热点，经伤椎椎弓根植骨置钉内固定是否能对脊柱前中柱产生额外的力学支撑而改善术后远期疗效，学界尚无定论，但倾向于认可伤椎处置的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年5月-2010年12月本院采用椎弓根内固定系统治疗的43例胸腰椎骨折患者，其中男25例，女18例；年龄18～60岁，平均（33.7±8.2）岁。43例均为单节段新鲜椎体骨折，损伤节段：T12 14例，L1 17例，L2 7例，L3 5例，均不存在明显骨质疏松。神经损伤情况按ASIA分级评定：A级1例，B级7例，C级18例，D级15例，E级2例。椎管内占位30%～82%不等。其中伤椎处置组20例，伤椎未处置组23例。随访时间：术后12～22个月，平均17.6个月。
1.2 手术方法 患者采用全麻，俯卧位，术前常规X线标记定位伤椎，后方正中入路显露伤椎及上下相邻椎体。伤椎处置组先行体位复位法复位，C型臂辅助透视下于伤椎上下椎体分别拧入椎弓根螺钉，并放置好连接棒，进行适度预撑开。然后经伤椎两侧椎弓根置入椎弓根钉并随即取出，反复扩张钉道至最大内径。同时通过此通道，C臂透视下用不同弧度的椎弓根开路锥在伤椎内撬拨上下终板，使复位满意并形成空洞。经钉道向椎体内植自体骨粒。自体骨来自减压时咬除的棘突及椎板，修剪成0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm大小，经椎弓根钉道加压植入伤椎，植骨块挤压密实不留缝隙，伤椎置入椎弓根钉，较上下椎体椎弓根螺钉短约1 cm。安放连接杆，两侧交替撑开以继续恢复椎体高度。C臂确认伤椎椎体高度及脊柱生理曲度满意后，冲洗并闭合伤口，常规放置负压引流。术后卧床4～6周，腰围保护3～6个月，术后第3天开始行腰背肌背伸功能锻炼。伤椎未处置组复位内固定方法同上，自体骨粒制备完成后置于双侧横突间。两组均依是否有神经症状、椎管容积改变情况来决定是否行椎板减压等。
1.3 疗效评定 根据侧位X线片结果分别测量术前、术后即刻、术后15个月时的椎体前缘高度及相应的cobb角。同时测量相应伤椎上、下位椎体的前缘高度。计算出相应时段的椎体压缩率。伤椎压缩前原始高度=（伤椎上椎体前缘高度+伤椎下椎体前缘高度）/2，椎体压缩率=（伤椎原始高度-伤椎前缘高度）/伤椎原始高度×100%。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术前椎体压缩率及cobb角比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后即刻和术后15个月时伤椎处置组椎体压缩率及cobb角均小于伤椎未处置组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3 讨论
胸腰椎骨折是骨科临床的多发病，约占脊柱骨折的50%～70%，而爆裂型骨折占脊柱外伤的10%～20%。胸腰椎爆裂性骨折以椎体前中柱爆裂性破碎移位、骨折块向椎管内移位为特点，且多伴脊髓损伤。就单节段胸腰椎骨折而言，传统手术是行上下椎体固定，即对伤椎上下各一节段的椎体行双侧椎弓根螺钉内固定，伤椎相邻上、下椎体辅以支持棒连接后撑开，通过前后纵韧带的张力使伤椎骨折块复位，4枚螺钉结合固定棒形成力学支架，维持术后脊柱稳定[3]。后路椎弓根内固定系统治疗胸腰椎骨折具有手术解剖简单、操作较容易、近期疗效满意等优点。然而，单纯的后路椎弓根内固定并不能为胸腰椎骨折患者提供足够的稳定性；同时，尽管椎体高度获得大部分恢复，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，致使椎体呈空壳样变，失去支撑能力，远期可能会发生椎体塌陷和矫正度丢失、椎体后凸畸形、神经压迫等一系列并发症，给患者带来二次痛苦等缺点[4-6]。
胸腰椎骨折传统治疗术后远期椎体塌陷和矫正度丢失已经成为术者需要面对的难题，目前，研究热点集中于对于伤椎的处置。对伤椎处置当前认可的措施主要包括经伤椎单纯植骨及经伤椎植骨置钉技术。尽管经伤椎椎弓根植骨和（或）置钉内固定是否能对脊柱前中柱产生额外的力学支撑而改善术后远期疗效尚无定论，但医学界普遍接受经伤椎椎弓根植骨制定技术在胸腰椎骨折手术的应用价值，倾向于认为能减少远期椎体塌陷和矫正度丢失的发生[7]。
胸腰椎骨折治疗的目的是恢复受伤椎管管径，解除脊髓神经压迫，恢复伤椎高度，维持脊柱的正常序列和生理曲度，通过复位、内固定、植骨融合来重建脊柱的稳定性[8]，使患者能够早期活动，为康复训练创造条件。就脊柱稳定性而言，前中柱起80%的作用，后柱仅起20%的作用，因此，恢复脊柱前中柱的稳定性是防止术后椎体塌陷、矫正度丢失及内固定失败的重要措施。对于椎体前中柱高度丢失者，传统手术在进行后路撑开复位手术时，由于椎体内骨小梁支架结构已被破坏且不可恢复，故会形成椎体内腔隙，腔隙内形成的较大血肿很难骨化，仅表现为部分纤维连接。传统手术单纯行后外侧植骨并不能改善前中柱的椎体内空洞，脊柱稳定性仍然不足，后期仍可导致内固定断裂等并发症的发生。而如若采用经伤椎椎弓根行椎体内植骨技术，则可增强前柱的支撑能力，有效消除伤椎的“蛋壳”效应，即时增加椎体骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性，起到对椎体的部分机械撑开作用；同时，待骨性愈合后还能进一步维持椎体前柱高度及脊柱的生理曲度，远期疗效优异[9]。同样，传统非经伤椎置钉方法对伤椎本身无直接施加固定应力，仅是间接固定，术后伤椎受到上下椎体的挤压却无应力分担传导，椎体高度难以维持。经伤椎椎弓根固定，通过在伤椎置入螺钉，一方面可以直接复位骨折椎体，另一方面通过在伤椎建立支点，可以更好地纵向撑开骨折椎与相邻椎体，从而有效恢复伤椎椎体高度；而且伤椎置入螺钉后，可以降低传统的4枚螺钉固定所造成的平行四边形效应，改善螺钉的应力分布，增强对伤椎的支撑，维持椎体前柱高度及脊柱的生理曲度[10]。本研究结果显示，经伤椎椎弓根植骨置钉术后伤椎高度及cobb角获得很好的恢复，晚期未出现椎体高度明显丢失、Cobb角明显变小等并发症，与传统非经伤椎固定植骨手术的对比结果亦提示，经椎弓根植骨置钉可以很好地恢复并能长期有效地维持术后伤椎高度，减少椎体矫正度丢失，疗效满意。 总之，经伤椎椎弓根行椎体内植骨置钉技术，既加强后柱的稳定性，又解决前柱骨缺损的问题，增加前柱抗压稳定性，不仅能有效重建椎体高度，而且能长期维持伤椎高度，避免了远期椎体塌陷及矫正度丢失带来的一系列并发症。
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[1] Mavrogenis A，Tsibidakis H，Papagelopoulos P，et al.Posterior transpedicular decompression for thoracolumbar burst fractures[J].Folia Med，2010，52（4）：39-47.
[2] 王华东，史亚民，侯树勋，等.经椎弓根植骨预防骨折后椎体塌陷的疗效观察[J].脊柱外科杂志， 2009，7（1）：18-20，25.
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[4] 李康杰，姜永杰，郑光彬，等.应用Reclvse内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1920-1923.
[5] 王华东，侯树勋，史亚民，等.经椎弓根椎体内植骨治疗胸、腰椎骨折[J].创伤外科杂志，2006，8（4）：328-330.
[6] 宋元进，孙海燕，蔡锦方，等.后路短节段固定结合伤椎固定经椎弓根植骨治疗胸腰段骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18（2）：110-112.
[7] Wang W，Yao N，Song X，et al.External spinal skeletal fixation combination with percutaneous injury vertebra bone grafting in the treatment of thoracolumbar fractures[J].Spine，2011，9（1）：606-611.
[8] 侯树勋，史亚民.胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察[J].中华创伤杂志，2002，18（1）：13-15.
[9] Van Herek B，Leirs G，Van Loon J，et al.Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoraeo-lumbar burst fractures[J].Aeta Orthop Belg，2009，6（1）：815-821.
[10] 袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26（4）：217-222.
（收稿日期：2013-01-14） （本文编辑：连胜利）