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依据查检表得出PIVAS内部差错数量为70．25件／周，通过鱼骨图解析，根据实际情况绘制因果关联图与冰山图，得出真因为药品易混淆、缺乏系统性培训、工作流程不完善、绩效考核不全面，对策是实施6S目视管理、完善培训制度、优化工作流程、重新分配岗位权重。对策实施后，内部差错数量为19．75件／周，持续改进了工作质量。