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摘要：在我国新医改背景下，广东省湛江市在医疗保险制度中引入市场机制参与制度运行和管理，被外界誉为湛江模式。本文从市场参与的角度分析湛江模式取得的成绩、面临的质疑以及存在的不足。
关键词：湛江模式 基本医疗保险
2009年以来，广东省湛江市在推进基本医疗保险制度城乡一体化的过程中，引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行管理，通过以“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，充分发挥商业保险机构优势，提高医疗保障管理水平和运行效率，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面，湛江的做法被称为“湛江模式”。本文将从市场参与的视角，研究分析湛江模式，在大医改的制度框架下，寻求改革完善基本医疗保险制度运行机制和运行效率的途径。
一、湛江市基本医疗保险制度运行情况
2009年以前，湛江市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险相互独立运行，分别面向城镇非就业人群和农村人群。在缴费方面，两种制度缴费标准和待遇悬殊，引发相互攀比，影响参保积极性；在管理方面，两种制度分别由社会保障部门和卫生部门管理，出现了一定程度的管理资源浪费，并由于管理标准不一而引发矛盾；在统筹层次上，新型农村合作医疗是县级统筹，基金调剂能力弱，抗风险能力差。
2009年初，为贯彻落实国务院、广东省新医改政策，湛江市将新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度并轨，实行一体化管理。湛江作为经济欠发达的地区，其财政状况、医疗保障经办管理力量远远不能满足医疗保险城乡一体化的需要，为此，湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行，市场化参与也成为湛江模式成功的关键。
二、湛江模式的市场参与形式
（一）授权商业保险机构独家经营大额医疗补助保险
湛江市将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度合并为城乡居民医疗保险，在缴费标准方面分为两个档次，由参保人自由选择每人每年20元或50元。湛江市从城乡居民医疗保险基金中把居民医疗保险个人缴费的15%，即3元（对应20元的缴费档次）和7.5元（对应50元的缴费档次）作为保险费划转给特定商业保险机构。商业保险机构提供大额医疗补助保险，保障基本医疗保险封顶线1.5万元以上、5万元以下部分（对应20元的缴费档次）和8万元以下部分。2010年，保障上限分别提高至8万元和10万元（见表1）。
（二）引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理
一方面，商业保险机构投入大量人力和硬件资源，为经办管理奠定基础。商业保险机构参与进来之后进行了大量投入。2009年即投入费用为700多万元，其中，人力资源投入方面，商业保险机构成立了近百人的专业管理服务队伍，直接服务城乡居民医保，年人力成本达200多万元；在硬件投入方面，分别投入车辆、管理系统、咨询系统、办公设备和医疗证印刷等，合计金额近500万元。另一方面，商业保险机构与社保经办部门全流程合署办公，建立一体化管理平台。商业保险机构与社保经办部门建立合署办公机制，双方在社保经办部门办公场所内共同开展工作。同时，对外均以社保经办部门名义开展工作。商业保险机构建立一体化管理服务平台，为参保人提供一站式服务（如图1所示）。
（三）引入商业保险机构参与定点医疗机构的监督管理
商业保险机构对就医诊疗行为进行全程监控，控制道德风险，防范不合理医疗行为。商业保险机构的主要监督举措包括：一是对参保人进行全流程预警监督。利用在定点医院、社保经办部门和商业保险机构等三方之间实时共享的信息系统，商业保险机构对参保人员从入院到出院进行全流程监控，一旦发现异常就医信息，立即进行追踪、干预。二是对定点医疗机构开展医疗服务巡查。商业保险机构组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，根据社保经办部门的授权，一部分长期派驻就医流量较大的部分三级甲等医院，另一部分开展流动巡查，查处冒名就医、住院挂床等虚假医疗行为。三是向医患双方提供专业诊疗建议。以湛江市制定的《基本医疗保险诊疗常规》为依据，商业保险机构向参保人和医生提供专业诊疗建议，加强诊疗进程控制，有效控制小病大医等不合理医疗行为，确保合理治疗、合理付费。四是建立对定点医疗机构的质量评价制度。商业保险机构与社保经办部门共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行评估，对不合格者给予警示并责令限期整改（如图2所示）。
三、湛江模式市场参与的动力机制与影响分析
（一）政府部门引入商业保险机构的动力分析
一是解决城乡居民医疗保险一体化过程中面临的财政压力。湛江市属于广东省经济欠发达地区，在所有地级市中间处于中等偏下的水平，实施城乡居民医疗保险一体化，势必需要政府提供更多的财政支出，这对于湛江市的财政造成了较大压力。通过将基本医疗保险保费进行拆分，将大额补充医疗保障部分委托给商业保险机构经营，既提高了医疗保障水平，也不增加缴费负担，缓解了财政压力。
二是缓解城乡居民医疗保险一体化过程中出现的管理压力。在实施城乡居民医疗保险一体化之后，社保部门服务的参保人数量从90多万人猛增至635万人，与此同时，社保经办机构从事医保工作的在编人员仅为11人，医疗保险管理工作量急剧加大。通过引入商业保险机构参与医疗保险经办管理之后，商业保险机构提供的管理力量达到140人，补充了基本医疗保险并轨后的管理缺口。
（二）商业保险机构参与基本医疗保险制度运行的动力分析
湛江地区商业保险机构作为市场化经营主体，以利润最大化作为经营目标，在湛江模式中也不例外。具体而言，商业保险机构获得的主要激励包括：一是独家经办大额补充保险获得垄断性业务收入。在湛江模式中，商业保险机构获得独家经营基于基本医疗保险的大额补充医疗部分，由此可获得稳定的业务收入。2009年，湛江市城乡居民医疗保险参保人达到546万人，商业保险机构保费收入为1759万元，其保费收入跃居该机构在广东省系统内第一名。二是参与基本医疗保险经办管理所获得的客户信息为其他业务发展提供广阔空间。在湛江模式中，商业保险机构独立开发医疗保险系统，并与社保系统进行对接，实现了信息共享。这为商业保险机构深度开发客户提供了巨大的商业空间，为其精准定价提供了依据。 （三）政府主导引入商业保险机构对基本医疗保险制度的影响
政府与商业保险机构基于各自的考虑和动机，在湛江模式中扮演不同的角色。由于商业保险机构的参与和政府管理理念的变化，对原有的基本医疗保险制度产生了重要影响。
一是基本医疗保险经办管理从单一政府机构演变为政府与市场的组合。在湛江模式中，城乡居民医疗保险经办管理主体由原有的单一社保机构，转变了社保机构为主、商业医疗保险机构补充的格局。在一定程度上打破了公立组织独家垄断经营管理的局面。在商业利益的驱动下，商业保险机构为基本医疗制度运行带来了巨大的变化。
二是基本医疗保险的医患相关风险得到更为有力的控制。商业保险机构在经济利益的激励下，有更强烈的动机降低基本医疗保险的赔付率，其具体机制是：商业保险机构独家垄断经营大额补充保险，为了尽可能降低赔付率，将会对基本医疗保险的赔付率进行严格控制，从而就有动力监督控制医患双方的不端行为。商业保险机构基于商业利益动机产生的控制力将会大大高于公立组织，这将大为加强医患相关风险的控制。
四、湛江模式市场参与的主要成效
（一）公共服务水平得到提高，政府行政成本显著降低
湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理，有力地推动了政府自身服务管理水平的提高，并节约了大量的行政成本。一方面，社保经办部门借助商业保险机构的专业队伍、专业技术和专业经验向城乡居民提供专业服务，提高了政府公共服务和管理水平。另一方面，大幅减少政府的行政成本支出。商业保险机构在提供大额补充保险服务过程中，对专业人才队伍、管理网络系统等方面进行了大量投入，减少政府相关投入700多万元。
（二）基本医疗保险制度运行效率不断提高，医疗资源得到优化配置
商业保险机构通过大量的资金、人力以及软件系统投入，创新了结算机制、优化了制度运行机制，提高了运行效率。一是创新医保经办机构与医院的结算体制，对医院采取“总量控制、按月预付、年终总清算”的方式，及时向医院预付医疗保险基金。二是通过统一的支付平台和直接结算机制，简化了参保人的报销流程和理赔程序，医疗保险结算更加快捷。三是推动实施差异化的报销比例，引导参保人根据诊疗需要就近就医、合理就医，既缓解三级医院就医压力大的问题，又解决了基层医疗机构病源不足的问题。
（三）商业保险的参与放大了医保基金效应，基本医疗保障效率得到提升
湛江市引入商业保险机构之后，在财政补贴标准较低的情况下，放大了医保基金的效应，提高了参保人的医疗保障水平，相关效率指标也较高。从基本医疗保险的个人缴费金额看，湛江市属于全省最低的地市。湛江城乡居民基本医疗保险的个人缴费分为20元和50元两档，是全省个人缴费最低的地市。从基本医疗保险的保障程度看，湛江处于中等偏上的水平。2010年，在湛江市城乡居民基本医疗保险中，20元缴费的给付最高限额为8万元，50元缴费的给付最高限额为10万元。保障程度低于广州等五个地市，高于汕头等10个地市。
（四）医疗服务行为得到进一步规范，医保基金不合理流失现象得到遏制
商业保险机构通过参与管理基本医疗保险，经营大额及补充医疗保险业务，加强了对医院的巡查监督和对参保人就医行为的全程监控。一方面，这些举措有效规范了医疗服务行为，2010年，商业保险机构针对就医量大和问题突出的大医院和中心镇卫生院进行驻点监督，使得这些定点医院的住院率整体下降了27%。另一方面，医保基金的不合理流失现象得到遏制，特别是有效防范了虚假、虚大、逃去医疗费用开支的情况。据测算，商业保险机构参与湛江医疗保险制度城乡一体化以来，共减少跑、冒、滴、漏约2亿元，参保人均住院费用下降15%。
（五）参保人选择空间不断扩大，就医便利性不断提高
在湛江模式中，商业保险机构的参与使得参保人选择空间扩大成为可能。新的城乡居民基本医疗保险制度，为参保人提供了多重自由选择的空间。一是缴费水平可选择。具有两种保障方案可供城乡参保人自由选择：一种是个人缴费20元，最高保障8万元；另一种是个人缴费50元，最高保障10万元。二是起付标准和报销比例可选择。湛江市根据医院的不同等级，提供了不同的起付标准和报销比例。其中，一级医院起付标准为100元，报销比例为70%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%。三是定点医疗机构可选择。湛江市规定，城乡居民基本医疗保险的参保人，可以在全市182家定点医院选择看病就医，选择范围显著扩大。
五、湛江模式市场参与面临的质疑及分析
（一）湛江模式面临的主要质疑
对于湛江模式的质疑主要有两个方面：一方面，湛江把城乡居民基本医疗保险中个人缴费的15%用于购买商业保险，违背了现行政策中关于城镇居民医保和新型农村合作医疗的基金使用及管理规定。另一方面，大额医疗补助基金运行方式不符合国家相关规定。保险公司在支付大额医保待遇后，结余部分成为保险公司的利润收入，使得本来可用于提高参保人待遇的基金流失，亏损则要求政府医保基金补偿，增加了整合参保人担负；保险公司从经办利润中提取管理费，相当于变相从基金中提取管理费用，上述做法，不符合财政部的相关规定。
（二）对湛江模式市场参与质疑的分析
第一，从医疗保险的性质看。基本医疗保险以满足和保障居民基本医疗需求为目标，通过国家立法的形式，由政府管理、雇主与雇员参与的社会保险制度。而补充医疗保险属于商业保险，自愿购买是其显著特征。因此，从基本医疗保险基金提取一定比例用于购买补充医疗保险的行为，即是以强制性保费购买自愿性保险，这有违两类医疗保险的性质。
第二，从参保人的选择性角度看。以基本医疗保险基金购买补充医疗保险产品的行为，对于基本医疗保险参保人选择性的影响是多方面的。一方面，这为参保人在基本医疗保险之外，提供了新的医疗保险产品；不过，这种自愿性质的补充医疗保险却具有一定的强制性。另一方面，由政府统一向单一公司购买补充医疗保险的做法，剥夺了参保人的选择不同保险供应商的权利。总体而言，对参保人选择性的负面影响更大。 第三，从基本医疗保险竞争性角度看。由单一保险商垄断提供补充医疗保险的行为，对基本医疗保险竞争性的影响是复杂的。一是在补充医疗保险领域形成新的垄断，其他补充保险提供商将失去市场竞争的机会，这无助于通过补充保险市场的竞争提高服务水平。二是在医疗服务提供者之间有望形成一定的竞争性。由政府经办机构集中统一行使参保人对补充保险的选择权，并通过商业保险机构的经办管理，提高运营效率、监督医疗保险机构。这些行为将在医疗服务机构之间形成一定的竞争压力。
从以上的分析可以看出，由特定商业保险机构垄断提供补充医疗保险，是商业保险机构强化对医疗服务领域风险管控的根本动机，而这与购买补充医疗保险的资金来源无关。换言之，若资金并非来自基本医疗保险基金，也不会对商业保险机构的动机产生影响。因此，解决这一问题的思路是，改变从基本医疗保险基金提取补充保险保费的做法，可考虑改由政府财政负担。
六、湛江模式市场参与机制的不足
湛江模式发展至今，取得了较好的经济和社会效果，实现了各方共赢的局面。从短期看，这应是制度转换效应的短期释放：从原有的“官设、官管、官办、官督”为特色的政府集权管理模式（朱俊生，2010），向有市场参与的新模式转变，由充满活力的市场机制叠加行政机制，不仅增加了参保人的选择权，也提高了医疗服务机构的竞争性，推动制度运行效率的提升。从长期看，湛江模式所形成的机制并不具有很大的灵活性空间，反倒是有僵化、形成新的垄断的可能性。
一是政府在市场参与机制建设中的强势主导作用，易产生政策随意性和预期不稳定性的问题。2007年以来，湛江市党委、政府在基本医疗保险制度市场参与过程中，始终处于主导地位，决定着参与方、补充医疗保险保费水平、政府补贴等。政府的大力支持显然是湛江模式得以形成的至关重要的因素，这也意味着，离开了政府的支持，市场参与可能会寸步难行。缺乏制度性的保障，也许是湛江模式面临的最大风险。
二是商业医疗保险机构与医疗服务机构之间的关系，并不足以形成医疗服务机构之间充分竞争的格局。在湛江模式中，虽然也建立了经办机构、商业保险机构共同对医疗服务机构进行考核评估的机制，但这并不足以形成有效的约束机制，更遑论促成医疗服务机构之间的竞争。这是因为：作为最有动机控制医疗费用上涨的参与主体，商业医疗保险机构仅是协助政府经办机构参与管理，并无对定点医疗机构实施有效控制的资源和权利。
三是商业保险机构独家参与经办管理和提供补充保险，已形成另一种垄断。市场参与的目的在于将市场机制引入基本医疗保险制度中，形成竞争机制，不断扩大参保人的选择空间，提升制度运行效率。在湛江模式中，由商业保险机构独家协助经办管理和提供补充医疗保险。从短期看，这是市场参与初期所决定的，因为从基础设施的建立和市场机制的运行与磨合，如果引入过多的参与机构，反倒造成不经济。但从长期看，这种垄断格局显然不利于竞争机制发挥作用，更制约了参保人的选择空间。
参考文献：
①雅诺什·科尔奈，翁笙和．转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门改革[M]．北京：中信出版社，2003年5月第一版
②WHO. World Health Report 2000－Health Systems: Measuring Performance[M]. 2000.
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④孙祁祥等. 商业健康保险与中国医改——理论探讨、国际借鉴与战略构想[M]．北京：经济科学出版社，2010年
⑤邱晓丹，徐光毅．中国城镇医疗保障作为公共物品供给模式创新研究——基于对广东省深圳市基本医疗保险制度的分析[J]．中国卫生事业管理，2009（12）：814－815
⑥青木昌彦，奥野正宽，冈崎哲二．市场的作用、国家的作用[M]．北京：发展出版社，2002年版
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⑧葛延风等. 中国医改——问题、根源、出路[M]．北京：中国发展出版社，2007年
⑨冯慧卿，韩清民．城镇基本医疗保险改革中政府责任与市场机制关系的研究[J]．中国医学伦理学，2007（3）
〔本文系北京市教委社科项目（项目编号：SM200910038012）阶段性研究成果〕
（蒋菲，1975年生，湖南邵阳人，保险职业学院保险系副教授。研究方向：社会保障）
关键词：湛江模式 基本医疗保险
2009年以来，广东省湛江市在推进基本医疗保险制度城乡一体化的过程中，引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行管理，通过以“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，充分发挥商业保险机构优势，提高医疗保障管理水平和运行效率，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面，湛江的做法被称为“湛江模式”。本文将从市场参与的视角，研究分析湛江模式，在大医改的制度框架下，寻求改革完善基本医疗保险制度运行机制和运行效率的途径。
一、湛江市基本医疗保险制度运行情况
2009年以前，湛江市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险相互独立运行，分别面向城镇非就业人群和农村人群。在缴费方面，两种制度缴费标准和待遇悬殊，引发相互攀比，影响参保积极性；在管理方面，两种制度分别由社会保障部门和卫生部门管理，出现了一定程度的管理资源浪费，并由于管理标准不一而引发矛盾；在统筹层次上，新型农村合作医疗是县级统筹，基金调剂能力弱，抗风险能力差。
2009年初，为贯彻落实国务院、广东省新医改政策，湛江市将新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度并轨，实行一体化管理。湛江作为经济欠发达的地区，其财政状况、医疗保障经办管理力量远远不能满足医疗保险城乡一体化的需要，为此，湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行，市场化参与也成为湛江模式成功的关键。
二、湛江模式的市场参与形式
（一）授权商业保险机构独家经营大额医疗补助保险
湛江市将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度合并为城乡居民医疗保险，在缴费标准方面分为两个档次，由参保人自由选择每人每年20元或50元。湛江市从城乡居民医疗保险基金中把居民医疗保险个人缴费的15%，即3元（对应20元的缴费档次）和7.5元（对应50元的缴费档次）作为保险费划转给特定商业保险机构。商业保险机构提供大额医疗补助保险，保障基本医疗保险封顶线1.5万元以上、5万元以下部分（对应20元的缴费档次）和8万元以下部分。2010年，保障上限分别提高至8万元和10万元（见表1）。
（二）引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理
一方面，商业保险机构投入大量人力和硬件资源，为经办管理奠定基础。商业保险机构参与进来之后进行了大量投入。2009年即投入费用为700多万元，其中，人力资源投入方面，商业保险机构成立了近百人的专业管理服务队伍，直接服务城乡居民医保，年人力成本达200多万元；在硬件投入方面，分别投入车辆、管理系统、咨询系统、办公设备和医疗证印刷等，合计金额近500万元。另一方面，商业保险机构与社保经办部门全流程合署办公，建立一体化管理平台。商业保险机构与社保经办部门建立合署办公机制，双方在社保经办部门办公场所内共同开展工作。同时，对外均以社保经办部门名义开展工作。商业保险机构建立一体化管理服务平台，为参保人提供一站式服务（如图1所示）。
（三）引入商业保险机构参与定点医疗机构的监督管理
商业保险机构对就医诊疗行为进行全程监控，控制道德风险，防范不合理医疗行为。商业保险机构的主要监督举措包括：一是对参保人进行全流程预警监督。利用在定点医院、社保经办部门和商业保险机构等三方之间实时共享的信息系统，商业保险机构对参保人员从入院到出院进行全流程监控，一旦发现异常就医信息，立即进行追踪、干预。二是对定点医疗机构开展医疗服务巡查。商业保险机构组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，根据社保经办部门的授权，一部分长期派驻就医流量较大的部分三级甲等医院，另一部分开展流动巡查，查处冒名就医、住院挂床等虚假医疗行为。三是向医患双方提供专业诊疗建议。以湛江市制定的《基本医疗保险诊疗常规》为依据，商业保险机构向参保人和医生提供专业诊疗建议，加强诊疗进程控制，有效控制小病大医等不合理医疗行为，确保合理治疗、合理付费。四是建立对定点医疗机构的质量评价制度。商业保险机构与社保经办部门共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行评估，对不合格者给予警示并责令限期整改（如图2所示）。
三、湛江模式市场参与的动力机制与影响分析
（一）政府部门引入商业保险机构的动力分析
一是解决城乡居民医疗保险一体化过程中面临的财政压力。湛江市属于广东省经济欠发达地区，在所有地级市中间处于中等偏下的水平，实施城乡居民医疗保险一体化，势必需要政府提供更多的财政支出，这对于湛江市的财政造成了较大压力。通过将基本医疗保险保费进行拆分，将大额补充医疗保障部分委托给商业保险机构经营，既提高了医疗保障水平，也不增加缴费负担，缓解了财政压力。
二是缓解城乡居民医疗保险一体化过程中出现的管理压力。在实施城乡居民医疗保险一体化之后，社保部门服务的参保人数量从90多万人猛增至635万人，与此同时，社保经办机构从事医保工作的在编人员仅为11人，医疗保险管理工作量急剧加大。通过引入商业保险机构参与医疗保险经办管理之后，商业保险机构提供的管理力量达到140人，补充了基本医疗保险并轨后的管理缺口。
（二）商业保险机构参与基本医疗保险制度运行的动力分析
湛江地区商业保险机构作为市场化经营主体，以利润最大化作为经营目标，在湛江模式中也不例外。具体而言，商业保险机构获得的主要激励包括：一是独家经办大额补充保险获得垄断性业务收入。在湛江模式中，商业保险机构获得独家经营基于基本医疗保险的大额补充医疗部分，由此可获得稳定的业务收入。2009年，湛江市城乡居民医疗保险参保人达到546万人，商业保险机构保费收入为1759万元，其保费收入跃居该机构在广东省系统内第一名。二是参与基本医疗保险经办管理所获得的客户信息为其他业务发展提供广阔空间。在湛江模式中，商业保险机构独立开发医疗保险系统，并与社保系统进行对接，实现了信息共享。这为商业保险机构深度开发客户提供了巨大的商业空间，为其精准定价提供了依据。 （三）政府主导引入商业保险机构对基本医疗保险制度的影响
政府与商业保险机构基于各自的考虑和动机，在湛江模式中扮演不同的角色。由于商业保险机构的参与和政府管理理念的变化，对原有的基本医疗保险制度产生了重要影响。
一是基本医疗保险经办管理从单一政府机构演变为政府与市场的组合。在湛江模式中，城乡居民医疗保险经办管理主体由原有的单一社保机构，转变了社保机构为主、商业医疗保险机构补充的格局。在一定程度上打破了公立组织独家垄断经营管理的局面。在商业利益的驱动下，商业保险机构为基本医疗制度运行带来了巨大的变化。
二是基本医疗保险的医患相关风险得到更为有力的控制。商业保险机构在经济利益的激励下，有更强烈的动机降低基本医疗保险的赔付率，其具体机制是：商业保险机构独家垄断经营大额补充保险，为了尽可能降低赔付率，将会对基本医疗保险的赔付率进行严格控制，从而就有动力监督控制医患双方的不端行为。商业保险机构基于商业利益动机产生的控制力将会大大高于公立组织，这将大为加强医患相关风险的控制。
四、湛江模式市场参与的主要成效
（一）公共服务水平得到提高，政府行政成本显著降低
湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理，有力地推动了政府自身服务管理水平的提高，并节约了大量的行政成本。一方面，社保经办部门借助商业保险机构的专业队伍、专业技术和专业经验向城乡居民提供专业服务，提高了政府公共服务和管理水平。另一方面，大幅减少政府的行政成本支出。商业保险机构在提供大额补充保险服务过程中，对专业人才队伍、管理网络系统等方面进行了大量投入，减少政府相关投入700多万元。
（二）基本医疗保险制度运行效率不断提高，医疗资源得到优化配置
商业保险机构通过大量的资金、人力以及软件系统投入，创新了结算机制、优化了制度运行机制，提高了运行效率。一是创新医保经办机构与医院的结算体制，对医院采取“总量控制、按月预付、年终总清算”的方式，及时向医院预付医疗保险基金。二是通过统一的支付平台和直接结算机制，简化了参保人的报销流程和理赔程序，医疗保险结算更加快捷。三是推动实施差异化的报销比例，引导参保人根据诊疗需要就近就医、合理就医，既缓解三级医院就医压力大的问题，又解决了基层医疗机构病源不足的问题。
（三）商业保险的参与放大了医保基金效应，基本医疗保障效率得到提升
湛江市引入商业保险机构之后，在财政补贴标准较低的情况下，放大了医保基金的效应，提高了参保人的医疗保障水平，相关效率指标也较高。从基本医疗保险的个人缴费金额看，湛江市属于全省最低的地市。湛江城乡居民基本医疗保险的个人缴费分为20元和50元两档，是全省个人缴费最低的地市。从基本医疗保险的保障程度看，湛江处于中等偏上的水平。2010年，在湛江市城乡居民基本医疗保险中，20元缴费的给付最高限额为8万元，50元缴费的给付最高限额为10万元。保障程度低于广州等五个地市，高于汕头等10个地市。
（四）医疗服务行为得到进一步规范，医保基金不合理流失现象得到遏制
商业保险机构通过参与管理基本医疗保险，经营大额及补充医疗保险业务，加强了对医院的巡查监督和对参保人就医行为的全程监控。一方面，这些举措有效规范了医疗服务行为，2010年，商业保险机构针对就医量大和问题突出的大医院和中心镇卫生院进行驻点监督，使得这些定点医院的住院率整体下降了27%。另一方面，医保基金的不合理流失现象得到遏制，特别是有效防范了虚假、虚大、逃去医疗费用开支的情况。据测算，商业保险机构参与湛江医疗保险制度城乡一体化以来，共减少跑、冒、滴、漏约2亿元，参保人均住院费用下降15%。
（五）参保人选择空间不断扩大，就医便利性不断提高
在湛江模式中，商业保险机构的参与使得参保人选择空间扩大成为可能。新的城乡居民基本医疗保险制度，为参保人提供了多重自由选择的空间。一是缴费水平可选择。具有两种保障方案可供城乡参保人自由选择：一种是个人缴费20元，最高保障8万元；另一种是个人缴费50元，最高保障10万元。二是起付标准和报销比例可选择。湛江市根据医院的不同等级，提供了不同的起付标准和报销比例。其中，一级医院起付标准为100元，报销比例为70%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%。三是定点医疗机构可选择。湛江市规定，城乡居民基本医疗保险的参保人，可以在全市182家定点医院选择看病就医，选择范围显著扩大。
五、湛江模式市场参与面临的质疑及分析
（一）湛江模式面临的主要质疑
对于湛江模式的质疑主要有两个方面：一方面，湛江把城乡居民基本医疗保险中个人缴费的15%用于购买商业保险，违背了现行政策中关于城镇居民医保和新型农村合作医疗的基金使用及管理规定。另一方面，大额医疗补助基金运行方式不符合国家相关规定。保险公司在支付大额医保待遇后，结余部分成为保险公司的利润收入，使得本来可用于提高参保人待遇的基金流失，亏损则要求政府医保基金补偿，增加了整合参保人担负；保险公司从经办利润中提取管理费，相当于变相从基金中提取管理费用，上述做法，不符合财政部的相关规定。
（二）对湛江模式市场参与质疑的分析
第一，从医疗保险的性质看。基本医疗保险以满足和保障居民基本医疗需求为目标，通过国家立法的形式，由政府管理、雇主与雇员参与的社会保险制度。而补充医疗保险属于商业保险，自愿购买是其显著特征。因此，从基本医疗保险基金提取一定比例用于购买补充医疗保险的行为，即是以强制性保费购买自愿性保险，这有违两类医疗保险的性质。
第二，从参保人的选择性角度看。以基本医疗保险基金购买补充医疗保险产品的行为，对于基本医疗保险参保人选择性的影响是多方面的。一方面，这为参保人在基本医疗保险之外，提供了新的医疗保险产品；不过，这种自愿性质的补充医疗保险却具有一定的强制性。另一方面，由政府统一向单一公司购买补充医疗保险的做法，剥夺了参保人的选择不同保险供应商的权利。总体而言，对参保人选择性的负面影响更大。 第三，从基本医疗保险竞争性角度看。由单一保险商垄断提供补充医疗保险的行为，对基本医疗保险竞争性的影响是复杂的。一是在补充医疗保险领域形成新的垄断，其他补充保险提供商将失去市场竞争的机会，这无助于通过补充保险市场的竞争提高服务水平。二是在医疗服务提供者之间有望形成一定的竞争性。由政府经办机构集中统一行使参保人对补充保险的选择权，并通过商业保险机构的经办管理，提高运营效率、监督医疗保险机构。这些行为将在医疗服务机构之间形成一定的竞争压力。
从以上的分析可以看出，由特定商业保险机构垄断提供补充医疗保险，是商业保险机构强化对医疗服务领域风险管控的根本动机，而这与购买补充医疗保险的资金来源无关。换言之，若资金并非来自基本医疗保险基金，也不会对商业保险机构的动机产生影响。因此，解决这一问题的思路是，改变从基本医疗保险基金提取补充保险保费的做法，可考虑改由政府财政负担。
六、湛江模式市场参与机制的不足
湛江模式发展至今，取得了较好的经济和社会效果，实现了各方共赢的局面。从短期看，这应是制度转换效应的短期释放：从原有的“官设、官管、官办、官督”为特色的政府集权管理模式（朱俊生，2010），向有市场参与的新模式转变，由充满活力的市场机制叠加行政机制，不仅增加了参保人的选择权，也提高了医疗服务机构的竞争性，推动制度运行效率的提升。从长期看，湛江模式所形成的机制并不具有很大的灵活性空间，反倒是有僵化、形成新的垄断的可能性。
一是政府在市场参与机制建设中的强势主导作用，易产生政策随意性和预期不稳定性的问题。2007年以来，湛江市党委、政府在基本医疗保险制度市场参与过程中，始终处于主导地位，决定着参与方、补充医疗保险保费水平、政府补贴等。政府的大力支持显然是湛江模式得以形成的至关重要的因素，这也意味着，离开了政府的支持，市场参与可能会寸步难行。缺乏制度性的保障，也许是湛江模式面临的最大风险。
二是商业医疗保险机构与医疗服务机构之间的关系，并不足以形成医疗服务机构之间充分竞争的格局。在湛江模式中，虽然也建立了经办机构、商业保险机构共同对医疗服务机构进行考核评估的机制，但这并不足以形成有效的约束机制，更遑论促成医疗服务机构之间的竞争。这是因为：作为最有动机控制医疗费用上涨的参与主体，商业医疗保险机构仅是协助政府经办机构参与管理，并无对定点医疗机构实施有效控制的资源和权利。
三是商业保险机构独家参与经办管理和提供补充保险，已形成另一种垄断。市场参与的目的在于将市场机制引入基本医疗保险制度中，形成竞争机制，不断扩大参保人的选择空间，提升制度运行效率。在湛江模式中，由商业保险机构独家协助经办管理和提供补充医疗保险。从短期看，这是市场参与初期所决定的，因为从基础设施的建立和市场机制的运行与磨合，如果引入过多的参与机构，反倒造成不经济。但从长期看，这种垄断格局显然不利于竞争机制发挥作用，更制约了参保人的选择空间。
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〔本文系北京市教委社科项目（项目编号：SM200910038012）阶段性研究成果〕
（蒋菲，1975年生，湖南邵阳人，保险职业学院保险系副教授。研究方向：社会保障）