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摘要：目的 對比观察曲安奈德联合激光、曲安奈德联合康柏西普、曲安奈德联合康柏西普及激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效。方法 我院临床确诊的糖尿病性黄斑水肿患者90例119眼，随机分为A组30例38眼（曲安奈德联合激光）、B组30例39眼（曲安奈德联合康柏西普）和C组30例42眼（曲安奈德联合康柏西普及激光）。3组：治疗后1、2、3、6、12月记录三组的治疗结果（包括最佳纠正视力、黄斑中心凹视网膜厚度）及并发症的发生率、玻璃体腔内注药次数。结果 与治疗前相比，3组治疗后各随访时间点BCVA、CFT均有明显改善（均P<0.05）;其中治疗后任意时间点B、C两组BCVA提高均优于A组（均为P<0.05）;治疗后各时间点B、C两组BCVA的提高及CFT的下降差异无统计学意义（均P>0.05）。12月时玻璃体腔内注射康柏西普次数B组（3.36±0.82）次、C组（2.22±0.76）次，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 玻璃体腔注射康柏西普联合球后注射曲安奈德及黄斑激光光凝三联治疗黄斑水肿能有效促进水肿吸收，提高视力，并能减少康柏西普的注药次数，疗效更稳定持久。
关键词：曲安奈德;球周注射;康柏西普;玻璃体腔注射;激光光凝;糖尿病性黄斑水肿
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-010-02
[AbStract]OBJECTIVE：To exPlore the effectS and Safety macular aSer Photocoagulation combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide，intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide and intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of triamcinoloneacetonide，followed with macular laSer Photocoagulationfor diabetic macular edema（DME）.METHODS：Ninty PatientS（117 eyeS）with diabetic macular edema were randomly divided into three grouPS，grouPS A and B and C.GrouPS A（37eyeS of 30 PatientS）were treated with macular laSer Photocoagulation combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide，GrouPS B（39eyeS of 30 PatientS）were treated with intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinolone acetonide（40 mg·mL-1）.GrouP C（41 eyeS of30PatientS ） were treated with intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinolone acetonide，followed with laSer Photocoagulation.All the PatientS were followed uP for 12 month.The beSt corrected viSual acuity（ BCVA ），center foveal thickneSS（ CFT ），comPlicationS and the average number of injectionS were recorded at month 1 and month 12 after treatmentS.RESULTS：BCVA and CFI at month 1，2，3，6 and 12 imProved Significantly reSPectively comPared to Pre-treatment（P<0.05） in all three grouPS.but the grouP B and C were better than thegrouP A（P<0.05）.No Significant difference waS found between grouP B and grouP C for BCVA and CFT（P>0.05）.At month 1，2，3，6and 12after treatment，the difference of BCVA and CFI between grouP B and grouP C waS not Significant.The average number of injectionS waS 4.24±0.57 in grouPS B and 3.02±0.69 in grouPS C during the 12 monthS，which waS Significantly different between the grouPS（P<0.05）.There were no Significant difference in the frequencieS of comPlicationS. CONCLUSION：Intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinoloneacetonide and laSer Photocoagulation iS more effective on imProving viSual acuity，reducing macular edema and the timeS of conbercePt intravitreal injection aS comPared to intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinoloneacetonide. KEY WORDS：triamcinolone acetonide ;Periocular injection ;conbercePt ;laSer Photocoagulation ;diabetic macular edema
目前糖尿病的患病率逐年增长。糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是导致非增殖期糖尿病患者视功能损害的主要原因，目前DME的一线治疗方法是抗VEGF药物，但存在持续时间短，需反复注射及价格昂贵的特点，导致临床治疗难贯穿始终。激光对已经丧失视力的患者无效，皮质类固醇药物亦因反复用药后因其激素性青光眼及并发性白内障的副作用而影响其使用频率，手术因其创伤性是药物及激光治疗后顽固性及持续性MDE的最后治疗措施[1]。本研究通过比较球周注射曲安奈德联合黄斑激光、球周注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射康柏西普、球周注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射康柏西普及黄斑激光光凝三种方法治疗黄斑水肿的效果，为临床治疗DME提供选择。
1.资料和方法
1.1一般资料
选择2017年1月至2019年12月我院眼科诊治的糖尿病性黄斑水肿患者90例117眼，入组标准为：① 糖尿病视网膜病变Ⅱ～Ⅳ期;②黄斑中心500um范围内有视网膜增厚;③FFA及OCT确诊;⑤餐前血糖≤9mmol.L-1。排除标准：屈光间质欠清影响检查和治疗;眼前节活动性炎症;合并相关眼底疾病;严重的全身疾病。患者中位年龄47岁，男46例，女44例。随机分为3组，A组30例37眼，B组30例39眼，C组30例41眼。入组所有患者治疗前后均行裸眼视力、最佳矫正视力（beSt corrected viSual acuity，BCVA）、非接触式测眼压、眼底、眼底血管荧光素造影（funduS fluoreScein angiograPhy，FFA）、光学相干断层扫描（oPtical coherence tomograPhy，OCT）测黄斑中心凹厚度（center foveal thickneSS CFT）测量采用手动测量从内界膜表面至RPE层表面之间的距离。三组患者治疗前在年龄、糖尿病病程、BCVA、眼压、及CFT等方面经统计学分析差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
1.2方法
A组：曲安奈德联合激光。球周注射曲安奈德后第7天行黄斑激光光凝。球周注射曲安奈德：患者仰卧位，常规消毒，自下方近眶缘处进针行20mg/0.5ml曲安奈德球周注射。激光光凝：局限性黄斑水肿予局部光凝直接封闭微血管瘤和无灌注区，弥漫性黄斑水肿和黄斑囊样水肿给予格栅样光凝（光凝距黄斑500um至2PD区域内，除外盘斑束）;具体参数：光斑直径50-200um曝光时间0.1-0.2S，功率100-200mw，能量的选择视视网膜水肿而定，以达到I或II-级光斑反应。B组：球周注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射康柏西普 两种注射在同一天进行，术前按内眼手术术前准备，患者仰卧位，常规消毒、铺巾、开睑、再次聚维酮碘溶液消毒后将康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，国药准字S2013001）2.5mg/0.05ml注入玻璃体腔。用上述相同方法行球周注射曲安奈德，术后7天内继续局部用氧氟沙星眼膏。C 组：曲安奈德联合康柏西普及激光治疗组：球周注射曲安奈德及玻璃体腔内注射康柏西普同一天进行，第7天行激光光凝。方法均同上。
1.3观察指标
治疗后1、2、3、6、12月时BCVA、CFT、并发症的发生率，12月时B、C两组玻璃体腔内注药次数
1.4统计学分析
采用SPSS19.0软件分析数据。计量资料用（）表示，同一组内不同时间比较采用方差分析，两两比较采用LSD‐t 检验;两组间同一时间点比较采用独立样本t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1BCVA、CFT
三组治疗后各随访时间点BCVA、CFT变化见表1及表2;三组治疗后各随访时间点分别与治疗前组内相比，BCVA平均值提高及CFT下降，差异均具有统计学意义（P<0.05）;其中治疗后任意时间点B、C两组BCVA提高及CFT下降均优于A组（P<0.05）;治疗后各时间点B、C两组BCVA的提高及CFT下降差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2玻璃体腔内注射康柏西普次数
B、C两在随访至12月的注射次数分别是3.36±0.82、2.00±0.76，两组间的差异有统计学意义（P=0.03）
2.3并发症的发生率
术后随访至12月，3组术后眼压变化差异无统计学意义（P>0.05）;3组术后白内障的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。3组均无眼部并发症发生，也无其他不良反应。玻璃体腔内注射康柏西普后无并发症发生。
3讨论
DME可发生于糖尿病视网膜病变的各个时期。长期的持续性DME可引起感光细胞的损伤，最终导致视功能永久性丧失。抗VEGF药物及皮质类固醇激素是目前治疗DME的主要藥物。[2]激光治疗可改善内层视网膜的缺氧状态，但具有组织破坏性。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）可减少炎症介质释放，减轻病变组织的水肿及渗出。玻璃体腔内注射TA能有效改善糖尿病性黄斑水肿，提高视力。球周注射曲安奈德联合激光治疗DME优于单纯激光治疗组。玻璃体内注射曲安奈德与球后注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效无显著差异，球周或球后注射曲安奈德联合激光与玻璃体腔内注射曲安奈德联合激光治疗DME的疗效相当，但球后或球周注射可避免玻璃体腔内注射引起的并发症[3]。球周注射TA，药物可透过巩膜缓慢吸收到达玻璃体腔。康柏西普眼部注射液通过与血循环中的VEGF受体结合而发挥作用，抑制新生血管的生成及渗出。比较单纯康柏西普、单纯激光及联合治疗DME的疗效，联合治疗优于单纯激光或单纯康柏西普，同时三种治疗方式的并发症发生率无显著差异。康柏西普联合曲安奈德治疗DME疗效更持久，可减少康柏西普的注射次数。
本次研究表明，A、C两组，球周注射曲安奈德或联合玻璃体腔内注射康柏西普7天后行激光光凝，一方面，黄斑水肿减轻，应用能量减少而减少激光能量的破坏性作用，另一方面激光治疗后的炎性反应引起的反应性水肿，球周注射的曲安奈德可减轻炎性反应减轻水肿，玻璃体腔内注射康柏西普可减轻血管渗漏、减轻水肿及炎性反应，曲安奈德及康柏西普联合起协同作用，在药物的持续共同作用下加速水肿的消退而保护视功能，随访各时间点C组BCVA提高及CFT的下降均优于A组，证实曲安奈德球周注射联合玻璃体腔内注射康柏西普后再激光效果更优。本研究的B、C两组患者球周注射曲安奈德及玻璃体腔内联合康柏西普，可加速黄斑水肿消退的速度及延长黄斑水肿消退的时间，12月时B、C组各随访时间点视力的提高及CFT的下降均无统计学差异，玻璃体腔内注射康柏西普次数差异有统计学差异，提示药物联合作用加速黄斑水肿消退，联合激光光凝治疗，可改善视网膜缺血缺氧状态，减少各种细胞因子及炎症因子的分泌，延长黄斑水肿消退时间，减少药物治疗频率。三组患者并发症的发生率无显著差异，提示三者联合治疗是安全可行的。
综上所述，玻璃体腔注射康柏西普联合球周注射曲安奈德及黄斑激光光凝治疗DME是一种安全有效的方法，随访至期间疗效明显优于球周注射曲安奈德联合激光治疗组，与球周注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射康柏西普相当，但需要更少的玻璃体腔内注射康柏西普次数。但仍需要进一步研究。
参考文献：
[1]宋锐，郭飞，王健，等.玻璃体腔内注射康柏西普联合激光光凝对糖尿病性黄斑水肿患者疗效及预后的影响观察[J].罕少疾病杂志，2019（026），002：13-14，108.
[2]戴琰琰，史春生，王勇，等.观察康柏西普联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿临床疗效[J].实用防盲技术，2018，13（01）：3-6.
[3]杨丽.激光光凝联合康柏西普玻璃体腔注射治疗糖尿病黄斑水肿的效果观察[J].内蒙古医学杂志，2017（049），002：193-195.
广西钦州市第二人民医院 广西钦州 535099
关键词：曲安奈德;球周注射;康柏西普;玻璃体腔注射;激光光凝;糖尿病性黄斑水肿
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-010-02
[AbStract]OBJECTIVE：To exPlore the effectS and Safety macular aSer Photocoagulation combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide，intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide and intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of triamcinoloneacetonide，followed with macular laSer Photocoagulationfor diabetic macular edema（DME）.METHODS：Ninty PatientS（117 eyeS）with diabetic macular edema were randomly divided into three grouPS，grouPS A and B and C.GrouPS A（37eyeS of 30 PatientS）were treated with macular laSer Photocoagulation combined with Periocular injection of triamcinolone acetonide，GrouPS B（39eyeS of 30 PatientS）were treated with intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinolone acetonide（40 mg·mL-1）.GrouP C（41 eyeS of30PatientS ） were treated with intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinolone acetonide，followed with laSer Photocoagulation.All the PatientS were followed uP for 12 month.The beSt corrected viSual acuity（ BCVA ），center foveal thickneSS（ CFT ），comPlicationS and the average number of injectionS were recorded at month 1 and month 12 after treatmentS.RESULTS：BCVA and CFI at month 1，2，3，6 and 12 imProved Significantly reSPectively comPared to Pre-treatment（P<0.05） in all three grouPS.but the grouP B and C were better than thegrouP A（P<0.05）.No Significant difference waS found between grouP B and grouP C for BCVA and CFT（P>0.05）.At month 1，2，3，6and 12after treatment，the difference of BCVA and CFI between grouP B and grouP C waS not Significant.The average number of injectionS waS 4.24±0.57 in grouPS B and 3.02±0.69 in grouPS C during the 12 monthS，which waS Significantly different between the grouPS（P<0.05）.There were no Significant difference in the frequencieS of comPlicationS. CONCLUSION：Intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinoloneacetonide and laSer Photocoagulation iS more effective on imProving viSual acuity，reducing macular edema and the timeS of conbercePt intravitreal injection aS comPared to intravitreal injection of conbercePt combined with Periocular injection of 0.5 mL triamcinoloneacetonide. KEY WORDS：triamcinolone acetonide ;Periocular injection ;conbercePt ;laSer Photocoagulation ;diabetic macular edema
目前糖尿病的患病率逐年增长。糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）是导致非增殖期糖尿病患者视功能损害的主要原因，目前DME的一线治疗方法是抗VEGF药物，但存在持续时间短，需反复注射及价格昂贵的特点，导致临床治疗难贯穿始终。激光对已经丧失视力的患者无效，皮质类固醇药物亦因反复用药后因其激素性青光眼及并发性白内障的副作用而影响其使用频率，手术因其创伤性是药物及激光治疗后顽固性及持续性MDE的最后治疗措施[1]。本研究通过比较球周注射曲安奈德联合黄斑激光、球周注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射康柏西普、球周注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射康柏西普及黄斑激光光凝三种方法治疗黄斑水肿的效果，为临床治疗DME提供选择。
1.资料和方法
1.1一般资料
选择2017年1月至2019年12月我院眼科诊治的糖尿病性黄斑水肿患者90例117眼，入组标准为：① 糖尿病视网膜病变Ⅱ～Ⅳ期;②黄斑中心500um范围内有视网膜增厚;③FFA及OCT确诊;⑤餐前血糖≤9mmol.L-1。排除标准：屈光间质欠清影响检查和治疗;眼前节活动性炎症;合并相关眼底疾病;严重的全身疾病。患者中位年龄47岁，男46例，女44例。随机分为3组，A组30例37眼，B组30例39眼，C组30例41眼。入组所有患者治疗前后均行裸眼视力、最佳矫正视力（beSt corrected viSual acuity，BCVA）、非接触式测眼压、眼底、眼底血管荧光素造影（funduS fluoreScein angiograPhy，FFA）、光学相干断层扫描（oPtical coherence tomograPhy，OCT）测黄斑中心凹厚度（center foveal thickneSS CFT）测量采用手动测量从内界膜表面至RPE层表面之间的距离。三组患者治疗前在年龄、糖尿病病程、BCVA、眼压、及CFT等方面经统计学分析差异均无统计学意义（均为P>0.05）。
1.2方法
A组：曲安奈德联合激光。球周注射曲安奈德后第7天行黄斑激光光凝。球周注射曲安奈德：患者仰卧位，常规消毒，自下方近眶缘处进针行20mg/0.5ml曲安奈德球周注射。激光光凝：局限性黄斑水肿予局部光凝直接封闭微血管瘤和无灌注区，弥漫性黄斑水肿和黄斑囊样水肿给予格栅样光凝（光凝距黄斑500um至2PD区域内，除外盘斑束）;具体参数：光斑直径50-200um曝光时间0.1-0.2S，功率100-200mw，能量的选择视视网膜水肿而定，以达到I或II-级光斑反应。B组：球周注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射康柏西普 两种注射在同一天进行，术前按内眼手术术前准备，患者仰卧位，常规消毒、铺巾、开睑、再次聚维酮碘溶液消毒后将康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，国药准字S2013001）2.5mg/0.05ml注入玻璃体腔。用上述相同方法行球周注射曲安奈德，术后7天内继续局部用氧氟沙星眼膏。C 组：曲安奈德联合康柏西普及激光治疗组：球周注射曲安奈德及玻璃体腔内注射康柏西普同一天进行，第7天行激光光凝。方法均同上。
1.3观察指标
治疗后1、2、3、6、12月时BCVA、CFT、并发症的发生率，12月时B、C两组玻璃体腔内注药次数
1.4统计学分析
采用SPSS19.0软件分析数据。计量资料用（）表示，同一组内不同时间比较采用方差分析，两两比较采用LSD‐t 检验;两组间同一时间点比较采用独立样本t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1BCVA、CFT
三组治疗后各随访时间点BCVA、CFT变化见表1及表2;三组治疗后各随访时间点分别与治疗前组内相比，BCVA平均值提高及CFT下降，差异均具有统计学意义（P<0.05）;其中治疗后任意时间点B、C两组BCVA提高及CFT下降均优于A组（P<0.05）;治疗后各时间点B、C两组BCVA的提高及CFT下降差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2玻璃体腔内注射康柏西普次数
B、C两在随访至12月的注射次数分别是3.36±0.82、2.00±0.76，两组间的差异有统计学意义（P=0.03）
2.3并发症的发生率
术后随访至12月，3组术后眼压变化差异无统计学意义（P>0.05）;3组术后白内障的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。3组均无眼部并发症发生，也无其他不良反应。玻璃体腔内注射康柏西普后无并发症发生。
3讨论
DME可发生于糖尿病视网膜病变的各个时期。长期的持续性DME可引起感光细胞的损伤，最终导致视功能永久性丧失。抗VEGF药物及皮质类固醇激素是目前治疗DME的主要藥物。[2]激光治疗可改善内层视网膜的缺氧状态，但具有组织破坏性。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）可减少炎症介质释放，减轻病变组织的水肿及渗出。玻璃体腔内注射TA能有效改善糖尿病性黄斑水肿，提高视力。球周注射曲安奈德联合激光治疗DME优于单纯激光治疗组。玻璃体内注射曲安奈德与球后注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效无显著差异，球周或球后注射曲安奈德联合激光与玻璃体腔内注射曲安奈德联合激光治疗DME的疗效相当，但球后或球周注射可避免玻璃体腔内注射引起的并发症[3]。球周注射TA，药物可透过巩膜缓慢吸收到达玻璃体腔。康柏西普眼部注射液通过与血循环中的VEGF受体结合而发挥作用，抑制新生血管的生成及渗出。比较单纯康柏西普、单纯激光及联合治疗DME的疗效，联合治疗优于单纯激光或单纯康柏西普，同时三种治疗方式的并发症发生率无显著差异。康柏西普联合曲安奈德治疗DME疗效更持久，可减少康柏西普的注射次数。
本次研究表明，A、C两组，球周注射曲安奈德或联合玻璃体腔内注射康柏西普7天后行激光光凝，一方面，黄斑水肿减轻，应用能量减少而减少激光能量的破坏性作用，另一方面激光治疗后的炎性反应引起的反应性水肿，球周注射的曲安奈德可减轻炎性反应减轻水肿，玻璃体腔内注射康柏西普可减轻血管渗漏、减轻水肿及炎性反应，曲安奈德及康柏西普联合起协同作用，在药物的持续共同作用下加速水肿的消退而保护视功能，随访各时间点C组BCVA提高及CFT的下降均优于A组，证实曲安奈德球周注射联合玻璃体腔内注射康柏西普后再激光效果更优。本研究的B、C两组患者球周注射曲安奈德及玻璃体腔内联合康柏西普，可加速黄斑水肿消退的速度及延长黄斑水肿消退的时间，12月时B、C组各随访时间点视力的提高及CFT的下降均无统计学差异，玻璃体腔内注射康柏西普次数差异有统计学差异，提示药物联合作用加速黄斑水肿消退，联合激光光凝治疗，可改善视网膜缺血缺氧状态，减少各种细胞因子及炎症因子的分泌，延长黄斑水肿消退时间，减少药物治疗频率。三组患者并发症的发生率无显著差异，提示三者联合治疗是安全可行的。
综上所述，玻璃体腔注射康柏西普联合球周注射曲安奈德及黄斑激光光凝治疗DME是一种安全有效的方法，随访至期间疗效明显优于球周注射曲安奈德联合激光治疗组，与球周注射曲安奈德联合玻璃体腔内注射康柏西普相当，但需要更少的玻璃体腔内注射康柏西普次数。但仍需要进一步研究。
参考文献：
[1]宋锐，郭飞，王健，等.玻璃体腔内注射康柏西普联合激光光凝对糖尿病性黄斑水肿患者疗效及预后的影响观察[J].罕少疾病杂志，2019（026），002：13-14，108.
[2]戴琰琰，史春生，王勇，等.观察康柏西普联合激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿临床疗效[J].实用防盲技术，2018，13（01）：3-6.
[3]杨丽.激光光凝联合康柏西普玻璃体腔注射治疗糖尿病黄斑水肿的效果观察[J].内蒙古医学杂志，2017（049），002：193-195.
广西钦州市第二人民医院 广西钦州 535099