论文部分内容阅读
摘要：癫痫是一种由人体脑部神经元异常的大脑放电引起的临床综合征。目前药物治疗是癫痫的首选治疗方案，但在实际治疗过程中，仍有三分之一的患者无法通过药物控制病情。药物难治性癫痫是即使正确选择的单一药物抗癫痫药物或对病人进行联合用药且可以耐受的情况下，仍然无法实现连续无癫痫发作的情况。本文主要对药物难治性癫痫适用的多种神经外科手术方法进行讨论。
关键词：药物难治性癫痫;根治性手术;姑息性手术等。
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-031-01
大约有三分之一左右的癫痫发作患者难以通过癫痫药物控制发作，但这其中，约一半左右的癫痫药物难治性患者可采用手术治疗方法达到有效控制癫痫症状的目的[1]。目前，常用的癫痫外科手术治疗主要分为根治性手术和姑息性手术，其中根治性手术原理主要是将癫痫病灶切除或毁损，姑息性手术的原理是切断癫痫放电传播途径。近年来，姑息性手术中运用神经调节电刺激目标部位的方式已经迅速普及，成为治疗药物难治性癫痫的一种常用方法。
一、根治性手术
根治性手术占药物难治性癫痫手术的大部分，其原理是将致痫灶切除或毁损。如果致痫灶较小的话可以采取热凝毁损手术;若是发作起始的脑组织存在皮层发育不良或脑肿瘤或脑损伤等异常病灶的话可以采取切除性手术，切除性手术在确定病灶后将发作起始的脑组织进行切除。
热凝毁损手术
热凝毁损手术适用于小的癫痫病灶，可以利用立体定向脑电技术（SEEG）进行引导，联合射频热凝技术（RF-TC）毁损病灶以达到治疗目的。热凝毁损手术能够避免进一步开颅手术，若效果较好甚至可以达到不发作的状态。热凝毁损手术也适用于癫痫病灶位于功能区无法进行切除性手术的患者。
前颞叶切除术
前颞叶切除术首先由Pendiled开始用于治疗外伤性癫痫，1965年由Falcon改良后可以整块ATL治疗颞叶癫痫。前颞叶切除术适用于致痫灶位于颞叶的患者，如海马硬化，其他原因包括脑损伤，皮层发育异常，脑血管畸形，颅内感染，肿瘤等等。前颞叶切除术是切除手术里的主流方式，治疗效果最好，在长期跟踪下，三分之二的患者的改善效果显著。目前切除性手术是药物难治性癫痫中最常见的手术类型，效果最确切也最佳。
选择性杏仁核-海马切除术
选择性杏仁核-海马切除术是由WieSer和YaSargil（1982）首创，随着电生理学的发展，杏仁核、海马和海马旁回被认为是颞叶癫痫的常见致痫灶，如果致痫灶主要位于杏仁核及海马和海马旁回结构，且除以上三者无其他结构受累的癫痫患者，也可以优先考虑采用选择性杏仁核-海马切除术。因为在显微镜下病灶结构能够较为清楚地辨认，因此彻底切除这些结构是有可能的，选择性杏仁核-海马切除术是裁剪式地切除颞叶内侧结构，尽量保留了非致痫灶区域的正常结构，这使得其理论上相较于前颞叶手术存在一定的神经心理功能预后方面的潜在优势[2]。且手术后发病率较低。选择性杏仁核-海马切除术对癫痫术前评估的要求水平较高，因为需要对颞叶进行细致的检测，若出现颞叶内侧癫痫很有可能其他部分也有受累情况，通常手术后效果不佳的主要原因是因为术前评估过程中没有检测出海马杏仁核外的癫痫病灶。
脑叶及多脑叶切除术
脑叶及多脑叶切除术适用于当癫痫发作起始的脑组织位于整个脑叶或者是多个脑叶，主要原理是切掉一侧大脑半球的皮层。其中可以采用半球离断手术降低术后并发症和不良反应，在保留血管的基础上进行脑组织离断。如果癫痫患者的年龄较大，或者患者患侧脑叶的运动或语言功能沒有实现完全转移到对侧半球的，可以采用相关功能区皮层的多脑叶离断手术。
大脑半球切除术
大脑半球切除术由Krynauw在1950年用于临床治疗婴儿偏瘫所伴发的顽固性癫痫。一般使用大脑半球切除术的患者大多存在大脑发育性异常、大面积脑梗塞、脑炎或者其他原因导致的病变，此时其他类型的切除手术效果不够。这时需要考虑手术范围更广的术式——大脑半球切除术。大脑半球切除术主要分为解剖性大脑半球切除术和功能性大脑半球切除术，从治疗效果上来看二者并没有显著差异。但和前者相比，功能性大脑半球切除术形成的创伤较小，术后并发症也减少很多[3]。因此目前更宜主张选择功能性大脑半球切除术，更大程度提高患者的正常生活与生存质量。
二、姑息性手术
姑息性手术一般发生在术前评估无法识别癫痫病灶的情况下，或者患者存在多个弥漫性致癫痫病灶，在实际应用中难以进行根治性手术，此种情况下多考虑姑息性手术。手术目的是通过切断癫痫放电的传播路径进而起到大幅降低癫痫反复发作的频率，降低癫痫发作时的严重程度。和根治性手术相比，姑息性手术想要完全控制癫痫发作很困难。
胼胝体切开术
胼胝体切开术由 Wagenen和Herren在1940年首先成功用于治疗药物难治性癫痫，胼胝体切开术是一种常用的姑息性手术，手术原理是切断胼胝体从而阻断大脑间联系，使得两侧大脑的神经元不能同步放电，从而达到减轻或消除癫痫发作的效果。实施该类手术的患者往往是在影像学及电生理数据中没有获得局灶性癫痫起源的证据，胼胝体切开术较为简单且给患者带来的创伤较少，对于引起跌倒发作的癫痫以及其他类型的癫痫，手术效果都较为准确。
神经调节
当前业界存在三种主流的神经调节技术：迷走神经电刺激，深部脑刺激，反应性电刺激。神经调节是通过外部电刺激来起到治疗癫痫的作用。迷走神经电刺激手术的原理是在暴露颈部迷走神经的情况下，在迷走神经位置放置电极进行刺激，以达到治疗癫痫的效果。深部脑刺激和反应性电刺激的共同特征是都需要在颅骨钻孔，将电极放置在需要刺激的目标部位进行电刺激，深部脑刺激和反应性电刺激的区别在于，前者采用连续脉冲开环电刺激，而后者只有在检测到癫痫放电时对目标部位进行电刺激。三种神经调节手术对癫痫都有一定作用，但疗效和适应症略有区别，神经调节手术需要做严格的术前评估，需要“量体裁衣”。并且神经调节的目标意图主要是通过神经刺激来减少或减轻患者发作的姑息治疗，并不是根治性手术，患者不可保有过高的期待。
参考文献
[1]李巧利，武祺宬，朱文涛，姜嘉.癫痫的病因及其治疗的研究进展.中国血液流变学杂志[J].2017（2）：237—240
[2]李亚飞，尹绍雅.前颞叶切除术与选择性杏仁核海马切除术治疗颞叶癫痫的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2020（12）1036-1040
[3]窦万臣，郭毅，郭金竹，等.半球离断术治疗半球性癫痫：疗效与并发症的早期随访[J].基础医学与临床，2017，37（5）：723-725.
山西白求恩医院 山西太原 030032
关键词：药物难治性癫痫;根治性手术;姑息性手术等。
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-031-01
大约有三分之一左右的癫痫发作患者难以通过癫痫药物控制发作，但这其中，约一半左右的癫痫药物难治性患者可采用手术治疗方法达到有效控制癫痫症状的目的[1]。目前，常用的癫痫外科手术治疗主要分为根治性手术和姑息性手术，其中根治性手术原理主要是将癫痫病灶切除或毁损，姑息性手术的原理是切断癫痫放电传播途径。近年来，姑息性手术中运用神经调节电刺激目标部位的方式已经迅速普及，成为治疗药物难治性癫痫的一种常用方法。
一、根治性手术
根治性手术占药物难治性癫痫手术的大部分，其原理是将致痫灶切除或毁损。如果致痫灶较小的话可以采取热凝毁损手术;若是发作起始的脑组织存在皮层发育不良或脑肿瘤或脑损伤等异常病灶的话可以采取切除性手术，切除性手术在确定病灶后将发作起始的脑组织进行切除。
热凝毁损手术
热凝毁损手术适用于小的癫痫病灶，可以利用立体定向脑电技术（SEEG）进行引导，联合射频热凝技术（RF-TC）毁损病灶以达到治疗目的。热凝毁损手术能够避免进一步开颅手术，若效果较好甚至可以达到不发作的状态。热凝毁损手术也适用于癫痫病灶位于功能区无法进行切除性手术的患者。
前颞叶切除术
前颞叶切除术首先由Pendiled开始用于治疗外伤性癫痫，1965年由Falcon改良后可以整块ATL治疗颞叶癫痫。前颞叶切除术适用于致痫灶位于颞叶的患者，如海马硬化，其他原因包括脑损伤，皮层发育异常，脑血管畸形，颅内感染，肿瘤等等。前颞叶切除术是切除手术里的主流方式，治疗效果最好，在长期跟踪下，三分之二的患者的改善效果显著。目前切除性手术是药物难治性癫痫中最常见的手术类型，效果最确切也最佳。
选择性杏仁核-海马切除术
选择性杏仁核-海马切除术是由WieSer和YaSargil（1982）首创，随着电生理学的发展，杏仁核、海马和海马旁回被认为是颞叶癫痫的常见致痫灶，如果致痫灶主要位于杏仁核及海马和海马旁回结构，且除以上三者无其他结构受累的癫痫患者，也可以优先考虑采用选择性杏仁核-海马切除术。因为在显微镜下病灶结构能够较为清楚地辨认，因此彻底切除这些结构是有可能的，选择性杏仁核-海马切除术是裁剪式地切除颞叶内侧结构，尽量保留了非致痫灶区域的正常结构，这使得其理论上相较于前颞叶手术存在一定的神经心理功能预后方面的潜在优势[2]。且手术后发病率较低。选择性杏仁核-海马切除术对癫痫术前评估的要求水平较高，因为需要对颞叶进行细致的检测，若出现颞叶内侧癫痫很有可能其他部分也有受累情况，通常手术后效果不佳的主要原因是因为术前评估过程中没有检测出海马杏仁核外的癫痫病灶。
脑叶及多脑叶切除术
脑叶及多脑叶切除术适用于当癫痫发作起始的脑组织位于整个脑叶或者是多个脑叶，主要原理是切掉一侧大脑半球的皮层。其中可以采用半球离断手术降低术后并发症和不良反应，在保留血管的基础上进行脑组织离断。如果癫痫患者的年龄较大，或者患者患侧脑叶的运动或语言功能沒有实现完全转移到对侧半球的，可以采用相关功能区皮层的多脑叶离断手术。
大脑半球切除术
大脑半球切除术由Krynauw在1950年用于临床治疗婴儿偏瘫所伴发的顽固性癫痫。一般使用大脑半球切除术的患者大多存在大脑发育性异常、大面积脑梗塞、脑炎或者其他原因导致的病变，此时其他类型的切除手术效果不够。这时需要考虑手术范围更广的术式——大脑半球切除术。大脑半球切除术主要分为解剖性大脑半球切除术和功能性大脑半球切除术，从治疗效果上来看二者并没有显著差异。但和前者相比，功能性大脑半球切除术形成的创伤较小，术后并发症也减少很多[3]。因此目前更宜主张选择功能性大脑半球切除术，更大程度提高患者的正常生活与生存质量。
二、姑息性手术
姑息性手术一般发生在术前评估无法识别癫痫病灶的情况下，或者患者存在多个弥漫性致癫痫病灶，在实际应用中难以进行根治性手术，此种情况下多考虑姑息性手术。手术目的是通过切断癫痫放电的传播路径进而起到大幅降低癫痫反复发作的频率，降低癫痫发作时的严重程度。和根治性手术相比，姑息性手术想要完全控制癫痫发作很困难。
胼胝体切开术
胼胝体切开术由 Wagenen和Herren在1940年首先成功用于治疗药物难治性癫痫，胼胝体切开术是一种常用的姑息性手术，手术原理是切断胼胝体从而阻断大脑间联系，使得两侧大脑的神经元不能同步放电，从而达到减轻或消除癫痫发作的效果。实施该类手术的患者往往是在影像学及电生理数据中没有获得局灶性癫痫起源的证据，胼胝体切开术较为简单且给患者带来的创伤较少，对于引起跌倒发作的癫痫以及其他类型的癫痫，手术效果都较为准确。
神经调节
当前业界存在三种主流的神经调节技术：迷走神经电刺激，深部脑刺激，反应性电刺激。神经调节是通过外部电刺激来起到治疗癫痫的作用。迷走神经电刺激手术的原理是在暴露颈部迷走神经的情况下，在迷走神经位置放置电极进行刺激，以达到治疗癫痫的效果。深部脑刺激和反应性电刺激的共同特征是都需要在颅骨钻孔，将电极放置在需要刺激的目标部位进行电刺激，深部脑刺激和反应性电刺激的区别在于，前者采用连续脉冲开环电刺激，而后者只有在检测到癫痫放电时对目标部位进行电刺激。三种神经调节手术对癫痫都有一定作用，但疗效和适应症略有区别，神经调节手术需要做严格的术前评估，需要“量体裁衣”。并且神经调节的目标意图主要是通过神经刺激来减少或减轻患者发作的姑息治疗，并不是根治性手术，患者不可保有过高的期待。
参考文献
[1]李巧利，武祺宬，朱文涛，姜嘉.癫痫的病因及其治疗的研究进展.中国血液流变学杂志[J].2017（2）：237—240
[2]李亚飞，尹绍雅.前颞叶切除术与选择性杏仁核海马切除术治疗颞叶癫痫的疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志，2020（12）1036-1040
[3]窦万臣，郭毅，郭金竹，等.半球离断术治疗半球性癫痫：疗效与并发症的早期随访[J].基础医学与临床，2017，37（5）：723-725.
山西白求恩医院 山西太原 030032