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关键词：知柏地黄汤；激素；肾病综合征；体会
中圖分类号：R256.5
文献标识码：B
文章编号：1007—2349(2008)05—0036—02
肾病综合征是一组由多种原因包括慢性肾炎引起的临床症候群，临床表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症。可分为原发性与继发性肾病综合征。原发性肾病综合征，病因及发病机理尚未明了。临床上属多发病、常见病，是一种由不同肾脏疾病病理改变引起的具有共同临床表现、病理生理和代谢变化的综合征，好发于儿童及青少年。西医治疗多以激素为主，经治疗好转后常易复发。笔者经过长期临床实践采用加味知柏地黄汤配合激素治疗该病24例，并与单用激素及对症治疗的26例比较，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1、临床资料
1.1一般资料 50例患者来自门诊及住院部病人，其中男28例，女22例，年龄最小16岁，最大48岁，均确诊为原发性肾病综合征。病程最短5个月，最长11年。入选病例随机分为2组，其中治疗组24例，对照组26例。2组年龄、性别、体重、24h尿蛋白定量、血清白蛋白含量、肾功能等经统计学处理无明显差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准 所选病例在病史、体征、辅助检查、病程方面，均符合1992年第三届全国肾脏病学术会议讨论修订的肾病综合征诊断标准，并排除各种原因所致的继发性肾病综合征。①尿蛋白大于3.5g/d。②血浆白蛋白低于30g/L。③水肿。④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。
2、治疗方法
2.1对照组 给予低盐低脂饮食，进食适量优质蛋白，尽量卧床休息以避免蛋白更进一步丢失，并适当补充微量元素及维生素类。在没有ACEI使用禁忌证时，给予卡托普利12.5～25mg/次，3次/日。水肿者给双氢克尿噻25rng，安体舒通20mg，每日3次口服，疗效差时给予速尿，使用利尿剂时监测电解质。根据病情均给予口服足量强的松，成人ling/kg·d，于每日晨起顿服。如激素治疗效果不明显，服用强的松4周后加用环磷酰胺注射液200mg静脉注射，隔日1次，总量6～8g，有感染者给予对肾功能无损伤抗生素以抗感染。
2.2治疗组 在对照组治疗的基础上加用知柏地黄汤加味。组成：知母10g，川柏10g，熟地黄15g，茯苓15g，泽泻10g，山萸肉10g，白芍15g，丹皮10g，黄芪30g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，益母草20g。每2日1剂，水煎服。若有贫血者加阿胶、当归；高血压者加牛膝、钩藤；纳差者加莱菔子、焦三仙。
2.3观察指标 2组均治疗半年后观察疗效，治疗期间观察水肿消退情况，治疗前后查尿常规、血常规，24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肌酐、尿素氮。
2.4统计学方法 各组治疗前后均采用t检验，2组间分别对治疗前后指标两两比较。
3、疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准 参照1992年全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要中的肾病综合征疗效标准判定疗效。完全缓解：连续3天尿蛋白定量小于0.3g/24h，血浆白蛋白大于35g/L，肾病综合征表现完全消失；部分缓解：尿蛋白定量维持0.31～2.0/24h，3天以上，肾病综合征表现完全消失；无效：尿蛋白定量始终大于2.0g/24h，肾病综合征表现未消失。
3.2治疗结果 治疗组中完全缓解18例，部分缓解4例，无效2例，总有效率为91.7％。对照组完全缓解14例，部分缓解5例，无效7例，总有效率为72.8％。2组比较总有效率治疗组优于对照组(P<0.05)。水肿平均消退时间治疗组为(14.5±2.4)天，对照组为(26.8±3.6)天，有显著性差异(P<0.05)；显效者尿蛋白转阴时间治疗组为(29±3.2)天，对照组为(41±3.6)天，有明显差异。副作用治疗组明显小于对照组。
4、讨论
本病属慢性病变过程，难以速愈。现代医学研究发现，血液凝固机制紊乱对原发性肾小球疾病的发生发展有着极为重要的影响。肾小球疾病的血凝引起的肾脏损害为纤维沉积及血小板凝集，可导致肾脏组织损伤及肾功能减退。所有这些均表明.在肾病综合征中确实存在着“瘀血”。另外，临床上常用清利之品而易耗正气，加上病情反复不愈，患者情绪低落，易于气滞血瘀。而目前，临床治疗肾病综合征仍以肾上腺皮质激素为主，疗效肯定但需长期应用，依赖性强，一旦减量或撤除，复发反跳率高，易出现较严重副作用。中医认为肾病综合征属“水肿”范畴，水肿之发生主要是全身气化功能障碍的表现。在发病机理上与肺、脾、肾三脏功能失调、三焦气化不利、水液代谢紊乱有关，尤与脾肾关系密切。因此，针对临床长期大量应用强的松患者出现心烦、面色潮红、多汗等阴虚火旺及血瘀水停之象，用加味知柏地黄汤以滋阴清热，活血利水不仅可以减少激素的副作用，还可以逐渐降低应用激素后的复发率，达到标本兼治、巩固疗效、预防复发的作用。现代药理研究表明，知柏地黄汤中茯苓、山茱萸能减轻组织肿胀，山茱萸能明显降低炎症组织毛细血管通透性；丹皮有镇静、镇痛、抗炎等作用；黄芪有利尿降压，扩张血管，改善肾血流量，消除尿蛋白，调节免疫平衡的作用；桃仁、红花、川芎、益母草能降低血胆固醇，降低血小板聚集，改善血液粘稠度和高凝状态，肾血流量，改善微循环，抑制血小板聚集作用。加上中药内服毒副作用较小，且价格较廉，不失为治疗此类慢性疾病的良好方法。
中圖分类号：R256.5
文献标识码：B
文章编号：1007—2349(2008)05—0036—02
肾病综合征是一组由多种原因包括慢性肾炎引起的临床症候群，临床表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症。可分为原发性与继发性肾病综合征。原发性肾病综合征，病因及发病机理尚未明了。临床上属多发病、常见病，是一种由不同肾脏疾病病理改变引起的具有共同临床表现、病理生理和代谢变化的综合征，好发于儿童及青少年。西医治疗多以激素为主，经治疗好转后常易复发。笔者经过长期临床实践采用加味知柏地黄汤配合激素治疗该病24例，并与单用激素及对症治疗的26例比较，取得了较为满意的疗效，现报道如下。
1、临床资料
1.1一般资料 50例患者来自门诊及住院部病人，其中男28例，女22例，年龄最小16岁，最大48岁，均确诊为原发性肾病综合征。病程最短5个月，最长11年。入选病例随机分为2组，其中治疗组24例，对照组26例。2组年龄、性别、体重、24h尿蛋白定量、血清白蛋白含量、肾功能等经统计学处理无明显差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准 所选病例在病史、体征、辅助检查、病程方面，均符合1992年第三届全国肾脏病学术会议讨论修订的肾病综合征诊断标准，并排除各种原因所致的继发性肾病综合征。①尿蛋白大于3.5g/d。②血浆白蛋白低于30g/L。③水肿。④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。
2、治疗方法
2.1对照组 给予低盐低脂饮食，进食适量优质蛋白，尽量卧床休息以避免蛋白更进一步丢失，并适当补充微量元素及维生素类。在没有ACEI使用禁忌证时，给予卡托普利12.5～25mg/次，3次/日。水肿者给双氢克尿噻25rng，安体舒通20mg，每日3次口服，疗效差时给予速尿，使用利尿剂时监测电解质。根据病情均给予口服足量强的松，成人ling/kg·d，于每日晨起顿服。如激素治疗效果不明显，服用强的松4周后加用环磷酰胺注射液200mg静脉注射，隔日1次，总量6～8g，有感染者给予对肾功能无损伤抗生素以抗感染。
2.2治疗组 在对照组治疗的基础上加用知柏地黄汤加味。组成：知母10g，川柏10g，熟地黄15g，茯苓15g，泽泻10g，山萸肉10g，白芍15g，丹皮10g，黄芪30g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，益母草20g。每2日1剂，水煎服。若有贫血者加阿胶、当归；高血压者加牛膝、钩藤；纳差者加莱菔子、焦三仙。
2.3观察指标 2组均治疗半年后观察疗效，治疗期间观察水肿消退情况，治疗前后查尿常规、血常规，24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肌酐、尿素氮。
2.4统计学方法 各组治疗前后均采用t检验，2组间分别对治疗前后指标两两比较。
3、疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准 参照1992年全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要中的肾病综合征疗效标准判定疗效。完全缓解：连续3天尿蛋白定量小于0.3g/24h，血浆白蛋白大于35g/L，肾病综合征表现完全消失；部分缓解：尿蛋白定量维持0.31～2.0/24h，3天以上，肾病综合征表现完全消失；无效：尿蛋白定量始终大于2.0g/24h，肾病综合征表现未消失。
3.2治疗结果 治疗组中完全缓解18例，部分缓解4例，无效2例，总有效率为91.7％。对照组完全缓解14例，部分缓解5例，无效7例，总有效率为72.8％。2组比较总有效率治疗组优于对照组(P<0.05)。水肿平均消退时间治疗组为(14.5±2.4)天，对照组为(26.8±3.6)天，有显著性差异(P<0.05)；显效者尿蛋白转阴时间治疗组为(29±3.2)天，对照组为(41±3.6)天，有明显差异。副作用治疗组明显小于对照组。
4、讨论
本病属慢性病变过程，难以速愈。现代医学研究发现，血液凝固机制紊乱对原发性肾小球疾病的发生发展有着极为重要的影响。肾小球疾病的血凝引起的肾脏损害为纤维沉积及血小板凝集，可导致肾脏组织损伤及肾功能减退。所有这些均表明.在肾病综合征中确实存在着“瘀血”。另外，临床上常用清利之品而易耗正气，加上病情反复不愈，患者情绪低落，易于气滞血瘀。而目前，临床治疗肾病综合征仍以肾上腺皮质激素为主，疗效肯定但需长期应用，依赖性强，一旦减量或撤除，复发反跳率高，易出现较严重副作用。中医认为肾病综合征属“水肿”范畴，水肿之发生主要是全身气化功能障碍的表现。在发病机理上与肺、脾、肾三脏功能失调、三焦气化不利、水液代谢紊乱有关，尤与脾肾关系密切。因此，针对临床长期大量应用强的松患者出现心烦、面色潮红、多汗等阴虚火旺及血瘀水停之象，用加味知柏地黄汤以滋阴清热，活血利水不仅可以减少激素的副作用，还可以逐渐降低应用激素后的复发率，达到标本兼治、巩固疗效、预防复发的作用。现代药理研究表明，知柏地黄汤中茯苓、山茱萸能减轻组织肿胀，山茱萸能明显降低炎症组织毛细血管通透性；丹皮有镇静、镇痛、抗炎等作用；黄芪有利尿降压，扩张血管，改善肾血流量，消除尿蛋白，调节免疫平衡的作用；桃仁、红花、川芎、益母草能降低血胆固醇，降低血小板聚集，改善血液粘稠度和高凝状态，肾血流量，改善微循环，抑制血小板聚集作用。加上中药内服毒副作用较小，且价格较廉，不失为治疗此类慢性疾病的良好方法。