探讨结直肠癌KRAS、NRAS和BRAF基因罕见突变类型及其临床意义。
方法采用回顾性描述性研究方法。收集2013年12月至2018年11月北京大学肿瘤医院收治的1 513例结直肠癌患者的临床病理资料；男921例，女592例；平均年龄为59岁，年龄范围为15～97岁。提取肿瘤组织基因组DNA，采用Sanger测序法进行KRAS(第2、3外显子)，NRAS(第2、3外显子)和BRAF(第15外显子)基因突变检测。观察指标：(1)KRAS、NRAS和BRAF基因突变类型情况。(2)KRAS、NRAS和BRAF基因突变类型与临床病理特征的关系。(3)单一基因罕见突变及其临床病理特征。(4)同时2种基因突变及其临床病理特征。计数资料采用绝对数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。
结果(1)KRAS、NRAS和BRAF基因突变类型情况：1 513例结直肠癌患者中，KRAS、NRAS和BRAF的基因突变率分别为37.806%(572/1 513)、3.173%(48/1 513)和5.486%(83/1 513)。KRAS外显子2突变率为35.889%(543/1 513)，外显子3突变率为1.917%(29/1 513)。NRAS外显子2突变率为1.322%(20/1 513)，外显子3突变率为1.851%(28/1 513)。BRAF外显子15突变率为5.486%(83/1 513)。KRAS基因突变类型主要为外显子2第12、13密码子和外显子3第61密码子突变，突变率分别为27.759%(420/1 513)、7.733%(117/1 513)和1.586%(24/1 513)。7例结直肠癌患者发生KRAS基因第14、59及60密码子区域的罕见突变，突变率为0.463%(7/1 513)，其中2例[0.132%(2/1 513)]V14I突变、2例[0.132%(2/1 513)]A59T突变、2例[0.132%(2/1 513)]A59E及1例[0.066%(1/1 513)]G60D突变。NRAS基因突变类型主要为外显子2第12、13密码子及外显子3第61密码子突变，突变类型主要为Q61K，突变率为0.925%(14/1 513)，其次为G12D突变，突变率为0.727%(11/1 513)。Q61R、Q61H、Q61L、G13R、G12C、G12V、G12S、G13D及G13C的突变率均较低。BRAF基因突变类型主要为外显子15第600密码子突变，突变类型主要为V600E突变，突变率为4.957%(75/1 513)。8例结直肠癌患者发生BRAF基因罕见突变，突变率为0.529%(8/1 513)，其中5例[0.330%(5/1 513)]D594G突变、1例[0.066%(1/1 513)]D594H突变、1例[0.066%(1/1 513)]S607T突变及1例[0.066%(1/1 513)]599～600密码子插入突变AGA(T599 V600insAGA)。1 513例患者中，4例[(0.264%，4/1 513)]发生KRAS基因第12及13密码子同时突变，其中2例[(0.132%，2/1 513)]发生G12V与G13D同时突变；1例[(0.066%，1/1 513)]发生G12D与G13A同时突变；1例[(0.066%，1/1 513)]发生G12V与G13F同时突变。此外，1例[(0.066%，1/1 513)]发生KRAS G13D与NRAS G12S同时突变，1例[(0.066%，1/1 513)]发生KRAS G12C与NRAS Q61H同时突变。(2)KRAS、NRAS和BRAF基因突变类型与临床病理特征的关系：KRAS基因突变中肿瘤部位、肿瘤分化程度比较，差异均有统计学意义(χ2＝25.317，4.166，P<0.05)。BRAF基因突变中性别、肿瘤部位、肿瘤分化程度、淋巴结转移比较，差异均有统计学意义(χ2＝11.290，22.317，38.035，12.611，P<0.05)。进一步研究结果显示：NRAS基因突变类型中Q61K突变和Q61R突变发生在年龄<65岁、≥65岁比例分别为12/18、2/10和1/18、5/10，两者比较，差异均有统计学意义(χ2＝5.600，7.542，P<0.05)。(3)单一基因罕见突变及其临床病理特征：1 513例患者中，15例发生单一基因罕见突变。7例发生KRAS基因第14、59及60密码子罕见突变患者中，男6例，女1例；年龄<65岁6例，年龄≥65岁1例；肿瘤位于左半结肠3例，右半结肠3例，直肠1例；肿瘤组织学类型及分化程度为高、中分化腺癌6例，低分化腺癌1例；TNM分期Ⅳ期6例，Ⅱ期1例；有远处转移6例，无远处转移1例；有淋巴结转移3例，无淋巴结转移4例；术后均无复发。8例发生BRAF基因罕见突变患者中，男4例，女4例；年龄<65岁4例，年龄≥65岁4例；肿瘤位于左半结肠5例，右半结肠1例，直肠2例；肿瘤组织学类型及分化程度为中分化腺癌7例，低分化腺癌1例；TNM分期Ⅳ期5例，Ⅲ期2例，Ⅱ期1例；有远处转移6例，无远处转移2例；有淋巴结转移3例，无淋巴结转移5例；术后复发1例。(4)同时2种基因突变及其临床病理特征：1 513例患者中，6例发生同时2种基因突变，男5例，女1例；年龄<65岁2例，年龄≥65岁4例；肿瘤位于左半结肠1例，右半结肠4例，直肠1例；肿瘤组织学类型及分化程度为高、中分化腺癌5例，低分化腺癌1例；TNM分期Ⅳ期5例，Ⅱ期1例；有远处转移4例，无远处转移2例；有淋巴结转移3例，无淋巴结转移3例；术后复发1例。
结论结直肠癌患者的KRAS和BRAF基因罕见突变常发生在罕见的密码子区域，并以点突变为主，KRAS、NRAS和BRAF基因突变与临床病理特征相关，可为结直肠癌的治疗提供重要依据。