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目的探讨根本原因分析法在人工气道患者置胃管中的应用及效果。方法:成立RCA小组,收集相关数据资料,采用鱼骨图找出人工气道患者置胃管失败的近端原因,确定根本原因,制订并实施改进措施,比较应用RCA前后的效果。结果:应用RCA后,人工气道患者置胃管失败率由12.3%降低到2.9%,差异有统计学意义(P〈0.01),一次性置管成功率较前明显提高(P〈0.05)。通过加强教育与培训后,护士操作规范性和技巧性均较前得到明显提升,专业知识掌握合格率也较前明显提高(均P〈0.05)。结论:根本原因分析法能帮助护理人员从