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【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘要】目的：探讨脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素及对患者预后的影响。方法：对我院2012年1月至2014年12月神经内科319例脑卒中住院患者进行调查统计分析。结果：医院内获得性肺炎感染率为28.5%.结论：患者高龄、NIHSS评分高及吞咽困难、意识障碍是急性脑卒中后医院内获得性肺炎的主要危险因素。发生HAP的脑卒中患者预后差，死亡率较对照组明显增加。
【关键词】急性脑卒中； 医院获得性肺炎； 危险因素； 预后；
急性脑卒中患者容易发生医院获得性肺炎（HAP），是导致脑卒中患者死亡的重要原因。为有效预防和控制获得性肺炎的发生及降低脑卒中患者的死亡率，现将我院神经内科2012年1月至2014年12月收治的脑卒中患者319例进行分析。
1 资料和方法：
1.1臨床资料：本组患者有319例，并经头颅CT或头颅MRI确诊为脑卒中，其中男性190例，女性129例。
1.2调查内容：包括患者的年龄、性别、诊断、住院天数、外源性危险因素（留置胃管、气管插管或气管切开、深静脉置管、使用呼吸机）及内源性危险因素（NIHSS评分、年龄大、性别、基础疾病多、多次脑卒中、长期卧床、吞咽功能障碍及存在误吸）。
1.3医院内获得性肺炎诊断参照卫生部制定的诊断标准：入院48小时后发病并具备下列条件：X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者，在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。发热>38℃；近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实体变征和（或）湿罗音；WBC>10*10e9/l伴或不伴核左移。
1.4统计学方法：所有数据采用SPSS10.0统计软件进行分析，各因素经单因素分析后，按p<0.05的因素进行非条件Logistic模型分析。率的比较采用卡方检验。
2.结果
2.1在319例脑卒中患者中，其中男性190例，女性129例，年龄46岁-95岁，中位年龄79岁，发生HAP91例，医院感染率为28.5%。
2.2存在外源性危险因素（留置胃管、气管插管或气管切开、深静脉置管、使用呼吸机）及内源性危险因素（NIHSS评分高、年龄大、基础疾病多、多次脑卒中、长期卧床、吞咽功能障碍及存在误吸）的患者医院感染发生率较高。
2.3发生HAP组死亡30例，死亡率为33.0%。未发生HAP组死亡41例，死亡率18.0%。HAP组住院天数30天±3.5天，未发生HAP组住院天数21天±5.5天，二组间存在显著统计学差异。
3.讨论
老年患者多伴有基础疾病，如高血压病、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病等，且机体应激和防御能力低下，容易引起感染，尤其是肺部感染，且感染不容易控制。有吞咽困难的患者常合并营养不良，机体抵抗力下降，易发生感染。鼻饲容易导致食管胃反流，使得胃内容进入呼吸道，发生炎症。意识障碍患者长期卧床，咳嗽反射减退或消失，需要留置胃管给予支持治疗，进食时或进食后不久，不当体位可导致胃内容物反流至口腔，容易引起吸入性肺炎。在医疗操作中，如气管插管或气管切开、深静脉置管，容易引起医院内感染。HAP影响脑卒中患者营养状况的改善、日常生活能力的提高及回归社会能力的恢复，并引发较多的并发症，导致住院时间的延长和治疗费用的增加。所以积极预防HAP的发生意义重大。
预防老年脑卒中患者发生HAP中，强调口腔护理，局部使用抗菌药物杀灭口腔和消化道的条件致病菌。可以减少脑卒中患者HAP的发生，降低其病死率；尽可能采用肠内营养以保持胃肠粘膜功能。吞咽困难大大增加了脑卒中患者HAP的发生率。医疗操作不当可引起院内感染，且院内感染细菌耐药能力强，对抗生素治疗效果差，所以尽可能缩短机械通气、气管插管时间，减少胃管留置时间。早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。同时可以增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。如患者意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，无恶心、呕吐、腹泻等；能听从张口提舌的提示，可进行康复训练行（发病48h后）；病情严重者，于病情稳定后开始康复训练（7d～20d后）。建议口腔周围肌肉的运动训练、寒冷刺激法、构音训练、屏气吞咽等。对长期卧床患者，抗生素使用时间不易太长，容易导致耐药菌或真菌的感染，并出现肠道菌群紊乱，出现腹泻，引起电解质紊乱。所以对这类患者可间歇、适时给予支气管扩张剂、痰液溶解剂以减少抗生素使用频率和剂量。国外有研究表明，预防性使用抗菌药物可以降低脑卒中患者HAP的发生，但并不能明显改善患者预后和降低病死率，因此，大多数学者不提倡预防性抗感染治疗，目前我国指南同样不推荐使用抗菌药物预防卒中相关性肺炎。医疗操作不当可引起院内感染，且院内感染细菌耐药能力强，对抗生素治疗效果差，所以尽可能缩短机械通气、气管插管时间，减少胃管留置时间。
参考文献
[1]
吕一欣，任南，吴安华，等. 脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素探讨[J].中华神经科杂志，2005，38（4）：258-260.
[2]李瑶宣，李燕华，王铁建，等. 脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素分析[J].中国急救医学，2006，26（1）：1-4.
【摘要】目的：探讨脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素及对患者预后的影响。方法：对我院2012年1月至2014年12月神经内科319例脑卒中住院患者进行调查统计分析。结果：医院内获得性肺炎感染率为28.5%.结论：患者高龄、NIHSS评分高及吞咽困难、意识障碍是急性脑卒中后医院内获得性肺炎的主要危险因素。发生HAP的脑卒中患者预后差，死亡率较对照组明显增加。
【关键词】急性脑卒中； 医院获得性肺炎； 危险因素； 预后；
急性脑卒中患者容易发生医院获得性肺炎（HAP），是导致脑卒中患者死亡的重要原因。为有效预防和控制获得性肺炎的发生及降低脑卒中患者的死亡率，现将我院神经内科2012年1月至2014年12月收治的脑卒中患者319例进行分析。
1 资料和方法：
1.1臨床资料：本组患者有319例，并经头颅CT或头颅MRI确诊为脑卒中，其中男性190例，女性129例。
1.2调查内容：包括患者的年龄、性别、诊断、住院天数、外源性危险因素（留置胃管、气管插管或气管切开、深静脉置管、使用呼吸机）及内源性危险因素（NIHSS评分、年龄大、性别、基础疾病多、多次脑卒中、长期卧床、吞咽功能障碍及存在误吸）。
1.3医院内获得性肺炎诊断参照卫生部制定的诊断标准：入院48小时后发病并具备下列条件：X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者，在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。发热>38℃；近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；肺部实体变征和（或）湿罗音；WBC>10*10e9/l伴或不伴核左移。
1.4统计学方法：所有数据采用SPSS10.0统计软件进行分析，各因素经单因素分析后，按p<0.05的因素进行非条件Logistic模型分析。率的比较采用卡方检验。
2.结果
2.1在319例脑卒中患者中，其中男性190例，女性129例，年龄46岁-95岁，中位年龄79岁，发生HAP91例，医院感染率为28.5%。
2.2存在外源性危险因素（留置胃管、气管插管或气管切开、深静脉置管、使用呼吸机）及内源性危险因素（NIHSS评分高、年龄大、基础疾病多、多次脑卒中、长期卧床、吞咽功能障碍及存在误吸）的患者医院感染发生率较高。
2.3发生HAP组死亡30例，死亡率为33.0%。未发生HAP组死亡41例，死亡率18.0%。HAP组住院天数30天±3.5天，未发生HAP组住院天数21天±5.5天，二组间存在显著统计学差异。
3.讨论
老年患者多伴有基础疾病，如高血压病、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病等，且机体应激和防御能力低下，容易引起感染，尤其是肺部感染，且感染不容易控制。有吞咽困难的患者常合并营养不良，机体抵抗力下降，易发生感染。鼻饲容易导致食管胃反流，使得胃内容进入呼吸道，发生炎症。意识障碍患者长期卧床，咳嗽反射减退或消失，需要留置胃管给予支持治疗，进食时或进食后不久，不当体位可导致胃内容物反流至口腔，容易引起吸入性肺炎。在医疗操作中，如气管插管或气管切开、深静脉置管，容易引起医院内感染。HAP影响脑卒中患者营养状况的改善、日常生活能力的提高及回归社会能力的恢复，并引发较多的并发症，导致住院时间的延长和治疗费用的增加。所以积极预防HAP的发生意义重大。
预防老年脑卒中患者发生HAP中，强调口腔护理，局部使用抗菌药物杀灭口腔和消化道的条件致病菌。可以减少脑卒中患者HAP的发生，降低其病死率；尽可能采用肠内营养以保持胃肠粘膜功能。吞咽困难大大增加了脑卒中患者HAP的发生率。医疗操作不当可引起院内感染，且院内感染细菌耐药能力强，对抗生素治疗效果差，所以尽可能缩短机械通气、气管插管时间，减少胃管留置时间。早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。同时可以增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。如患者意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，无恶心、呕吐、腹泻等；能听从张口提舌的提示，可进行康复训练行（发病48h后）；病情严重者，于病情稳定后开始康复训练（7d～20d后）。建议口腔周围肌肉的运动训练、寒冷刺激法、构音训练、屏气吞咽等。对长期卧床患者，抗生素使用时间不易太长，容易导致耐药菌或真菌的感染，并出现肠道菌群紊乱，出现腹泻，引起电解质紊乱。所以对这类患者可间歇、适时给予支气管扩张剂、痰液溶解剂以减少抗生素使用频率和剂量。国外有研究表明，预防性使用抗菌药物可以降低脑卒中患者HAP的发生，但并不能明显改善患者预后和降低病死率，因此，大多数学者不提倡预防性抗感染治疗，目前我国指南同样不推荐使用抗菌药物预防卒中相关性肺炎。医疗操作不当可引起院内感染，且院内感染细菌耐药能力强，对抗生素治疗效果差，所以尽可能缩短机械通气、气管插管时间，减少胃管留置时间。
参考文献
[1]
吕一欣，任南，吴安华，等. 脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素探讨[J].中华神经科杂志，2005，38（4）：258-260.
[2]李瑶宣，李燕华，王铁建，等. 脑卒中患者医院内获得性肺炎危险因素分析[J].中国急救医学，2006，26（1）：1-4.