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摘 要:航空维修差错直接影响到飞机的正常运行,本文主要研究航空维修差错的原因,并提出相关的预防措施。
关键词:航空维修;差错;原因;措施
一、航空维修差错的概念
航空维修差错是指机务人员在维修活动中,因受到各种外、内在的因素影响,违反了维修对象的客观要求,导致其操作与预订目标和要求发生偏差以致产生秩序影响、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的后果。维修过程中通常发生的错、忘、漏、丢、损等人为差错和因维修不当引起的事故征候或事故都属于维修差错的范畴。
研究发现,全世界有50%的飞行器工作不正常的原因是维修不好,从而导致航班延误、空中停车或取消航班。因此,有效控制和预防理航空维修中人为差错,既为飞行安全奠定了良好的基础,又能提高航班正常率和飞机利用率,大大提高企业经济效益。
一般来讲,维修差错发生并危及飞行安全,必须具备三个条件:意识航空装备在结构上存在出现差错的可能;二是作业人员出了差错;三是管理上存在漏洞。
二、产生维修差错的原因分析
航空维修差错很少是由单一的因素引起的,其产生的机理是多层次的、错综复杂的。根据人--机--环境--管理系统理论和发生人为差错的机理分析,航空维修差错的产生主要是由四个方面的因素相互影响、相互作用的结果,即人、机、环境和管理。
近年来,人们对全球近百年发生的事故进行通缉分析表明,由于机械原因造成的飞行事故。新技术新设备的广泛使用,对人的素质提出了更高的要求,个人的技术水平和能力,相互协调配合的程度,管理者的决策和影响等诸多方面,对航空安全的影响越来越大。
"人为差错"一词在人们日常生活和复杂系统的安全研究中广泛使用。韦氏新大百科词典对"error"有5种不同的解释,但其中有两个基本点:偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下,操作者也可能会有意违反某种规范或标准,称之为违章。显然,人为差错与违章都会危害到安全,属于不安全行为。对于"人的不安全行为"在航空器采用的术语是"人为差错"。比较著名的理论有下面两种。皮特(PERTER)的论述。皮特定义人为差错为:人的行为明显偏离了预定的,要求的或希望的标准。它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。里格比(Rigby)的论述。里格比人为,所谓人为差错,是指人的行为的结果超出了可接受的界限,换言之,人为差错是指在生产操作过程中,实际实现的功能与被要求的功能志军安的偏差,其结果可能以某种形式给系统带来不良影响,这个定义包含了五种情况:
(1)未执行分配给他的职能;(2)错误地执行了分配给他的职能;(3)执行了未赋予的份外职能;(4)按错误的程序或错误的时间执行了职能;(5)执行职能不全面。
综合上述两种论述,可见人为差错是指人的行为结果偏离了规定目标,并产生了不良影响。人为差错并不主要指"人为"主观故意造成的差错。直接导致安全事故的人为差错是人为差错的特例。人为差错可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。
三、维修差错的预防措施研究
机务维修工作是一项极其复杂的技术工作,产生维修差错的原因也是多种多样,因此对其预防也不是单一不变的。在维修工作中,只有在科学管理、制度程序上下功夫,不断提高机务人员的素质和维修质量,改善工作环境,消除发生差错的可能性,才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此,可以从以下几个方面下手。
(一)大力加强安全教育,提高安全意识
在航空维修系统内开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员通过对安全法规、规章制度以及安全管理知识的学习,掌握安全技术知识,提高安全技术技能,更重要的是通过学习大量活生生的医学的教训换来的事故案例,增强机务人员的责任感和职业道德感,使其对维修差错在良心和良知上做到"不忍"。具体的,可以充分发挥安全警示教育室的作用,将历史上那些血的教训张贴上墙,定期组织参观教育,时刻警示机务人员。同时,在维修现场科室里安全警示标语,做到警钟长鸣,放缓与未然。开展安全教育,切忌走过场、应付式教育。
(二)大力加强维护作风建设
维护作风是一种强大的精神力量,是机务工作的灵魂,也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成,要从点点滴滴入手,自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事,对待工作要认真负责、准确细致,决不能出心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实,工作中出现了差错和问题,不管是自己的还是他人的,都要如实报告,决不能因海派处罚而进行掩饰和隐瞒;在工作当中,也要虚心学习,不懂就问,不要不懂装懂。
抓好事故苗头的信息共享,认真吸取航空界所有的教训,特别是注意吸取他人的教训,也是预防事故的有效手段。航空安全问题不能够事事亲身经历,而且最好是别经历,因此,从别人的经验教训中学习是最好的途径。有过分自信毛病的人往往对已发生的事故和事故征候采取漠然置之的态度,总觉得别人无能,而自己是不会出事的,这种态度是非常危险的。事实上,大家在共同的环境下,维护类似的航空器,都具有人的局限性。别人遇到的情况,所犯的错误,完全可能发生在自己的身上。只有认真地吸取别人的教训,做到了适当的防范,自己才不会发生类似的问题。学习优秀同志的先进经验,必要时还可以开展维护作风整顿教育,努力营造一个严、慎、习、实的良好安全氛围,是安全操作成为机务人员的一种潜在的意识、本能的反应和自觉的行动。由于航空维修是由多专业组成的有机综合体,所以在工作中还要使机务人员养成团结协作、吃苦耐劳的优良作风;要让他们知道,如果各专业、各成员协作不好、怕苦怕累,维修工作将无法进行,甚至出现大量问题。
(三)加强业务技术培训 机务人员业务技能差是倒是维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时,根据每个人的技术状况,又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制,以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。
(四)建立行之有效的安全管理系统
在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移, 以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统,通过系统内的交叉检查去捕获差错,试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括:任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试,还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查,互相取长补短,进行差错识别或捕获差错。
(五)通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容
我们知道民用航空器上装有多套液压系统和多套电气系统,单套系统的故障一般都不会引起灾难性的后果。这对维修系统的启发就是同一次维修工作中避免同时完成几套系统的工作,我们可以通过修订维修方案对这些人为差错进行包容,如不安排在同一次完成发动机磁堵的检查清洗工作,就可以避免由于未装密封圈造成两台发动机或多台发动机滑油漏光。
(六)建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统
如果存在对报告所涉及的人进行惩罚的可能性,人们主动真实地报告人为差错时,难免会打折扣,我们也就不能获得足够的有价值的信息来进行分析,只有我们获得足够的信息数据,才能针对维修的人为差错起到举一反三,防患于未然,挽大错控制差错后果的理性效果。
(七)采用余度设计和防差错设计,提高飞机的容错能力
余度设计是为系统或设备设计具有具有一套以上能完成给定功能的单元,只有当规定的n套单元都发生故障时,系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。注重提高装备的维修性,不断改进防差错设计。从装备的结构、组合、连接等方面等考虑维修工作的特点和机务人员可能出现的一时疏忽,采取"装不反、接不错、忘不了、漏不掉"等技术措施,是从源头上预防维修差错的根本措施。可以通过对维修信息的分析处理,将易发生维修差错的机件信息进行处理和反馈,进而实施针对性的改装。现代高新技术的航空装备,在防差错设计上已经采取了很多措施。例如,采用定位销或键槽的设计可防治装错方位;采用不同口径或不同螺距、螺纹接头的设计可防止相邻导管接反;采用装联锁电路的设计可防止误动操作把手等。
机务人员也不能心存依赖,把放差错的愿望寄托于装备,要重视自身素质的提高,努力做好本职工作。应该熟悉锁维护装备的防差错的原则性规定,例如队友定位销或标有"上方""邮箱"等标记的机件,必须定位或定向安装,安装前应参照系统图,结合机件上的标记确实判明机件的安装方位,对个别重要部位要打上特殊保险丝等。机务人员也应该及反馈维修信息,提出进一步完善防差错设计的意见和建议。
(八)加强维修管理和质量检验
人与装备相比,装备是静止的,人是能动的。装备一经定型,则固有属性便不易改变,而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此,加强维修管理,改进和完善维修"软件",控制人为因素的影响,就能更好地减少差错的发生。
一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实,尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。加强工作的计划性,尽量避免临时指派。加强现场的组织,根据现场实际情况对工作计划作出及时合理的调整,要合理调度人力、物理资源,做到维修工作井然有序。干部要检查机务人员遵章守纪的情况,发现问题要及时纠正。
二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验,能是维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度,干部复查中不能以问代查。对重点部位、重点工作要专人负责。经过定检、启封和大修的航空装备必须专人检查验收。落实技术通报、完成加改装项目、特定检查、定期工作以及更换主要机件后要指定专人进行复查,并按规定完成通电、试车、试飞等验证工作,然后将结论填入技术文件。
(九)改善工作环境
良好的工作环境,能使人愉快的进行工作,有助于提高工作质量,避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的有效途径有:一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境;二是认识到环境因素可能造成的差错并拆去针对性的预防措施;三是机务人员要正确认识社会环境,并提高自身对社会环境的适应能力;四是提高维护人员的工资待遇,使其可以安心工作。
参考文献
[1]杨家忠,张侃.航空维修差错分析及其管理[J].《中国安全科学学报》.2004年2期.
[2]姜琪.航空维修差错的控制与预防研究[J].《中国高新技术企业(中旬刊)》.2015年1期.
[3]侯胜利,姚武文,李艳.航空维修人为差错预防研究[J].《职业时空》.2014年3期.
[4]王卫旭,雷晓凌.航空维修人为差错理论分类和对比研究[J]. 《航空维修与工程》.2011年6期
关键词:航空维修;差错;原因;措施
一、航空维修差错的概念
航空维修差错是指机务人员在维修活动中,因受到各种外、内在的因素影响,违反了维修对象的客观要求,导致其操作与预订目标和要求发生偏差以致产生秩序影响、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的后果。维修过程中通常发生的错、忘、漏、丢、损等人为差错和因维修不当引起的事故征候或事故都属于维修差错的范畴。
研究发现,全世界有50%的飞行器工作不正常的原因是维修不好,从而导致航班延误、空中停车或取消航班。因此,有效控制和预防理航空维修中人为差错,既为飞行安全奠定了良好的基础,又能提高航班正常率和飞机利用率,大大提高企业经济效益。
一般来讲,维修差错发生并危及飞行安全,必须具备三个条件:意识航空装备在结构上存在出现差错的可能;二是作业人员出了差错;三是管理上存在漏洞。
二、产生维修差错的原因分析
航空维修差错很少是由单一的因素引起的,其产生的机理是多层次的、错综复杂的。根据人--机--环境--管理系统理论和发生人为差错的机理分析,航空维修差错的产生主要是由四个方面的因素相互影响、相互作用的结果,即人、机、环境和管理。
近年来,人们对全球近百年发生的事故进行通缉分析表明,由于机械原因造成的飞行事故。新技术新设备的广泛使用,对人的素质提出了更高的要求,个人的技术水平和能力,相互协调配合的程度,管理者的决策和影响等诸多方面,对航空安全的影响越来越大。
"人为差错"一词在人们日常生活和复杂系统的安全研究中广泛使用。韦氏新大百科词典对"error"有5种不同的解释,但其中有两个基本点:偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下,操作者也可能会有意违反某种规范或标准,称之为违章。显然,人为差错与违章都会危害到安全,属于不安全行为。对于"人的不安全行为"在航空器采用的术语是"人为差错"。比较著名的理论有下面两种。皮特(PERTER)的论述。皮特定义人为差错为:人的行为明显偏离了预定的,要求的或希望的标准。它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。里格比(Rigby)的论述。里格比人为,所谓人为差错,是指人的行为的结果超出了可接受的界限,换言之,人为差错是指在生产操作过程中,实际实现的功能与被要求的功能志军安的偏差,其结果可能以某种形式给系统带来不良影响,这个定义包含了五种情况:
(1)未执行分配给他的职能;(2)错误地执行了分配给他的职能;(3)执行了未赋予的份外职能;(4)按错误的程序或错误的时间执行了职能;(5)执行职能不全面。
综合上述两种论述,可见人为差错是指人的行为结果偏离了规定目标,并产生了不良影响。人为差错并不主要指"人为"主观故意造成的差错。直接导致安全事故的人为差错是人为差错的特例。人为差错可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。
三、维修差错的预防措施研究
机务维修工作是一项极其复杂的技术工作,产生维修差错的原因也是多种多样,因此对其预防也不是单一不变的。在维修工作中,只有在科学管理、制度程序上下功夫,不断提高机务人员的素质和维修质量,改善工作环境,消除发生差错的可能性,才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此,可以从以下几个方面下手。
(一)大力加强安全教育,提高安全意识
在航空维修系统内开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员通过对安全法规、规章制度以及安全管理知识的学习,掌握安全技术知识,提高安全技术技能,更重要的是通过学习大量活生生的医学的教训换来的事故案例,增强机务人员的责任感和职业道德感,使其对维修差错在良心和良知上做到"不忍"。具体的,可以充分发挥安全警示教育室的作用,将历史上那些血的教训张贴上墙,定期组织参观教育,时刻警示机务人员。同时,在维修现场科室里安全警示标语,做到警钟长鸣,放缓与未然。开展安全教育,切忌走过场、应付式教育。
(二)大力加强维护作风建设
维护作风是一种强大的精神力量,是机务工作的灵魂,也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成,要从点点滴滴入手,自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事,对待工作要认真负责、准确细致,决不能出心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实,工作中出现了差错和问题,不管是自己的还是他人的,都要如实报告,决不能因海派处罚而进行掩饰和隐瞒;在工作当中,也要虚心学习,不懂就问,不要不懂装懂。
抓好事故苗头的信息共享,认真吸取航空界所有的教训,特别是注意吸取他人的教训,也是预防事故的有效手段。航空安全问题不能够事事亲身经历,而且最好是别经历,因此,从别人的经验教训中学习是最好的途径。有过分自信毛病的人往往对已发生的事故和事故征候采取漠然置之的态度,总觉得别人无能,而自己是不会出事的,这种态度是非常危险的。事实上,大家在共同的环境下,维护类似的航空器,都具有人的局限性。别人遇到的情况,所犯的错误,完全可能发生在自己的身上。只有认真地吸取别人的教训,做到了适当的防范,自己才不会发生类似的问题。学习优秀同志的先进经验,必要时还可以开展维护作风整顿教育,努力营造一个严、慎、习、实的良好安全氛围,是安全操作成为机务人员的一种潜在的意识、本能的反应和自觉的行动。由于航空维修是由多专业组成的有机综合体,所以在工作中还要使机务人员养成团结协作、吃苦耐劳的优良作风;要让他们知道,如果各专业、各成员协作不好、怕苦怕累,维修工作将无法进行,甚至出现大量问题。
(三)加强业务技术培训 机务人员业务技能差是倒是维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时,根据每个人的技术状况,又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制,以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。
(四)建立行之有效的安全管理系统
在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移, 以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统,通过系统内的交叉检查去捕获差错,试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括:任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试,还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查,互相取长补短,进行差错识别或捕获差错。
(五)通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容
我们知道民用航空器上装有多套液压系统和多套电气系统,单套系统的故障一般都不会引起灾难性的后果。这对维修系统的启发就是同一次维修工作中避免同时完成几套系统的工作,我们可以通过修订维修方案对这些人为差错进行包容,如不安排在同一次完成发动机磁堵的检查清洗工作,就可以避免由于未装密封圈造成两台发动机或多台发动机滑油漏光。
(六)建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统
如果存在对报告所涉及的人进行惩罚的可能性,人们主动真实地报告人为差错时,难免会打折扣,我们也就不能获得足够的有价值的信息来进行分析,只有我们获得足够的信息数据,才能针对维修的人为差错起到举一反三,防患于未然,挽大错控制差错后果的理性效果。
(七)采用余度设计和防差错设计,提高飞机的容错能力
余度设计是为系统或设备设计具有具有一套以上能完成给定功能的单元,只有当规定的n套单元都发生故障时,系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。注重提高装备的维修性,不断改进防差错设计。从装备的结构、组合、连接等方面等考虑维修工作的特点和机务人员可能出现的一时疏忽,采取"装不反、接不错、忘不了、漏不掉"等技术措施,是从源头上预防维修差错的根本措施。可以通过对维修信息的分析处理,将易发生维修差错的机件信息进行处理和反馈,进而实施针对性的改装。现代高新技术的航空装备,在防差错设计上已经采取了很多措施。例如,采用定位销或键槽的设计可防治装错方位;采用不同口径或不同螺距、螺纹接头的设计可防止相邻导管接反;采用装联锁电路的设计可防止误动操作把手等。
机务人员也不能心存依赖,把放差错的愿望寄托于装备,要重视自身素质的提高,努力做好本职工作。应该熟悉锁维护装备的防差错的原则性规定,例如队友定位销或标有"上方""邮箱"等标记的机件,必须定位或定向安装,安装前应参照系统图,结合机件上的标记确实判明机件的安装方位,对个别重要部位要打上特殊保险丝等。机务人员也应该及反馈维修信息,提出进一步完善防差错设计的意见和建议。
(八)加强维修管理和质量检验
人与装备相比,装备是静止的,人是能动的。装备一经定型,则固有属性便不易改变,而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此,加强维修管理,改进和完善维修"软件",控制人为因素的影响,就能更好地减少差错的发生。
一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实,尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。加强工作的计划性,尽量避免临时指派。加强现场的组织,根据现场实际情况对工作计划作出及时合理的调整,要合理调度人力、物理资源,做到维修工作井然有序。干部要检查机务人员遵章守纪的情况,发现问题要及时纠正。
二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验,能是维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度,干部复查中不能以问代查。对重点部位、重点工作要专人负责。经过定检、启封和大修的航空装备必须专人检查验收。落实技术通报、完成加改装项目、特定检查、定期工作以及更换主要机件后要指定专人进行复查,并按规定完成通电、试车、试飞等验证工作,然后将结论填入技术文件。
(九)改善工作环境
良好的工作环境,能使人愉快的进行工作,有助于提高工作质量,避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的有效途径有:一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境;二是认识到环境因素可能造成的差错并拆去针对性的预防措施;三是机务人员要正确认识社会环境,并提高自身对社会环境的适应能力;四是提高维护人员的工资待遇,使其可以安心工作。
参考文献
[1]杨家忠,张侃.航空维修差错分析及其管理[J].《中国安全科学学报》.2004年2期.
[2]姜琪.航空维修差错的控制与预防研究[J].《中国高新技术企业(中旬刊)》.2015年1期.
[3]侯胜利,姚武文,李艳.航空维修人为差错预防研究[J].《职业时空》.2014年3期.
[4]王卫旭,雷晓凌.航空维修人为差错理论分类和对比研究[J]. 《航空维修与工程》.2011年6期