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【摘要】 目的：观察超声技术在颈内静脉穿刺置管中的应用。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级患者75例，随机分为三组，传统组（Ⅰ组）、超声定位组（Ⅱ组）、超声引导组（Ⅲ组），每组均为25例。观察各组穿刺操作的时间、患者穿刺一次成功的例数、穿刺次数及并发症发生例数。结果：一次穿刺成功率超声引导组为92.0%、超声定位组84.0%，明显高于传统组的60.0%，而且超声两组操作时间亦明显小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。超声引导组患者穿刺相关并发症发生率为8.0%、超声定位组16.0%，显著低于传统组的44.0%，差异统计学意义（P<0.05）。结论：超声技术在颈内静脉穿刺是安全可行的技术，可极大提高穿刺成功率、缩短穿刺时间及减少并发症的发生，值得临床推广应用。
【关键词】 超声； 颈内静脉； 穿刺置管； 应用
【Abstract】 Objective： To observe the application of ultrasonic technique in internal jugular vein puncture tube. Method： 75 cases of ASAⅠ-Ⅱ patient were selected randomly and divided into three groups （25 cases a group）： conventional group （group I）， group of B-ultrasound localization （groupⅡ）， group of B-ultrasound guidance （group Ⅲ）. The time of puncture in the two groups， one-time successful puncture rates， puncture times and the complication rates were observed. Result： One-time successful puncture rates in group Ⅲ was 92.0%， and the rates in group Ⅱ was 84.0%. The rates in group Ⅱ and Ⅲ were significantly higher than 60.0% in convention group. And the time of puncture in group Ⅱ and Ⅲ were significantly less than group I. The comparison result had statistical significance （P<0.05）. The complication rates in group Ⅲ were 8.0% and 16.0% in group Ⅱ which were significantly less than 44.0% in group I. The comparison result had statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The ultrasonic technique in internal jugular vein puncture tube is a highly-effective and safe technique to greatly improve the success rate of puncture， shorten the puncture time and reduce the complications which is worthy for extending in clinic.
【Key words】 Ultrasound； Internal jugular vein； Puncture tube； Application
First-author’s address：Jiangmen Xinhui District Women’s Children’s Hospital of Guangdong Province， Jiangmen 529100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.045
在中心静脉压力的抢救、检测以及营养输液（长期）中，颈内静脉穿刺置管技术并不罕见。传统置管术需要通过体表解剖定位标志，是依靠解剖标志来判断静脉的位置进行经验性盲穿的，但解剖标志和静脉位置之间的关系常常存在变异，存在成功率低，并发症多缺点：在技术以及效果上可能无法仅通过定为予以穿刺；且患者可能存在需多次穿刺情况，在感染、误穿动脉、气胸、血肿等并发症。超声引导方式利用超声无创定位可清楚定位患者血管，清晰显示颈部血管及毗邻关系，准确定位颈内静脉，指导临床穿刺。本院对75例妇产科危急重患者在便携式超声指导下行颈内静脉穿刺置管术，取得理想效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取75例妇产科危急重患者进行本次研究，年龄23～52岁，平均36岁，疾病类型，妇科：宫外孕32例，宫颈癌、卵巢癌等手术患者14例；产科：中央性前置胎盘剖、胎盘早剥、剖宫产术后大出血29例。按照抽签方式将75例妇产科危急重患者随机分为三组，即传统组（Ⅰ组）、超声定位组（Ⅱ组）、超声引导组（Ⅲ组），每组均为25例。三组妇产科危急重患者的性别、年龄、例数、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 穿刺前均常规监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度，去枕平卧，头转向左侧，肩部垫一薄枕，取头低位（10°～15°）。穿刺材料为国产ABLE中心静脉导管穿刺包，超声仪为美国Terasont 2000彩色多普勒超声仪，探头频率为5 MHz。 1.2.1 传统组 采用传统的体表标志法定位行颈内静脉穿刺置管[1]。
1.2.2 超声定位组 用超声探测颈内静脉，测得直径及皮下距离后，体表用龙胆紫沿静脉纵轴从穿刺点向近心端两点或三点定位，然后沿定位标记点穿刺进针。
1.2.3 超声引导组 将超声探头放在右侧颈部，仔细扫描右侧颈内静脉、颈总动脉的位置、走向，了解颈内静脉直径、血流情况及有无局部变异。获得颈内静脉图像，避开颈总动脉穿刺，当穿刺针破皮肤时针尖在屏幕显影，引导穿刺针进入颈内静脉管腔。
1.3 观察指标 观察三组一次性穿刺成功率、并发症发生率及操作时间等指标。
1.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 成功率及操作时间 一次穿刺成功率超声引导组为92.0%、超声定位组84.0%，明显高于传统组的60.0%，而且超声两组操作时间亦明显小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 并发症 超声引导组患者穿刺相关并发症发生率为8.0%、超声定位组16.0%，显著低于传统组的44.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
颈内静脉穿刺置管用于中心静脉压监测、静脉给药、静脉营养、搏导管、急诊血液透析、输液等操作，是临床常用技术，它广泛应用于麻醉科，对急危重及大型手术患者提供关键的抢救措施-建立有效静脉通道，监测中心静脉压和输血输液。传统的颈内静脉穿刺置管主要依靠解剖标志定位，穿刺的成功与否取决于操作者的熟练程度与经验，以及患者自身情况（包括解剖变异、肥胖、体位等）。在盲探性操作下，可能会对患者纵膈、肺部、试管、器官、神经以及动脉等器官造成损伤影响，还可能由于术中操作不当出现颈动脉刺破情况造成胸膜被刺破导致气胸或颈动脉形成血肿导致气管受到压迫。且当遇到解剖异常、肥胖、颈短、有过穿刺并发症的患者或在困难体位下穿刺时，失败率和并发症发生率相当高，影响患者的术后康复和加重经济负担，严重的甚至是发生死亡[2]。近年来随着超声影像仪器的发展，把便携式超声仪用于颈内静脉穿刺，能帮助了解颈内静脉和颈总动脉的位置关系、深浅、走向、管壁等情况，可较好的选择穿刺点、穿刺方向，对于解剖异常或难以穿刺者尤为有效[3]。
本文研究表明，超声两组一次穿刺成功率分别为84.0%、92.0%，明显高于传统组的60.0%，超声两组穿刺次数明显少于传统组，操作时间显著缩短，而且并发症发生率也明显少于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这表明便携式超声仪能明确进针深度和方向，使颈内静脉穿刺置管简单易学，改善了穿刺困难，减少并发症的发生。本研究发现，超声两组的一次穿刺不成功：引导组2例、定位组4例。引导组均为早期开展时发生的，定位组3例发生在早期，1例为极度肥胖、颈短孕妇。并发症的发生也主要在研究早期，跟熟练程度及经验有关。笔者认为，在B超引导穿刺时要注意B超探头的压力及耦合剂使用要均匀，保持颈内静脉显影即清楚又充盈。在B超定位穿刺时要注意：（1）选择定位点时，两点或三点间的颈内静脉必须是直线；（2）因颈内静脉、颈总动脉同在一个动脉鞘内，操作时注意进针的方向、角度、深度，以免误穿动脉。B超两组在置管后，可在超声仪下进行静脉导管位置的观察、调整，提高中心静脉压监测的准确性，为临床治疗提供更加准确的客观数据[4-8]。另外，在超声引导穿刺置管中，若患者年龄较小，应将超声探头尽可能将颈部轻微压迫，这是由于患者颈部肌群生长尚未完全，避免压力过大造成颈内静脉压出现变形对穿刺造成影响。患者偏头角度应保持在30°以内，在超声定位中发现随着头位左偏角的增多，手术中动静脉重叠率逐渐增大，将动脉误穿风险随之增加[9-12]。最后，穿刺针应尽可能处于超神中心声束平面中，帮助从破皮开始便能够对穿刺针的进针深度及方向全程监视，保障穿刺针不会对周围组织产生误伤[13-15]。
综上所述，超声引导、定位颈内静脉穿刺置管术克服了传统的颈内静脉穿刺置管术弊端，具有准确、安全等优点，能够减少穿刺次数、缩短穿刺时间及减少并发症的发生，具有良好的临床实用性、安全性和可靠性，对于经验不足的初学者也非常适用，便于基层开展，值得临床推广应用。
参考文献
[1]祝惠琴，沈晓红，安尔丹. 高频超声定位在失血性休克患者颈内静脉穿刺置管中的应用[J]. 解放军护理杂志，2010，11（5）：873-874.
[2]张媛，韩流，斯妍娜，等. 超声多普勒技术在323例危重症患者颈内静脉穿刺置管术中的应用[J]. 现代生物医学进展，2010，20（6）：3869-3871.
[3]陆利冲，汪小海，郑曼. 超声技术在颈内静脉穿刺置管术中的应用[J]. 医学研究杂志，2010，39（10）：10-12.
[4]许荔，何志安.超声引导在颈内静脉穿刺置管困难时的应用价值[J].临床军医杂志，2010，11（6）：1047-1048.
[5]高铭云，黄小珍. 彩色多普勒超声引导下颈内静脉穿刺置管术在肿瘤患者中的应用[J]. 中国医药导报，2011，32（15）：103-104，108.
[6]刘倚河，毕建民，刘舜辉，等.超声引导下经皮右颈内静脉穿刺置管术在血液透析中的应用[J]. 中国介入影像与治疗学，2011，8（5）：398-400.
[7]俞盛辉，丁力.超声引导和盲穿法在颈内静脉穿刺置管术中的应用比较[J].医学影像学杂志，2011，22（7）：1094-1095.
[8]梁勇升，唐培佳，谭冠先. 超声定位在小儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2011，27（7）：695-696.
[9]黄贤亮.两种方法在颈内静脉穿刺置管术中的应用比较[J]. 中国医药指南，2011，34（8）：387-388.
[10]梁勇升，唐培佳，黄今肇，等. 超声引导联合套管针在婴幼儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J]. 广西医科大学学报，2011，41（6）：927-928.
[11]张龙新，林传涛，陈小琳.超声引导技术在新生儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2012，9（6）：491-494.
[12]赵柏松，孟凌新，邢准，等. 超声引导在患儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J].临床麻醉学杂志，2012，28（9）：891-893.
[13]罗浩，廖家贤，莫隽，等. 超声引导下右颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用[J].内科，2013，8（1）：13-15.
[14]曾亮亮，黄伯万，李伯兴，等. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在创伤性休克患者手术中的应用[J].广东医学院学报，2013，31（4）：393-394.
[15]覃宝全.超声多普勒监测仪引导定位在颈内静脉穿刺置管术的应用[J].中国医学工程，2013，12（9）：97.
（收稿日期：2014-08-10） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 超声； 颈内静脉； 穿刺置管； 应用
【Abstract】 Objective： To observe the application of ultrasonic technique in internal jugular vein puncture tube. Method： 75 cases of ASAⅠ-Ⅱ patient were selected randomly and divided into three groups （25 cases a group）： conventional group （group I）， group of B-ultrasound localization （groupⅡ）， group of B-ultrasound guidance （group Ⅲ）. The time of puncture in the two groups， one-time successful puncture rates， puncture times and the complication rates were observed. Result： One-time successful puncture rates in group Ⅲ was 92.0%， and the rates in group Ⅱ was 84.0%. The rates in group Ⅱ and Ⅲ were significantly higher than 60.0% in convention group. And the time of puncture in group Ⅱ and Ⅲ were significantly less than group I. The comparison result had statistical significance （P<0.05）. The complication rates in group Ⅲ were 8.0% and 16.0% in group Ⅱ which were significantly less than 44.0% in group I. The comparison result had statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The ultrasonic technique in internal jugular vein puncture tube is a highly-effective and safe technique to greatly improve the success rate of puncture， shorten the puncture time and reduce the complications which is worthy for extending in clinic.
【Key words】 Ultrasound； Internal jugular vein； Puncture tube； Application
First-author’s address：Jiangmen Xinhui District Women’s Children’s Hospital of Guangdong Province， Jiangmen 529100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.045
在中心静脉压力的抢救、检测以及营养输液（长期）中，颈内静脉穿刺置管技术并不罕见。传统置管术需要通过体表解剖定位标志，是依靠解剖标志来判断静脉的位置进行经验性盲穿的，但解剖标志和静脉位置之间的关系常常存在变异，存在成功率低，并发症多缺点：在技术以及效果上可能无法仅通过定为予以穿刺；且患者可能存在需多次穿刺情况，在感染、误穿动脉、气胸、血肿等并发症。超声引导方式利用超声无创定位可清楚定位患者血管，清晰显示颈部血管及毗邻关系，准确定位颈内静脉，指导临床穿刺。本院对75例妇产科危急重患者在便携式超声指导下行颈内静脉穿刺置管术，取得理想效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取75例妇产科危急重患者进行本次研究，年龄23～52岁，平均36岁，疾病类型，妇科：宫外孕32例，宫颈癌、卵巢癌等手术患者14例；产科：中央性前置胎盘剖、胎盘早剥、剖宫产术后大出血29例。按照抽签方式将75例妇产科危急重患者随机分为三组，即传统组（Ⅰ组）、超声定位组（Ⅱ组）、超声引导组（Ⅲ组），每组均为25例。三组妇产科危急重患者的性别、年龄、例数、疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 穿刺前均常规监测血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度，去枕平卧，头转向左侧，肩部垫一薄枕，取头低位（10°～15°）。穿刺材料为国产ABLE中心静脉导管穿刺包，超声仪为美国Terasont 2000彩色多普勒超声仪，探头频率为5 MHz。 1.2.1 传统组 采用传统的体表标志法定位行颈内静脉穿刺置管[1]。
1.2.2 超声定位组 用超声探测颈内静脉，测得直径及皮下距离后，体表用龙胆紫沿静脉纵轴从穿刺点向近心端两点或三点定位，然后沿定位标记点穿刺进针。
1.2.3 超声引导组 将超声探头放在右侧颈部，仔细扫描右侧颈内静脉、颈总动脉的位置、走向，了解颈内静脉直径、血流情况及有无局部变异。获得颈内静脉图像，避开颈总动脉穿刺，当穿刺针破皮肤时针尖在屏幕显影，引导穿刺针进入颈内静脉管腔。
1.3 观察指标 观察三组一次性穿刺成功率、并发症发生率及操作时间等指标。
1.4 统计学处理 所有数据均使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 成功率及操作时间 一次穿刺成功率超声引导组为92.0%、超声定位组84.0%，明显高于传统组的60.0%，而且超声两组操作时间亦明显小于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 并发症 超声引导组患者穿刺相关并发症发生率为8.0%、超声定位组16.0%，显著低于传统组的44.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
颈内静脉穿刺置管用于中心静脉压监测、静脉给药、静脉营养、搏导管、急诊血液透析、输液等操作，是临床常用技术，它广泛应用于麻醉科，对急危重及大型手术患者提供关键的抢救措施-建立有效静脉通道，监测中心静脉压和输血输液。传统的颈内静脉穿刺置管主要依靠解剖标志定位，穿刺的成功与否取决于操作者的熟练程度与经验，以及患者自身情况（包括解剖变异、肥胖、体位等）。在盲探性操作下，可能会对患者纵膈、肺部、试管、器官、神经以及动脉等器官造成损伤影响，还可能由于术中操作不当出现颈动脉刺破情况造成胸膜被刺破导致气胸或颈动脉形成血肿导致气管受到压迫。且当遇到解剖异常、肥胖、颈短、有过穿刺并发症的患者或在困难体位下穿刺时，失败率和并发症发生率相当高，影响患者的术后康复和加重经济负担，严重的甚至是发生死亡[2]。近年来随着超声影像仪器的发展，把便携式超声仪用于颈内静脉穿刺，能帮助了解颈内静脉和颈总动脉的位置关系、深浅、走向、管壁等情况，可较好的选择穿刺点、穿刺方向，对于解剖异常或难以穿刺者尤为有效[3]。
本文研究表明，超声两组一次穿刺成功率分别为84.0%、92.0%，明显高于传统组的60.0%，超声两组穿刺次数明显少于传统组，操作时间显著缩短，而且并发症发生率也明显少于传统组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这表明便携式超声仪能明确进针深度和方向，使颈内静脉穿刺置管简单易学，改善了穿刺困难，减少并发症的发生。本研究发现，超声两组的一次穿刺不成功：引导组2例、定位组4例。引导组均为早期开展时发生的，定位组3例发生在早期，1例为极度肥胖、颈短孕妇。并发症的发生也主要在研究早期，跟熟练程度及经验有关。笔者认为，在B超引导穿刺时要注意B超探头的压力及耦合剂使用要均匀，保持颈内静脉显影即清楚又充盈。在B超定位穿刺时要注意：（1）选择定位点时，两点或三点间的颈内静脉必须是直线；（2）因颈内静脉、颈总动脉同在一个动脉鞘内，操作时注意进针的方向、角度、深度，以免误穿动脉。B超两组在置管后，可在超声仪下进行静脉导管位置的观察、调整，提高中心静脉压监测的准确性，为临床治疗提供更加准确的客观数据[4-8]。另外，在超声引导穿刺置管中，若患者年龄较小，应将超声探头尽可能将颈部轻微压迫，这是由于患者颈部肌群生长尚未完全，避免压力过大造成颈内静脉压出现变形对穿刺造成影响。患者偏头角度应保持在30°以内，在超声定位中发现随着头位左偏角的增多，手术中动静脉重叠率逐渐增大，将动脉误穿风险随之增加[9-12]。最后，穿刺针应尽可能处于超神中心声束平面中，帮助从破皮开始便能够对穿刺针的进针深度及方向全程监视，保障穿刺针不会对周围组织产生误伤[13-15]。
综上所述，超声引导、定位颈内静脉穿刺置管术克服了传统的颈内静脉穿刺置管术弊端，具有准确、安全等优点，能够减少穿刺次数、缩短穿刺时间及减少并发症的发生，具有良好的临床实用性、安全性和可靠性，对于经验不足的初学者也非常适用，便于基层开展，值得临床推广应用。
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[1]祝惠琴，沈晓红，安尔丹. 高频超声定位在失血性休克患者颈内静脉穿刺置管中的应用[J]. 解放军护理杂志，2010，11（5）：873-874.
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[3]陆利冲，汪小海，郑曼. 超声技术在颈内静脉穿刺置管术中的应用[J]. 医学研究杂志，2010，39（10）：10-12.
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[8]梁勇升，唐培佳，谭冠先. 超声定位在小儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2011，27（7）：695-696.
[9]黄贤亮.两种方法在颈内静脉穿刺置管术中的应用比较[J]. 中国医药指南，2011，34（8）：387-388.
[10]梁勇升，唐培佳，黄今肇，等. 超声引导联合套管针在婴幼儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J]. 广西医科大学学报，2011，41（6）：927-928.
[11]张龙新，林传涛，陈小琳.超声引导技术在新生儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J].中华医学超声杂志（电子版），2012，9（6）：491-494.
[12]赵柏松，孟凌新，邢准，等. 超声引导在患儿颈内静脉穿刺置管中的应用[J].临床麻醉学杂志，2012，28（9）：891-893.
[13]罗浩，廖家贤，莫隽，等. 超声引导下右颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用[J].内科，2013，8（1）：13-15.
[14]曾亮亮，黄伯万，李伯兴，等. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在创伤性休克患者手术中的应用[J].广东医学院学报，2013，31（4）：393-394.
[15]覃宝全.超声多普勒监测仪引导定位在颈内静脉穿刺置管术的应用[J].中国医学工程，2013，12（9）：97.
（收稿日期：2014-08-10） （本文编辑：蔡元元）