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摘要：通过1例严重低钾血症代谢性碱中毒抽搐患者的抢救与护理，重点介绍CRRT护理，微量注射泵静脉注射高浓度氯化钾，减轻神经肌肉应激性减退，改善中枢神经系统、心血管系统及胃肠道功能，纠正电解质紊乱，积极配合医生进行抢救及护理，使惊厥、腹泻、精神症状、全身疼痛症状明显改善。
关键词：低钾血症； 代谢性碱中毒； 肾衰综合征； 护理
1 病例介绍
患者，女，23歲，因“抽搐30分钟，意识不清11小时”为主诉，2013年9月20日入院。患者于凌晨3时家人发现抽搐，惊厥，送到我院急诊科，经积极抢救后恢复意识。由于检验结果有严重酸碱、电解质紊乱而入院。病程中有恶心、呕吐有水样便，24小时尿量正常，饮食睡眠尚可。血压190/120mmHg，神志清楚，反应迟钝，发育不良，营养中等，慢性病容，表情忧虑，步态不正常，皮肤粘膜苍白，眼睑水肿，颜面轻度浮肿。辅助检查：K+ 1.2mmol/L Na 134 mmol/L CI 94 mmol/L HCO3一 53 mmol/L，HBDH（a-羟丁酸脱氢酶）483U/L，LDH（乳酸脱氢酶）664U/L，CK（磷酸肌酸激酶）4559U/L，CK-MB（肌酸激酶同工酶）64U/L，AST（谷草转氨酶）88U/L，ALT（谷丙转氨酶）74U/L，CREA（肌酐）82.4umol/L，。既往否认高血压、糖尿病史，出生后曾有“营养不良”。入院后给予颈内静脉双腔管置管术后给予CRRT（连续性肾脏替代治疗）、心电监测、补液、补钾、降血压、抗心衰治疗，低盐低脂高钾饮食。治疗期间反复惊厥、腹泻、呕吐、全身疼痛难忍等症状。急性期症状得到纠正，血气分析、电解质、心肌酶、肝功、肾功基本改善2d因经济原因要求出院，回家使用口服补钾、降压饮食治疗。患者出院后随访3个月，病情好转，电解质、心肌酶、肝功、肾功正常，偶有血压升高，治疗效果满意。
2护理经验
2.1微量注射泵静脉注射高浓度氯化钾护理
静脉途径是严重低血钾患者有效而迅速的补钾方式。为及时、快速纠正低钾血症，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响[1]，降低并发症的发生，我们采用高浓度补钾。在心电监护下，常规静脉滴注0.3%氯化钾，剂量不超过1.5g/h；同时微量泵静脉注射3%氯化钾50ml/h快速补钾，进行常规静脉补钾加口服氯化钾缓释片。每24h静脉补钾不超过7.5-15g。
2.2连续性肾脏替代治疗CRRT护理
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是具有血流动力学稳定，利于纠正水电解质紊乱，及时清除体内多余的容量及大量的中小分子炎症递质等特点[2]。CRRT治疗采用颈内静脉双腔管置管。严密观察生命体征变化并做好记录；认真观察仪器的各项监测指标，定时记录动脉压、静脉压、跨模压、血流量、超滤量等；及时处理各种机器报警；根据患者的血压、出入量、超滤量，及时调整补液速度和超滤量，定时抽血检查生化指标，调整液体中碳酸氢钠、钙、钾等成分的浓度，避免出现并发症。密切监测电解质及肾功能，保持出入量平衡在CRRT治疗中至关重要[3]，配制置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质；治疗过程中，定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整；因置换液不参与体内液体交换，应该准确记录并统计各种出入量数据，为临床治疗提供准确的参考。
2.3抽搐、惊厥护理
该患者住院后出现抽搐、惊厥，原因考虑与碱中毒后，外周血中游离钙降低，又没有及时补充引起神经肌肉兴奋性增高有关。出现抽搐惊厥时要保护患者勿摔伤、跌伤、坠床，不可用力按压肢体，以免骨折。碱中毒可阻碍组织供氧，加重组织损伤，特别对呼吸中枢有抑制，注意心脏，呼吸情况，给予吸氧。静脉给予葡萄糖酸钙外CRRT治疗调整钙剂。
2.4腹泻、腹痛护理
低钾血症时肠道肌肉软弱出现腹胀、肠麻痹等症状。该患者每次给予氯化钾治疗就出现水样便性腹泻，给予止泻药效果不明显。至今无人报道氯化钾治疗有腹泻现象。做好基础护理及时更换尿垫子，防止发生物理性刺激压疮的发生。该患者出现上腹部剧痛，按医嘱给予泮潘托拉唑质子泵抑制剂抑酸治疗，观察腹痛情况。
2.5躁狂性精神症状护理
代谢性碱中毒诱发躁狂性精神症状[4]，不应盲目使用镇静剂，应着重纠正电解质及酸碱平衡失调。患者表现为极度兴奋、急躁不安、谵语、自控力差、易激惹。因此护理人员在家属与患者说明目的的前题下进行保护性约束和隔离。
2.6高血压护理
低钾血症患者应心率减慢，血压下降。但该患者血压升高，入院时血压达到190/120mmHg。按医嘱给予硝苯地平片含服，并且给予单硝酸异山梨酯稀释后缓慢静滴，使外周阻力血管扩张，血压下降。使用过程中严格监测心率和血压。
2.7营养护理
给予低盐低脂高钾饮食，含钾丰富的食物，如香蕉、橘子、西红柿、草莓、海菜、木耳、蘑菇、菠菜、紫菜等。口服氯化钾时因其味苦，故可将其加入牛奶、豆浆、果汁中。患者有呕吐、腹泻等消化道丢失应补充液体。
2.8出院指导
根据患者有发育不良，反应迟钝特点指导家属在出院后应重视患者在饮食上给予含钾丰富的食物，并给与低盐低脂高钾饮食。指导家属进行病情观察，如有虚弱乏力、呕吐、腹泻、抽搐等表现应立即就诊。定时测量血压，严格按医嘱服药，不可随意停药或改变药物剂量。
做好定期随访，复查电解质、心肌酶、肝功、肾功等，如有异常及时复诊。患者出院后随访3个月，电解质、心肌酶、肝功、肾功正常，偶有血压升高，病情稳定。
参考文献：
[1]吴在德.外科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2000.
[2]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学（下册）[M].北京：人民军医出版社，2008：1527-1528.
[3]陈芳，胡守震.连续性肾脏替代治疗在ICU的应用与护理[J].基层医学论坛，2012，2（6）：814-815
[4]苏斌儒.代谢性碱中毒诱发躁狂性精神症状10例分析[J].中国医学理论与实践，2001，4；420-421
关键词：低钾血症； 代谢性碱中毒； 肾衰综合征； 护理
1 病例介绍
患者，女，23歲，因“抽搐30分钟，意识不清11小时”为主诉，2013年9月20日入院。患者于凌晨3时家人发现抽搐，惊厥，送到我院急诊科，经积极抢救后恢复意识。由于检验结果有严重酸碱、电解质紊乱而入院。病程中有恶心、呕吐有水样便，24小时尿量正常，饮食睡眠尚可。血压190/120mmHg，神志清楚，反应迟钝，发育不良，营养中等，慢性病容，表情忧虑，步态不正常，皮肤粘膜苍白，眼睑水肿，颜面轻度浮肿。辅助检查：K+ 1.2mmol/L Na 134 mmol/L CI 94 mmol/L HCO3一 53 mmol/L，HBDH（a-羟丁酸脱氢酶）483U/L，LDH（乳酸脱氢酶）664U/L，CK（磷酸肌酸激酶）4559U/L，CK-MB（肌酸激酶同工酶）64U/L，AST（谷草转氨酶）88U/L，ALT（谷丙转氨酶）74U/L，CREA（肌酐）82.4umol/L，。既往否认高血压、糖尿病史，出生后曾有“营养不良”。入院后给予颈内静脉双腔管置管术后给予CRRT（连续性肾脏替代治疗）、心电监测、补液、补钾、降血压、抗心衰治疗，低盐低脂高钾饮食。治疗期间反复惊厥、腹泻、呕吐、全身疼痛难忍等症状。急性期症状得到纠正，血气分析、电解质、心肌酶、肝功、肾功基本改善2d因经济原因要求出院，回家使用口服补钾、降压饮食治疗。患者出院后随访3个月，病情好转，电解质、心肌酶、肝功、肾功正常，偶有血压升高，治疗效果满意。
2护理经验
2.1微量注射泵静脉注射高浓度氯化钾护理
静脉途径是严重低血钾患者有效而迅速的补钾方式。为及时、快速纠正低钾血症，防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响[1]，降低并发症的发生，我们采用高浓度补钾。在心电监护下，常规静脉滴注0.3%氯化钾，剂量不超过1.5g/h；同时微量泵静脉注射3%氯化钾50ml/h快速补钾，进行常规静脉补钾加口服氯化钾缓释片。每24h静脉补钾不超过7.5-15g。
2.2连续性肾脏替代治疗CRRT护理
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是具有血流动力学稳定，利于纠正水电解质紊乱，及时清除体内多余的容量及大量的中小分子炎症递质等特点[2]。CRRT治疗采用颈内静脉双腔管置管。严密观察生命体征变化并做好记录；认真观察仪器的各项监测指标，定时记录动脉压、静脉压、跨模压、血流量、超滤量等；及时处理各种机器报警；根据患者的血压、出入量、超滤量，及时调整补液速度和超滤量，定时抽血检查生化指标，调整液体中碳酸氢钠、钙、钾等成分的浓度，避免出现并发症。密切监测电解质及肾功能，保持出入量平衡在CRRT治疗中至关重要[3]，配制置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质；治疗过程中，定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整；因置换液不参与体内液体交换，应该准确记录并统计各种出入量数据，为临床治疗提供准确的参考。
2.3抽搐、惊厥护理
该患者住院后出现抽搐、惊厥，原因考虑与碱中毒后，外周血中游离钙降低，又没有及时补充引起神经肌肉兴奋性增高有关。出现抽搐惊厥时要保护患者勿摔伤、跌伤、坠床，不可用力按压肢体，以免骨折。碱中毒可阻碍组织供氧，加重组织损伤，特别对呼吸中枢有抑制，注意心脏，呼吸情况，给予吸氧。静脉给予葡萄糖酸钙外CRRT治疗调整钙剂。
2.4腹泻、腹痛护理
低钾血症时肠道肌肉软弱出现腹胀、肠麻痹等症状。该患者每次给予氯化钾治疗就出现水样便性腹泻，给予止泻药效果不明显。至今无人报道氯化钾治疗有腹泻现象。做好基础护理及时更换尿垫子，防止发生物理性刺激压疮的发生。该患者出现上腹部剧痛，按医嘱给予泮潘托拉唑质子泵抑制剂抑酸治疗，观察腹痛情况。
2.5躁狂性精神症状护理
代谢性碱中毒诱发躁狂性精神症状[4]，不应盲目使用镇静剂，应着重纠正电解质及酸碱平衡失调。患者表现为极度兴奋、急躁不安、谵语、自控力差、易激惹。因此护理人员在家属与患者说明目的的前题下进行保护性约束和隔离。
2.6高血压护理
低钾血症患者应心率减慢，血压下降。但该患者血压升高，入院时血压达到190/120mmHg。按医嘱给予硝苯地平片含服，并且给予单硝酸异山梨酯稀释后缓慢静滴，使外周阻力血管扩张，血压下降。使用过程中严格监测心率和血压。
2.7营养护理
给予低盐低脂高钾饮食，含钾丰富的食物，如香蕉、橘子、西红柿、草莓、海菜、木耳、蘑菇、菠菜、紫菜等。口服氯化钾时因其味苦，故可将其加入牛奶、豆浆、果汁中。患者有呕吐、腹泻等消化道丢失应补充液体。
2.8出院指导
根据患者有发育不良，反应迟钝特点指导家属在出院后应重视患者在饮食上给予含钾丰富的食物，并给与低盐低脂高钾饮食。指导家属进行病情观察，如有虚弱乏力、呕吐、腹泻、抽搐等表现应立即就诊。定时测量血压，严格按医嘱服药，不可随意停药或改变药物剂量。
做好定期随访，复查电解质、心肌酶、肝功、肾功等，如有异常及时复诊。患者出院后随访3个月，电解质、心肌酶、肝功、肾功正常，偶有血压升高，病情稳定。
参考文献：
[1]吴在德.外科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2000.
[2]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学（下册）[M].北京：人民军医出版社，2008：1527-1528.
[3]陈芳，胡守震.连续性肾脏替代治疗在ICU的应用与护理[J].基层医学论坛，2012，2（6）：814-815
[4]苏斌儒.代谢性碱中毒诱发躁狂性精神症状10例分析[J].中国医学理论与实践，2001，4；420-421