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【关键词】婴幼儿；腹泻；补液；计算；脱水
婴幼儿腹泻容易出现脱水，补液，纠正水、电解质紊乱，是其主要治疗手段之一。 婴幼儿时期肾脏浓缩稀释功能差，此年龄阶段细胞外液占体液的比例较高，内环境不稳定。腹泻时，由于体内大量水分和电解质经肠道丢失，而摄入不足，即可出现脱水，严重脱水往往伴有酸中毒和低血容量性休克，威胁患儿生命。所以，WHO，ESPGHAN和中国中华医学会儿科学会消化学组等组织颁布的儿童急性腹泻病诊治指南中，均把补液作为最主要的治疗方法。如何对腹泻脱水患儿进行规范的补液治疗呢？下面结合病例谈一些可借鉴之处。
病例简介
患儿，男，8个月，因于2012年12月20日入院。
主诉：“呕吐2天，发热、腹泻1天”。
现病史：入院前2天，患儿出现呕吐，为胃内容物，呈非喷射性，每天6～7次。家长自行给予“多潘立酮”治疗，呕吐次数减少。1天前，患儿出现反复发热，温度最高达38.6 ℃。同时，出现腹泻，大便为蛋花汤样，不含黏液、脓血，每天10次以上，无腥臭味。患儿患病后，无嗜睡、抽搐、腹胀等症状。精神差，食欲差，流涕，入院前8小时开始无尿，为进一步诊治转来我院，门诊以“腹泻病”收入院。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查：体温38 ℃，脉搏156次/min，呼吸32次/min，血压60/35 mm Hg，体重9 Kg，身长70 cm，头围45 cm，急性病容，精神差，烦躁，皮肤干燥、弹性差，捏之回复慢，前囟1 cm×1 cm，凹陷，眼窝深凹陷，闭合不能，哭时无泪，口唇黏膜干燥，出牙4颗。双肺呼吸音清，心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝肋下2 cm，剑突下及边，质中缘锐，脾未及，肠鸣音活跃。四肢末梢厥凉。神经系统查体无异常。
辅助检查：血常规WBC 9×109/L，N 40%，RBC 3.5×1012/L，Hb 110 g/L，PLT 3.5×109/L，CRP<0.8 mg/dl。血生化：钠135.7 mmol/L、钾4.45 mmol/L、氯 109.1 mmol/L。血气：pH正常，HCO3-12.4 mmol/ L、BE-13.4 mmol/L。
1 婴儿腹泻病（轮状病毒肠炎？） 依据是小婴儿，秋季急性起病，发热、呕吐、腹泻，呕吐先于腹泻，大便为蛋花样稀水便，无黏液及脓血，有脱水体征，有代谢性酸中毒。可进一步查便常规和大便轮状病毒检测帮助诊断。
2 重度等渗脱水（伴循环衰竭） 依据是患儿腹泻量多，蛋花样稀水便，无尿。查体可见前囟、眼窝深凹陷，眼睑闭合不能，口腔黏膜干燥，哭时无泪，皮肤干燥，弹性差，四肢末梢厥凉，血压偏低。血钠135.7 mmol/L。
3 代谢性酸中毒（代偿性） 依据是患儿有腹泻原发病，有脱水，血气分析HCO3- 12.4 mmol/L、BE-13.4 mmol/L，pH正常。
腹泻患儿的脱水情况需要很好地评估，包括程度和性质，方能明确是口服补液还是静脉补液，补液的量和液体的张力（见表1和表2）。
问题三：补液的原则和计算步骤是怎样的
脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。
1 口服补液 世界卫生组织推荐的口服液（WHO ORS）适用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50～80 ml/kg，中度脱水约80～l00 ml/kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。如发现眼睑浮肿可改为白开水口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。
2 静脉输液 适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。输用溶液的成分、容量和滴注时间必须根据脱水的程度和性质决定，同时要结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活掌握。补液时记住三定和三步，三定为：定量、定性和定时；三步为：累积损失、继续损失和生理维持。补液原则可概括为：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、 抽搐补钙、预防心衰。
（1）第一天补液：①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量；累积损失量应根据脱水的程度补充，轻度脱水为30～50 ml/kg、中度脱水为50～100 ml/kg、重度脱水为100～120 ml/kg；补充继续损失量的原则是“丢多少补多少”，一般为10～40 ml/（kg·d）。补液总量一般轻度脱水约为90～120 ml/kg、中度脱水约为120～150 ml/kg、重度脱水约为150～180 ml/kg。生理需要量是60～80 ml/kg。少数营养不良，心、肺、肾功能不全者，肥胖症等患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质（等渗、低渗、高渗）分别选用，若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，用等张含钠液20 ml/kg，30～60分钟内快速静脉输入；累积损失量（扣除扩容液量）一般在8～12小时内补完，约每小时8～10 ml/kg；脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5 ml/kg；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液（见表3和表4）。④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液（如碳酸氢钠）纠正。⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾（静脉滴注的浓度<0.3%），出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙10 ml加葡萄糖等量稀释后静脉注射，低镁者用25%硫酸镁按每次0.1 mg/kg深部肌内注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。
（2）第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾，供热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按每日60～80 ml/kg，用1/3～1/5张含钠液补充；继续损失量是按“丢多少补多少”，用1/2～1/3张含钠溶液补充；将这两部分相加于12～24小时内均匀静脉滴注。
本例患儿为重度等渗性脱水伴有循环衰竭，先给予扩容，20 ml/kg，患儿体重为9 kg，扩容总量为180 ml，用2（生理盐水）：1（1.4%碳酸氢钠）等张含钠液补充，需要10%葡萄糖45 ml，生理盐水120 ml，5%碳酸氢钠15 ml，30～60分钟内给予，给予累积损失量80 ml/kg（已扣除扩容量），共720 ml。给予3（10%葡萄糖）：2（生理盐水）：1（1.4%碳酸氢钠）1/2张含钠液补充，需要10%葡萄糖450 ml，生理盐水240 ml，5%碳酸氢钠30 ml，可分2～3批，于8～12小时内给予。有尿后按照每100 ml液体加入15%氯化钾2 ml的比例补钾，继续损失可按“丢多少补多少”，用1/2～1/3张含钠溶液补充，生理需要量按每日60～80 ml/kg，用1/3～1/5张含钠液补充，12～16小时内均匀输入。如果患儿开始进食，也可用口服补液盐予以补充。补液过程中，根据血气结果调整碱性液的供给。
婴幼儿腹泻容易出现脱水，补液，纠正水、电解质紊乱，是其主要治疗手段之一。 婴幼儿时期肾脏浓缩稀释功能差，此年龄阶段细胞外液占体液的比例较高，内环境不稳定。腹泻时，由于体内大量水分和电解质经肠道丢失，而摄入不足，即可出现脱水，严重脱水往往伴有酸中毒和低血容量性休克，威胁患儿生命。所以，WHO，ESPGHAN和中国中华医学会儿科学会消化学组等组织颁布的儿童急性腹泻病诊治指南中，均把补液作为最主要的治疗方法。如何对腹泻脱水患儿进行规范的补液治疗呢？下面结合病例谈一些可借鉴之处。
病例简介
患儿，男，8个月，因于2012年12月20日入院。
主诉：“呕吐2天，发热、腹泻1天”。
现病史：入院前2天，患儿出现呕吐，为胃内容物，呈非喷射性，每天6～7次。家长自行给予“多潘立酮”治疗，呕吐次数减少。1天前，患儿出现反复发热，温度最高达38.6 ℃。同时，出现腹泻，大便为蛋花汤样，不含黏液、脓血，每天10次以上，无腥臭味。患儿患病后，无嗜睡、抽搐、腹胀等症状。精神差，食欲差，流涕，入院前8小时开始无尿，为进一步诊治转来我院，门诊以“腹泻病”收入院。
既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查：体温38 ℃，脉搏156次/min，呼吸32次/min，血压60/35 mm Hg，体重9 Kg，身长70 cm，头围45 cm，急性病容，精神差，烦躁，皮肤干燥、弹性差，捏之回复慢，前囟1 cm×1 cm，凹陷，眼窝深凹陷，闭合不能，哭时无泪，口唇黏膜干燥，出牙4颗。双肺呼吸音清，心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝肋下2 cm，剑突下及边，质中缘锐，脾未及，肠鸣音活跃。四肢末梢厥凉。神经系统查体无异常。
辅助检查：血常规WBC 9×109/L，N 40%，RBC 3.5×1012/L，Hb 110 g/L，PLT 3.5×109/L，CRP<0.8 mg/dl。血生化：钠135.7 mmol/L、钾4.45 mmol/L、氯 109.1 mmol/L。血气：pH正常，HCO3-12.4 mmol/ L、BE-13.4 mmol/L。
1 婴儿腹泻病（轮状病毒肠炎？） 依据是小婴儿，秋季急性起病，发热、呕吐、腹泻，呕吐先于腹泻，大便为蛋花样稀水便，无黏液及脓血，有脱水体征，有代谢性酸中毒。可进一步查便常规和大便轮状病毒检测帮助诊断。
2 重度等渗脱水（伴循环衰竭） 依据是患儿腹泻量多，蛋花样稀水便，无尿。查体可见前囟、眼窝深凹陷，眼睑闭合不能，口腔黏膜干燥，哭时无泪，皮肤干燥，弹性差，四肢末梢厥凉，血压偏低。血钠135.7 mmol/L。
3 代谢性酸中毒（代偿性） 依据是患儿有腹泻原发病，有脱水，血气分析HCO3- 12.4 mmol/L、BE-13.4 mmol/L，pH正常。
腹泻患儿的脱水情况需要很好地评估，包括程度和性质，方能明确是口服补液还是静脉补液，补液的量和液体的张力（见表1和表2）。
问题三：补液的原则和计算步骤是怎样的
脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。
1 口服补液 世界卫生组织推荐的口服液（WHO ORS）适用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50～80 ml/kg，中度脱水约80～l00 ml/kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。如发现眼睑浮肿可改为白开水口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。
2 静脉输液 适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。输用溶液的成分、容量和滴注时间必须根据脱水的程度和性质决定，同时要结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活掌握。补液时记住三定和三步，三定为：定量、定性和定时；三步为：累积损失、继续损失和生理维持。补液原则可概括为：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、 抽搐补钙、预防心衰。
（1）第一天补液：①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量；累积损失量应根据脱水的程度补充，轻度脱水为30～50 ml/kg、中度脱水为50～100 ml/kg、重度脱水为100～120 ml/kg；补充继续损失量的原则是“丢多少补多少”，一般为10～40 ml/（kg·d）。补液总量一般轻度脱水约为90～120 ml/kg、中度脱水约为120～150 ml/kg、重度脱水约为150～180 ml/kg。生理需要量是60～80 ml/kg。少数营养不良，心、肺、肾功能不全者，肥胖症等患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质（等渗、低渗、高渗）分别选用，若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，用等张含钠液20 ml/kg，30～60分钟内快速静脉输入；累积损失量（扣除扩容液量）一般在8～12小时内补完，约每小时8～10 ml/kg；脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5 ml/kg；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液（见表3和表4）。④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液（如碳酸氢钠）纠正。⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾（静脉滴注的浓度<0.3%），出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙10 ml加葡萄糖等量稀释后静脉注射，低镁者用25%硫酸镁按每次0.1 mg/kg深部肌内注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。
（2）第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾，供热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按每日60～80 ml/kg，用1/3～1/5张含钠液补充；继续损失量是按“丢多少补多少”，用1/2～1/3张含钠溶液补充；将这两部分相加于12～24小时内均匀静脉滴注。
本例患儿为重度等渗性脱水伴有循环衰竭，先给予扩容，20 ml/kg，患儿体重为9 kg，扩容总量为180 ml，用2（生理盐水）：1（1.4%碳酸氢钠）等张含钠液补充，需要10%葡萄糖45 ml，生理盐水120 ml，5%碳酸氢钠15 ml，30～60分钟内给予，给予累积损失量80 ml/kg（已扣除扩容量），共720 ml。给予3（10%葡萄糖）：2（生理盐水）：1（1.4%碳酸氢钠）1/2张含钠液补充，需要10%葡萄糖450 ml，生理盐水240 ml，5%碳酸氢钠30 ml，可分2～3批，于8～12小时内给予。有尿后按照每100 ml液体加入15%氯化钾2 ml的比例补钾，继续损失可按“丢多少补多少”，用1/2～1/3张含钠溶液补充，生理需要量按每日60～80 ml/kg，用1/3～1/5张含钠液补充，12～16小时内均匀输入。如果患儿开始进食，也可用口服补液盐予以补充。补液过程中，根据血气结果调整碱性液的供给。