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【摘 要】目的：探讨腹膜透析治疗进入终末期肾脏病（ESRD）常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）患者的可行性及疗效分析。方法：回顾性分析2003年10月至2011年2月期间在我科行腹膜透析治疗的11例ADPKD患者的临床资料。其中6例合并多囊肝，术前经影像学及家系调查确诊。11例均采用外科手术方法进行置管。观察术中术后并发症、导管相关性并发症、腹膜透析相关并发症、尿毒症症状改善情况、生存时间、退出透析或死亡等结局。结果：11例手术均获成功，术中经过顺利，术后均未出现并发症。术后住院时间平均为12天。11例患者术后随访12～54个月，平均30个月。随访期间11例患者尿毒症症状均有改善，平均生存时间为31.6 月。1例因腹膜炎拔管重置，1例于透析14个月后转为血液透析治疗，1例因消化道出血死亡，1例因心力衰竭死亡。 结论：腹膜透析治疗ADPKD患者安全有效，ADPKD患者也可以选择腹膜透析作为初始的肾脏替代治疗。
【关键词】多囊肾；腹膜透析；疗效分析
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01692-02
常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）是可危及生命的最常见遗传病之一，发病率约为1/1000～1/400，据统计，我国目前大约有150万～300万患者。上海透析与移植登记资料显示，ADPKD是导致终末期肾脏病（ESRD）第4位原因，仅次于慢性肾炎、糖尿病肾病和高血压肾硬化，约4.7%的患者需要肾脏替代治疗，但我国很多医师对本病诊断意义及治疗方法认识不足，为此，我们对11例进入ESRD的ADPKD患者行腹膜透析治疗并进行临床观察，疗效满意。
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组患者11例，男6例，女5例，年龄50～84岁，有3个家系。双肾大小长径为（265.3±110.0）mm，6例合体并多囊肝，1例合并胰腺囊肿，1例合并脑动脉瘤。3例术前合并心力衰竭。11例患者均行彩超、CT检查，并行家系调查，确诊为ADPKD。家系调查情况：家系1：Ⅰ代父亲确诊为多囊肾，死于尿毒症。Ⅱ1，女，25岁诊断多囊肾，于45岁行血液透析治疗，3个月后死于出血并发症。Ⅱ2男，29岁诊断多囊肾，经超声检测诊断为多囊肝，现年59岁，行腹膜透析治疗；Ⅱ3男，28岁诊断多囊肾现年54岁，同时存在巨大多囊肝，1年前曾脑出血，目前行腹膜透析治疗。家系2：Ⅰ代母亲患有多囊肾，死于尿毒症。Ⅱ1女，健康。Ⅱ2女，26岁诊断多囊肾合并多囊肝，现年53岁，行血液透析治疗。Ⅱ3男，28岁诊断多囊肾，现年50岁，行腹膜透析治疗。家系3：Ⅰ代，母亲，62岁确诊为多囊肾合并多囊肝，81岁开始行腹膜透析治疗，透析39个月，死于心力衰竭。Ⅱ代中有2女患有多囊肾，目前肾功能正常。术前记录患者血红蛋白、血小板、凝血功能、白蛋白、尿素、血肌酐、钾钠氯、钙磷等资料。见表1。
1.2 方法
11例患者均采用外科手术置管。腹膜透析导管包括标准Tenckhoff导管（直行双cuff Tenckhoff导管）、卷曲管、鹅颈直管及鹅颈卷曲管。对于腹透管末端应选用直型还是卷曲型，曾有研究显示：未观察到可增加导管生存率或减少导管并发症。由于ADPKD患者腹腔容积有限，所以，我们选用直行双cuff Tenckhoff导管，正中线旁2cm处为切口中心，局麻，钝性分离皮下组织至腹直肌后鞘，腹膜做一小切口，荷包缝合腹膜，导丝引导下将腹膜透析管小心置向直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，即腹腔最低点。记录手术时间、术中及术后并发症、术后住院时间、腹膜透析管及腹膜透析相关并发症并进行统计。术后考虑到切口愈合、防止术后透析液渗漏等因素的情况，通常需要一段术后休整期[1-2]，欧洲腹膜透析指南中建议在腹透置管术后保持2周以上的休整期[3]。鉴于我院开始透析患者病情重，血肌酐明显升高，故术后采用间歇式腹膜透析（IPD）治疗，10-14天后改用持续非卧床腹膜透析（CAPD）方案。
2 结果
11例患者顺利完成腹膜透析置管手术，手术中无并发症出现。术后观察，导管相关性并发症包括管周渗漏、透析管移位、透析液引流不畅、内脏穿破或损伤均未出现。术后2例出现血性腹透液，2日后自行缓解。1例于透析8个月时出现隧道外口感染，经抗炎治疗，加强护理后治愈。腹膜透析相关并发症包括疝、腹壁、外生殖器水肿均未出现。5例感到轻微入流疼痛，男患4例，女患1例，2周后症状基本消失。2例感腰背痛，经采用少量多次的透析方法，局部理療后好转。1例在透析14个月后出现难治性腹膜炎，拔管重置。11例患者透析后尿毒症症状明显改善，尿素、血肌酐等均下降。各项化验指标见表1。生存时间平均为31.6个月。1例患者死于消化道出血，1例死于心力衰竭。1例患者因负超滤，14个月后改行血液透析治疗。
3 讨论
ADPKD是一种基因型和表型均存在差异、以肾脏与肾外囊性和非囊性受累为特征的多系统疾病。各器官囊肿发病率不同，肾脏为100%，60岁以后70%可发现多囊肝，胰腺囊肿5%～10%，蛛网膜5%～10%，非囊性受累症状包括颅内动脉瘤，心瓣膜发育异常，结肠憩室等。患者由于同时罹患肾脏、肝脏和心血管并发症，死亡率显著升高。目前，诊断ADPKD的方法包括影像诊断：超声、CT扫描和磁共振（MRI）检查及彩色多普勒等 ，超声由于安全和相对廉价，成为临床常规首选方法；分子诊断：基因连锁分析、单链构象多态性分析（SSCP），多重连接探针扩增技术（MLPA）为ADPKD的基因诊断提供了一种新的方法〔4〕，但费用十分昂贵，故未广泛应用于临床。如果患者有ADPKD家族史，单侧肾脏囊肿>10，且无肾脏或肾外脏器受累提示为其他肾脏囊性疾病，可考虑ADPKD初步诊断。大约50%患者60岁左右时可发展为终末期肾病，占晚期肾病的10%左右。与其他病因所致肾衰相比，ADPKD患者同等或更耐受透析治疗。一般认为，由于增大的肾脏占据了腹腔内大部分空间，使有效的腹膜透析面积下降，而影响腹膜透析的效果，故当多囊肾病患者进入到终末期肾脏病阶段，首选血液透析（HD），而CAPD是相对禁忌症。Graham等认为多囊肾为PD相对禁忌症。尽管如此，美国每年仍有超过20%的多囊肾病患者选择PD作为初始的肾脏替代治疗，超过非PKD肾衰竭患者选择PD的比例（15%左右）[5]。 4 方法
11例患者均采用外科手术置管。腹膜透析导管包括标准Tenckhoff导管（直行双cuff Tenckhoff导管）、卷曲管、鹅颈直管及鹅颈卷曲管。对于腹透管末端应选用直型还是卷曲型，曾有研究显示：未观察到可增加导管生存率或减少导管并发症。由于ADPKD患者腹腔容积有限，所以，我们选用直行双cuff Tenckhoff导管，正中线旁2cm处为切口中心，局麻，钝性分离皮下组织至腹直肌后鞘，腹膜做一小切口，荷包缝合腹膜，导丝引导下将腹膜透析管小心置向直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，即腹腔最低点。记录手术时间、术中及术后并发症、术后住院时间、腹膜透析管及腹膜透析相关并发症并进行统计。术后考虑到切口愈合、防止术后透析液渗漏等因素的情况，通常需要一段术后休整期[1-2]，欧洲腹膜透析指南中建议在腹透置管术后保持2周以上的休整期[3]。鉴于我院开始透析患者病情重，血肌酐明显升高，故术后采用间歇式腹膜透析（IPD）治疗，10-14天后改用持续非卧床腹膜透析（CAPD）方案。
由于多囊肾病患者增大的肾脏占据了腹腔内的大部分空间，置管手术过程风险加大，易致脏器损伤，如肠穿孔等。建议腹膜透析管置入腹腔时应动作轻柔，避免脏器损伤等。关于切口选择，据报道，由于存在个体差异，以脐下2～3cm为切口中心并不适合所有患者，所以从耻骨联合向上来确定切口位置较为合理[5]。我院患者切口均选用耻骨联合为标记，之上10～12cm为切口中心，正中线旁2cm处，11例手术均获成功，且无术中并发症发生，11例中有3例患者肾脏平均体积超过正常肾脏的4倍以上。术后管周渗漏、透析管移位、透析液引流不畅均未出现。由于多囊肾患者常常出现囊内出血，腹膜透析增加腹腔压力，可能增加出血风险性，但我院11例患者仅2例术后出现少量血性透析液，未发生出血并发症。
本研究发现，进行腹膜透析治疗后患者临床症状缓解，尿素、血肌酐下降，电解质紊乱、代谢性酸中毒等均有不同程度的改善。11例患者的平均生存率为31.6个月，对于腹膜透析治疗的耐受性较好。据报道，多囊肾病患者与慢性肾炎患者相比在腹透持续时间、感染及移位等并发症方面也没有明显的差异[7]。我院患者与其它不同疾病导致肾衰竭行腹膜透析治疗的患者相比较，亦未发现明显差异〔8〕。尽管患者腹股沟疝和脐疝发生风险增高，但患者通常仍可安全接受PD治疗。我院11例患者目前尚未发现疝的形成。11例患者中2例仍坚持工作。随访期间，行彩超、CT等检查，未发现肾脏有明显的进行性增大。另据报道，动物模型研究证实，奥曲肽可抑制肾囊肿生长〔9〕，目前，美国梅奥医院和荷兰内梅亨大学医学中心正在进行相关的前瞻性临床研究。
综上所述，CAPD亦为治疗ADPKD肾衰竭患者的安全、可行有效的方法，肿大的肾脏并未影响PD的治疗效果。
参考文献：
[1] Leblanc M，Quimer D，Pichette V. Dialysate leaks in peritoneal dialysis. Semin Dial，2001，14（1）：50-54.
[2] Asif A Peritoneal dialysis access-related procedures by nephrologists. Semin Dial，2004，17（5）：398-406.
[3] Dombros N，Dratwa M，Feriani M，et al.European best practice guidelines for peritoneal dialysis.3 peritoneal access. Nephrol Dial Transplant，2005，20（Suppl 9）：ixf-ix12.
[4] 于国鹏，齐隽，龙飞 MLPA在常染色体显性遗传性多囊肾病基因诊断中的应用. 上海交通大学学报（医学版）.2011，31，（7）：957-958.
[5] Prischl FC， Pieplinger G，Wallner M，et al.Peritoneal dialysis in patients with polycystic Kidney disease.Wien Klin Wochenschr，2005，117 Suppl 6：24-28.
[6] 甘红兵 腹膜透析导管类型、导管置入位置选择及其相关研究. 中国血液净化 2007，6，（3）：118-119.
[7] 牛丹，馮学亮，吕晶 多囊肾致终末期肾病的腹膜透析治疗. 中华肾脏病杂志 2007，23（5）：317.
[8] 金弢，熊焰，杨晓光 尿毒症患者腹膜透析置管用导丝的临床研究. 国际泌尿系统杂志 2011.31（6）：733-735.
[9] mTOR inhibitors and kidney growth in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney int.2010，78：531-532.
【关键词】多囊肾；腹膜透析；疗效分析
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01692-02
常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）是可危及生命的最常见遗传病之一，发病率约为1/1000～1/400，据统计，我国目前大约有150万～300万患者。上海透析与移植登记资料显示，ADPKD是导致终末期肾脏病（ESRD）第4位原因，仅次于慢性肾炎、糖尿病肾病和高血压肾硬化，约4.7%的患者需要肾脏替代治疗，但我国很多医师对本病诊断意义及治疗方法认识不足，为此，我们对11例进入ESRD的ADPKD患者行腹膜透析治疗并进行临床观察，疗效满意。
1 对象与方法
1.1 一般资料
本组患者11例，男6例，女5例，年龄50～84岁，有3个家系。双肾大小长径为（265.3±110.0）mm，6例合体并多囊肝，1例合并胰腺囊肿，1例合并脑动脉瘤。3例术前合并心力衰竭。11例患者均行彩超、CT检查，并行家系调查，确诊为ADPKD。家系调查情况：家系1：Ⅰ代父亲确诊为多囊肾，死于尿毒症。Ⅱ1，女，25岁诊断多囊肾，于45岁行血液透析治疗，3个月后死于出血并发症。Ⅱ2男，29岁诊断多囊肾，经超声检测诊断为多囊肝，现年59岁，行腹膜透析治疗；Ⅱ3男，28岁诊断多囊肾现年54岁，同时存在巨大多囊肝，1年前曾脑出血，目前行腹膜透析治疗。家系2：Ⅰ代母亲患有多囊肾，死于尿毒症。Ⅱ1女，健康。Ⅱ2女，26岁诊断多囊肾合并多囊肝，现年53岁，行血液透析治疗。Ⅱ3男，28岁诊断多囊肾，现年50岁，行腹膜透析治疗。家系3：Ⅰ代，母亲，62岁确诊为多囊肾合并多囊肝，81岁开始行腹膜透析治疗，透析39个月，死于心力衰竭。Ⅱ代中有2女患有多囊肾，目前肾功能正常。术前记录患者血红蛋白、血小板、凝血功能、白蛋白、尿素、血肌酐、钾钠氯、钙磷等资料。见表1。
1.2 方法
11例患者均采用外科手术置管。腹膜透析导管包括标准Tenckhoff导管（直行双cuff Tenckhoff导管）、卷曲管、鹅颈直管及鹅颈卷曲管。对于腹透管末端应选用直型还是卷曲型，曾有研究显示：未观察到可增加导管生存率或减少导管并发症。由于ADPKD患者腹腔容积有限，所以，我们选用直行双cuff Tenckhoff导管，正中线旁2cm处为切口中心，局麻，钝性分离皮下组织至腹直肌后鞘，腹膜做一小切口，荷包缝合腹膜，导丝引导下将腹膜透析管小心置向直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，即腹腔最低点。记录手术时间、术中及术后并发症、术后住院时间、腹膜透析管及腹膜透析相关并发症并进行统计。术后考虑到切口愈合、防止术后透析液渗漏等因素的情况，通常需要一段术后休整期[1-2]，欧洲腹膜透析指南中建议在腹透置管术后保持2周以上的休整期[3]。鉴于我院开始透析患者病情重，血肌酐明显升高，故术后采用间歇式腹膜透析（IPD）治疗，10-14天后改用持续非卧床腹膜透析（CAPD）方案。
2 结果
11例患者顺利完成腹膜透析置管手术，手术中无并发症出现。术后观察，导管相关性并发症包括管周渗漏、透析管移位、透析液引流不畅、内脏穿破或损伤均未出现。术后2例出现血性腹透液，2日后自行缓解。1例于透析8个月时出现隧道外口感染，经抗炎治疗，加强护理后治愈。腹膜透析相关并发症包括疝、腹壁、外生殖器水肿均未出现。5例感到轻微入流疼痛，男患4例，女患1例，2周后症状基本消失。2例感腰背痛，经采用少量多次的透析方法，局部理療后好转。1例在透析14个月后出现难治性腹膜炎，拔管重置。11例患者透析后尿毒症症状明显改善，尿素、血肌酐等均下降。各项化验指标见表1。生存时间平均为31.6个月。1例患者死于消化道出血，1例死于心力衰竭。1例患者因负超滤，14个月后改行血液透析治疗。
3 讨论
ADPKD是一种基因型和表型均存在差异、以肾脏与肾外囊性和非囊性受累为特征的多系统疾病。各器官囊肿发病率不同，肾脏为100%，60岁以后70%可发现多囊肝，胰腺囊肿5%～10%，蛛网膜5%～10%，非囊性受累症状包括颅内动脉瘤，心瓣膜发育异常，结肠憩室等。患者由于同时罹患肾脏、肝脏和心血管并发症，死亡率显著升高。目前，诊断ADPKD的方法包括影像诊断：超声、CT扫描和磁共振（MRI）检查及彩色多普勒等 ，超声由于安全和相对廉价，成为临床常规首选方法；分子诊断：基因连锁分析、单链构象多态性分析（SSCP），多重连接探针扩增技术（MLPA）为ADPKD的基因诊断提供了一种新的方法〔4〕，但费用十分昂贵，故未广泛应用于临床。如果患者有ADPKD家族史，单侧肾脏囊肿>10，且无肾脏或肾外脏器受累提示为其他肾脏囊性疾病，可考虑ADPKD初步诊断。大约50%患者60岁左右时可发展为终末期肾病，占晚期肾病的10%左右。与其他病因所致肾衰相比，ADPKD患者同等或更耐受透析治疗。一般认为，由于增大的肾脏占据了腹腔内大部分空间，使有效的腹膜透析面积下降，而影响腹膜透析的效果，故当多囊肾病患者进入到终末期肾脏病阶段，首选血液透析（HD），而CAPD是相对禁忌症。Graham等认为多囊肾为PD相对禁忌症。尽管如此，美国每年仍有超过20%的多囊肾病患者选择PD作为初始的肾脏替代治疗，超过非PKD肾衰竭患者选择PD的比例（15%左右）[5]。 4 方法
11例患者均采用外科手术置管。腹膜透析导管包括标准Tenckhoff导管（直行双cuff Tenckhoff导管）、卷曲管、鹅颈直管及鹅颈卷曲管。对于腹透管末端应选用直型还是卷曲型，曾有研究显示：未观察到可增加导管生存率或减少导管并发症。由于ADPKD患者腹腔容积有限，所以，我们选用直行双cuff Tenckhoff导管，正中线旁2cm处为切口中心，局麻，钝性分离皮下组织至腹直肌后鞘，腹膜做一小切口，荷包缝合腹膜，导丝引导下将腹膜透析管小心置向直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，即腹腔最低点。记录手术时间、术中及术后并发症、术后住院时间、腹膜透析管及腹膜透析相关并发症并进行统计。术后考虑到切口愈合、防止术后透析液渗漏等因素的情况，通常需要一段术后休整期[1-2]，欧洲腹膜透析指南中建议在腹透置管术后保持2周以上的休整期[3]。鉴于我院开始透析患者病情重，血肌酐明显升高，故术后采用间歇式腹膜透析（IPD）治疗，10-14天后改用持续非卧床腹膜透析（CAPD）方案。
由于多囊肾病患者增大的肾脏占据了腹腔内的大部分空间，置管手术过程风险加大，易致脏器损伤，如肠穿孔等。建议腹膜透析管置入腹腔时应动作轻柔，避免脏器损伤等。关于切口选择，据报道，由于存在个体差异，以脐下2～3cm为切口中心并不适合所有患者，所以从耻骨联合向上来确定切口位置较为合理[5]。我院患者切口均选用耻骨联合为标记，之上10～12cm为切口中心，正中线旁2cm处，11例手术均获成功，且无术中并发症发生，11例中有3例患者肾脏平均体积超过正常肾脏的4倍以上。术后管周渗漏、透析管移位、透析液引流不畅均未出现。由于多囊肾患者常常出现囊内出血，腹膜透析增加腹腔压力，可能增加出血风险性，但我院11例患者仅2例术后出现少量血性透析液，未发生出血并发症。
本研究发现，进行腹膜透析治疗后患者临床症状缓解，尿素、血肌酐下降，电解质紊乱、代谢性酸中毒等均有不同程度的改善。11例患者的平均生存率为31.6个月，对于腹膜透析治疗的耐受性较好。据报道，多囊肾病患者与慢性肾炎患者相比在腹透持续时间、感染及移位等并发症方面也没有明显的差异[7]。我院患者与其它不同疾病导致肾衰竭行腹膜透析治疗的患者相比较，亦未发现明显差异〔8〕。尽管患者腹股沟疝和脐疝发生风险增高，但患者通常仍可安全接受PD治疗。我院11例患者目前尚未发现疝的形成。11例患者中2例仍坚持工作。随访期间，行彩超、CT等检查，未发现肾脏有明显的进行性增大。另据报道，动物模型研究证实，奥曲肽可抑制肾囊肿生长〔9〕，目前，美国梅奥医院和荷兰内梅亨大学医学中心正在进行相关的前瞻性临床研究。
综上所述，CAPD亦为治疗ADPKD肾衰竭患者的安全、可行有效的方法，肿大的肾脏并未影响PD的治疗效果。
参考文献：
[1] Leblanc M，Quimer D，Pichette V. Dialysate leaks in peritoneal dialysis. Semin Dial，2001，14（1）：50-54.
[2] Asif A Peritoneal dialysis access-related procedures by nephrologists. Semin Dial，2004，17（5）：398-406.
[3] Dombros N，Dratwa M，Feriani M，et al.European best practice guidelines for peritoneal dialysis.3 peritoneal access. Nephrol Dial Transplant，2005，20（Suppl 9）：ixf-ix12.
[4] 于国鹏，齐隽，龙飞 MLPA在常染色体显性遗传性多囊肾病基因诊断中的应用. 上海交通大学学报（医学版）.2011，31，（7）：957-958.
[5] Prischl FC， Pieplinger G，Wallner M，et al.Peritoneal dialysis in patients with polycystic Kidney disease.Wien Klin Wochenschr，2005，117 Suppl 6：24-28.
[6] 甘红兵 腹膜透析导管类型、导管置入位置选择及其相关研究. 中国血液净化 2007，6，（3）：118-119.
[7] 牛丹，馮学亮，吕晶 多囊肾致终末期肾病的腹膜透析治疗. 中华肾脏病杂志 2007，23（5）：317.
[8] 金弢，熊焰，杨晓光 尿毒症患者腹膜透析置管用导丝的临床研究. 国际泌尿系统杂志 2011.31（6）：733-735.
[9] mTOR inhibitors and kidney growth in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney int.2010，78：531-532.