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【摘 要】目的：探讨乳腺导管造影对乳腺疾病的诊断价值。方法：回顾性分析我院2009年3月至2013年11月术后病理明确的68例乳头溢液患者导管造影检查影像|。结果：单纯性导管扩张16例，导管内乳头状瘤28例，导管内癌5例，囊性乳腺增生病19例。结论：乳腺导管造影对诊断乳腺导管内疾病的诊断及鉴别诊断具有重要价值，为临床医生提供可靠的诊断治疗依据，为外科医生确定手术切除范围具有指导意义。
【关键词】 乳头溢液；乳腺导管造影；乳腺钼靶
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4249-02
非哺乳期乳头溢液是女性乳腺疾病常见的临床表现之一，诱因多以内分泌失调、炎症、增生性病变、良恶性肿瘤为主。准确的影像学诊断对其临床诊断、治疗及预后具有重要溢液。目前，数字化乳腺X线摄影对于没有钙化及临床未扪及包块的导管内病变检出率偏低，图像可表现为阴性，容易造成漏诊[1] 。而乳腺导管造影可以很好的显示导管的异常改变，是一种简单易行，诊断率很高的检查方法。回顾分析我院2009年3月至2013年11月，径病理组织证实的68例乳头溢液患者的导管造影资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
乳腺导管造影68例患者，均为女性，非哺乳期，年龄28-55岁，平均年龄43岁；其中单侧溢液55例，双侧13例。血性或深咖啡色溢液21例，透明溢液27例，黄色溢液14例，乳汁样溢液6例。均行患侧钼靶下乳腺导管造影检查，并经手术病理组织证实。
1.2检查方法
采用芬兰PLANMED公司乳腺钼靶机，常规消毒皮肤后，找出病变乳腺导管开口处，将自制的穿刺针插入乳腺导管内约0.5-1cm，缓慢注入76%泛影葡胺0.5-1ml，注射过程中当阻力增大或患者感发胀时停止注射，拔出针头。为防止造影剂异常，可用火棉胶暂时封住乳头。立即拍摄乳腺钼靶轴位及内外侧位，加压压力不宜过大，X线片均用乳腺专用扫描软件及图像后处理技术进行处理，使图像达到最佳效果。
3 讨论
乳头溢液包括生理性和病理性两种。生理性溢液多发生于双侧多个乳腺导管，溢液常为乳汁样、清水样、浆液样[2]，这类溢液常不需要造影和外科手术治疗。一般临床上所指的乳头溢液是指病理性的乳头异常分泌，常为单导管溢液，一般为各种乳腺导管系统疾病或导管外病变波及导管系统引起[3]。恶性率约3.6%-17%[4]。由于病变仅局限于导管内，临床触诊及钼靶摄片经常难以发现病变，乳腺导管造影是目前诊断溢液性乳腺疾病最安全有效的检查方法。有文献报道其术前诊断准确率约75%-96%[5]，本文统计的乳腺导管造影诊断准确率为89.7%，与上述文献报道基本一致。
3.1 乳腺导管扩张
正常乳腺导管每支主导管有3-4 支分支导管和若干细小分支导管组成，管径大小2-3 mm，逐渐变细[6]。乳腺导管扩张无明确病因，可与外伤、内分泌失调或细菌感染等有关。一般认为本病的病变基础是乳头周围导管分泌不畅致导管扩张，乳腺上皮细胞萎缩、脱落及脂性分泌物聚集于输乳腔，刺激周围组织引起组织坏死、炎症和纤维组织增生。造影表现为各级导管发生的单发或多方的导管管径增粗或粗细不均的柱状、囊状扩张，管壁光滑无僵硬改变，各级无充盈缺损。本组16名患者中，有一例导管内乳头状瘤误诊为炎性扩张，病理符合率约93.8.回顾分析可能与病变过小及投照角度有关。
3.2 乳腺导管内乳头状瘤
是常见的女性乳腺溢液性良性肿瘤-乳腺上皮源性肿瘤之一，发生于乳腺大、中、小导管的上皮细胞，导管内膜增生突入导管内，呈乳头状。多数学者认为发病原因是雌激素水孕激素水平降低所致。少数病例可恶变，被称之为“癌前病变” 。造影表现为扩张导管内单发或多发的类圆形充盈缺损，或杯口状导管截断，断面光滑，远侧导管不显影或显影较差；导管树走形、形态自然。本组病理符合率仅为85.7%，其中有三例导管内乳头状癌误诊为导管内乳头状瘤，一例炎性扩张误诊为导管内乳头状瘤。Chow JS 等[7]报道，13%以乳头溢液为首发症状的恶性肿瘤患者难以在导管造影上与导管内乳头状瘤鉴别。本组恶性误诊率约12.5%。因此，笔者认为导管造影对导管内良、恶性占位性病变的定性诊断有一定的局限性。
3.3 导管内癌
为乳腺非浸润性癌，肿瘤细胞局限于导管内，未侵犯基底膜及周围间质。造影表现为导管内见不规则充盈缺损，伴局部管壁中断、破坏，断端不整齐，管壁破坏呈虫蚀样，内壁凹凸不平，管腔狭窄，走形僵硬，分支减少呈枯枝状改变，周围结构紊乱。本组5例病例，全部为血性溢液，占23.8%（5/21），因此，如果为血性溢液，应该引起重视，排除恶变的可能。
3.4 囊性乳腺增生病
是由中、小导管管壁上皮增生、管腔狭窄，增生上皮细胞变性坏死后脱落并阻塞管腔，末梢导管有渗出物潴留，从而导致乳腺小叶小管及末梢乳腺导管扩张形成多发大小不等的囊肿性乳腺结构不良。造影表现为导管走形不自然，导管树形态扭曲，粗细不均，小导管分支增多，末梢导管扩张呈多个大小不等的囊肿样改变。
综上所述，乳腺导管造影检查操作方便、安全，损伤性小，虽然对导管内良、恶性占位性病变的定性诊断有一定的局限性，但能很好地显示导管内病变的形态、位置及范围，准确率较高，可为临床医生提供诊断治疗依据，为外科医生确定手术切除范围具有指导意义。
参考文献
[1] 刘涛，郑海宁. 选择性乳腺导管造影对乳腺癌的诊断价值. 上海医学影像， 2007，16（2）：121-122
[2] 李占文，胡云锵，李振平，等.乳头溢液200例报告[J].浙江临床医学，2005，7（1）： 46-47.
[3] 邵稳喜，章佳新，祝玉祥，等.乳头溢液306例病因分析及治疗策略[J].临床误诊误治，2010，23（1）：61-62.
[4] 陈憩，蒋琴，葛菁芳，等. 乳腺导管造影术在乳腺导管疾病中的应用[J]. 实用放射学杂志，2001，17（3）：172-174
[5] 曾莉，牛桂华，葛金梅，等. 乳腺导管造影对乳头溢液性疾病的诊断价值[J]. 实用放射学杂志，2008，24（9）：1249-1252.
[6] 胡永升. 现代乳腺影像诊断学[M]. 北京：科学出版社，2001：83-83.
[7] Chow JS， Smith DN， Kaelin CM， et al. Case report： galactography-guided wire localization of an intraductal papilloma [J].Clin Radiol， 2001， 56（1）： 72-73.
【关键词】 乳头溢液；乳腺导管造影；乳腺钼靶
【中图分类号】R737.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4249-02
非哺乳期乳头溢液是女性乳腺疾病常见的临床表现之一，诱因多以内分泌失调、炎症、增生性病变、良恶性肿瘤为主。准确的影像学诊断对其临床诊断、治疗及预后具有重要溢液。目前，数字化乳腺X线摄影对于没有钙化及临床未扪及包块的导管内病变检出率偏低，图像可表现为阴性，容易造成漏诊[1] 。而乳腺导管造影可以很好的显示导管的异常改变，是一种简单易行，诊断率很高的检查方法。回顾分析我院2009年3月至2013年11月，径病理组织证实的68例乳头溢液患者的导管造影资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
乳腺导管造影68例患者，均为女性，非哺乳期，年龄28-55岁，平均年龄43岁；其中单侧溢液55例，双侧13例。血性或深咖啡色溢液21例，透明溢液27例，黄色溢液14例，乳汁样溢液6例。均行患侧钼靶下乳腺导管造影检查，并经手术病理组织证实。
1.2检查方法
采用芬兰PLANMED公司乳腺钼靶机，常规消毒皮肤后，找出病变乳腺导管开口处，将自制的穿刺针插入乳腺导管内约0.5-1cm，缓慢注入76%泛影葡胺0.5-1ml，注射过程中当阻力增大或患者感发胀时停止注射，拔出针头。为防止造影剂异常，可用火棉胶暂时封住乳头。立即拍摄乳腺钼靶轴位及内外侧位，加压压力不宜过大，X线片均用乳腺专用扫描软件及图像后处理技术进行处理，使图像达到最佳效果。
3 讨论
乳头溢液包括生理性和病理性两种。生理性溢液多发生于双侧多个乳腺导管，溢液常为乳汁样、清水样、浆液样[2]，这类溢液常不需要造影和外科手术治疗。一般临床上所指的乳头溢液是指病理性的乳头异常分泌，常为单导管溢液，一般为各种乳腺导管系统疾病或导管外病变波及导管系统引起[3]。恶性率约3.6%-17%[4]。由于病变仅局限于导管内，临床触诊及钼靶摄片经常难以发现病变，乳腺导管造影是目前诊断溢液性乳腺疾病最安全有效的检查方法。有文献报道其术前诊断准确率约75%-96%[5]，本文统计的乳腺导管造影诊断准确率为89.7%，与上述文献报道基本一致。
3.1 乳腺导管扩张
正常乳腺导管每支主导管有3-4 支分支导管和若干细小分支导管组成，管径大小2-3 mm，逐渐变细[6]。乳腺导管扩张无明确病因，可与外伤、内分泌失调或细菌感染等有关。一般认为本病的病变基础是乳头周围导管分泌不畅致导管扩张，乳腺上皮细胞萎缩、脱落及脂性分泌物聚集于输乳腔，刺激周围组织引起组织坏死、炎症和纤维组织增生。造影表现为各级导管发生的单发或多方的导管管径增粗或粗细不均的柱状、囊状扩张，管壁光滑无僵硬改变，各级无充盈缺损。本组16名患者中，有一例导管内乳头状瘤误诊为炎性扩张，病理符合率约93.8.回顾分析可能与病变过小及投照角度有关。
3.2 乳腺导管内乳头状瘤
是常见的女性乳腺溢液性良性肿瘤-乳腺上皮源性肿瘤之一，发生于乳腺大、中、小导管的上皮细胞，导管内膜增生突入导管内，呈乳头状。多数学者认为发病原因是雌激素水孕激素水平降低所致。少数病例可恶变，被称之为“癌前病变” 。造影表现为扩张导管内单发或多发的类圆形充盈缺损，或杯口状导管截断，断面光滑，远侧导管不显影或显影较差；导管树走形、形态自然。本组病理符合率仅为85.7%，其中有三例导管内乳头状癌误诊为导管内乳头状瘤，一例炎性扩张误诊为导管内乳头状瘤。Chow JS 等[7]报道，13%以乳头溢液为首发症状的恶性肿瘤患者难以在导管造影上与导管内乳头状瘤鉴别。本组恶性误诊率约12.5%。因此，笔者认为导管造影对导管内良、恶性占位性病变的定性诊断有一定的局限性。
3.3 导管内癌
为乳腺非浸润性癌，肿瘤细胞局限于导管内，未侵犯基底膜及周围间质。造影表现为导管内见不规则充盈缺损，伴局部管壁中断、破坏，断端不整齐，管壁破坏呈虫蚀样，内壁凹凸不平，管腔狭窄，走形僵硬，分支减少呈枯枝状改变，周围结构紊乱。本组5例病例，全部为血性溢液，占23.8%（5/21），因此，如果为血性溢液，应该引起重视，排除恶变的可能。
3.4 囊性乳腺增生病
是由中、小导管管壁上皮增生、管腔狭窄，增生上皮细胞变性坏死后脱落并阻塞管腔，末梢导管有渗出物潴留，从而导致乳腺小叶小管及末梢乳腺导管扩张形成多发大小不等的囊肿性乳腺结构不良。造影表现为导管走形不自然，导管树形态扭曲，粗细不均，小导管分支增多，末梢导管扩张呈多个大小不等的囊肿样改变。
综上所述，乳腺导管造影检查操作方便、安全，损伤性小，虽然对导管内良、恶性占位性病变的定性诊断有一定的局限性，但能很好地显示导管内病变的形态、位置及范围，准确率较高，可为临床医生提供诊断治疗依据，为外科医生确定手术切除范围具有指导意义。
参考文献
[1] 刘涛，郑海宁. 选择性乳腺导管造影对乳腺癌的诊断价值. 上海医学影像， 2007，16（2）：121-122
[2] 李占文，胡云锵，李振平，等.乳头溢液200例报告[J].浙江临床医学，2005，7（1）： 46-47.
[3] 邵稳喜，章佳新，祝玉祥，等.乳头溢液306例病因分析及治疗策略[J].临床误诊误治，2010，23（1）：61-62.
[4] 陈憩，蒋琴，葛菁芳，等. 乳腺导管造影术在乳腺导管疾病中的应用[J]. 实用放射学杂志，2001，17（3）：172-174
[5] 曾莉，牛桂华，葛金梅，等. 乳腺导管造影对乳头溢液性疾病的诊断价值[J]. 实用放射学杂志，2008，24（9）：1249-1252.
[6] 胡永升. 现代乳腺影像诊断学[M]. 北京：科学出版社，2001：83-83.
[7] Chow JS， Smith DN， Kaelin CM， et al. Case report： galactography-guided wire localization of an intraductal papilloma [J].Clin Radiol， 2001， 56（1）： 72-73.