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【文章编号】1004-7484（2014）05-2929-01
胰十二指肠切除术（ pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科最大的手术，需要完成包括胰头、肝外胆管、胆囊、远端胃、十二指肠等多个器官的切除和淋巴结清扫，再加上复杂的消化道重建，手术创伤大，难度高，并发症发生率也较高。随着微创外科技术的进步，微创技术在各个专科中得到了广泛应用。世界各国专科医生都在尝试将微创外科技术应用在胰十二指肠切除术，这一传统腹部外科中最复杂的手术当中，以期能减少患者的手术创伤和痛苦。
胰十二指肠切除术微创手段始于腹腔镜技术，最早在1994年全世界第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术（Laparoscopic Pancreatoduodenectomy，LPD）就有报道，但是因为腹腔镜本身技术条件、手术操作的技术难度（特别是在消化道重建阶段）的限制，至今开展腹腔镜下胰十二指肠切除术的医院仍然不多，病例数亦不多。近年来，达芬奇机器人手术系统应用越来越广泛，过去的十年当中，机器人在克服腹腔镜的先天性不足的方面被证明很成功。机器人已经在很多外科手术中显示出安全性和可行性，特别是在心脏外科和泌尿外科，已经取得了令人瞩目的成就。同时也有一些中心尝试性的应用机器人技术开展胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduo dennectomy，RPD），并且取得了一些令人振奋的结果，本文就微创外科技术在胰十二指肠切除术的发展和进展做一综述。
1 腹腔镜胰十二指肠切除术：
胰十二指肠切除术微创手段始于腹腔镜技术，最早在1994年全世界第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）就有报道[1]，但是因为当时腹腔镜技术不成熟，手术器械的限制，以及手术操作的技术难度（特别是在消化道重建阶段），很少有中心采用这种微创的手术方式。进入21世纪，随着腹腔镜技术的日益发展、经验的不断积累，腹腔镜下胰十二指肠切除术的报道也逐渐增多，手术时间及手术效果均有明显进步，取得了很大的进展。
2009年，Palanivelu等[2]报道75例LPD，平均手术时间368min，平均术中出血仅74 ml，术后3 d肠道排气、恢复饮食，术后平均住院时间8.3 d。2010年，Kendrick等[3]报道62例LPD，平均手术时间368min，平均术中出血240 ml，围手术期出现并发症26例，包括胰漏11 例、延迟胃排空障碍7例、出血5例、深静脉血栓2例、死亡1例，术后平均住院时间7 d。在国内，开展腹腔镜下胰十二指肠切除术最早、例数最多的是广西医科大学第一附属医院卢榜裕教授团队，2002 -2010 年共完成32例LPD，手术时间300- 600 min，术中出血300-2000 ml，术后住院时间10-53 d，围手术期出现并发症8例（ 25%） ，死亡2例（ 6.25%） [4.5]。尽管腹腔镜胰十二指肠切除术近年来取得了一定的突破，但是争议也一直不断，包括手术的可行性、安全性以及对肿瘤的根治性上，加之手术技术要求高，操作复杂，手术时间初期都明显长于开腹手术，因此腹腔镜下胰十二指肠切除术的发展也受到了限制。Gumbs[6]曾经回顾分析了全世界285例腹腔镜下胰十二指肠切除术病例，认为LPD的手术并发症与术者的腹腔镜技术水平密切相关，对于具有高级腹腔镜技术水平的专科医生，LPD在技术上是可行的和安全的，近期及远期疗效与开腹手术相比无明显差异。但是对于绝大部分医生，LPD在手术技术上的高要求还是很难达到。
另外LPD 所面临的困境除了医师水平的高低影响之外，与腹腔镜自身条件不足也有关系： 如术者与助手辅助操作之间的配合不默契，助手长时间扶镜的不稳定性；腹腔镜术野为二维平面成像，降低了术者操作的手眼协调；手术器械的活动自由度少，在狭小空间内完成精细缝合、吻合等操作难度大，这些成为当前腹腔镜技术的硬伤，也限制了类似胰十二指肠切除术这类操作复杂、技术要求高的手术的进一步开展。
2 达芬奇机器人在胰十二指肠切除术中的应用
达芬奇机器人手术系统（da V inci S surgical system，DVSS）的出现为传统腹腔镜的发展开辟了新的出路。达芬奇机器人是目前最先进的机器人手术辅助系统，由Intuitive Surgical Inc公司研发，是新一代微创外科技术的代表。该系统为智能化机械臂辅助及高清3D显像系统等设备， 融合诸多新兴学科， 实现了外科手术微创化、功能化、智能化和数字化程度。除继承了腹腔镜手术微创的优点外，DVSS在技术上体现出前所未有的优越性[7]： ①腔镜手术视野与手术操作均由术者控制，协调性好；②系统末端手术器械上的仿真手腕具有7個活动自由度，更加灵活，超越了人手的极限，提高手术的精度；③在手术中手术器械可滤除人手自然颤动，减少误操作，增加手术稳定性；④手术器械构造精致，利于在狭小空间完成精细手术操作；⑤高分辨率的三维图像处理设备，超越了人眼的极限，有助于术者清晰精确地进行组织定位和器械操作；⑥术者可采取坐姿进行系统操作，利于进行长时间复杂的手术；⑦借助信号传输系统，使远程会诊、手术成为可能。
正是因为相对于传统腹腔镜的诸多优势，机器人在复杂外科手术中的应用越来越广泛。在前期机器人胰腺手术的基础上，机器人辅助下胰十二指肠切除术（RPD）已在国内外一些专科医疗中心开展，国际上目前报道RPD最早、例数最多的是美国Illinois大学Giulianotti 团队。2010年，Giulianotti 等[8]报道了迄今最大的一组手术机器人辅助的胰腺手术，2000年10月-2009年1月，共完成各类手术机器人辅助的胰腺手术134例，其中RPD 60例，患者平均年龄57岁，平均手术时间331min，平均住院时间9.3 d，中转开腹手术14 例（ 10.4%），术后并发症发生率26%，围手术期死亡率2.2%。作者认为机器人手术系统可以使胰腺微创手术中复杂困难的操作简单化，手术机器人辅助的胰腺手术安全可行，能获得在微创的前提下和开腹手术同样的治疗结果。2012年在芝加哥举行的临床机器人外科协会会议上，Giulianotti口头报道了其个人已经完成的RPD105例，这被认为是由同一医生完成的最大宗病例，他报道其中有66例进行了传统的胰十二指肠切除术，39例行保留幽门的胰十二指肠切除术，其中68.3%的患者是因为恶性疾病行手术治疗。平均手术时间443.5 ± 107.3 min，平均术中出血343.6 ± 301.4 ml，中转开腹率为13.3%，91.3%患者达到了R0切除，围手术期并发症发生率为27%[9]。 Giulianotti 等[10]还专门对比研究了70岁以上老人与70岁以下老人行机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）的效果，70岁以上组15例，70岁以下组26例，2组在手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率、围手术期死亡率、住院时间等方面差异均无显著性，结果表明RPD对于70岁以上的老年病人也是安全的手术方式，对于熟练的手术者，年龄已不是RPD绝对手术禁忌證。
国内开展RPD较早的是二炮总医院周宁新团队，其比较了在2009年1月至2009年12月完成的机器人辅助的胰十二指肠切除术（ RPD）8例与同期开腹胰十二指肠切除术8例的短期疗效，结果2组肿瘤根治率分别为87.5%和100%，无显著差异，平均手术时间分别为718 min 和420 min，RPD组明显延长，术中出血分别为153 ml 和210 ml，RPD 组明显减少，下床活动时间和住院时间分别为27.5 h、16.4 d 和96 h、24.3 d，RPD组明显缩短，手术并发症发生率分别为25% 和75%，RPD 组明显减少。作者认为RPD优势明显，表现为手术的创伤小，术中操作精细，出血少，术后并发症少，恢复快，而手术时间延长长是由于作者开展早期，团队配合不熟练，可以随着手术团队经验的积累得到解决[11]。
3 胰腺消化道吻合方式的选择
胰漏是胰腺术后最常见也是最致命的并发症，胰十二指肠切除术中胰漏的发生常常难以避免。胰腺消化道吻合技术仍是胰腺手术的核心环节之一[12]。目前在机器人胰十二指肠切除术中有行胰肠吻合和胰胃吻合两种。目前究竟哪种吻合方式有利于减少胰漏的发生目前尚无定论。Wente 等通过荟萃分析研究发现胰胃吻合术可降低胰漏的发生率[13]。然而在另一项随机对照研究中，并未发现两者术后胰漏发生率和总体并发症发生率、病死率差异有统计学意义[14]。有学者认为由于胰胃吻合使得胰酶处于非激活状态，即使发生胰漏，在引流通畅的前提下，不会引起严重的危及生命的并发症[15]。国内沈柏用[16]报告24例胰腺吻合术均在达芬奇机器人辅助手术系统下完成，无中转开腹，其中行胰肠吻合术12 例，胰胃吻合术12 例，术后并发胰漏者9例（37.5 %）、胰腺吻合口出血者2例（8.3 %）、胃排空延迟者1 例（4.2 %），均经过保守治疗后康复。术后平均住院时间为（23.88 ± 8.02）d，胰腺吻合口旁引流管留置时间为（18.83±7.23）d，肛门排气恢复时间为（ 2.38±1.24）d 。进一步研究发现，与胰肠吻合术组比较，胰胃吻合术组吻合时间长、术后胰漏发生率较高（P < 0.05），但两组术后住院时间、吻合口引流时间、肛门排气时间差异无统计学意义。其认为在机器人辅助手术系统下完成胰胃吻合或胰肠吻合均是安全可行的，具体吻合方式的选择应综合考虑手术操作与外科医师的手术经验。
综上所述，微创技术是未来外科发展的方向，随着腹腔镜技术的进步，尤其是机器人技术的不断进步，胰十二指肠切除术微创化必将成为方向和潮流，值得我们专业医生去关注。
参考文献
[1] Gagner M， Pomp A Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc 1994 8：408-410
[2] Palanivelu C，Rajan PS，Rangarajan M. Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy： a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（ 6） ：731-740.
[3] Kendrick ML，Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy： feasibility and outcome in an early experience.Arch Surg，2010，145（ 1） ： 19-23.
[4] 卢榜裕，陆文奇，李杰，等.电视腹腔镜胰十二指肠切除术1例报告.中国微创外科杂志，2005，5 （ 11） ： 877-879.
[5] 卢榜裕，李建军. 腹腔镜胰十二指肠切除术的难点与对策.腹腔镜外科杂志，2011，16（ 3） ： 164-166.
[6] Gumbs AA，Rodriguez Rivera AM，Milone L，et al.Laparoscopic pancreatoduodenectomy： a review of 285 published cases.Ann Surg Oncol，2011，18（ 5） ： 1335-1341.
[7] Maeso S，Reza M，Mayol JA，et al. Efficacy of the da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy： a systematic review and meta-analysis.Ann Surg，2010，252 （ 2 ） ：254-262.
[8] Giulianotti PC，Sbrana F，Bianco FM，et al.Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery： single-surgeon experience. Surg Endosc，2010， 24（ 7） ： 1646-1657.
[9] Luca Milone et al， State of the Art of Robotic Pancreatic Surgery。World J Surg （2013） 37：2761-2770 [10] Giulianotti PC，Addeo P，Buchs NC，et al. Robotic extended pancreatectomy with vascular resection for locally advanced pancreatic tumors.Pancreas，2011，40（ 8） ： 1264-1270.
[11] Zhou NX，Chen JZ，Liu QD，et al.Outcomes of pancreatoduodenectomy with robotic surgery versus open surgery.Int J Med Robot，2011，7（ 2） ： 131-137.
[12] Callery MP， Pratt WB， Vollmer CM Jr.Prevention and management of pancreatic fistula. J Gastrointest Surg，2009，13（1）：163-173.
[13] Wente MN， Shrikhande SV， Müller MW， et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy：systematic review and meta-analysis.Am J Surg，2007，193（2）：171-183.
[14] Klein F， Bahra M， Glanemann M， et al. Matched-pair analysis of postoperative morbidity and mortality for pancreaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy using mattress sutures in soft pancreatic tissue remnants.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2012，11（1）：89-95.
[15] Murakami Y， Uemura K， Hayashidani Y， et al. No mortality after 150 consecutive pancreatoduodenectomies with duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy. J Surg Oncol，2008，97（3）：205-209.
[16] 沈柏用，葉靳华，邓侠兴，等.机器人辅助胰腺手术的消化道重建：胰肠吻合还是胰胃吻合.中华腔镜外科杂志电子版，2012，5（3）：184-190.
胰十二指肠切除术（ pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科最大的手术，需要完成包括胰头、肝外胆管、胆囊、远端胃、十二指肠等多个器官的切除和淋巴结清扫，再加上复杂的消化道重建，手术创伤大，难度高，并发症发生率也较高。随着微创外科技术的进步，微创技术在各个专科中得到了广泛应用。世界各国专科医生都在尝试将微创外科技术应用在胰十二指肠切除术，这一传统腹部外科中最复杂的手术当中，以期能减少患者的手术创伤和痛苦。
胰十二指肠切除术微创手段始于腹腔镜技术，最早在1994年全世界第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术（Laparoscopic Pancreatoduodenectomy，LPD）就有报道，但是因为腹腔镜本身技术条件、手术操作的技术难度（特别是在消化道重建阶段）的限制，至今开展腹腔镜下胰十二指肠切除术的医院仍然不多，病例数亦不多。近年来，达芬奇机器人手术系统应用越来越广泛，过去的十年当中，机器人在克服腹腔镜的先天性不足的方面被证明很成功。机器人已经在很多外科手术中显示出安全性和可行性，特别是在心脏外科和泌尿外科，已经取得了令人瞩目的成就。同时也有一些中心尝试性的应用机器人技术开展胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduo dennectomy，RPD），并且取得了一些令人振奋的结果，本文就微创外科技术在胰十二指肠切除术的发展和进展做一综述。
1 腹腔镜胰十二指肠切除术：
胰十二指肠切除术微创手段始于腹腔镜技术，最早在1994年全世界第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）就有报道[1]，但是因为当时腹腔镜技术不成熟，手术器械的限制，以及手术操作的技术难度（特别是在消化道重建阶段），很少有中心采用这种微创的手术方式。进入21世纪，随着腹腔镜技术的日益发展、经验的不断积累，腹腔镜下胰十二指肠切除术的报道也逐渐增多，手术时间及手术效果均有明显进步，取得了很大的进展。
2009年，Palanivelu等[2]报道75例LPD，平均手术时间368min，平均术中出血仅74 ml，术后3 d肠道排气、恢复饮食，术后平均住院时间8.3 d。2010年，Kendrick等[3]报道62例LPD，平均手术时间368min，平均术中出血240 ml，围手术期出现并发症26例，包括胰漏11 例、延迟胃排空障碍7例、出血5例、深静脉血栓2例、死亡1例，术后平均住院时间7 d。在国内，开展腹腔镜下胰十二指肠切除术最早、例数最多的是广西医科大学第一附属医院卢榜裕教授团队，2002 -2010 年共完成32例LPD，手术时间300- 600 min，术中出血300-2000 ml，术后住院时间10-53 d，围手术期出现并发症8例（ 25%） ，死亡2例（ 6.25%） [4.5]。尽管腹腔镜胰十二指肠切除术近年来取得了一定的突破，但是争议也一直不断，包括手术的可行性、安全性以及对肿瘤的根治性上，加之手术技术要求高，操作复杂，手术时间初期都明显长于开腹手术，因此腹腔镜下胰十二指肠切除术的发展也受到了限制。Gumbs[6]曾经回顾分析了全世界285例腹腔镜下胰十二指肠切除术病例，认为LPD的手术并发症与术者的腹腔镜技术水平密切相关，对于具有高级腹腔镜技术水平的专科医生，LPD在技术上是可行的和安全的，近期及远期疗效与开腹手术相比无明显差异。但是对于绝大部分医生，LPD在手术技术上的高要求还是很难达到。
另外LPD 所面临的困境除了医师水平的高低影响之外，与腹腔镜自身条件不足也有关系： 如术者与助手辅助操作之间的配合不默契，助手长时间扶镜的不稳定性；腹腔镜术野为二维平面成像，降低了术者操作的手眼协调；手术器械的活动自由度少，在狭小空间内完成精细缝合、吻合等操作难度大，这些成为当前腹腔镜技术的硬伤，也限制了类似胰十二指肠切除术这类操作复杂、技术要求高的手术的进一步开展。
2 达芬奇机器人在胰十二指肠切除术中的应用
达芬奇机器人手术系统（da V inci S surgical system，DVSS）的出现为传统腹腔镜的发展开辟了新的出路。达芬奇机器人是目前最先进的机器人手术辅助系统，由Intuitive Surgical Inc公司研发，是新一代微创外科技术的代表。该系统为智能化机械臂辅助及高清3D显像系统等设备， 融合诸多新兴学科， 实现了外科手术微创化、功能化、智能化和数字化程度。除继承了腹腔镜手术微创的优点外，DVSS在技术上体现出前所未有的优越性[7]： ①腔镜手术视野与手术操作均由术者控制，协调性好；②系统末端手术器械上的仿真手腕具有7個活动自由度，更加灵活，超越了人手的极限，提高手术的精度；③在手术中手术器械可滤除人手自然颤动，减少误操作，增加手术稳定性；④手术器械构造精致，利于在狭小空间完成精细手术操作；⑤高分辨率的三维图像处理设备，超越了人眼的极限，有助于术者清晰精确地进行组织定位和器械操作；⑥术者可采取坐姿进行系统操作，利于进行长时间复杂的手术；⑦借助信号传输系统，使远程会诊、手术成为可能。
正是因为相对于传统腹腔镜的诸多优势，机器人在复杂外科手术中的应用越来越广泛。在前期机器人胰腺手术的基础上，机器人辅助下胰十二指肠切除术（RPD）已在国内外一些专科医疗中心开展，国际上目前报道RPD最早、例数最多的是美国Illinois大学Giulianotti 团队。2010年，Giulianotti 等[8]报道了迄今最大的一组手术机器人辅助的胰腺手术，2000年10月-2009年1月，共完成各类手术机器人辅助的胰腺手术134例，其中RPD 60例，患者平均年龄57岁，平均手术时间331min，平均住院时间9.3 d，中转开腹手术14 例（ 10.4%），术后并发症发生率26%，围手术期死亡率2.2%。作者认为机器人手术系统可以使胰腺微创手术中复杂困难的操作简单化，手术机器人辅助的胰腺手术安全可行，能获得在微创的前提下和开腹手术同样的治疗结果。2012年在芝加哥举行的临床机器人外科协会会议上，Giulianotti口头报道了其个人已经完成的RPD105例，这被认为是由同一医生完成的最大宗病例，他报道其中有66例进行了传统的胰十二指肠切除术，39例行保留幽门的胰十二指肠切除术，其中68.3%的患者是因为恶性疾病行手术治疗。平均手术时间443.5 ± 107.3 min，平均术中出血343.6 ± 301.4 ml，中转开腹率为13.3%，91.3%患者达到了R0切除，围手术期并发症发生率为27%[9]。 Giulianotti 等[10]还专门对比研究了70岁以上老人与70岁以下老人行机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）的效果，70岁以上组15例，70岁以下组26例，2组在手术时间、中转开腹率、术后并发症发生率、围手术期死亡率、住院时间等方面差异均无显著性，结果表明RPD对于70岁以上的老年病人也是安全的手术方式，对于熟练的手术者，年龄已不是RPD绝对手术禁忌證。
国内开展RPD较早的是二炮总医院周宁新团队，其比较了在2009年1月至2009年12月完成的机器人辅助的胰十二指肠切除术（ RPD）8例与同期开腹胰十二指肠切除术8例的短期疗效，结果2组肿瘤根治率分别为87.5%和100%，无显著差异，平均手术时间分别为718 min 和420 min，RPD组明显延长，术中出血分别为153 ml 和210 ml，RPD 组明显减少，下床活动时间和住院时间分别为27.5 h、16.4 d 和96 h、24.3 d，RPD组明显缩短，手术并发症发生率分别为25% 和75%，RPD 组明显减少。作者认为RPD优势明显，表现为手术的创伤小，术中操作精细，出血少，术后并发症少，恢复快，而手术时间延长长是由于作者开展早期，团队配合不熟练，可以随着手术团队经验的积累得到解决[11]。
3 胰腺消化道吻合方式的选择
胰漏是胰腺术后最常见也是最致命的并发症，胰十二指肠切除术中胰漏的发生常常难以避免。胰腺消化道吻合技术仍是胰腺手术的核心环节之一[12]。目前在机器人胰十二指肠切除术中有行胰肠吻合和胰胃吻合两种。目前究竟哪种吻合方式有利于减少胰漏的发生目前尚无定论。Wente 等通过荟萃分析研究发现胰胃吻合术可降低胰漏的发生率[13]。然而在另一项随机对照研究中，并未发现两者术后胰漏发生率和总体并发症发生率、病死率差异有统计学意义[14]。有学者认为由于胰胃吻合使得胰酶处于非激活状态，即使发生胰漏，在引流通畅的前提下，不会引起严重的危及生命的并发症[15]。国内沈柏用[16]报告24例胰腺吻合术均在达芬奇机器人辅助手术系统下完成，无中转开腹，其中行胰肠吻合术12 例，胰胃吻合术12 例，术后并发胰漏者9例（37.5 %）、胰腺吻合口出血者2例（8.3 %）、胃排空延迟者1 例（4.2 %），均经过保守治疗后康复。术后平均住院时间为（23.88 ± 8.02）d，胰腺吻合口旁引流管留置时间为（18.83±7.23）d，肛门排气恢复时间为（ 2.38±1.24）d 。进一步研究发现，与胰肠吻合术组比较，胰胃吻合术组吻合时间长、术后胰漏发生率较高（P < 0.05），但两组术后住院时间、吻合口引流时间、肛门排气时间差异无统计学意义。其认为在机器人辅助手术系统下完成胰胃吻合或胰肠吻合均是安全可行的，具体吻合方式的选择应综合考虑手术操作与外科医师的手术经验。
综上所述，微创技术是未来外科发展的方向，随着腹腔镜技术的进步，尤其是机器人技术的不断进步，胰十二指肠切除术微创化必将成为方向和潮流，值得我们专业医生去关注。
参考文献
[1] Gagner M， Pomp A Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc 1994 8：408-410
[2] Palanivelu C，Rajan PS，Rangarajan M. Evolution in techniques of laparoscopic pancreaticoduodenectomy： a decade long experience from a tertiary center. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16（ 6） ：731-740.
[3] Kendrick ML，Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy： feasibility and outcome in an early experience.Arch Surg，2010，145（ 1） ： 19-23.
[4] 卢榜裕，陆文奇，李杰，等.电视腹腔镜胰十二指肠切除术1例报告.中国微创外科杂志，2005，5 （ 11） ： 877-879.
[5] 卢榜裕，李建军. 腹腔镜胰十二指肠切除术的难点与对策.腹腔镜外科杂志，2011，16（ 3） ： 164-166.
[6] Gumbs AA，Rodriguez Rivera AM，Milone L，et al.Laparoscopic pancreatoduodenectomy： a review of 285 published cases.Ann Surg Oncol，2011，18（ 5） ： 1335-1341.
[7] Maeso S，Reza M，Mayol JA，et al. Efficacy of the da Vinci surgical system in abdominal surgery compared with that of laparoscopy： a systematic review and meta-analysis.Ann Surg，2010，252 （ 2 ） ：254-262.
[8] Giulianotti PC，Sbrana F，Bianco FM，et al.Robot-assisted laparoscopic pancreatic surgery： single-surgeon experience. Surg Endosc，2010， 24（ 7） ： 1646-1657.
[9] Luca Milone et al， State of the Art of Robotic Pancreatic Surgery。World J Surg （2013） 37：2761-2770 [10] Giulianotti PC，Addeo P，Buchs NC，et al. Robotic extended pancreatectomy with vascular resection for locally advanced pancreatic tumors.Pancreas，2011，40（ 8） ： 1264-1270.
[11] Zhou NX，Chen JZ，Liu QD，et al.Outcomes of pancreatoduodenectomy with robotic surgery versus open surgery.Int J Med Robot，2011，7（ 2） ： 131-137.
[12] Callery MP， Pratt WB， Vollmer CM Jr.Prevention and management of pancreatic fistula. J Gastrointest Surg，2009，13（1）：163-173.
[13] Wente MN， Shrikhande SV， Müller MW， et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy：systematic review and meta-analysis.Am J Surg，2007，193（2）：171-183.
[14] Klein F， Bahra M， Glanemann M， et al. Matched-pair analysis of postoperative morbidity and mortality for pancreaticogastrostomy and pancreaticojejunostomy using mattress sutures in soft pancreatic tissue remnants.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2012，11（1）：89-95.
[15] Murakami Y， Uemura K， Hayashidani Y， et al. No mortality after 150 consecutive pancreatoduodenectomies with duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy. J Surg Oncol，2008，97（3）：205-209.
[16] 沈柏用，葉靳华，邓侠兴，等.机器人辅助胰腺手术的消化道重建：胰肠吻合还是胰胃吻合.中华腔镜外科杂志电子版，2012，5（3）：184-190.