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【中图分类号】R271 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0538-01
【摘要】 从经典的“调理一切血证是其所长”的古方“四物汤”，到历代直至现代沿用四物汤加减演变的“调经汤”，无不是以调理气血为主，或以补气养血温经散寒、或以滋阴补阳活血通经，辨证施治，随证加减，良方层出不穷，收效颇多，但随社会的发展，人为所造成的经血亏虚、如多次人工或者药物流产，清宫创伤、用药不当，精神压力等引起的妇女月经不调，可以称得上月经不调的病成为“顽疾”，久治而不调，现代西医用以激素治疗，用其不当时，如连续激素治疗后撤退性出血，更易造成内原性黄体不足、内分泌紊乱，导致经枯闭经。笔者引以古典方剂，现代验方，和激素治疗月经不调之方法，有一些体会：
【关键词】 四物汤 调经汤 月经不调 激素
1.以补血调经基础方四物汤加减的调经汤，分为治疗气血虚和气血淤两个类型，气血虚又分血寒和血热；血瘀又分血阻和血滞型：
1.1 《妇科玉尺》的调经汤[1]：组方：炒白芍、熟地、当归、炒川芎、焦楂、泽兰叶各1钱半（5.58g约于6g），炒川楝子、炒元胡、炒小茴香、生草、槟榔各1钱（3.72g约于4g），炒青皮8分（2.976g约于3g），炒砂仁、木香各5分（1.86g约于2g），方剂主治：妇女一切月经不调，或前或后，或多或少，或经后腹痛，或呕吐，或发烧，或血痨，或久不生育，或室女经来腹痛。
1.2 气血虚，血寒性月经不调：当归身9克，熟地黄9克，白芍 9克，茯苓9克，香附6克，川芎6克，陈皮6克，牡丹皮6克，延胡索6克，吴茱萸6克，生姜6克（月经先期加黄芩9克，过期加桂枝、干姜、艾叶各6克）此方调经养血，温经散寒。月经不调，虚性经闭，痛经带下等证。古籍对此方评论：本方是常用调经之方剂，方中以四物汤调经养血为主，并辅以香附、陈皮，行气止痛，佐以丹皮、延胡索，行血祛瘀。吴茱萸温经散寒，而茯苓、生姜和中化湿作为引和药。共成调经养血，温经散寒之功。主要用于子宫虚寒、经闭、月经错后、痛经以及少腹发凉、久不受孕等。
1.3 血虚血热经血妄行：《竹林女科》调经汤药用两味：生地黄、当归各5钱（18.6g），主治产后血虚闭经，败血攻冲邪淫于心，胡言乱语，如见异物。营血虚损，邪气乘虚遂入，属血热妄行，邪气攻心，药用生地清血分热邪，随以当归补其血，行气血。
1.4 气血瘀阻闭经方：《妇科玉尺》卷一调经汤组方：当归、延胡索、白术各6克，香附、白芍、生地各4克，川芎、陈皮、丹皮各3克，甘草2克、 益母草9克。此方活血调经，治疗妇女经血瘀阻经闭。
1.5 逐滞通经：《妇科玉尺》卷四调经汤：当归、桂枝、赤芍各3克，炙甘草，细辛各0.9克，麝香0.15克（冲服），琥珀（另研冲服），乳香没药（另研冲服）各0.6克，主治产后因败血蓄于脏腑，循经流入四肢而化为水，以致面目四肢浮肿者，化瘀退肿， 破瘀逐滞调经。
1.6 气血凝滞经血不行：《万氏女科》药用：酒炒归身、赤芍、丹皮、炙甘草、陈皮各1钱（3.72g约于4g）、 细心、炒干姜 各5分（约2g），主治产后浮肿败血不尽邪气侵经，气血凝滞不行，四肢浮肿乍寒乍热，加桂心赤茯苓各1钱（约4g），生姜做引子。
1.7 气血虚，经血瘀滞综合性的《女科秘要》调经方：川芎7分（约3g）、当归、生地、益母草各1钱（3.72g约于4g）、白芍、丹皮、茯苓各8分（2.976g约于3g）、甘草3分（约1g）、姜3片、枣1个。闭经 四肢浮肿，血热先期过期，黑紫色血块加酒炒黄连7分（约合3g）；血寒过期加煨生姜肉桂各3分（1g）， 临期行经作痛加元胡青皮8分3（約合3g）；积块加苏木、桃仁5分（约合2g），量多加黄芩炒蒲黄8分（约合4g）；纳差加白术8分（约合4g）、陈皮砂仁5分（约合2g）；多痰带下，加天南星、苍术各5分（2g）；乏力面色苍白加黄芪8分（4g）、人参5分（2g）。
1.8 银川中医院老中医朱汝藩自拟调经汤[2]：香附子15g 丹参15g 乌药10g 川芎10g厚朴10g 川楝子10g 益母草10g当归10g 柴胡10g 方中归肝经药物有香附子、川芎、乌药、柴胡、川楝子、木香，主治肝气郁结性闭经，以疏肝理气，调理经血为主，厚朴、丹参、益母草、当归，疏散宣通解郁行气，活血祛瘀通经。
1.9 王春芳调经汤[3]：药物组成：当归10g，泽兰10g，红花10g，桃仁10g，茺蔚子10g，枸杞子10g，王不留行10g，香附12g，女贞子12g，菟丝子12g，玫瑰花4g，甘草3g。此方滋补肝肾类中药配伍活血祛瘀类中药，治疗排卵期出血，腰酸、小腹疼痛等症状均有明显改善。方剂功效： 滋补肝肾，活血化瘀，引血归经。此方也用于引产刮宫，精气血亏的经行腹痛，闭经。
2.用激素治疗女性激素失调的月经不调的疾病[4]：下丘脑-垂体-卵巢轴、神经内分泌机制失常、子宫内膜创伤等引起卵巢激素分泌失调的月经疾病，分为无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调，围绝经期激素失调综合征以及多囊卵巢综合症：
2.1 青春期女性月经失去规律，间隔时长时短，或淅沥不止，治疗方法一般采用常规止血；主要是应用激素调理月经周期，如：结合雌激素1.25mg或者雌二醇2mg，4-6小时一次，血止连续3日后减量三分之一，递减直至维持量每日一次，有血红蛋白异常的直到恢复，再考虑加用孕激素如：黄体酮、甲羟孕酮、地屈孕酮，准备撤退性出血，维持周期，并注意用止血药减少出血量。围绝经期的注意子宫颈、子宫内膜、子宫肌瘤等器质性病变。血栓性疾病心脑血管疾病及吸烟者不宜，可考虑左炔诺酮宫内缓释系统。
用于调整月经周期的闭经患者，用去氧孕烯炔雌醇片、孕二烯酮炔雌醇片连续21天用药，3个周期，或者雌、孕激素贯续：结合雌激素21天，每天3.75-7.5mg并逐渐减量，后10天同时服用孕酮制剂甲羟孕酮片4mg或者孕激素地区孕酮一日两次，停药一周，继续3-6个周期； 有生育要求的，雌孕激素替代治疗3个周期后用克罗米芬促排卵，无反应的用尿促性素。高泌乳素血症用溴隐亭：1.25mg每晚一次1-7天，8-14天1.25mg一日两次，15-21天晨服1.25mg晚服2.5mg，22-27天2.5mg每日两次，连续三个月。
2.2 排卵性月经失调多发于育龄妇女，月经过多（连续多个周期每次大于80ml），又不宜用激素治疗、无避孕要求的用氨甲环酸止血，或用左炔诺孕酮宫内缓释系统。由于发育卵泡夭折引起血雌二醇波动或排卵前血雌二醇下降子宫内膜敏感引起出血的，表现为月经周期前7天，出血停止数天又出血，应用黄体酮在排卵后每日20mg一周，或克罗米芬50mg每日一次，用药一周，或者绒促性素2000U隔日一次，用药三次，也适用于子宫内膜不规则脱落的月经延长.
2.3 围绝经期、绝经期月经紊乱：出现性激素减少所致的躯体精神心理症状的对症治疗，用激素替代治疗的要考虑激素使用禁忌症，无子宫的单用雌激素，不规则出血有子宫且适合用激素疗法的选择口服雌、孕激素贯序疗法。
2.4 多囊卵巢、月经稀发、闭经：高雄激素、卵泡直径2-9mm多于8-12个或者卵巢体积大于10ml，有两项即诊断为多囊卵巢综合症，治疗以调整内分泌、保护子宫内膜、促使妊娠。降低雄激素主要口服短效避孕药，地塞米松、泼尼松；保护子宫内膜用黄体酮、短效避孕药；促使妊娠用促排卵药克罗米芬、尿促性素。
小结：古方用调经之药多以调理气血以养阴、行气活血而化瘀，补虚的药也只多选黄耆、熟地、大枣、白芍、女贞子、淫羊藿等药性温和之品，而少用人生、阿胶、紫河车、黄精、龟板、鳖甲、枸杞子等滋补之药，而现代组合调经汤方用补气血，滋阴药者多，精血亏、阳气陷者还用西洋参、鹿茸、蛤蚧、狗肾也不少见。古方的度量变迁，换算现代米制换算古方用药量比现代用量偏小，医者当考虑斟酌。西医的激素替代疗法，应以病患实际情况尽量减少激素的用药总量，减少疗程结合中药汤方给予调理，而达到理想的治疗目的。
参考文献
[1] 沈金鳌 ， 红慧芳.妇科玉尺[M].北京：中国古籍出版社，1996：卷1-4
[2] 张镇.调经汤的应用[J].陕西：陕西中医，1981.20（5）：116
[3] 王春芳. 活血调经汤治疗排卵期出血56例[J].陕西：陕西中医，2002.23（5）：396
[4] 金有豫，高润霖.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010.4：664-666
【摘要】 从经典的“调理一切血证是其所长”的古方“四物汤”，到历代直至现代沿用四物汤加减演变的“调经汤”，无不是以调理气血为主，或以补气养血温经散寒、或以滋阴补阳活血通经，辨证施治，随证加减，良方层出不穷，收效颇多，但随社会的发展，人为所造成的经血亏虚、如多次人工或者药物流产，清宫创伤、用药不当，精神压力等引起的妇女月经不调，可以称得上月经不调的病成为“顽疾”，久治而不调，现代西医用以激素治疗，用其不当时，如连续激素治疗后撤退性出血，更易造成内原性黄体不足、内分泌紊乱，导致经枯闭经。笔者引以古典方剂，现代验方，和激素治疗月经不调之方法，有一些体会：
【关键词】 四物汤 调经汤 月经不调 激素
1.以补血调经基础方四物汤加减的调经汤，分为治疗气血虚和气血淤两个类型，气血虚又分血寒和血热；血瘀又分血阻和血滞型：
1.1 《妇科玉尺》的调经汤[1]：组方：炒白芍、熟地、当归、炒川芎、焦楂、泽兰叶各1钱半（5.58g约于6g），炒川楝子、炒元胡、炒小茴香、生草、槟榔各1钱（3.72g约于4g），炒青皮8分（2.976g约于3g），炒砂仁、木香各5分（1.86g约于2g），方剂主治：妇女一切月经不调，或前或后，或多或少，或经后腹痛，或呕吐，或发烧，或血痨，或久不生育，或室女经来腹痛。
1.2 气血虚，血寒性月经不调：当归身9克，熟地黄9克，白芍 9克，茯苓9克，香附6克，川芎6克，陈皮6克，牡丹皮6克，延胡索6克，吴茱萸6克，生姜6克（月经先期加黄芩9克，过期加桂枝、干姜、艾叶各6克）此方调经养血，温经散寒。月经不调，虚性经闭，痛经带下等证。古籍对此方评论：本方是常用调经之方剂，方中以四物汤调经养血为主，并辅以香附、陈皮，行气止痛，佐以丹皮、延胡索，行血祛瘀。吴茱萸温经散寒，而茯苓、生姜和中化湿作为引和药。共成调经养血，温经散寒之功。主要用于子宫虚寒、经闭、月经错后、痛经以及少腹发凉、久不受孕等。
1.3 血虚血热经血妄行：《竹林女科》调经汤药用两味：生地黄、当归各5钱（18.6g），主治产后血虚闭经，败血攻冲邪淫于心，胡言乱语，如见异物。营血虚损，邪气乘虚遂入，属血热妄行，邪气攻心，药用生地清血分热邪，随以当归补其血，行气血。
1.4 气血瘀阻闭经方：《妇科玉尺》卷一调经汤组方：当归、延胡索、白术各6克，香附、白芍、生地各4克，川芎、陈皮、丹皮各3克，甘草2克、 益母草9克。此方活血调经，治疗妇女经血瘀阻经闭。
1.5 逐滞通经：《妇科玉尺》卷四调经汤：当归、桂枝、赤芍各3克，炙甘草，细辛各0.9克，麝香0.15克（冲服），琥珀（另研冲服），乳香没药（另研冲服）各0.6克，主治产后因败血蓄于脏腑，循经流入四肢而化为水，以致面目四肢浮肿者，化瘀退肿， 破瘀逐滞调经。
1.6 气血凝滞经血不行：《万氏女科》药用：酒炒归身、赤芍、丹皮、炙甘草、陈皮各1钱（3.72g约于4g）、 细心、炒干姜 各5分（约2g），主治产后浮肿败血不尽邪气侵经，气血凝滞不行，四肢浮肿乍寒乍热，加桂心赤茯苓各1钱（约4g），生姜做引子。
1.7 气血虚，经血瘀滞综合性的《女科秘要》调经方：川芎7分（约3g）、当归、生地、益母草各1钱（3.72g约于4g）、白芍、丹皮、茯苓各8分（2.976g约于3g）、甘草3分（约1g）、姜3片、枣1个。闭经 四肢浮肿，血热先期过期，黑紫色血块加酒炒黄连7分（约合3g）；血寒过期加煨生姜肉桂各3分（1g）， 临期行经作痛加元胡青皮8分3（約合3g）；积块加苏木、桃仁5分（约合2g），量多加黄芩炒蒲黄8分（约合4g）；纳差加白术8分（约合4g）、陈皮砂仁5分（约合2g）；多痰带下，加天南星、苍术各5分（2g）；乏力面色苍白加黄芪8分（4g）、人参5分（2g）。
1.8 银川中医院老中医朱汝藩自拟调经汤[2]：香附子15g 丹参15g 乌药10g 川芎10g厚朴10g 川楝子10g 益母草10g当归10g 柴胡10g 方中归肝经药物有香附子、川芎、乌药、柴胡、川楝子、木香，主治肝气郁结性闭经，以疏肝理气，调理经血为主，厚朴、丹参、益母草、当归，疏散宣通解郁行气，活血祛瘀通经。
1.9 王春芳调经汤[3]：药物组成：当归10g，泽兰10g，红花10g，桃仁10g，茺蔚子10g，枸杞子10g，王不留行10g，香附12g，女贞子12g，菟丝子12g，玫瑰花4g，甘草3g。此方滋补肝肾类中药配伍活血祛瘀类中药，治疗排卵期出血，腰酸、小腹疼痛等症状均有明显改善。方剂功效： 滋补肝肾，活血化瘀，引血归经。此方也用于引产刮宫，精气血亏的经行腹痛，闭经。
2.用激素治疗女性激素失调的月经不调的疾病[4]：下丘脑-垂体-卵巢轴、神经内分泌机制失常、子宫内膜创伤等引起卵巢激素分泌失调的月经疾病，分为无排卵性功能失调性子宫出血和排卵性月经失调，围绝经期激素失调综合征以及多囊卵巢综合症：
2.1 青春期女性月经失去规律，间隔时长时短，或淅沥不止，治疗方法一般采用常规止血；主要是应用激素调理月经周期，如：结合雌激素1.25mg或者雌二醇2mg，4-6小时一次，血止连续3日后减量三分之一，递减直至维持量每日一次，有血红蛋白异常的直到恢复，再考虑加用孕激素如：黄体酮、甲羟孕酮、地屈孕酮，准备撤退性出血，维持周期，并注意用止血药减少出血量。围绝经期的注意子宫颈、子宫内膜、子宫肌瘤等器质性病变。血栓性疾病心脑血管疾病及吸烟者不宜，可考虑左炔诺酮宫内缓释系统。
用于调整月经周期的闭经患者，用去氧孕烯炔雌醇片、孕二烯酮炔雌醇片连续21天用药，3个周期，或者雌、孕激素贯续：结合雌激素21天，每天3.75-7.5mg并逐渐减量，后10天同时服用孕酮制剂甲羟孕酮片4mg或者孕激素地区孕酮一日两次，停药一周，继续3-6个周期； 有生育要求的，雌孕激素替代治疗3个周期后用克罗米芬促排卵，无反应的用尿促性素。高泌乳素血症用溴隐亭：1.25mg每晚一次1-7天，8-14天1.25mg一日两次，15-21天晨服1.25mg晚服2.5mg，22-27天2.5mg每日两次，连续三个月。
2.2 排卵性月经失调多发于育龄妇女，月经过多（连续多个周期每次大于80ml），又不宜用激素治疗、无避孕要求的用氨甲环酸止血，或用左炔诺孕酮宫内缓释系统。由于发育卵泡夭折引起血雌二醇波动或排卵前血雌二醇下降子宫内膜敏感引起出血的，表现为月经周期前7天，出血停止数天又出血，应用黄体酮在排卵后每日20mg一周，或克罗米芬50mg每日一次，用药一周，或者绒促性素2000U隔日一次，用药三次，也适用于子宫内膜不规则脱落的月经延长.
2.3 围绝经期、绝经期月经紊乱：出现性激素减少所致的躯体精神心理症状的对症治疗，用激素替代治疗的要考虑激素使用禁忌症，无子宫的单用雌激素，不规则出血有子宫且适合用激素疗法的选择口服雌、孕激素贯序疗法。
2.4 多囊卵巢、月经稀发、闭经：高雄激素、卵泡直径2-9mm多于8-12个或者卵巢体积大于10ml，有两项即诊断为多囊卵巢综合症，治疗以调整内分泌、保护子宫内膜、促使妊娠。降低雄激素主要口服短效避孕药，地塞米松、泼尼松；保护子宫内膜用黄体酮、短效避孕药；促使妊娠用促排卵药克罗米芬、尿促性素。
小结：古方用调经之药多以调理气血以养阴、行气活血而化瘀，补虚的药也只多选黄耆、熟地、大枣、白芍、女贞子、淫羊藿等药性温和之品，而少用人生、阿胶、紫河车、黄精、龟板、鳖甲、枸杞子等滋补之药，而现代组合调经汤方用补气血，滋阴药者多，精血亏、阳气陷者还用西洋参、鹿茸、蛤蚧、狗肾也不少见。古方的度量变迁，换算现代米制换算古方用药量比现代用量偏小，医者当考虑斟酌。西医的激素替代疗法，应以病患实际情况尽量减少激素的用药总量，减少疗程结合中药汤方给予调理，而达到理想的治疗目的。
参考文献
[1] 沈金鳌 ， 红慧芳.妇科玉尺[M].北京：中国古籍出版社，1996：卷1-4
[2] 张镇.调经汤的应用[J].陕西：陕西中医，1981.20（5）：116
[3] 王春芳. 活血调经汤治疗排卵期出血56例[J].陕西：陕西中医，2002.23（5）：396
[4] 金有豫，高润霖.中国国家处方集[M].北京：人民军医出版社，2010.4：664-666