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【摘要】报告一例恶性综合征患者不同时期的护理体会。包括患者意识障碍期的护理：病情观察、安全护理、用药护理等及患者清醒期的护理要点：心理护理，安全护理及出院宣教等，使病人得到有效的护理，健康出院。
【关键词】恶性综合征，意识障碍期护理，清醒期护理
恶性综合征是指在医用抗精神病药物过程中出现的以持续高热、肌肉强直、意识模糊、自主神经功能紊乱以及严重的心血管症状为特征的一组临床综合征，是由抗精神病药物引起的黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的锥体外系和自主神经等全身中毒症状群，这种不良反应起病急，进展快，死亡率高[1]，严重威胁患者的生命安全。2013年6月20日，我科收治了一名使用抗精神病药物引起恶性综合征的患者，现将不同时期的护理体会报告如下。
1.临床资料
患者，女，因“发作性精神行为异常3周，发热10天。”于2014-06-20入院。患者3周前无明显诱因下突然出现精神行为异常，无法表达，用刀砍母亲等异常情况，被家属送至杭州市第七人民医院就诊，考虑“分离性障碍”收住入院后，予使用“氟哌啶醇、奥氮平”等精神药物治疗后，患者出汗多、心率快，血肌酸激酶高，体温波动在38-39℃，请浙一医院会诊后，考虑器质性脑病，为进一步治疗，拟“脑炎待查”收住入院。入院查体：神志模糊，精神软，交流不佳，指示性动作命令不配合，四肢有强直，双侧瞳孔等大等圆大小约4.0mm，对光反应灵敏，伸舌不配合，两肺呼吸音清，心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力检查不配合，两侧巴氏征阴性（-），双下肢无浮肿，腱反射无明显增强，指鼻试验及Romberg试验不配合。测得T：38.3°C，HP：105次/分，R：20次/分，BP：122/85mmHg。辅助检查：杭州市第七人民医院脑电图提示：轻-中度异常。肺部CT提示：右上肺少许感染，建议治疗后复查。检验科报告示：肌酸激酶在2000U/L以上，尿蛋白+-（0.2）g/L↑、尿酮体+2（4）mmol/L↑、尿白细胞75（LEU）/μL↑、尿白细胞122/μL↑、尿红细胞110/μL↑，总蛋白64.3g/L↓、白蛋白34.4g/L↓、白蛋白/球蛋白1.15↓、乳酸脱氢酶411U/L↑、肌酐31μmol/L↓、尿酸136μmol/L↓、视黄醇结合蛋白21mg/L↓、C-反应蛋白52.5mg/L↑，血红蛋白110g/L↓、血小板计数347×10^9/L↑、中性粒细胞百分比92.5%↑，凝血酶原时间14.5秒↑、国际标准化比率1.13↑、血浆纤维蛋白原5.03g/L↑、D-二聚体4360μg/L↑。后诊断为“恶性综合征”入院后予头孢他啶针、激素抗炎，予溴隐亭、金刚烷胺对抗精神症状，巴氯芬片改善肌张力情况及泮托拉唑钠护胃等对症治疗，急诊已予留置胃管、留置导尿管各一根。7月4日，患者意识转清，能简单对答，但精神缄默，偶有胡言乱语。7月9日情绪较前好转，能主动与家人交流，交流情况较前明显好转，肌张力情况明显减弱，可自行进食、行走。复查脑电图提示 临界状态。检验科检查基本无明显异常，予出院。1月后电话随访，患者精神状态明显好转，能主动与外人交流，生活基本能自理。
2意识障碍期的护理
2.1病情观察
早期识别是治疗恶性综合征的关键。 患者有意识障碍、高热（体温波动在38-39℃之间）、肌强直、出汗多、血清肌酸激酶显著增高等症状，确诊为恶性综合征后，护士应严密观察患者意识变化，持续心电监护，监测生命体征变化，监测血清肌酸激酶、CRP、血常规等检验科指标。恶性综合征死亡原因主要为横纹肌溶解症、肌红蛋白尿、肾功能衰竭、心脏衰竭、DIC肺部感染和肺梗死等[2][3]，故患者急性发病期应准确记录出入量，注意观察尿液的颜色、性状等。
2.2高热的护理
高热是恶性综合征的主要临床表现，是由于下丘脑多巴胺受体阻滞后使体温调节中枢功能紊乱，散热发生障碍，以及横纹肌痉挛收缩使产热增加的结果，属于中枢系统的高热，容易引起抽搐、惊厥等并发症[4]。患者又合并有感染，因此在使用抗生素、激素抗炎的同时，也积极使用冰敷、温水擦浴、酒精擦浴等物理降温措施。
2.3饮食护理
患者已予留置胃管，为了保证有足够的营养，应提供高热量、高蛋白、营养丰富易消化的流质食物。每天喂饲6次流质，每次约200ml，同时添加能全力等肠内营养液，以增加营养。两餐之间适当喂饲温开水。喂饲前后床头摇高30-45°，喂饲前回抽胃液，喂饲时控制喂饲温度及速度，喂饲后尽量避免翻身叩背吸痰等动作，防止返流、误吸。
2.4安全护理
患者意识障碍期间肌强直明显，应绝对卧床休息，床边使用护栏保护。患者时有肢体躁动情况，有拔管倾向，应及时予保护性约束，同时及時查看约束是否合适、约束部位的皮肤情况及约束肢体末梢血供情况，并及时做好记录。
2.5皮肤护理
患者肌强直明显，不能自行翻身，且出汗较多，予保持床单位清洁干燥，及时更换床单、衣裤，勤予温水擦身。Q2H为病人翻身，骨隆突处予赛肤润BID使用，并使用软枕、水垫等辅助用物，妥善放置各类管道，防止受压，避免发生压疮。
2.6心理护理
患者意识模糊，不能正常沟通，触之肌强直有加重，护士查房或进行各项操作时应动作轻柔，说话时语速慢、语调轻柔，操作前应提前告知，尽量让其放松。同时应加强与家属的沟通，做好安抚、解释工作，取得家属理解配合。
2.7用药护理
患者急性期使用溴隐亭、金刚烷胺、抗生素等，及时观察药物应用的疗效，及时调整药物用量。同时患者有使用激素抗感染，注意观察有无黑便、高血糖、电解质紊乱等副作用。
3清醒期的护理
3.1心理护理
患者为准新娘，因琐事与人争执引起“分离性障碍”，服用抗精神病药物而致恶性综合征。患者清醒后情绪缄默，偶有表示“要退彩礼、要退婚”等不良情绪。护士及时主动与其沟通，及时疏导其不良情绪，必要时可请心理卫生科医生会诊，协助心理辅导。同时告知家属多关心病人，多与病人聊些开心的生活趣事，多鼓励病人主动交流，防消极、防抑郁。
3.2安全护理
患者意识清醒后肌强直明显好转，经医生允许可下床活动，嘱应有家属在旁陪护，同时保持地面清洁干燥，防止跌倒等意外发生。患者情绪不佳，责任护士加强巡视，注意防伤人、防自杀。
3.3饮食护理
患者可经口进食，予拔除胃管，鼓励病人少量多餐，增加营养，添加水果、蔬菜等营养丰富的食物，避免辛辣等刺激性饮食，鼓励多饮水。
3.4出院宣教
告知患者应注意休息，加强营养，适当活动，避免感冒，家属加强看护，防消极，防伤人，防自杀，注意安全。建议患者后续治疗禁用氟哌啶醇、奥氮平。 患者出院后仍需继续口服激素治疗，需注意有无黑便、胃部不适等情况，如有不适应及时就诊 。定期复查血常规、电解质、肝肾功能。精神科门诊随访，如有幻觉、妄想等异常情况精神科及时就诊。
4.讨论
恶性综合征是一种少见的由抗精神病药物引起的副作用，易误诊，病死率约为12%-20% 。本病并无特殊的治疗方法，注意依赖早期发现，采取综合措施。 护理是极为重要的环节[5]。
及时抢救，正确的治疗和严密的观察护理，周全的护理措施及计划的实施是抢救患者生命成功的关键。加强不痛时期的正确护理，也是使患者恢复健康的关键。提供啊用药安全意识，合理使用抗精神病药物，防治个体诱发因素可减少恶性综合征的发生[6]。
参考文献
[1]马燕.小剂量精神病药物引起的恶性综合征1例报告[J].上海精神医学，2008，209（6）：369.
[2] 陈华.恶性综合征的防治进展[J].上海精神医学，2008，20（5）：316-318.
[3]李素琴.恶性综合征的观察与护理[J].现代中西医结合杂志，2005，141（2）：95-96.
[4] 孙亚超.高龄不典型性恶性综合征1例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（2）：105-106.
[5]韩晓明.抗精神病药恶性综合征的护理体会[J].蚌埠医学院学报，1999，24（8）：368.
[6]陆叶.精神药物严重不良反应-恶性综合征的临床分析与护理对策[J].中国民康医学，2013，13（3）：110-112.
【关键词】恶性综合征，意识障碍期护理，清醒期护理
恶性综合征是指在医用抗精神病药物过程中出现的以持续高热、肌肉强直、意识模糊、自主神经功能紊乱以及严重的心血管症状为特征的一组临床综合征，是由抗精神病药物引起的黑质纹状体和脊髓多巴胺受体过度抑制所致的锥体外系和自主神经等全身中毒症状群，这种不良反应起病急，进展快，死亡率高[1]，严重威胁患者的生命安全。2013年6月20日，我科收治了一名使用抗精神病药物引起恶性综合征的患者，现将不同时期的护理体会报告如下。
1.临床资料
患者，女，因“发作性精神行为异常3周，发热10天。”于2014-06-20入院。患者3周前无明显诱因下突然出现精神行为异常，无法表达，用刀砍母亲等异常情况，被家属送至杭州市第七人民医院就诊，考虑“分离性障碍”收住入院后，予使用“氟哌啶醇、奥氮平”等精神药物治疗后，患者出汗多、心率快，血肌酸激酶高，体温波动在38-39℃，请浙一医院会诊后，考虑器质性脑病，为进一步治疗，拟“脑炎待查”收住入院。入院查体：神志模糊，精神软，交流不佳，指示性动作命令不配合，四肢有强直，双侧瞳孔等大等圆大小约4.0mm，对光反应灵敏，伸舌不配合，两肺呼吸音清，心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力检查不配合，两侧巴氏征阴性（-），双下肢无浮肿，腱反射无明显增强，指鼻试验及Romberg试验不配合。测得T：38.3°C，HP：105次/分，R：20次/分，BP：122/85mmHg。辅助检查：杭州市第七人民医院脑电图提示：轻-中度异常。肺部CT提示：右上肺少许感染，建议治疗后复查。检验科报告示：肌酸激酶在2000U/L以上，尿蛋白+-（0.2）g/L↑、尿酮体+2（4）mmol/L↑、尿白细胞75（LEU）/μL↑、尿白细胞122/μL↑、尿红细胞110/μL↑，总蛋白64.3g/L↓、白蛋白34.4g/L↓、白蛋白/球蛋白1.15↓、乳酸脱氢酶411U/L↑、肌酐31μmol/L↓、尿酸136μmol/L↓、视黄醇结合蛋白21mg/L↓、C-反应蛋白52.5mg/L↑，血红蛋白110g/L↓、血小板计数347×10^9/L↑、中性粒细胞百分比92.5%↑，凝血酶原时间14.5秒↑、国际标准化比率1.13↑、血浆纤维蛋白原5.03g/L↑、D-二聚体4360μg/L↑。后诊断为“恶性综合征”入院后予头孢他啶针、激素抗炎，予溴隐亭、金刚烷胺对抗精神症状，巴氯芬片改善肌张力情况及泮托拉唑钠护胃等对症治疗，急诊已予留置胃管、留置导尿管各一根。7月4日，患者意识转清，能简单对答，但精神缄默，偶有胡言乱语。7月9日情绪较前好转，能主动与家人交流，交流情况较前明显好转，肌张力情况明显减弱，可自行进食、行走。复查脑电图提示 临界状态。检验科检查基本无明显异常，予出院。1月后电话随访，患者精神状态明显好转，能主动与外人交流，生活基本能自理。
2意识障碍期的护理
2.1病情观察
早期识别是治疗恶性综合征的关键。 患者有意识障碍、高热（体温波动在38-39℃之间）、肌强直、出汗多、血清肌酸激酶显著增高等症状，确诊为恶性综合征后，护士应严密观察患者意识变化，持续心电监护，监测生命体征变化，监测血清肌酸激酶、CRP、血常规等检验科指标。恶性综合征死亡原因主要为横纹肌溶解症、肌红蛋白尿、肾功能衰竭、心脏衰竭、DIC肺部感染和肺梗死等[2][3]，故患者急性发病期应准确记录出入量，注意观察尿液的颜色、性状等。
2.2高热的护理
高热是恶性综合征的主要临床表现，是由于下丘脑多巴胺受体阻滞后使体温调节中枢功能紊乱，散热发生障碍，以及横纹肌痉挛收缩使产热增加的结果，属于中枢系统的高热，容易引起抽搐、惊厥等并发症[4]。患者又合并有感染，因此在使用抗生素、激素抗炎的同时，也积极使用冰敷、温水擦浴、酒精擦浴等物理降温措施。
2.3饮食护理
患者已予留置胃管，为了保证有足够的营养，应提供高热量、高蛋白、营养丰富易消化的流质食物。每天喂饲6次流质，每次约200ml，同时添加能全力等肠内营养液，以增加营养。两餐之间适当喂饲温开水。喂饲前后床头摇高30-45°，喂饲前回抽胃液，喂饲时控制喂饲温度及速度，喂饲后尽量避免翻身叩背吸痰等动作，防止返流、误吸。
2.4安全护理
患者意识障碍期间肌强直明显，应绝对卧床休息，床边使用护栏保护。患者时有肢体躁动情况，有拔管倾向，应及时予保护性约束，同时及時查看约束是否合适、约束部位的皮肤情况及约束肢体末梢血供情况，并及时做好记录。
2.5皮肤护理
患者肌强直明显，不能自行翻身，且出汗较多，予保持床单位清洁干燥，及时更换床单、衣裤，勤予温水擦身。Q2H为病人翻身，骨隆突处予赛肤润BID使用，并使用软枕、水垫等辅助用物，妥善放置各类管道，防止受压，避免发生压疮。
2.6心理护理
患者意识模糊，不能正常沟通，触之肌强直有加重，护士查房或进行各项操作时应动作轻柔，说话时语速慢、语调轻柔，操作前应提前告知，尽量让其放松。同时应加强与家属的沟通，做好安抚、解释工作，取得家属理解配合。
2.7用药护理
患者急性期使用溴隐亭、金刚烷胺、抗生素等，及时观察药物应用的疗效，及时调整药物用量。同时患者有使用激素抗感染，注意观察有无黑便、高血糖、电解质紊乱等副作用。
3清醒期的护理
3.1心理护理
患者为准新娘，因琐事与人争执引起“分离性障碍”，服用抗精神病药物而致恶性综合征。患者清醒后情绪缄默，偶有表示“要退彩礼、要退婚”等不良情绪。护士及时主动与其沟通，及时疏导其不良情绪，必要时可请心理卫生科医生会诊，协助心理辅导。同时告知家属多关心病人，多与病人聊些开心的生活趣事，多鼓励病人主动交流，防消极、防抑郁。
3.2安全护理
患者意识清醒后肌强直明显好转，经医生允许可下床活动，嘱应有家属在旁陪护，同时保持地面清洁干燥，防止跌倒等意外发生。患者情绪不佳，责任护士加强巡视，注意防伤人、防自杀。
3.3饮食护理
患者可经口进食，予拔除胃管，鼓励病人少量多餐，增加营养，添加水果、蔬菜等营养丰富的食物，避免辛辣等刺激性饮食，鼓励多饮水。
3.4出院宣教
告知患者应注意休息，加强营养，适当活动，避免感冒，家属加强看护，防消极，防伤人，防自杀，注意安全。建议患者后续治疗禁用氟哌啶醇、奥氮平。 患者出院后仍需继续口服激素治疗，需注意有无黑便、胃部不适等情况，如有不适应及时就诊 。定期复查血常规、电解质、肝肾功能。精神科门诊随访，如有幻觉、妄想等异常情况精神科及时就诊。
4.讨论
恶性综合征是一种少见的由抗精神病药物引起的副作用，易误诊，病死率约为12%-20% 。本病并无特殊的治疗方法，注意依赖早期发现，采取综合措施。 护理是极为重要的环节[5]。
及时抢救，正确的治疗和严密的观察护理，周全的护理措施及计划的实施是抢救患者生命成功的关键。加强不痛时期的正确护理，也是使患者恢复健康的关键。提供啊用药安全意识，合理使用抗精神病药物，防治个体诱发因素可减少恶性综合征的发生[6]。
参考文献
[1]马燕.小剂量精神病药物引起的恶性综合征1例报告[J].上海精神医学，2008，209（6）：369.
[2] 陈华.恶性综合征的防治进展[J].上海精神医学，2008，20（5）：316-318.
[3]李素琴.恶性综合征的观察与护理[J].现代中西医结合杂志，2005，141（2）：95-96.
[4] 孙亚超.高龄不典型性恶性综合征1例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（2）：105-106.
[5]韩晓明.抗精神病药恶性综合征的护理体会[J].蚌埠医学院学报，1999，24（8）：368.
[6]陆叶.精神药物严重不良反应-恶性综合征的临床分析与护理对策[J].中国民康医学，2013，13（3）：110-112.