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【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1632-5281（2014）07
【摘要】目的 探讨电子表格式护理记录单在神经外科的临床实施效果。方法：组织本科室的护理骨干、责任组长对科室的护理表格进行全面的分析讨论，表格中的内容按专科特点设计项目逐项例举。制作成2张护理记录单，既神经外科护理记录单（表一）。神经外科危重患者出、入量记录单（表二）。这两张记录单能动态的反应疾病的转归、护理治疗全过程。记录内容量大、突出了专科记录重点，表格式护理记录简明直观、真实有效、大大缩短了护士护理文书书写的时间，使护理病历更加规范化、科学化、简捷化，实现护理病历的信息化管理。
【关键词】 神经外科 护理记录 电子表格 管理
护理记录是护理病历的组成部分，在《医疗事故处理条例》出台后，患者所有与护理相关的记录允许被复印，这些资料也同时作为医疗事故处理取证的重要依据，是医疗纠纷和举证倒置的证据，因此护理记录的规范化书写尤为重要，护理记录的的书写繁琐，耗时与卫生部提出的"优质护理示范工程"中要求的简化护理记录相矛盾，为了能遵照卫生部的指示的同时，能够客观、准确、及时、完整、规范的完成护理记录，我科对神经外科的疾病特点设计了适合本专科的护理记录。
1 临床资料
2013年11月至2014年4月我科收治的特级、Ι级护理患者80例，按先后入院时间前后分为对照组和实验组各40例。由固定的责任制护士进行记录。
2 方法
对照组使用传统的护理记录单，实验组使用表格式护理记录单。
2.1 专科护理记录单的设计
将护理表格中内容按专科护理逐项例举，绘制成电子表格式护理表，供操作人员选择，通过表格制定，采用表格式记录方式，记录生命体征、各项护理措施（管路护理、基础护理）专科观察项目、健康宣教等。
2.2 内容
表一：科室、床号、姓名、年龄、病历号、入院日期、诊断。内容包括：日期时间、意识、生命体征、血氧饱和度、颅内压、吸氧、瞳孔（直径、对光反射）、伤口辅料、气管切开、头部溢流管、体位、饮食、胃管、尿管、处置、基础护理、管路护理、健康教育、约束带的使用、腕带使用、皮肤情况、跌倒坠床评分、护理安全措施、病情观察、护士签名。表格下方备注栏和页码，备注栏列出各项目中的特征性临床症状，或包括的几种情况。如意识：A.清醒、B.嗜睡、C.意识模糊、D.昏睡、E.浅昏迷F.深昏迷、G.谵妄状态、H.麻醉未醒、I.麻醉苏醒中，九个选项。只要填写简单的拼音字母即可。饮食：⒈普食⒉软食流⒊半流质饮食⒋流质饮食 ⒌鼻饲饮食⒍低盐饮食 ⒎禁食。皮肤情况：⒈完整⒉压疮⒊破损⒋水肿⒌出血点⒍擦伤⒎水泡。管路护理：⒈更换引流管⒉更换静脉留置针敷贴⒊更换氧气管⒋气道护理。约束带的护理：⒈双上肢⒉双下肢⒊左上肢⒋左下肢⒌右上肢⒍右下肢⒎胸部⒏松解⒐无压痕⒑压痕。健康宣教：⒈入院指导⒉饮食指导⒊药物指导⒋治疗检查指导⒌康复心理指导⒍术前指导⒎术后指导⒏出院康复指导。基础护理：⒈洗脸和梳头⒉口腔护理⒊尿道（会阴）护理⒋足部清洗⒌眼部护理⒍床上擦浴⒎洗头⒏修剪指（趾）甲⒐防褥护理⒑翻身。处置：⒈吸氧⒉吸痰⒊雾化吸入⒋气道湿化⒌留置胃管⒍胃管注入⒎静脉置管⒏留置导尿⒐灌肠⒑振动排痰⒒气管切开换药⒓冰袋⒔冰袋降温⒕降温毯降温。瞳孔反射：⒈灵敏⒉迟钝⒊消失⒋肿胀⒌眼疾⒍义眼。护理安全措施⒈床档⒉约束带⒊气垫床使用⒋气圈使用。腕带：⒈红色⒉蓝色⒊上肢⒋下肢。伤口敷料：⒈干燥固定⒉渗液渗血⒊脱落⒋更换敷料。体位：⒈平卧⒉左侧卧位⒊右侧卧位⒋半卧位。各种管道通畅"√"表示。
表二：需要记录24小时出入量的增加表二，内容有：日期、时间，入量（静脉入量、口入量）。出量：名称、量、颜色，记录者签名。均为电子表格，做到了护理病历的信息化管理。
2.3 应用
制定表格，科室进行培训，按照我院制定的护理文件书写要求做到客观、真实、准确、及时、完整、规范记录，在记录中遵循2个随时：特殊检查、治疗、手术后及有问题做到随时记录。2个重点：护理行为、护理措施、效果评价重点记录，3个不能：主观判断、不一致的记录、含糊记录。护理记录单多以填写数字、字母、打"√"为主，减少了以往繁琐的文字叙述，简化了护理记录，节约了记录的时间。
3 结果
4 结论
神经外科患者病情危重、变化快，昏迷、瘫痪、气管切开、精神异常和大小便失禁、卧床、生活不能自理的患者多，故护理任务重，简化护理记录目的在于把护士时间还给病人，观察组护理病历书写时间明显少于对照组，从病历质量上看，书写合格率也明显增加。护理记录罗列了护理记录所需要记录的全部内容，避免护士由于繁忙或其它原因造成的记录遗漏，描述规范，达到了一个标准化，规范化的记录，明确专科的观察要点，杜绝了护士的主观、片面性记录，同时提高低年资护士对专科疾病的观察能力，解决了护士记录水平参差不齐的问题，真正做到了护理记录的完整性、客观性、一致性。
参考文献
[1]席淑新、张琼、单蓉等.耳鼻喉科表格式护理记录单的设计制作与应用（J）.解放军护理杂志2010年，27（9B）：143-1432.
[2]张铭、姜秀文、张艺、李晓树.表格式护理记录单的设计及应用.（J）2011.6（9）：1471-1472.
[3]周染云、王国权、阮琳玉、等神经外科一级护理患者基础护理服务落实的设计与应用.护理学报.2011（18）
[4]周荣真、张倚良.护理电子病历系统的设计与应用.实用医药杂志.2011年12期。
[5]宋雁宾、王曼、张玲、亢君等.专科专病电子护理记录单的设计与应用.护理管理杂志.2013年1（13）：69-70.
[6]孙超峰.产后表格式护理记录单的设计与应用.护理研究.2011年第26期。
【摘要】目的 探讨电子表格式护理记录单在神经外科的临床实施效果。方法：组织本科室的护理骨干、责任组长对科室的护理表格进行全面的分析讨论，表格中的内容按专科特点设计项目逐项例举。制作成2张护理记录单，既神经外科护理记录单（表一）。神经外科危重患者出、入量记录单（表二）。这两张记录单能动态的反应疾病的转归、护理治疗全过程。记录内容量大、突出了专科记录重点，表格式护理记录简明直观、真实有效、大大缩短了护士护理文书书写的时间，使护理病历更加规范化、科学化、简捷化，实现护理病历的信息化管理。
【关键词】 神经外科 护理记录 电子表格 管理
护理记录是护理病历的组成部分，在《医疗事故处理条例》出台后，患者所有与护理相关的记录允许被复印，这些资料也同时作为医疗事故处理取证的重要依据，是医疗纠纷和举证倒置的证据，因此护理记录的规范化书写尤为重要，护理记录的的书写繁琐，耗时与卫生部提出的"优质护理示范工程"中要求的简化护理记录相矛盾，为了能遵照卫生部的指示的同时，能够客观、准确、及时、完整、规范的完成护理记录，我科对神经外科的疾病特点设计了适合本专科的护理记录。
1 临床资料
2013年11月至2014年4月我科收治的特级、Ι级护理患者80例，按先后入院时间前后分为对照组和实验组各40例。由固定的责任制护士进行记录。
2 方法
对照组使用传统的护理记录单，实验组使用表格式护理记录单。
2.1 专科护理记录单的设计
将护理表格中内容按专科护理逐项例举，绘制成电子表格式护理表，供操作人员选择，通过表格制定，采用表格式记录方式，记录生命体征、各项护理措施（管路护理、基础护理）专科观察项目、健康宣教等。
2.2 内容
表一：科室、床号、姓名、年龄、病历号、入院日期、诊断。内容包括：日期时间、意识、生命体征、血氧饱和度、颅内压、吸氧、瞳孔（直径、对光反射）、伤口辅料、气管切开、头部溢流管、体位、饮食、胃管、尿管、处置、基础护理、管路护理、健康教育、约束带的使用、腕带使用、皮肤情况、跌倒坠床评分、护理安全措施、病情观察、护士签名。表格下方备注栏和页码，备注栏列出各项目中的特征性临床症状，或包括的几种情况。如意识：A.清醒、B.嗜睡、C.意识模糊、D.昏睡、E.浅昏迷F.深昏迷、G.谵妄状态、H.麻醉未醒、I.麻醉苏醒中，九个选项。只要填写简单的拼音字母即可。饮食：⒈普食⒉软食流⒊半流质饮食⒋流质饮食 ⒌鼻饲饮食⒍低盐饮食 ⒎禁食。皮肤情况：⒈完整⒉压疮⒊破损⒋水肿⒌出血点⒍擦伤⒎水泡。管路护理：⒈更换引流管⒉更换静脉留置针敷贴⒊更换氧气管⒋气道护理。约束带的护理：⒈双上肢⒉双下肢⒊左上肢⒋左下肢⒌右上肢⒍右下肢⒎胸部⒏松解⒐无压痕⒑压痕。健康宣教：⒈入院指导⒉饮食指导⒊药物指导⒋治疗检查指导⒌康复心理指导⒍术前指导⒎术后指导⒏出院康复指导。基础护理：⒈洗脸和梳头⒉口腔护理⒊尿道（会阴）护理⒋足部清洗⒌眼部护理⒍床上擦浴⒎洗头⒏修剪指（趾）甲⒐防褥护理⒑翻身。处置：⒈吸氧⒉吸痰⒊雾化吸入⒋气道湿化⒌留置胃管⒍胃管注入⒎静脉置管⒏留置导尿⒐灌肠⒑振动排痰⒒气管切开换药⒓冰袋⒔冰袋降温⒕降温毯降温。瞳孔反射：⒈灵敏⒉迟钝⒊消失⒋肿胀⒌眼疾⒍义眼。护理安全措施⒈床档⒉约束带⒊气垫床使用⒋气圈使用。腕带：⒈红色⒉蓝色⒊上肢⒋下肢。伤口敷料：⒈干燥固定⒉渗液渗血⒊脱落⒋更换敷料。体位：⒈平卧⒉左侧卧位⒊右侧卧位⒋半卧位。各种管道通畅"√"表示。
表二：需要记录24小时出入量的增加表二，内容有：日期、时间，入量（静脉入量、口入量）。出量：名称、量、颜色，记录者签名。均为电子表格，做到了护理病历的信息化管理。
2.3 应用
制定表格，科室进行培训，按照我院制定的护理文件书写要求做到客观、真实、准确、及时、完整、规范记录，在记录中遵循2个随时：特殊检查、治疗、手术后及有问题做到随时记录。2个重点：护理行为、护理措施、效果评价重点记录，3个不能：主观判断、不一致的记录、含糊记录。护理记录单多以填写数字、字母、打"√"为主，减少了以往繁琐的文字叙述，简化了护理记录，节约了记录的时间。
3 结果
4 结论
神经外科患者病情危重、变化快，昏迷、瘫痪、气管切开、精神异常和大小便失禁、卧床、生活不能自理的患者多，故护理任务重，简化护理记录目的在于把护士时间还给病人，观察组护理病历书写时间明显少于对照组，从病历质量上看，书写合格率也明显增加。护理记录罗列了护理记录所需要记录的全部内容，避免护士由于繁忙或其它原因造成的记录遗漏，描述规范，达到了一个标准化，规范化的记录，明确专科的观察要点，杜绝了护士的主观、片面性记录，同时提高低年资护士对专科疾病的观察能力，解决了护士记录水平参差不齐的问题，真正做到了护理记录的完整性、客观性、一致性。
参考文献
[1]席淑新、张琼、单蓉等.耳鼻喉科表格式护理记录单的设计制作与应用（J）.解放军护理杂志2010年，27（9B）：143-1432.
[2]张铭、姜秀文、张艺、李晓树.表格式护理记录单的设计及应用.（J）2011.6（9）：1471-1472.
[3]周染云、王国权、阮琳玉、等神经外科一级护理患者基础护理服务落实的设计与应用.护理学报.2011（18）
[4]周荣真、张倚良.护理电子病历系统的设计与应用.实用医药杂志.2011年12期。
[5]宋雁宾、王曼、张玲、亢君等.专科专病电子护理记录单的设计与应用.护理管理杂志.2013年1（13）：69-70.
[6]孙超峰.产后表格式护理记录单的设计与应用.护理研究.2011年第26期。