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【摘要】目的比较腹腔镜手术与开腹手术治疗急性坏疽性阑尾炎的疗效及炎性因子变化情况。方法选取2015年1月至2017年12月接受阑尾切除术治疗的214例急性坏疽性阑尾炎患者，根据治疗方法不同分为观察组（143例）与对照组（71例），观察组患者接受腹腔镜阑尾切除术治疗，对照组患者接受开腹阑尾切除术治疗，分析两组患者手术前后血清炎性因子水平和疗效的相关指标。结果两组患者术前TNF-α、CRP比较差异无统计学意义（P>005）。手术后，观察组患者血清TNF-α、CRP显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者手术时间显著长于对照组，术中出血量少于对照组，术后切口感染率低于对照组，术后肠鸣音恢复时间和术后住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论与开腹阑尾切除术相比，急性坏疽性阑尾炎患者腹腔镜阑尾切除术后血清炎性因子水平下降更显著，术后恢复更快，疗效更好。
【关键词】腹腔镜阑尾切除术;开腹阑尾切除术;急性坏疽性阑尾炎;炎性因子
中图分类号：R656.8文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.012
阑尾炎是普外科最常见的疾病之一，其中急性阑尾炎发病率高达4.0%～8.5%，在急腹症中位居首位[1]。急性坏疽性阑尾炎是急性阑尾炎中比较严重的类型，通常由于阑尾炎发作时间较长或进展迅速而导致阑尾壁血运障碍，阑尾壁发生缺血缺氧而坏死[2]。外科手术是目前临床治疗坏疽性阑尾炎的首选方法，传统以开腹阑尾切除术为主，随着微创外科的发展及微创技术的成熟，腹腔镜阑尾切除术逐步應用于急性坏疽性阑尾炎的治疗中。本文旨在比较腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎患者的疗效及对血清炎性因子的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2010年1月至2017年12月收治的急性坏疽性阑尾炎患者214例，根据治疗方法不同分为开腹手术组（n=71）和腹腔镜手术组（n=143）。两组患者性别、年龄、体重、高血压、糖尿病等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。患者均为初次发病，坏疽性阑尾炎均为术后病理诊断。
1.2手术方法
腹腔镜手术组：患者取仰卧位，予气管插管全麻，留置导尿管，气腹压力维持在12 mmHg左右，脐上缘做10 mm切口戳孔为观察孔，脐与耻骨联合中点稍左10 mm处穿刺置入10 mm Trocar为第1操作孔，脐与右髂前上棘连线中外1/3穿刺5 mm切口戳孔为第2操作孔。吸净腹腔内手术区域脓液并进行培养。调整患者体位为头低脚高30°，向左倾斜15°，确保术中视野清晰，尽可能游离阑尾与周围粘连组织，充分暴露阑尾，夹住阑尾头部和系膜，电凝切断阑尾系膜，用可吸收夹夹闭阑尾动脉并切断，双重套扎阑尾根部后切断阑尾，装入标本袋经穿刺孔取出，送病理检查。用无菌温生理盐水冲洗术野，吸净腹腔积液，将大网膜覆盖阑尾残端，留置盆腔引流管一根，反复检查创面无出血后关腹。开腹手术组：患者行腰硬联合麻醉或全麻，以脐与右髂前上棘连线中外1/3处做3～4 cm麦氏切口，逐层进腹，进腹后探查阑尾位置，清除周围脓液，钝性分离阑尾周围粘连，提起阑尾，结扎阑尾系膜动脉，距阑尾根部0.5 cm处切除阑尾，残端用丝线结扎，浆肌层荷包缝合，取出标本并送病理检测，盆腔放置引流管，反复检查创面无出血后关腹。
1.3观察指标
分别于术前2小时及术后72小时空腹抽取静脉血3 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测TNF-α，仪器为南京德铁HBS-1096C酶标仪、北京普天PT-9602全自动洗板机，试剂盒由上海博湖生物科技发展有限公司提供;采用透射免疫比浊法检测CRP，仪器为日立Hitachi 7600全自动生化分析仪，试剂盒由北京九强生物技术股份有限公司提供。另外观察并记录手术时间、术中出血量、术后切口感染率、术后肛门排气时间以及术后住院时间。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。患者年龄、血清炎性因子、手术指标及胃肠功能恢复指标为计量资料且呈正态分布，以（±s）表示，两组间比较采用成组设计资料的t检验;其余资料为计数资料，统计分析采用χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1两组患者手术前后血清炎性因子水平比较
手术前，两组患者血清TNF-α、CRP相比差异无统计学意义（P>0.05）。手术后，观察组患者血清TNF-α、CRP显著低于对照组，差异有统计学意义（P<005）。见表2。
2.2两组患者术中及术后恢复指标比较
观察组患者手术时间显著长于对照组，术中出血量少于对照组，术后肠鸣音恢复时间以及术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。观察组术后无切口感染，而对照组有11例切口感染，观察组切口感染率明显低于对照组（χ2=20.286，P<0.001）。
3讨论
急性坏疽性阑尾炎是临床上常见的重症阑尾炎，可导致阑尾局部组织坏死，随着阑尾炎病情的加重，阑尾腔内压力增高，导致局部坏死组织崩溃，形成穿孔[3～4]。由于阑尾管腔本身十分细小，周围的炎性组织很快粘连包裹，所以阑尾穿孔很少见到气体逸出，极少见到膈下游离气体形成的典型X线特征。阑尾穿孔的另一典型特点是持续性右下腹疼痛突然较前缓解，但患者的毒血症状较前明显加重，往往表现为寒战高热，血象明显增高，腹部疼痛不再局限于右下腹，而是整个下腹或全腹疼痛，严重时甚至导致败血症、中毒性休克[5]。由于急性坏疽性阑尾炎病情重，且常常被周围大网膜或肠管包裹、粘连，手术难度较大，传统治疗以开腹手术为主，其疗效已获得充分认可，但开腹手术创伤较大，势必会影响患者术后胃肠功能的恢复[6～7]。随着微创技术的成熟，腹腔镜阑尾切除术被广泛应用于阑尾炎的治疗，包括急性坏疽性阑尾炎。本研究结果显示：与传统开腹手术组比较，腹腔镜手术组患者手术后TNF-α、CRP水平下降更明显，且各项指标恢复更快，住院时间更短，术中出血量也明显减少，伤口感染发生率明显降低，大大缩短了术后恢复时间。 近年来随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不断更新，改变了传统外科围术期治疗的思维方式和行为原则。它是目前国际医疗领域上最先进的外科围术期处理方法，ERAS的合理应用可明显提高成本效益比、缩短住院时间、减少医疗费用、促进患者快速康复。与传统开腹阑尾切除术比较，腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎具有创伤小、恢复快、住院时间短、术野清晰、探查范围广、误诊率低等优点，肥胖、老年、腹膜炎症状重及阑尾诊断不明确的患者尤其适合腹腔镜手术[8]。肥胖患者脂肪层较厚，位置较深，开腹手术需要大切口才能暴露阑尾，腹腔镜可以避免大切口，最大程度防止切口感染[7]。术中能全面彻底地冲洗腹腔，可减少切口感染、腹腔感染、肠梗阻等并發症。由此可见，腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎的疗效显著，并发症更少，具有更好的安全性和优越性，更符合ERAS的标准，值得有条件的医院临床推广。
参考文献
[1]Kulhan M，Kulhan NG，Nayki U，et al.Outcomes of the patients diagnosed incidentally appendicitis during cesarean section[J].Ginekol Pol，2017，88（3）：147-150.
[2]黎雪秋.开腹与腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎的临床疗效对比[J].医学理论与实践，2015，28（5）：626-627.
[3]李永超，王甲天，崔明福，等.腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎穿孔的比较[J].中国微创外科杂志，2014，14（4）：327-330.
[4]Rajaguru K，Tan Ee Lee D.Amyand’s hernia with appendicitis masquerading as Fournier’s gangrene：a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep，2016，10（1）：263.
[5]潘兆伟.比较开腹手术和腹腔镜阑尾炎切除术治疗阑尾炎的效果[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（35）：69.
[6]蓝永忠，徐臣光，黄新成.56例特殊坏疽性阑尾炎的手术诊治分析[J].实用医学杂志，2011，27（2）：341.
[7]郭小松.复杂性阑尾炎的腹腔镜手术治疗[J].浙江临床医学，2013，15（10）：1518-1519.
[8]胡晓明，王志刚，章永峰，等.腹腔镜阑尾切除84例体会[J].中国微创外科杂志，2012，12（9）：861-862.
（收稿日期：2018-10-24修回日期：2018-12-29）
（编辑：潘明志）
【关键词】腹腔镜阑尾切除术;开腹阑尾切除术;急性坏疽性阑尾炎;炎性因子
中图分类号：R656.8文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.012
阑尾炎是普外科最常见的疾病之一，其中急性阑尾炎发病率高达4.0%～8.5%，在急腹症中位居首位[1]。急性坏疽性阑尾炎是急性阑尾炎中比较严重的类型，通常由于阑尾炎发作时间较长或进展迅速而导致阑尾壁血运障碍，阑尾壁发生缺血缺氧而坏死[2]。外科手术是目前临床治疗坏疽性阑尾炎的首选方法，传统以开腹阑尾切除术为主，随着微创外科的发展及微创技术的成熟，腹腔镜阑尾切除术逐步應用于急性坏疽性阑尾炎的治疗中。本文旨在比较腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎患者的疗效及对血清炎性因子的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2010年1月至2017年12月收治的急性坏疽性阑尾炎患者214例，根据治疗方法不同分为开腹手术组（n=71）和腹腔镜手术组（n=143）。两组患者性别、年龄、体重、高血压、糖尿病等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。患者均为初次发病，坏疽性阑尾炎均为术后病理诊断。
1.2手术方法
腹腔镜手术组：患者取仰卧位，予气管插管全麻，留置导尿管，气腹压力维持在12 mmHg左右，脐上缘做10 mm切口戳孔为观察孔，脐与耻骨联合中点稍左10 mm处穿刺置入10 mm Trocar为第1操作孔，脐与右髂前上棘连线中外1/3穿刺5 mm切口戳孔为第2操作孔。吸净腹腔内手术区域脓液并进行培养。调整患者体位为头低脚高30°，向左倾斜15°，确保术中视野清晰，尽可能游离阑尾与周围粘连组织，充分暴露阑尾，夹住阑尾头部和系膜，电凝切断阑尾系膜，用可吸收夹夹闭阑尾动脉并切断，双重套扎阑尾根部后切断阑尾，装入标本袋经穿刺孔取出，送病理检查。用无菌温生理盐水冲洗术野，吸净腹腔积液，将大网膜覆盖阑尾残端，留置盆腔引流管一根，反复检查创面无出血后关腹。开腹手术组：患者行腰硬联合麻醉或全麻，以脐与右髂前上棘连线中外1/3处做3～4 cm麦氏切口，逐层进腹，进腹后探查阑尾位置，清除周围脓液，钝性分离阑尾周围粘连，提起阑尾，结扎阑尾系膜动脉，距阑尾根部0.5 cm处切除阑尾，残端用丝线结扎，浆肌层荷包缝合，取出标本并送病理检测，盆腔放置引流管，反复检查创面无出血后关腹。
1.3观察指标
分别于术前2小时及术后72小时空腹抽取静脉血3 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测TNF-α，仪器为南京德铁HBS-1096C酶标仪、北京普天PT-9602全自动洗板机，试剂盒由上海博湖生物科技发展有限公司提供;采用透射免疫比浊法检测CRP，仪器为日立Hitachi 7600全自动生化分析仪，试剂盒由北京九强生物技术股份有限公司提供。另外观察并记录手术时间、术中出血量、术后切口感染率、术后肛门排气时间以及术后住院时间。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。患者年龄、血清炎性因子、手术指标及胃肠功能恢复指标为计量资料且呈正态分布，以（±s）表示，两组间比较采用成组设计资料的t检验;其余资料为计数资料，统计分析采用χ2检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1两组患者手术前后血清炎性因子水平比较
手术前，两组患者血清TNF-α、CRP相比差异无统计学意义（P>0.05）。手术后，观察组患者血清TNF-α、CRP显著低于对照组，差异有统计学意义（P<005）。见表2。
2.2两组患者术中及术后恢复指标比较
观察组患者手术时间显著长于对照组，术中出血量少于对照组，术后肠鸣音恢复时间以及术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。观察组术后无切口感染，而对照组有11例切口感染，观察组切口感染率明显低于对照组（χ2=20.286，P<0.001）。
3讨论
急性坏疽性阑尾炎是临床上常见的重症阑尾炎，可导致阑尾局部组织坏死，随着阑尾炎病情的加重，阑尾腔内压力增高，导致局部坏死组织崩溃，形成穿孔[3～4]。由于阑尾管腔本身十分细小，周围的炎性组织很快粘连包裹，所以阑尾穿孔很少见到气体逸出，极少见到膈下游离气体形成的典型X线特征。阑尾穿孔的另一典型特点是持续性右下腹疼痛突然较前缓解，但患者的毒血症状较前明显加重，往往表现为寒战高热，血象明显增高，腹部疼痛不再局限于右下腹，而是整个下腹或全腹疼痛，严重时甚至导致败血症、中毒性休克[5]。由于急性坏疽性阑尾炎病情重，且常常被周围大网膜或肠管包裹、粘连，手术难度较大，传统治疗以开腹手术为主，其疗效已获得充分认可，但开腹手术创伤较大，势必会影响患者术后胃肠功能的恢复[6～7]。随着微创技术的成熟，腹腔镜阑尾切除术被广泛应用于阑尾炎的治疗，包括急性坏疽性阑尾炎。本研究结果显示：与传统开腹手术组比较，腹腔镜手术组患者手术后TNF-α、CRP水平下降更明显，且各项指标恢复更快，住院时间更短，术中出血量也明显减少，伤口感染发生率明显降低，大大缩短了术后恢复时间。 近年来随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的不断更新，改变了传统外科围术期治疗的思维方式和行为原则。它是目前国际医疗领域上最先进的外科围术期处理方法，ERAS的合理应用可明显提高成本效益比、缩短住院时间、减少医疗费用、促进患者快速康复。与传统开腹阑尾切除术比较，腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎具有创伤小、恢复快、住院时间短、术野清晰、探查范围广、误诊率低等优点，肥胖、老年、腹膜炎症状重及阑尾诊断不明确的患者尤其适合腹腔镜手术[8]。肥胖患者脂肪层较厚，位置较深，开腹手术需要大切口才能暴露阑尾，腹腔镜可以避免大切口，最大程度防止切口感染[7]。术中能全面彻底地冲洗腹腔，可减少切口感染、腹腔感染、肠梗阻等并發症。由此可见，腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎的疗效显著，并发症更少，具有更好的安全性和优越性，更符合ERAS的标准，值得有条件的医院临床推广。
参考文献
[1]Kulhan M，Kulhan NG，Nayki U，et al.Outcomes of the patients diagnosed incidentally appendicitis during cesarean section[J].Ginekol Pol，2017，88（3）：147-150.
[2]黎雪秋.开腹与腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎的临床疗效对比[J].医学理论与实践，2015，28（5）：626-627.
[3]李永超，王甲天，崔明福，等.腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎穿孔的比较[J].中国微创外科杂志，2014，14（4）：327-330.
[4]Rajaguru K，Tan Ee Lee D.Amyand’s hernia with appendicitis masquerading as Fournier’s gangrene：a case report and review of the literature[J].J Med Case Rep，2016，10（1）：263.
[5]潘兆伟.比较开腹手术和腹腔镜阑尾炎切除术治疗阑尾炎的效果[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（35）：69.
[6]蓝永忠，徐臣光，黄新成.56例特殊坏疽性阑尾炎的手术诊治分析[J].实用医学杂志，2011，27（2）：341.
[7]郭小松.复杂性阑尾炎的腹腔镜手术治疗[J].浙江临床医学，2013，15（10）：1518-1519.
[8]胡晓明，王志刚，章永峰，等.腹腔镜阑尾切除84例体会[J].中国微创外科杂志，2012，12（9）：861-862.
（收稿日期：2018-10-24修回日期：2018-12-29）
（编辑：潘明志）